Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
ОЦЕНКА ПО ТИПАМ ТРЕВОГИ И КОНФЛИКТА В ходе нормального роста каждый ребенок предпринимает шаги, ведущие от исходной стадии относительной пе-разделеиности Ид, Эго и Супер-Эго к конечной завершенной структуре личности. За разделением Ид и Эго, у которых разные типы функционирования, цели и интересы, следует деление самого Эго, после чего Супер-Эго, Эго-идеал и идеал-Я берут на себя роль направлять и критиковать мысли и действия Эго. Нормальный рост и позицию ребенка на этой жизненно важной линии развития диагност может распознать по двум внешним проявлениям — тину конфликтов ребенка и преобладающему типу тревоги. Что касается конфликтов, то здесь есть три основные ситуации. Первая — цели ребенка и окружения прямо противоположны. Это происходит тогда, когда под влиянием принципа удовольствия Эго встаег на сторону Ид для удовлетворения потребности, влечения или желания, оставляя функцию контроля над стремлениями Ид внешнему миру. Это законное состояние раннего детства, когда Ид и Эго еще не полностью размежевались. Однако оно считается «инфантильным», если сохраняется в более позднем возрасте или если ребенок регрессирует до этого уровня. Тревоги, связанные с этой стадией и диагностически характерные для нее, вызываются внешним миром. Они принимают разные формы на разных ступенях-хронологической последовательности, которая выглядит так: страх: исчезновения, связанный с утратой ухаживающего объекта (г. е. тревога отделения в период биологического единства с матерью); страх потери объекта любви (после того, как установилось постоянство объекта); страх критики и наказания со стороны объекта (во время анально-садистической фазы, когда этот страх усиливается проекцией собственной агрессивности ребенка); страх кастрации (в фаллически-эдиповый период). Второй тип конфликтов возникает после идентификации с внешними силами и интериоризации их авторитетности в Супер- Эго. Причины столкновений могут оставаться теми же, т. е, удовлетворение влечений и стремлений, но сами столкновения происходят теперь между Эго и Супер-Эго. На уровне тревоги это проявляется как страх перед Супер-Эго, т. е. чувство вины. Для диагноста появление чувства вины является безошибочным знаком того, что произошел важнейший шаг структурализации —•■ сформировалось действующее Супер-Эго. Для третьего типа конфликтов характерно, что на них никак не влияют внешние условия — ни прямо, как в первом типе, ни косвенно, как во втором. Столкновения этого рода порождены исключительно отношениями Ид и Эго, а также глубинными различиями в их организации. Противоположные стремления и аффекты, такие, как любовь и ненависть, активная и пассивная, маскулинная и фемининная тенденции, мирно сосуществуют в Ид, пока Эго слабое. Но они становятся несовместимыми и превращаются в источник конфликтов, как только начинает действовать синтетическая функция зрелого Эго. С другой стороны, любое увеличение интенсивности влечений кажется для незрелого Эго угрозой его организации и потому превращается в источник конфликта. Эти исключительно внутренние конфликты возбуждают у ребенка сильную тревогу. Но, в отличие от страха и вины, эта тревога остается в глубине. С уверенностью говорить о ее существовании можно только во время анализа, но не на стадии диагностики. Классификация конфликтов на внешние, интериоризованные и исключительно внутренние помогает сопоставить серьезность тех детских расстройств, основой которых служит конфликт. Для терапии такая классификация может объяснить, почему в некоторых случаях улучшение наступает после изменений в окружении (они основаны на внешних конфликтах); в других улучшение наступает только после врачебного вмешательства, но им достаточно анализа средней продолжительности (интериоризованные конфликты); почему некоторым детям нужно чрезвычайно продолжительное и интенсивное аналитическое лечение, а также почему они представляют для аналитика такую трудность (подлинно внутренние конфликты) (Freud, 1937). ОЦЕНКА ПО ОБЩИМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ От детского аналитика, оценивающего серьезность расстройства у ребенка, неизбежно ожидают также прогнозов относительно психического здоровья или же болезни в будущем. Основание для предсказаний можно обнаружить не только в деталях существующего расстройства, но и в общих характеристиках личности, которые играют важную роль в поддержании внутреннего баланса. Эти характеристики составляют часть конституции данного индивида, т. е. они либо врожденные, либо приобретены под влиянием самых первых впечатлений. Поскольку именно Эго служит посредником и в самом человеке, и между человеком и окружением, то эти черты представляют собой в основном характеристики