Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ СЕРЬЕЗНОСТИ БОЛЕЗНИ Детский аналитик оказывается в затруднительном положений и тогда, когда ему нужно определить серьезность детского расстройства по критериям, обычно применяемым ко взрослым, а именно — общему описанию симптома, оценке вызываемых им страданий и конечному нарушению важных функций. Ни один из них без кардинального изменения не подходит для детей. Прежде всего формирование симптома в детстве не так важно, как во взрослой жизни, где типичные «симптомы... дают нам направление, когда мы ставим диагноз» (Freud, 1916—1917). Большинство детских задержек, симптомов и тревог детей вызваны не патологическими процессами, а напряжением и стрессами, внутренне присущими самому развитию. Задержки и симптомы чаще всего возникают, когда та или иная стадия роста предъявляет к личности ребенка слишком высокие требования. Если в это время родители правильно обращаются с ребенком, то симптомы исчезают, как только ребенок приспосабливается к данному уровню развития или проходит его ник. Конечно, появление трудностей указывает на слабые места ребенка. Зачастую так называемое спонтанное излечение приводит просто к более серьезным нарушениям на следующем этапе развития. Обычно затруднения не проходят бесследно и ослабляют ту или иную область, которая и будет иметь важное значение для формирования симптома в зрелом возрасте. Однако нередко даже полностью сформировавшиеся симптомы, такие, как фобическое избегание, навязчивые предосторожности, трудности со сном и кормлением, бесследно исчезают после обращения с жалобой и в процессе исследования случая. Это происходит просто потому, что вызвавшие их тревоги утрачивают значение по сравнению с угрозой, которую несет клиническое исследование. По той же причине может мгновенно изменяться картина симптомов до и во время лечения. Это означает, что симптоматическое улучшение во время лечения у детей значит еще меньше, чем в лечении взрослых. В целом картина симптомов у детей слишком неустойчива, чтобы полагаться на нее при постановке диагноза. У взрослого момент обращения за „помощью и решение пройти лечение определяются интенсивностью страданий, причиняемых расстройством. У детей, однако, сам по себе фактор психического страдания не является достаточным показателем наличия или отсутствия патологического процесса или его серьезности. Нам уже давно известен тот факт, что дети страдают or симптомов меньше, чем взрослые, пожалуй, за одним исключением— приступы тревоги они ощущают очень остро. Многие другие патологические проявления — например, фобические и навязчивые — скорее успешно помогают избежать боли и неприятности, а не вызывают их. На ограничения и нарушения обычной жизни жалуется семья, а не сам пациент, как в случае со взрослыми, Прихоти в еде, невротический отказ от пищи, нарушения сна, чрезмерная зависимость, приступы раздражения расстраивают мать, а ребенок воспринимает их как адекватные Эго до тех пор, пока может свободно проявлять их. Когда же родители вмешиваются, то ребенок считает причиной страдания именно ограничения, а не симптом. Часто больной ребенок не обращает внимания даже на энурез и энкопрез и отрицает их неприятность и унизительность. На невротические задержки ребенок обычно отвечает полным отсутствием интереса к данной сфере, г. е. ограничением Эго и, как следствие, полным безразличием к потере удовольствия. Дети с самыми серьезными расстройствами, такими, как слабоумие, моральная неполноценность, задержка психического развития, аутизм и детский психоз, совершенно не сознают своей болезни, притом что родители таких детей, конечно, очень страдают. Есть еще одна причина, по которой сам факт страдания не является надежным показателем психического заболевания. Дети меньше взрослых страдают от психопатологии, но больше, чем взрослые, страдают от других стрессов, которым они подвержены. Сейчас хорошо известно, в противоположность бытовавшему раньше мнению, что душевное страдание является неизбежным спутником детской зависимости и нормального процесса развития как такового. Маленькие дети остро переживают любую задержку, ограничение или фрустрацию в удовлетворении их