педиатрия ситуационная задача. педиатрия сит зад. Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.
 Скачать 379.96 Kb.
|
|
Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori. Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori. Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале. ПЦР определение фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры. Инвазивные: «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности; Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор; Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. - Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой». Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза? Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку. Диета Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 3-4 раза в день 5-7 дней и далее по требованию. Через 6 недель контроль эрадикационной терапии. Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства. Эталон ответа к задаче № 2. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его. К 26.9. Язвенная болезнь луковицы ДПК («свежая язва», одиночная, размером 0,8 х 1 см.), ассоциированная с H. pylori, впервые выявленная, неосложненная, фаза обострения. К 29.8. Дуоденит. На основании: Болевой синдром (выраженной интенсивности, что требует принимать ребенка вынужденное положение, просыпаться по ночам (ночная боль), старается заглушить ее приемом жидкости и пищей) Изменилось характерологическое поведение ребенка – появилась астения и нервозность как следствие длительности и упорства боли в животе Отягощена наследственность по мужской линии 1-й степени родства Гастроинтестинальные расстройства в раннем возрасте – срыгивания и рвота, что является фактором риска (моторно-эвакуаторные нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта) Интенсивный рост за последнее время (при этом соматический рост преобладает над ростом внутренних органов, что способствует нарушениям кровообращениям и иннервации отдельных отделов пищеварительной системы) Присутствует фактор риска – курение Объективный осмотр позволяет установить характерные признаки астеновегетативного синдрома с преобладанием ватогонии, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в зоне проекции желудка и ДПК Результаты ЭФГДС Положительные результаты дыхательного теста Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания. Наследственность (у отца ребенка - язвенная болезнь ДПК), что свидетельствует о высоком уровне кислотообразования, передаваемом по мужской линии Высока вероятность внутрисемейного заражения инфекцией H.pylori В реализации язвы определенный вклад имеют особенности образа жизни пациента (занятия легкой атлетикой предполагают особенности питания) Какие основные методы диагностики HP-инфекции Вы знаете? Неинвазивные Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori. Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori. Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале. Полимеразная цепная реакция определения фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры. Инвазивные: «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам Назначьте комплексную терапию данному больному. Режим стационарный Стол 1а с постепенным расширением в продуктах питания Эрадикационная терапия: омепразол по 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг х 2 раза в день + амоксициллин 750 мг в сутки (500 мг утром и 250 мг вечером). Курс 14 дней. Альмагель 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней. Тактика диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации). После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ИПП в поддерживающей дозе (40 мг/сутки) в течение 2 недель. Затем при необходимости 2 недели 20 мг/сут. Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (20 мг/сут) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода. Эталон ответа к задаче № 3. Из верхнего (пищеводно-желудочное) Произвести срочную ЭФГДС. Пульс, АД, центральное венозное давление, гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. Продолжающееся кровотечение. Эталон ответа к задаче № 4. Сформулируйте диагноз. Язвенная болезнь луковицы ДПК, ассоциированная с H. pylori, обострение «свежая язва», размером 1,5 х 1,5 см, средней степени тяжести, не осложненная. Дайте обоснование диагноза. Подростковый возраст больного, отягощенная наследственность (язвенная болезнь у отца и дедушки), длительность заболевания 5 лет, усиление астеновегетативного синдрома, отчетливая сезонность, интенсивность болей с иррадиацией в спину, рвота, мышечный дефанс при пальпации живота, положительный симптом Менделя. Данные ФГДС. Назовите основные причины развития данного заболевания у детей и подростков. H. Pylori Нервно-эмоциональное перенапряжение Генетическая предрасположенность Стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера Прием некоторых лекарственных препаратов Нарушение режима и качества питания Назовите принципы лечения данного пациента. Режим стационарный Стол 1а с постепенным расширением в продуктах питания Эрадикационная терапия: омепразол по 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг х 2 раза в день + амоксициллин 750 мг в сутки (500 мг утром и 250 мг вечером). Курс 14 