Эго. Факторы устойчивости таковы: высокая толерантность к фрустрации; хороший потенциал к сублимации; эффективные способы обходиться с тревогой и сильное желание вырасти. Толерантность к фрустрации и потенции к сублимации Опыт показывает, что для ребенка возможность быть психически здоровым тесно связана с его реакцией на неудовольствие, которое высвобождается всякий раз, когда инстинкты остаются неудовлетворенными. В этом отношении все дети очень разные, причем, по всей видимости, с самого рождения. Некоторые не выносят ни малейшего промедления или ограничения в удовлетворении желаний и протестуют, выражая гнев, нетерпение или ощущая, как они несчастны. Они настаивают, чтобы желание было исполнено именно таким, какое оно есть, и отвергают все замещения и компромиссы. Обычно впервые это проявляется в процессе кормления, но позднее распространяется на все стадии как привычный ответ на препятствия к осуществлению желаний. Другие дети переносят тот же уровень фрустрации, сохраняя, более или менее, равновесие, или систематически снижают уровень напряжения, довольствуясь какими-либо замещениями. Такая реакция тоже переносится на'пос-ледующие стадии. Очевидно, что дети первой группы находятся в большей опасности. Неснижаемый уровень напряжения и тревоги, с которым вынуждено справляться их Эго, они удерживают примитивными защитами, такими, как отрицание и проекция, или же дают ему выход в виде хаотических эмоциональных всплесков. От таких способов защиты до патологии, т. е. до образования невротических, делинквентных или перверсивных синдромов, путь очень короток. При таких же обстоятельствах дети второго типа либо сохраняют душевное равновесие, либо освобождаются при помощи здорового замещения и нейтрализации энергии инстинктов, которую они направляют на достижимые1 и приемлемые цели. Несомненно, способность к сублимации служит надежным стражем их психического здоровья. Овладение тревогой Дети переживают в основном одни и те же тревоги, поскольку, как уже отмечалось, тревога является неизбежным спутником всех стадий развития: биологического единства с матерью (тревога отделения); объектных отношений (страх потери любви); Эдипова комплекса (страх кастрации); образования Су-пер-Эго (вина). Предсказать здоровое или же болезненное развитие ребенка позволяет не наличие или отсутствие тревог, не их качество и даже не их количество, а только способность Эго обходиться с ними. В этом отношении все дети очень разные, и соответственно у них разные шансы сохранить душевное равновесие. При прочих равных обстоятельствах дети, которые с трудом переносят даже средний уровень тревоги, будут с большей вероятностью подвержены невротическим расстройствам в будущем. Им приходится отрицать или подавлять все внешние и внутренние опасности, которые представляют потенциальный источник тревоги; проецировать внутренние угрозы на внешний мир, из-за чего тот становится еще более угрожающим; фоби-чески отступать в опасных ситуациях, чтобы избежать приступов тревоги. Короче говоря, они создают для своей дальнейшей жизни такой паттерн, в котором нужно любой ценой освободиться от проявленной тревоги, что происходит за счет постоянного обращения к защитным установкам, а это благоприятствует возникновению патологии. Для других детей прогноз психического здоровья более благоприятен. Это дети, которые активно справляются с опасными ситуациями, прибегая к резервам Эго, таким, как интеллектуальное понимание, логическое рассуждение, изменение внешних обстоятельств, агрессивный ответ, т. е. это дети, которые овладевают опасными ситуациями, а не отступают от них. Поскольку они справляются с более высоким уровнем тревоги с помощью Эго, то соответственно могут обойтись без чрезмерной активизации защит, компромиссных образований и симптомов10. Активное овладение тревогой не надо путать с хорошо известными контрфобическими тенденциями детей. В первом случае Эго имеет дело напрямую с самой опасностью, а во втором оно уже вторично защищается от созданных фобическнх установок. Активное овладение тревогой лучше всего описал О. Исаковер. Он приводит слова одного испуганного ребенка, который с завистью говорит: «Даже солдаты боятся. Но им везет, они не боятся того, что боятся». Соотношение регрессивных и прогрессивных тенденций Регрессивные и прогрессивные силы, будучи неотъемлемыми элементами развития, существуют у всех детей, но соотношение их сил у всех разное. Есть дети, для которых с раннего детства каждый новый опыт — это обещание удовольствия, будь то вкус или консистенция пищи, переход от зависимости к независимости в передвижении, уход от матери к новым приключениям, игрушкам и друзьям, переход от дома к детскому саду, школе и т. д. В их жизни доминирует желание «быть