телесных потребностей и стремлений; они страдают от разлуки с первыми объектами любви, по какой бы причине это ни происходило; остро переживают реальные или воображаемые сиюминутные разочарования. Сильные страдания доставляют им ревность и соперничество, которые неотделимы от переживаний Эдипова комплекса, от тревог, неизбежно возникающих в связи с комплексом кастрации, и т. д. Далее самый нормальный ребенок почти каждый день своей жизни, надолго или только на минуту, чувствует себя глубоко несчастным. Это нормальная реакция на адекватное развитие эчоций ребенка и чувственной оценки внешних впечатлений и событий. В отличие от взрослых, именно согласные и послушные дети вызывают подозрение в отношении развития анормальных процессов. Клинический опыт показывает, что чрезмерно «хорошие» дети, т. е. те, которые без протеста принимают даже самые неблагоприятные внешние условия, могут поступатв так потому, что имеют какое-то органическое нарушение, ущербны в развитии Эго или же чрезмерно пассивны по отношению к своим влечениям. Дети, которые слишком рано отделяются от родителей, могут поступать так потому, что у них не сложились нормальные отношения по внутренним или внешним причинам. То, что ребенок не чувствует огорчения или тревоги, когда ему грозит потеря любви, не является признаком здоровья и силы. Напротив, часто это первый признак аутичного ухода от мира объектов. Позднее появляются чувство вины и внутренние конфликты, а следовательно, и страдания. Их появление нормально. Они являются неотъемлемыми признаками нормального прогрессивного роста. Если их нет, то мы подозреваем серьезные задержки в процессах идентификации, интериоризации и интроекции, т. е. в структурировании личности. И нас совершенно не утешает, что такие дефекты связаны с уменьшением внутреннего стресса. Очевидно, нам придется привыкнуть к парадоксальной ситуации, что у детей соотношение патологии и страдания, нормы и равновесия прямо противоположно соотношению у взрослых. Я сейчас только повторю то, на чем заостряла внимание ранее (1945). Я предостерегала аналитиков от того, чтобы основывать любую оценку ребенка на степени ухудшения функционирования, несмотря на то что это один из наиболее надежных критериев при оценке патологии взрослых. У детей нет стабильного уровня функционирования ни в одной из областей, т. е. нам не от чего отталкиваться в своих оценках. Как было описано выше в связи с проявлениями регрессии, уровень производительности у детей непрерывно меняется. В зависимости от изменений в развитии и в степени внутреннего и внешнего воздействия ребенок обретает, теряет и снова завоевывает оптимальную для себя позицию. Такое чередование прогрессии и регрессии нормально, и последствия его временны, хотя иногда потери достижений и эффективности кажутся катастрофическими. В целом можно смело настаивать на том, что ребенок имеет право иногда действовать ниже своих потенций. При этом его не стоит автоматически заносить в категорию «отсталого», «регрессировавшего» и «заторможенного». Детским диагностам довольно легко принять это требование, поскольку выделение одной значимой области в деятельности ребенка остается спорным вопросом. В этом качестве поочередно предлагались игра, свободная деятельность фантазии, школьные обязанности, устойчивость объектных отношений и социальная адаптация. Тем не менее ни одну из них нельзя считать равноценной двум главным жизненным функциям взрослого человека— способности вести нормальную любовную и сексуальную жизнь и способности работать. Но, как предлагалось ранее (1945), у детей есть только один фактор, нарушение которого можно считать достаточно важным в этом аспекте, — способность ребенка прогрессивно развиваться, пока он не достигнет зрелости, всестороннего развития личности и адаптации к обществу, Если умственные расстройства не затрагивают эти жизненно важные процессы, то их можно считать Просто неизбежностью. К ним надо относиться очень серьезно, если они влияют на развитие, т. е. замедляют его, обращают вспять или тормозят. ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ И ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИХ В свете вышесказанного очевидно, что детские аналитики должны избавляться от ригидных, статических, описательных и других неподходящих для их области диагностических категорий. Только после этого они смогут по-новому взглянуть на клиническую картину и оценить ее с точки зрения значимости для процесса развития. Для этого нужно перевести внимание с картины симптомов на позицию пациента на шкале развития, учитывая инстинкты, Эго и Супер-Эго, структуру личности (устойчивые границы между Ид, Эго и Супер-Эго), типы функционирования (продвижение от первичного к вторичному процессу мышления, от принципа удовольствия к принципу реальности) и т. д. Нужно также спросить себя, достиг ли обследуемый ребенок адекватного для своего возраста уровня, в каких аспектах обогнал его, а в каких отстал; как проходят процессы взросления и развития и насколько им повредило расстройство; случались ли регрессии и задержки и если да, то до какой степени и на какой фазе. Чтобы найти ответы на эти вопросы, нужна схема средних норм развития для всех аспектов личности, вроде той, что была приблизительно очерчена в предыдущей главе. Чем полнее схема, тем точнее можно поставить диагноз конкретному пациенту с учетом равномерности скорости развития, гармонии или дисгармонии линий развития и временного или постоянного характера регрессий. Неравномерное развитие Эго и стремлений Когда различные области развиваются с разной скоростью, мы ожидаем патологических последствий. Первая ситуация знакома нам по этиологии невроза навязчивости, где ускорено развитие Эго и Супер-Эго и замедлено или же сравнительно замедлено развитие инстинктов. Несоразмерность относительно высоких моральных и этических требований Супер-Эго и относительно грубых фантазий и инстинктов приводит к внутреннему конфликту, который, в свою очередь, запускает в движение навязчивую защитную деятельность9. Противоположная ситуация, т. е. замедленное развитие Эго и Супер-Эго. в сочетании с нормальным или ускоренным развитием инстинктов, встречается в настоящее время среди больных по крайней мере столь же часто, как и первая. Она вносит свой вклад во многие нетипичные клинические картины, пограничные проявления и т. д. Где Эго и Супер-Эго недостаточно развиты по сравнению с уровнем активности инстинктов, там См.; 3. Фрейд (Freud, 1913): «...Я полагаю, что хронологическое отставание развития либидо от развития Эго следует включить в условия возникновения неврозов навязчивости». Другую причину образования навязчивого симптома, т.е. одностороннюю регрессию влечении, мы обсудим ниже. ни соответствующие эмоциональные объектные отношения, ни довольно сильные социальные и моральные обязательства не могут ограничить и контролировать прегенитальные и агрессивные компоненты инстинктов. Когда в сексуальном развитии эти дети достигают анально-садистического уровня, их Эго недостаточно развито, чтобы конвертировать и нейтрализовать прегенитальные тенденции этой фазы, т. е. преобразовать их в соответствующие реактивные образования и сублимации и сделать ценным вкладом в формирование характера. Когда эти дети достигают фаллического уровня, им не хватает обычно развивающихся в го же время эго-дегерминированных объектных отношений, которые организуют разрозненные фаллические тенденции в целостную картину Эдипова комплекса. В подростковом возрасте эти дети достигают физической зрелости раньше, чем Эго готово к нормальным генигальным отношениям, которые придают психический смысл сексуальному акту, и т. д. Коротко говоря, если ускоренное развитие Эго ведет к возрастанию конфликтов, возникновению невротических симптомов и формированию навязчивого характера, то ускоренное развитие инстинктов порождает недостаток контроля в вопросах секса и агрессии, недостаточную интеграцию личности' и импульсивный характер (Michaels, 1955). Дисгармония линий развития Как указывалось выше, мы не ждем от детей равномерности развития и готовы принять то, что достижения в какой-то жизненной области больше, чем в другой. Дисгармония линий развития становится патогенетическим фактором только в том случае, если личность чрезмерно' разбалансирована. В этом случае детей направляют на диагностическое обследование, притом