дней. Альмагель 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней. Определите меры диспансерного наблюдения. ФГДС через 6 месяцев после выписки из стационара, затем не реже 1 раза в год Противорецидивное лечение 2 раза в год в осенне-зимнее и зимне- весеннее, включающее режимные ограничения, более строгую диету, применение антисекреторных препаратов (прежде всего антациды) Санация очагов хронической инфекции Санаторно-курортное лечение Эталон ответа к задаче № 5. Предварительный диагноз: пептическая язва пилородуоденальной области, осложненная кровотечением. Дифференциальный диагноз: геморрагический (эрозивный) гастрит, дуоденит. План обследования: ФГДС, диагностика H. pylori Тактика лечения: диета, омепразол, антациды, де-нол, при необходимости эрадикация H. pylori. Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 6. Язвенная болезнь луковицы ДПК, «свежая язва», размером 0,5 х 0,7 см, не осложненная. Синдром вегетативных дисфункций. Этиологические факторы: наиболее вероятно инфицирование H. pylori. Провоцирующими факторами являются ваготонический тип СВД, курение, неправильное питание, высокие нагрузки. Обследование: исследование кислотообразующей функции желудка, тесты на определение НР. Лечение: диета №1, антациды, антисекреторные препараты, эрадикационная терапия. Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 7. Язвенная болезнь луковицы ДПК, «свежая язва». Этиологические факторы: наиболее вероятно инфицирование H. pylori. Провоцирующими факторами являются ваготонический тип СВД, курение, неправильное питание, высокие нагрузки. Методы диагностики НР инфекции: Морфологическое исследование биоптата (чувствительность 79,9%): Гистологический метод (окраска препарата по Граму (чувствительность метода 72%) или Гимзе (чувствительность 79%) или импрегнация бактерий серебром или окраска акридиновым оранжевым (чувствительность 85%) или изучение срезов в люминесцентном микроскопе Цитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптата слизистой оболочки желудка (чувствительность 95,2%). Шкала Л.И. Аурина: 0 – отсутствие бактерий, 1 – легкая степень (до 20 бактерий в отдельных полях зрения), 2 – средняя степень (от 20 до 50 бактерий), 3 – выраженная степень (более 50 бактерий) Б) раздавливание биоптата на предметном стекле (crash) В) получение слизи специальной щеточкой, входящей в комплект эндоскопа (brash cytology) Исследуют клеточную инфильтрацию по наличию лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов. Бактериологический (культуральный) метод (специфичность 100%, чувствительность 56-81%) Молекулярно-бактериологический метод определения генотипирования H. pylori с выявлением генов-патогенности cagA, vacA, iceA, babA2 Серологические методы ПЦР Обследование: исследование кислотообразующей функции желудка, тесты на определение НР. Лечение: диета №1, антациды, антисекреторные препараты, эрадикационная терапия. Эталон ответа к задаче № 8. Острое желудочное кровотечение. С тем, что соляная кислота связывается кровью. Еще не наступила фаза гемоделюции. Мелена. Срочная ЭФГДС. Эталон ответа к задаче № 9. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Основной диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Pylori, свежая язва 1,5 х 1,7 см. Осложнение: дуоденальное язвенное кровотечение, постгеморрагическая анемия средней тяжести. Сопутствующий: реактивный панкреатит, перегиб средней трети желч- ного пузыря. Диагноз обоснован: Жалобами больной на слабость, утомляемость в течение недели, с ухудшением состояния до коллапса в последние 2 дня. В течение недели очень темный стул. Данными анамнеза: боли в эпигастрии в течение 2,5 лет, типичный ритм болей (появляются утром натощак, при голодании, ночью, купируются приемом пищи), отрыжка, изжога. Неблагоприятен генеалогический анамнез: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у отца, язвенная болезнь желудка у деда (по линии матери), гастрит у матери (вероятна внутрисемейная персистенция геликобактер пилори). Данными осмотра: тяжелое состояние больной с симптомами гиповолемического шока (выраженная астения, бледность кожи и слизистых, ЧСС 116 ударов в мин, хлопающий I сердечный тон на верхушке и в точке Боткина, АД 85/50 мм рт.ст.), болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Результатами лабораторных исследований: гипохромная гиперрегенераторная анемия (гемоглобин 72 г/л, эритроциты 2,8*l012/л, ц.п. 0,77, ретикулоциты 50‰, гематокрит - 29%); железо 7 мкмоль/л; реакция Грегерсона резко положительная (+++). Результатами эзофагогастродуоденофиброскопии: по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки округлая язва 1,5*1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом, из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови, на передней стенке луковицы линейный рубец 0,5 см, слизистая луковицы ДПК отечна, гиперемирована. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, с очаговой гиперемией и отеком в антруме. Этиология заболевания подтверждена результатом уреазного биопсийного теста на HP - (+++). Обострения 3-4 раза в год провоцируются особенностями образа жизни: не соблюдение режима питания и занятиями хореографией, предполагающими особое пищевое поведение. Требовал ли этот больной проведения экстренных диагностических мероприятий и каких? Экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Требуется ли ребенку дополнительное гематологическое обследование? Анамнез и клинический осмотр. Фиброгастродуоденоскопия - наличие язвенного дефекта, его локализация, глубина, форма, размеры, состояние дна и краев язвы, сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. Обязательна биопсия. Исследование кислотообразующей функции желудка (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, суточное мониторирование рН). Тесты диагностики геликобактерной инфекции – неинвазивные и инвазивные, оптимально проведение 2-3 тестов. Возможно наблюдение и лечение в соматическом стационаре при условии необильного капиллярного или венозного язвенного кровотечения, которое возможно купировать лазерной коагуляцией при проведении ЭФГДС и применением антисекреторных препаратов. При наличии обильного кровотечения, особенно артериального – срочная госпитализация в хирургический стационар. Окажите неотложную помощь при кровотечении из желудочно- кишечного тракта. При гемоглобине ниже 60 г/л – эритроцитраная масса 10-15 мл/кг Физ. р-р или 5% глюкоза 20 мл/кг Промывание желудка ледяной водой (т-ра менее 4º С) Внутрь – охлажденная 5% аминокапроновая кислота 200-250 мл При активном кровотечении – эндоскопический гемостаз. При неэффективности – хирургическое пособие (перевязка сосуда). Какую схему лечения ребенка Вы предлагаете? Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара? Омепразол (рабепразол, эзомепразол) по 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин по 250 мг 2 р/сутки, амоксициллин по 500 мг 2 р/сутки 14 дней. Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС, тесты на НР – инфекцию), по показаниям. Лечение – при обострении. Эталон ответа к задаче № 10. Пилоростеноз. УЗИ желудка с водно-сифонной пробой, определение электролитов, КЩР Консультация детским хирургом и госпитализация в хирургический стационар. Прогноз благоприятный. После выписки из хирургического стационара наблюдение детским хирургом и гастроэнтерологом. Болезни гепатобилиарной системы у детей. Эталон ответа к задаче № 1. Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. К.82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу с формированием билиарного сладжа. К 59.0. Функциональное нарушение кишечника (хронический гипертоничекий запор, субкомпенсированная стадия). К 60.1. Хроническая трещина заднего прохода. Оцените результаты обследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах возрастной нормы Копрология – признаки стеатореи 2 типа Небольшое увеличение щелочной фосфатазы (признак холестаза) УЗИ – признаки деформации ЖП, признаки билиарного сладжа. РРС – выявлена трещина в области наружного анального сфинктера Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии. Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон (около 20 мг/сут); увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки (минеральная вода (ДонатMg) по 100 мл х 3 раза в день. Курс 3 месяца); biofeedback терапия (выработка и тренировка рефлекса на дефекацию); увеличить физическую активность Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день. Курс 14 дней, затем через день еще 14 дней. Хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц. Тримедат 50 мг х 3 раза в день. Курс 14 дней. Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг – по 1 капсуле в 20 ч. Курс 1 месяц. Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней. Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день. Физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия Какие осложнения возможны у ребенка в случае отсутствия адекватной терапии. Риск формирования холелитиаза с трансформацией в желчнокаменную болезнь. Составьте план диспансерного наблюдения. УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца Biofeedback терапия Продолжить прием бифиформа до 1 месяца Продолжить прием урсофалька до 3 месяцев (в дальнейшем по динамике) Тюбажи по Демьянову – 2 раза в неделю № 10 (с минеральной водой) Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля типа «Мать и дитя» Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства Эталон ответа к задаче № 2. Сформулируйте предварительный диагноз. Синдром портальной гипертензии невыясненной этиологии. Гепаторенальный синдром. Асцит. Не исключается токсический, аутоиммунный гепатит, формирующийся цирроз печени? Печеночная энцефалопатия. Декомпенсированная печеночная недостаточность. Портальная гипертензия. Геморрагический синдром (носовое, желудочное кровотечение). Внебольничная двусторонняя очагово-сливная пневмония. Геморрагический гастрит. Составьте алгоритм дифференциально-диагностического ряда. Принципы лечения данного пациента. Режим постельный, стол № 5. В условиях приемного отделения в качестве неотложной помощи - S. Lasix из расчета 1 мг/кг в/м. Преднизолон 60 мг в/в каждые 8 часов. Гептрал 800 мг в/в 2 раза в день. Гепа мерц 10,0 в/в х 2 раза. KCl 4% - 20 мл + NaCl 0,9% - 200 мл в/в капельно 2 раза в день. Инсулин-глюкоза-аскорбиновая кислота в\в. Плазма; альбумин в\в 200 мл. Октреатид 0,1 х 3 раза в день в/в или п\к. Дротаверин 20 мг х 3 раза в/в. Меронем 500 мг х 3 раза в/в. Квамател в/в. Контроль диуреза Прогноз для жизни неблагоприятный Укажите показания для трансплантации печени Прогрессирующий первичный билиарный цирроз печени Клинико-лабораторные признаки печеночной декомпенсации Цирроз печени, осложнившийся кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерным асцитом, печеночной энцефалопатией, тяжелым остеопорозом со спонтанными переломами костей, кахексией, уровнем сывороточного альбумина ниже 2,8 г/дл, уровнем сывороточного билирубина выше 10 мг/дл. Ранние стадии первично-билиарного цирроза печени при наличии инвалидизирующей слабости, резистентного кожного зуда, тяжелого остеопороза. Эталон ответа к задаче № 3. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова), экстрапирамидно-корковая форма: акинетико-ригидный синдром, псевдобульбарный синдром, рефлекторный тетрапарез; когнитивные нарушения средней степени; цирроз печени, спленомегалия. Печеночная (абдоминальная) форма – хронический гепатит, цирроз, фульминантный гепатит (у детей предшествует неврологической), неврологическая форма, смешанная форма Диагностические маркеры: Хроническое заболевание печени, не редко с фульминантным течением Нейропсихиатрическая симптоматика (изменения на МРТ) в виде экстрапирамидных и мозжечковых нарушений Наличие колец Кайзера-Флейшера Снижение сывороточной концентрации церулоплазмина и суммарной сывороточной концентрации ионов меди в сочетании с повышенной экскрецией меди с мочой Кумбс-негативная гемолитическая анемия Повышенная печеночная концентрация меди (пункционная биопсия печени) Мутация гена АТР7В (молекулярно-генетический метод) Принципы диеты при данном заболевании? Исключить продукты с высоким содержанием меди (печень, почки, моллюски, шоколад, бобы, горох, необработанная пшеница) Принципы лечения данного заболевания. Диета Д-пеницилламин (купренил), триентин, тетрамолибдат аммония, при непереносимости препараты цинка (оксид, сульфат, ацетат) Пиридоксин Длительность 1 год. Родственная трансплантация печени Эталон ответа к задаче № 4. Описторхоз, острая стадия, гепатохолангический вариант. План обследования: биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза. Дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим, бактериологическим исследованием желчи. Исследование антител к описторхисам в крови. Исследования кала. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. План лечения: бильтрицид в дозе 75 мг/кг (однократно вся доза). После чего – симптоматическая терапия, ежедневные тюбажи, спазмолитики, гепатопротекторы. АЛТ (печень – 97% синтезируется в гепатоците; сердечная мышца, скелетная мышца), органоспецифична (печень). Повышение АЛТ – показатель гепатоцитолиза (гепатит, токсическое влияние, лекарственный препарат). АСТ (сердечная мышца, скелетная мышца, эритроциты, печень), лишена органоспецифичности. Повышение АЛТ – при любом неблагополучии в организме, даже при ОРВИ, чаще при поражении мышечной ткани (краш-синдром, миозиты) Коэффициент Деритиса: АЛТ/АСТ = 1,25-1,3. Больше 1,3 = признак печеночных проблем, менее 1,25 = неспецифичный показатель, маловероятно, что страдает печень. Эталон ответа к задаче № 5. Желчнокаменная болезнь (билирубиновые камни)? Острый холецистохолангит? План обследования: УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, протоков, исследование двигательной функции желчного пузыря. Рентгенологическая холецистография/ обзорная рентгенография области желчного пузыря (при наличии мелких камней в ЖП). Симптом «грязной желчи»: у всех детей с холестазом, избыток билирубина + глюкуроновая кислота, на фоне ЦМВ (+ утолщение стенок ЖП), дисхолия сочетается с гастродуоденитом (у старших детей), может приводить к механической желтухе, приводит к холелитиазу, при удалении ЖП рак толстой кишки в 5 раз чаще – холевые кислоты изливаются напрямую в кишечник. Тактика ведения: поиск конкрементов в желчном пузыря и протоках, определение подвижности камней, места их локализации, примерного состава, определение тактики лечения – оперативное или консервативное. Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 6. Диагноз: дисфункция желчного пузыря, гипотонический вариант Увеличение печени может происходить в течение суток многократно (правомочна разница с УЗИ), увеличение границ не вниз, а вверх у детей с БОС, ОРВИ, аллергическими заболеваниями. В норме увеличение печени: у нормостеников – до 10 лет, у гиперстеников – до 8-9 лет, у астеников – до 12 лет. Принцип диетотерапии: диета № 5, жиры растительные. Тактика лечения: холекинетики (магнезия, ксилит, сорбит), тримебутин, тюбажи с магнезией по Демьянову, минеральная вода (Донат магний). Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 7. Диагноз: дисфункция желчного пузыря, гипертонический вариант. Обследование: УЗИ с определением сократительной функции ЖП, или холецистография, биохимия желчи (нормальные показателя лизоцима и ЩФ). Диета - исключить пряности, соления маринады, копчености, жареные и жирные продукты, холодные блюда, облигатные аллергены. Избегать экстрактивных продуктов. Питание 4-5 раз в сутки. Спазмолитики: папаверин, но-шпа, мебеверин. Седативные препараты. Требования к желчегонному завтраку при проведении УЗИ с нагрузкой |