большим», «делать то, что делают взрослые». Нормальное частичное исполнение этого желания компенсирует для них обычные трудности, фрустрации и разочарования, которые встречаются на пути. Дети противоположного типа переживают рост на любом уровне прежде всего как лишение прежних форм удовлетворения. Они сами не бросают грудь, когда приходит время, а как бы прилипают к груди или бутылочке. Отнятие от груди становится травмирующим событием. Они боятся того, что вырастут, покинут дом, встретят незнакомых людей, позднее боятся принимать на° себя ответственность и т. д. Клиническое различие этих двух типов нагляднее всего проявляется при наблюдении за реакциями детей на такие серьезные события жизни, как соматическое заболевание, рождение младшего ребенка и т. д: Где прогрессивные тенденции перевешивают регрессивные, там за время длительной болезни Эго ребенка созревает, а при появлении в семье младшего сиблинга он обретает статус и привилегии «большого», «старшего». Где регрессия сильнее прогресса, соматическая болезнь делает ребенка более инфантильным, а рождение младшего сиблинга становится причиной отказа от своих достижений и заставляет желать статуса младшего. Преобладание прогрессивной или регрессивной тенденции как общей характеристики личности влияег на сохранение психического здоровья, а потому важно для прогнозов. Развиваться, взрослеть и адаптироваться детям первого типа помогают приятные обретения, встречаемые на пути. У детей второго типа чаще случаются задержки при переходе с одного уровня развития на другой, чаще возникают точки фиксации. Они часто выходят из равновесия и склонны к формированию симптомов. МЕТАПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ РЕБЕНКА Поиск фактов в процессе постановки диагноза порождает массу информации, состоящей из сведений различной ценности. Они относятся к разным областям и слоям личности ребенка: органические и психические, врожденные и приобретенные элементы, его окружение; травматические и благоприятствующие события; развитие, поведение и достижения прошлого и настоящего; удачи и неудачи; защиты и симптомы и т. д. Хотя все установленные факты заслуживают тщательного изучения, в том числе последующего подтверждения или корректировки в ходе лечения, для аналитика принципиально важно рассматривать факты, взятые не по отдельности, а в их единстве. Скажем, патогенное влияние наследственных факторов сильно зависит от случайных воздействий. Органические дефекты, такие, как физические недостатки, слепота и т. д., дают самые разные психологические последствия. Это зависит от окружения и умственного развития ребенка. Тревогу, как уже было описано, невозможно оценить на основе качества и даже количества, поскольку ее патогенное воздействие зависит от способов справляться с нею (Murphy, 1964) и защитных ресурсов Эго. Характер и иррациональные действия ребенка следует рассматривать на фоне предложенного семьей паттерна поведения. Надо по-разному оценивать случаи, когда ребенок сам развил данные формы поведения и когда он принял их путе,м подражания и идентификации. Травматические события не следует сразу оценивать как таковые, а надо выяснить их специфическое значение для данного ребенка. Такие качества, как героизм или трусость, щедрость, или жадность, рациональность или иррациональность, по -отношению к разным детям следует понимать по-разному и судить о них в свете генетических корней, фазы развития, соответствия возрасту и т. д. Таким образом, любой выявленный элемент в системе другой личности может иметь совершенно иное значение, хотя называться так. же.- Как невозможно сравнивать характеристики одного человека с якобы теми же характеристиками другого, так не дают они и надежного основания для диагностической оценки, если рассматриваются вне контекста, т. е. без связи с другими областями структуры личности. Для аналитика весь объем сведений, накопленных во время постановки диагноза, организуется в то, что можно назвать ме-тапсихолотическим профилем ребенка, т. е. это картина, содержащая сведения о динамике, генетике, экономике, структуре и адаптации. Это можно считать синтетической деятельностью аналитика при обработке разрозненных данных или же, наоборот, аналитическим разложением на составные части. Эти описания можно составлять в разное время, например после первого контакта ребенка с врачом (предварительная диагностическая стадия), во время анализа (стадия лечения) и после его окончания, или в перерывах (стадия окончания). Тогда они послужат не только инструментом окончательного оформления и подтверждения диагноза, но и шкалой измерения результатов лечения, т. е. проверкой эффективности психоаналитического лечения. На стадии постановки диагноза описание каждого случая должно начинаться