обычно за ними тянется целый шлейф жалоб из дома и школы. Это «проблемные» дети. Внутренне они так же беспокойны, как и с точки зрения окружающих. Они не принимают правил общества и потому не вписываются в социальную жизнь. Клиническое обследование подтверждает, что им не подходят и обычные диагностические ярлыки (категории). Одним из возможных путей к пониманию их анормальности является соизмерение уровней разных линий развития. Если мы пойдем этим путем, го обнаружим, что уровни их достижений совершенно непропорциональны между собой. Наиболее показательным примером могут служить дети с исключительно высоким коэффициентом умственного и вербального раз- вития, часто сочетающимся не только с исключительно низким уровнем производительности (что вызывает подозрения на органическое повреждение), но и с отставанием по линии эмоциональной зрелости, способности заводить друзей и в овладении своим телом. Вытекающие отсюда нарушения поведения весьма тревожны, особенно в таких областях, как действия из сексуальных и агрессивных побуждений, избыточные фантазии, тонкие рационализации делинквентных установок и недостаток контроля над анальными и уретральными тенденциями. Обычно такие случаи классифицируются как «пограничные» или «пред-психотические». Еще одна нередкая ситуация — это неспособность ребенка достичь конечной стадии на линии игра —работа, причем эмоциональное и социальное развитие, контроль над телом и т. д. совершенно нормальны, и в этом отношении ребенок действует адекватно своему возрасту. Таких детей направляют в клинику как неспособных к обучению, что противоречит их высокому интеллекту. При обычном диагностическом исследовании сложно обнаружить те конкретные ступени в развитии взаимоотношений Ид—Эго, в достижении которых они потерпели неудачу, если не рассматривать эти ступени с точки зрения предпосылок надлежащего отношения к работе, таких, как контроль и модификация прегенитальных инстинктивных компонентов, функционирование в соответствии с принципом реальности, получение удовольствия от конечного результата деятельности. Иногда отсутствуют все эти ступени, иногда только некоторые из них. Описывая таких детей, обычно отмечают «недостаток сосредоточенности», «неустойчивость внимания», «заторможенность». Постоянная регрессия и ее последствия Как обсуждалось ранее, регрессия перестает быть положительным фактором развития, когда она становится постоянной, а не спонтанно обратимой. В этом случае различные компоненты структуры (Ид, Эго и Супер-Эго) должны прийти к новому соглашению, учитывая вред, нанесенный регрессией. Именно это последствие регрессии наиболее пагубно для личности. Его стоит рассматривать как патогенный фактор. Постоянная регрессия, в отличие от временной, может начаться в любой из структур личности. Одна из возможных ситуаций состоит в том, что регрессивные движения начинаются в Эго ц Супер-Эго и сводят их на более низкий уровень функционирования, а уже отсюда нарушения распространяются на область Ид. У регрессировавших Эго и Супер-Эго ослабевает сила контроля, и это проявляется в ослаблении «цензуры», т. е. разграничительной линии между Эго и Ид, и общей эффективности защит Эго. Результат — импульсивное поведение, прорыв аффективных и агрессивных тенденций, частые нарушения контроля над Ид и поток иррациональных элементов-в сознании ребенка и в прежде рациональном поведении. Родители очень тревожатся при таком развитии событий, ибо характер ребенка изменяется до неузнаваемости без всякой видимой причины. При клиническом исследовании произошедшие ухудшения можно проследить до некоего чрезмерного напряжения, которому подверглись Эго и Супер-Эго в результате таких событий, как, например, травматический шок, внутренние или внешние события, вызвавшие тревогу, отделение, серьезное разочарование в объекте детской любви или объекте идентификации и т.