Программа формирование установок толерантного сознания и профилактика экстремизма в российском обществе (20012005 гг.)
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Таблице /приведены симптомы-критерии ПТСР у детей и подростков, образующие 4 основные группы. В большинстве клинических описаний акцент делается на поведенческих реакциях, связанных с возрастом. Каждая возрастная группа уязвима по- своему. Так, дети в возрасте 2,5—3 лет или младше, еще не владеющие речью, не способны перевести травматический опыт в слова. Вместо этого ПТСР у детей 45 травматические воспоминания проявляются у них в игровой активности или выражаются в страхах. У детей, приближающихся к дошкольному возрасту, в ответ на травму возникает когнитивная путаница, ухудшается использование речи, усиливается тревожная привязанность и наблюдаются другие симптомы регрессии. Дети школьного возраста часто реагируют на травму агрессивным или заторможенным поведением и психосоматическими жалобами. Их поведение становится более непоследовательным, безрассудным или дерзким; может также наблюдаться навязчивый пересказ события. К юности характер реакции все более походит на взрослый. Поскольку подростки играют меньше, чем младшие дети, у них не наблюдается посттравматических игр, однако возникает больше проблем со сном (бессонница), усиливается невнимательность и раздражительность. Подростки часто выражают преждевременную независимость или, напротив, повышенную зависимость, и это может привести к отказу ходить в школу, раннему поспешному браку, радикальным изменениям в выборе карьеры, решению покинуть дом. Демонстративное поведение может выражаться в прогулах школьных занятий, преждевременной сексуальной активности, порче имущества, правонарушениях и поведении, сопряженном с повышенной опасностью. Подростки легко поддаются порывам нарциссического гнева и желанию отм- щения. В военное время, например, молодые люди иногда отвечают на убийство боевого товарища какой-нибудь особой жестокостью (DiNicola, 1996). Среди физиологических нарушений, вызываемых травмой, основными становятся нарушения сна и повышенная реакция испуга («стартовый рефлекс»). Для того чтобы поставить диагноз ПТСР, нарушения должны сохраняться более одного месяца. Такой критерий имеет целью исключить кратковременные преходящие стрессовые реакции. По нескольким причинам это менее характерно для детей и подростков, чем для взрослых. У детей, переживших экстремальную стрессовую ситуацию, скорее всего, нарушения будут наблюдаться в течение долгого периода времени. У детей школьного возраста и подростков нет явной отсрочки начала интенсивных симптомов ПТСР. 46 Миграция как переживание жизненных событий Более того, у детей начальные реакции достаточно определенно предсказывают долговременные проблемы. Таблица 1 Симптоматические критерии ПТСР у детей (DiNicola, 1996). 1. Ребенок переживает необычное событие или события, которые могут вызвать дистресс практически у любого человека. А. Непосредственно пережитые Б. Косвенно пережитые 1) лично наблюдаемые 2) пережитые значимыми другими 2. Феномен повторного переживания. A. Навязчивые мысли Б. Травмирующие сны B. Повторяющиеся игры Г. Поведение, воспроизводящее действия в травматической ситуации Д. Стрессовое состояние при напоминании о травме_____________ 3. Психическое оцепенение/избегание. A. Избегание мыслей, чувств, мест и ситуаций Б. Понижение интереса к обычным видам активности B. Чувств одиночества, отстраненности, отчужденности Г. Ограниченный спектр эмоций Д. Нарушения памяти Е. Потеря приобретенных навыков Ж. Изменение ориентации на будущее 4. Повышенное состояние возбуждения. A. Нарушения сна Б. Раздражительность, гнев B. Трудности концентрации Г. Сверхбдительность Д. Повышенная реакция испуга Е. Физиологическая реакция при напоминании о травме_________ Особое внимание в психологической работе с травмированными детьми следует уделять травматическим напоминаниям, роль которых часто недооценивается. Они влияют на протекание фаз ПТСР, вызывают поведенческие изменения, и, со временем, увеличивают риск повышения нейрофизиологической возбудимости. Неожиданные напоминания усугубляют страх повторения травматического события. Ребенок реже играет в образные игры, и они доставляют ему меньше удовольствия из-за повторения тем, связанных с обстоятельствами травма- ПТСРудетей 47 тического опыта. Попытки избежать напоминаний о травме ведут к подавлению активности и изменению интересов, в то время как раздражительность и ослабленный контроль над агрессией могут мешать отношениям ребенка со сверстниками. Детский травматический опыт вносит свой вклад в формирование картины мира, особенно в отношении понятий о безопасности, защищенности, риске и потерях. Воспоминания, связанные с травматическим опытом, вызывают у детей ожидание повторения угрожающего события и чувство беспомощности, что, в свою очередь, влияет на эмоциональную сферу и поведение ребенка. Окружающие часто отмечают глубокие изменения в видении детьми мира в целом и своего будущего. Сильные психологические изменения наблюдаются даже у очень маленьких детей (DiNicola, 1996; Pynoosetal., 1996). Травматический опыт вызывает как острые, так и долговременные психологические проблемы, которые часто усугубляются «вторичным стрессом». Вторичный стресс, вызванный дополнительными травмирующими обстоятельствами, увеличивает вероятность сопутствующих заболеваний, усложняет, искажает и замедляет процесс адаптации, а также оказывает влияние на получение социальной поддержки, взаимоотношения в семье, общение со сверстниками (Pynoos, et al., 1996). Дети в ситуации вынужденной миграции особенно подвержены воздействию вторичного стресса, поскольку травматический опыт военных действий чаще всего сопряжен с потерями, распадом семьи или изменением ее статуса; недоеданием, иммиграцией и переселением. Лонгитюдное исследование детей, переживших травматический опыт, показало взаимосвязь между симптомами ПТСР, депрессии и страха потери близких. Дистресс, вызванный сильными и продолжительными симптомами ПТСР, усугубляет симптомы тревожной зависимости, в том числе «Цепляние» за значимого взрослого. Страх повторения травматического события усиливает тревожность ребенка по поводу его собственной безопасности и безопасности членов семьи, повышая его потребность в близости. В свою очередь, тревожность по поводу разлуки с близкими обостряет некоторые симптомы ПТСР, особенно симптомы возбуждения (Goenjian et al., 1995). 48 Миграция как переживание жизненных событий щ Показано также, что тяжелое и хроническое ПТСР служит фактором риска для возникновения вторичной депрессии. Долговременные симптомы ПТСР сами по себе могут быть причиной дистресса и деморализации ребенка и его семьи, а также нарушают способность ребенка справляться с неприятностями, возникающими уже после травматического опыта. Накопление вторичного стресса дает дополнительный риск депрессии у ребенка. В свою очередь, депрес- сия может препятствовать выздоровлению от ПТСР. Посттравматические расстройства, депрессия, потери и вторичный стресс образуют пагубный союз, который сильно влияет на адаптацию и выздоровление детей, подростков и их семей (Pynoosetai, 1996). МЕТОДЫ и ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ и ПСИХОТЕРАПИИ ЛЮДЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство непосредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве — выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации, краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента. Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддержка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее. На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболеваний, социального статуса человека и социокультурных вли- яний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и" его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции трав- Методы и формы психологической работы... 49 матического опыта. Очень важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающему личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания» (Ivey et al, 1997. P. 256). P. Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение (см. с. 78— 89). Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства — способствовать вхождению травмированного человека в процесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрицания и подводится к принятию реальности своего травматического опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму осмыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философскую базу, находя общие смыслы, человек получает возможность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993). В отличие от Эверстинов, другой американский психиатр, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы. Он сформулировал три базовых принципа терапевтического вмешательства: адекватное использование медицинской модели, учет невербальных компонентов коммуникации, особенно касающихся аффекта и стресса, и сензитивность к субъективным жизненным смыслам клиента. В первом принципе постулируется необходимость непредубежденности при медицинском вмешательстве, а в двух других акцентируются, соответственно, универсальные и уникальные аспекты личного опыта. Кинзи советует применять конкретные техники и не отвергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с пережившими травму общая ориентация важнее, чем конкретные техники (Kinzie, 1978). После ужасных потрясений человеку необходимо восстановить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает сохранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который представляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отношение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, личную "теорию", достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в нее произошедшее и, осмыслив его в гло- бальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995. S. 129). Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правильного момента для терапевтического вмешательства и систематическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иногда помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосферу, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обладает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Только тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995). У. Виртц цитирует наставление из Тибетской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь Методы и формы психологической работы... 51 следует научиться слушать, проявить желание слушать, разобраться в том, что с тобой происходит... Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не споришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциаций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же сохраняешь спокойствие. Слушать — это тяжелый труд» (там же. S. 153- 154). При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, часто задаются такими вопросами: «Почему это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992), что мы поможем ему вновь обрести чувство собственного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взглянуть на то, что с ним произошло. Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта — необходимая объективация «опасного» внешнего мира и дистанцирование от него. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести способность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995. S. 157). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, психике которых была нанесена травма, особенно важны искренность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, "вес-52 Миграция как переживание жизненных событий ти" пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, критически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение, то сохранять дистан- цию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувствовать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с травмированной психикой особенно важно снова научиться варьировать между безграничной открытостью миру, с одной стороны, и дистанцированностью, основанной на критическом анализе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти "золотую середину" между участием, эмпатией, и критическим отношением, но это умение очень важно. Слишком большое участие и слишком большая степень идентификации могут помешать развитию крайне важных автономных импульсов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом» (там же, 1997. S. 158—159). БИХЕВИОРЛЛЬНЫЕ ( ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ) и КОГНИТИВНЫЕ МЕТОДЫ Бихевиоральная психотерапия ставит своей целью уменьшение человеческих страданий и развитие способностей к успешной деятельности через приобретение способов действия, конкретных поведенческих техник, улучшающих самоконтроль. В результате развития бихевиоральных методов разработано направление, получившее название «когнитивной терапии». Оно рассматривает поведенческие и эмоциональные реакции и расстройства как опосредованные когнитивными структурами и процессами, происходящими в сознании человека. Бихевио-ральные и когнитивные методы часто объединяют в одну категорию, называемую бихевиорально-когнитивной психотерапией (см. Психотерапевтическая энциклопедия, 1998). Разработанные в этом направлении методы работы со стрессовыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в па- мяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих травматические. Телесные реакции на определенные стимулы соответствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе: Методы и формы психологической работы... 53 характерны повышенная бдительность, преувеличенная реакция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспри- нимается как источник постоянной опасности. На физиологическом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень пси- хического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы нередко теряют функции ориентиров при деятельности, и собственная физиологическая активность становится источником страха (см. Тарабрина, 2001). Поведенческие методы. Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техники развития стимульного контроля, такие как «системати- ческая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции». Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуациях, приводящих у него к возникновению страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибилизации выделяются три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией). В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих методах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример — метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помо- 54 Миграция как переживание жизненных событий шью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под влиянием сильного стресса. Обязательное условие методики: клиент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объяснение клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспокоящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожное состояние в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999). В общую терапевтическую задачу этих методов входят развитие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (см. Хайгл-Эверс и др., 2001; МакМаллин, 2001). |