с симптомов, с которыми поступил ребенок, описания ребенка, его семьи, предыстории и перечня воздействий окружения, которые могут оказаться значимыми. Далее следует переходить к описанию внутренней картины ребенка, где будет содержаться информация о cmpyKirtypeего личности, динамическом взаимодействии ее частей, о некоторых экономических факторах, связанных с активностью инстинктов и относительной мощностью сил Ид и Эго, об адаптации к реальности и некоторые генетические предположения (требующие подтверждения и уточнения во время и после лечения]. Таким образом, индивидуальное описание, разбитое на пункты, может выглядеть так: ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ L Причины обращения (задержки развития, проблемы с поведением, тревоги, симптомы и т. д.). II. Описание ребенка (внешность, настроения, манеры и т. д.). III. Семья и история жизни. IV. Возможные значимые влияния окружения. V. Оценка развития. А. Развитие инстинктов 1. Либидо. Исследование и состояние: а) по фазам развития: — достиг ли ребенок адекватной его возрасту фазы либи-дозного развития (оральная, анальная, фаллическая; латентный период, предподростковый, подростковый возраст), особенно обратить внимание на, переход от анальной к фаллической стадии; — играет ли достигнутая фаза доминирующую роль; — удерживается ли ребенок во время обследования на высшем уровне, достигнутом в развитии, или же временно регрессировал на предыдущий; б) по распределению либидо: — равномерно ли распределен катексис между Я и объектным миром, достаточно ли высок уровень нарциссизма (первичного и вторичного, относящегося к те\у, Эго или Супер-Эго), чтобы обеспечить самоуважение, самооценку и ощущение благополучия, не прибегая к переоценке себя, чрезмерной независимости от объектов и т. д.; степень зависимости самоуважения от объектных отношений; в) по объекту либидо: — достиг ли ребенок соответствующего его возрасту уровня и качества объектных отношений (нарциссический, анаклитичес-кий, объектного постоянства, преэдиповый, Эдиповый, постэди-повый, подростковый), сохраняется ли во время оценки высший уровень, или же ребенок временно регрессировал на предыдущий; — какому уровню фазы развития соответствуют существующие объектные отношения — поддерживаемому или регрессивному. 2. Агрессия Исследовать способы выражения агрессии, имеющиеся в распоряжении ребенка: а) по количеству, т. е. их наличие или отсутствие во внешней картине; б) по качеству, т. е. соответствие уровню развития либидо; в) по направлению — на себя или на объектный мир. Б. Развитие Эго и Супер-Эго 1. Исследование и установление состояния исправности или нарушенное™ органов Эго, отвечающих за восприятие, память, подвижность и т. д. 2. Тщательное исследование и установление состояния исправности или неисправности функций Эго (память, проверка реальности, синтез, контроль подвижности, речь, вторичный" мыслительный процесс). Выявить основные недостатки. Отметить неравномерность достигнутых уровней. Включить сюда результаты тестов интеллекта. 3. Тщательно исследовать состояние организации защиты и установить: — применяется ли защита только против отдельных влечений (указать,'каких именно) или же более широко—против активности влечений и инстинктивных удовольствий как таковых; — адекватны ли возрасту защиты, или они слишком примитивны, или же слишком изощренны; — сбалансированы ли защиты, т. е. сколько механизмов защиты Эго имеет в своем распоряжении, или же оно слишком часто использует одни и те же; — эффективны ли защиты, особенно по отношению к тревоге; что они вызывают — равновесие или разбалансированность, неустойчивость, подвижность структуры или застой; — в какой степени защита от влечений зависит от объективного мира или не зависит вовсе {развитие Супер-Эго). 4. Отметить все вторичные повреждения, нанесенные защитной деятельностью достижениям Эго, т. е. какова цена, которую платит ребенок за поддержание организации защиты11. VI. Генетическая оценка (регрессия и точки фиксации) Поскольку мы предполагаем, что все детские неврозы (и некоторые психотические расстройства] инициированы регрессией либидо к точкам фиксации предшествующих уровней, то'местоположение этих проблемных областей в жизни ребенка имеет для диагноста очень важное значение. При первой диагностике эти области можно выявить: а} по определенным формам поведения, характерным для данного ребенка. Они позволяют сделать заключения о подспудных процессах Ид, которые подверглись вытеснению и изменению, но оставили безошибочный след. Хороший пример — очевидный навязчивый характер, где чистоплотность, упорядоченность, пунктуальность, накопительство, подозрительность, нерешительность, медлительность и т. д. выдают трудности, с которыми столкнулся ребенок на