д. (Jacobson, 1946). Другая возможная ситуация состоит в том, что регрессия начинается в сфере производных Шд, а затем ее патогенное влияние распространяется в противоположном направлении. В этом случае повреждения затрагивают Эго и Супер-Эго одним из двух способов, в зависимости от того, оправдывают они-действия инстинктов или же возражают против них. По клиническим данным, при первом способе Эго и Супер-Эго сдаются перед регрессивным напором инстинктов и событий и тоже регрессируют, т. е. снижают уровень стандартов и требований. Тем сакым избегается внутренний конфликт между Ид и Эго, и инстинкты остаются приемлемыми Эго. Но повреждения затрагивают всю личность. Снижается общий уровень зрелости, что приводит ко многим непонятным формам нетипичного, делинквентного и пограничного поведения детей. Если разбирать подробно, то конечное расстройство зависит от интенсивности регрессивных движений с обеих сторон, от того, какие именно инстинктивные компоненты и функции Эго и Супер-Эго повреждены, и, наконец, от новых взаимодействий Эго и Ид на том уровне, где остановилась регрессия. Из-за сравнительной слабости if незрелости детского Эго такое двустороннее распространение регрессии более характерно для детей, чем для взрослых, хотя встречается и у последних. Второй способ характерен для гех детей, у которых с детства Эго и Супер-Эго организованы лучше, и потому они способны выстоять пере/у лицом регрессивных действий инстинктов. Функционирование их Эго и Супер-Эго по многим аспектам достигло определенной степени независимости от происходящего в Ид, что мы вслед за Гартманном (Hartmann, 1950) называем вторичной автономией Эго. Такие дети не принимают грубых сексуальных и агрессивных фантазий и импульсов, попадающих в сознание после того, как энергия инстинктов регрессировала до точек фиксации, а ужасаются им, с тревогой отвергают эти импульсы и под воздействием тревоги обращаются прежде всего к различным защитным механизмам. Если защиты подводят, то дети прибегают к компромиссным и симптоматическим образованиям. Коротко говоря, они идут по линии развития внутренних конфликтов, откуда путь лежит к знакомым картинам различных детских неврозов. К этой категории относятся истерические тревоги, фобии, навязчивости, ночные кошмары, ритуалы, церемонии укладывания, задержки и неврозы характера. Различия между эго-синтонными и эго-дисгонными регрессиями инстинктов лучше всего иллюстрирует регрессия с фаллической на анально-садистическую фазу. Она случается обычно у мальчиков на пике страха кастрации, возникающего в связи с какими-либо событиями во время Эдипова комплекса. Дети, у которых за регрессией инстинктов сразу следует регрессия Эго и Супер-Эго, ведут себя менее прилично, становятся в это время агрессивнее, жаднее или более пассивно-фемининными. Может наблюдаться различное сочетание этих атрибутов сексуальности анальной фазы. Характерно то, что эти дети не возражают против возврата к данным установкам, хотя успешно прошли их ранее. У детей, чье Эго достаточно сильно, чтобы сопротивляться регрессии, и которые отвечают типичными чувствами тревоги, вины и действием защиты, развиваются не одинаковые невротические симптомы или :черты характера, а разные. Это зависит от того, против какого именно инстинктивного элемента они возражают сильнее. Если Эго и Супер-Эго одинаково интенсивно отвергают грязные, садистские и пассивные наклонности, го защита распространяется на все поле. Картина симптомов будет весьма обшир'ной. Если же выделяется одна-две наклонности, то симптомы будут ограничены или чрезмерной чистоплотностью, страхом поллюции и навязчивым умыванием, или задержкой активности и соревновательности, страхами превратиться в женщину, компенсаторными всБышками агрессивной маскулинности и т.д. В любом случае результат очевидно невротичен, будь то в форме отдельных навязчивых симптомов или же зачатков формирования навязчивого характера. Верно и то, что в этих случаях Эго в конце концов тоже подвергается регрессии и становится более инфантильным. Но это — вторичное явление, своим возникновением обязанное.примитивным защитным механизмам, таким, как отрицание, магическое мышление, изоляция, уничтожение сделанного. Эти механизмы вступают в действие наряду с более адекватными возрасту вытеснениями и формированием реакций. Что касается уровня и суровости Эго-идеала и требований Супер-Эго, то здесь регрессивных движений нет. Напротив, ради соответствия им Эго претерпевает самые болезненные изменения. |