анально-садистической фазе, т. е. фиксацию на этой фазе. Другие характерологические образования или установки указывают на точки фиксации других уровней или областей (забота о здоровье и безопасное™ родителей и сиблингов выдает проблемы, возникшие в детстве при овладении желанием их смерти; страх лекарств, причуды в еде и т. д. указывают на защиту против оральных фантазий; робость — на защиту против эксгибиционизма; тоска по дому —на неразрешенную" амбивалентность и т. д.); б) по действию фантазии ребенка, которая иногда спонтанно проявляется во время диагностической процедуры, но обычно доступна только посредством тестирования, личности (конечно, во время анализа сознательные и бессознательные фантазии ребенка дают самую полную информацию о патогенетически значимых деталях истории его развития); в) по тем пунктам в симптоматологии, в которых связь между поверхностными проявлениями и глубинными процессами четко Взаимодействие развития влечении с развитием Эго и Супер-Эго можно оценить с помощью линий развитии, Это даст нам представление, как личность в целом реагирует на ту илм иную проблемную жизненную ситуацию, которую ребенок должен безетлагательно разрешить. Это можно сделать или в рамках этого описании, или в виде приложения к нему. установлена, не поддается изменениям, и которые хорошо известны диагностам, как, например, симптомы неврозов навязчивости с их постоянными точками фиксации. Симптомы, в основе которых лежит целый комплекс причин, например ложь, воровство, энурез и т.д., на диагностической стадии не дают никакой генетической информации. VII. Оценка динамики и структуры (конфликты) Поведением управляет взаимодействие внутренних и внешних сил или взаимодействие внутренних сил (сознательных или бессознательных) друг с другом, т. е. конфликт, Исследовать конфликты данного случая и классифицировать их следующим образом: а) внешние конфликты между компонентами Ид — Эго и объектным миром (вызывающие страх перед объектным миром); б) интериоризованные конфликты между Эго — Супер-Эго и Ид, возникшие после того, как возобладали компоненты Эго и стали представлять собой для Ид требования внешнего мира (возникновение вины); в) внутренние конфликты между несогласованными или несовместимыми инстинктивными побуждениями (такими, как неразрешенная амбивалентность, активность—пассивность, маскулинность— фемининноетъ и т. д.). По преобладанию одного из трех типов можно оценить: (1) уровень зрелости, т.е. относительную независимость структуры личности ребенка; (2) серьезность расстройства;' • (3) интенсивность терапии, необходимой для облегчения или устранения расстройства. VIII. Оценка некоторых общих характеристик Следует также подробно изучить личность ребенка в целом, чтобы выявить общие характеристики, которые могут помочь предсказать возможность спонтанного излечения и реакцию на лечение. Проверить в связи с этим следующие области: а) толерантность ребенка к фрустрации. Если толерантность к напряжению и фрустрации слишком низкая, то возникает больше тревог, чем ребенок может преодолеть, и легче развиваются патологические последствия регрессии, защиты и формирование симптомов. Если толерантность к фрустрации высока, го легче поддерживать и восстанавливать равновесие; б) способность ребенка к сублимации. Люди сильно различаются в том, насколько замещенное, целеограниченное или нейтрализованное удовлетворение может успешно служить для них компенсацией фрустрированных влечений. Примирение с перечисленными формами удовлетворения (или высвобождение потенции к сублимации во время лечения) может редуцировать потребность в патологическом разрешении конфликта; в) общая установка ребенка по отношению к тревоге. Обследовать, насколько защиты ребенка от страха внешнего мира и вызванной внутренним миром тревоги основаны на фобичео ких мерах и контркатексисе, ибо последние сами по себе тесно связаны с патологией; имеет лж место тенденция активно справляться с внешними и внутренними опасными ситуациями. Если эта тенденция достаточно развита, это признак хорошо сбалансированной и здоровой в своей основе структуры Эго; г) соотношение прогрессивных и регрессивных сил развития. Присутствие обеих сил съидетельствует о незрелой личности. Если прогрессивные силы переве'шивают регрессивные, то выше шансы на нормальное развитие и спонтанное излечение; симптомы носят преходящий характер, поскольку сильное стремление к переходу на новый уровень развития изменяет внутренний баланс сил. Где преобладает регрессия, там сопротивление лечению и стойкость пагологических решений будет выше. Экономические отношения двух тенденций можно вывести, наблюдая за борьбой между активным желанием вырасти и нежеланием ребенка отказаться от пассивных удовольствий детства. |