педиатрия ситуационная задача. педиатрия сит зад. Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.
 Скачать 379.96 Kb.
|
|
крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -7,2х109; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л. Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом - натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6- 6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6. ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания у детей старшего возраста. Оцените результаты рН-метрии. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни. Составьте план диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара. Задача № 2. Больная С. 16 лет, поступила в клинику с жалобами на боль за грудиной, которая появляется во время еды, особенно после приема горячей и холодной пищи, боль в эпигастральной области натощак. Кроме того, беспокоят частые изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота. Рвота бывает редко, в основном при сильной боли в эпигастрии. После рвоты боль в эпигастрии исчезает. Отмечается склонность к запорам. Считает себя больной с 7 лет, когда стала беспокоить непродолжительная боль в эпигастрии, правом подреберье, которая возникала периодически сразу или спустя 20-30 минут после еды. В 7- летнем возрасте находилась на обследовании и лечении в стационаре. В удовлетворительном состоянии выписана с диагнозом: хронический гастродуоденит, ДЖВП, после чего не обследовалась и не лечилась. В последнее время состояние ухудшилось. При поступлении состояние средней степени тяжести, больная несколько пониженного питания, язык незначительно обложен белым налетом, живот при пальпации болезнен в эпигастрии и в правом подреберье. Анализы крови, мочи, кала - без особенностей. Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Назначьте лечение (с дозами). Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. Задача № 3. Больной М. 16 лет, госпитализирован в детское пульмонологическое отделение с жалобами на приступы затрудненного дыхания, приступообразный кашель с отделением слизистой мокроты, изжогу. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет пациент отмечает появление изжоги, в связи с чем самостоятельно принимал антацидные препараты, эффективность действия которых из года в год постепенно снижалась. Обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, однако комплексного обследования не проводилось. С прошлого года присоединились приступы затрудненного дыхания, чаще в ночное время, после употребления большого количества пищи на ночь. При обследовании: на спирограмме смешанная форма вентиляционных нарушений функции легких с обструкцией на уровне всех бронхов. Проба с вентолином – положительная (прирост ОФВ1 после ингаляции с бронхолитиком составил 28% от должной величины). Аллергологическое обследование – сенсибилизации не выявлено. ФГДС: недостаточность кардии, множественные эрозии на слизистой оболочке пищевода. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения ГЭРБ? Назначьте лечение (с дозами). Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. Задача № 4. Юноша 15 лет, поступил в эндокринное отделение по поводу абдоминального ожирения 4 степени (избыток массы 150%). При обследовании выявлена артериальная гипертензия, нарушенная толерантность к глюкозе и рефлюкс – эзофагит 2 степени. Имеется ли взаимосвязь между этими заболеваниями? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения поражений со стороны ЖКТ? Дайте рекомендации по изменению образа жизни. Назначьте лечение по поводу рефлюкс-эзофагита. Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. Задача № 5. У новорожденного ребенка отмечаются после каждого кормления обильные срыгивания непереваренной пищей, без кислого запаха, рвота «фонтаном» 1-2 раза в день, отсутствует прибавка массы. При обследовании – на рентгенограмме отсутствует газовый пузырь в желудке, в области пищевода – уровень жидкости. Поставьте диагноз. Дайте определение заболеванию. Тактика ведения данного пациента? Прогноз заболевания? Какова тактика диспансерного наблюдения за ребенком? Задача № 6. Мальчик 15 лет, наблюдается педиатром по поводу хронического гастродуоденита с повышенной кислотообразующей функцией, дуодено- гастрального рефлюкса. Обострения отмечаются 2 раза в год, весной и осенью. В настоящий момент появились типичные для периода обострения жалобы, и впервые отмечает выраженную изжогу, в течение дня (натощак) и ночью, периодически изжога сопровождается чувством горечи во рту, отрыжка воздухом обильная, впервые появились боли за грудиной, по ночам в течение последнего месяца сухой кашель. Объясните причину появившихся жалоб у подростка. Назначьте план обследования пациента. Тактика лечения. План диспансерного наблюдения. Каков прогноз заболевания? Задача № 7. Девочка 15 лет пролечена 3 недели в стационаре по поводу рефлюкс-эзофагита 2 степени, выписана в состоянии клинической ремиссии, амбулаторно лечение не получала. Жалобы вновь появились через 3 недели после выписки, при проведении ЭФГДС выявлены эрозии в нижней трети пищевода. Опишите поражения в пищеводе, которые характерны для данного пациента. Объясните причину неэффективности проведенного лечения. Назначьте адекватную терапию. Составьте план диспансерного наблюдения. Каков прогноз для жизни у данного пациента? Задача № 8. Мальчик от 27 летней матери, родился с массой 2700 гр, роды самостоятельные, беременность протекала без особенностей. Вскоре после рождения ребенок начал кашлять, затем эпизод затрудненного дыхания, цианоз. Переведен в реанимационное отделение, при попытке ввести зонд в желудок, на расстоянии 10 см встретилось препятствие. Наиболее вероятный диагноз? Методы диагностики? Какие типы (варианты) данного заболевания вы знаете? Тактика врача педиатра в данной ситуации? Каков прогноз для жизнедеятельности у данного ребенка? Задача № 9. Больной К. 17 лет, длительно страдает изжогой. При проведении ФГДС в месте желудочно-пищеводного перехода выявлены участки гиперемии в виде «языков пламени». Гистологическое исследование биоптата из участков гиперемии выявило метаплазию плоского эпителия пищевода и появление цилиндрического эпителия с фундальными железами, дисплазию низкой степени. Выделите ведущий клинический синдром. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Риск развития какого заболевания повышается при наличии у больного выявленных изменений? Наметьте тактику ведения больного. Каков прогноз у данного пациента? Задача № 10. Станислав 16 лет, болен бронхиальной астмой. На фоне терапии ингаляционными ГКС, теотардом приступы удушья днем перестали беспокоить, но появились боли за грудиной жгучего характера, возникающие во время еды и в ночные часы. Появление болей, без иррадиации, сопровождается тошнотой и отрыжкой воздухом. Связи болей с физической нагрузкой пациент не отмечает. Для уменьшения болевого синдрома принимает альмагель с хорошим эффектом. Ночные приступы астмы участились до 2 раз в неделю. При проведении ФГДС (амбулаторно) патологических изменений не выявлено. Больной направлен на стационарное обследование и лечение. Выделите клинические синдромы и ведущий из них. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз развившегося заболевания. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза этого заболевания? Техника проведения теста с ИПП Назначьте лечебные мероприятия в стационаре и дайте рекомендации при выписке. Гастриты, гастродуодениты. Функциональная диспепсия. Задача № 1. Матвей 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоядение, большие перерывы в еде. Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0,+1,в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего». При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве H. Pylori основана его экспресс-диагностика? Что такое синдром Менделя? Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете? Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. Задача № 2. Юлия 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без патологии. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, Эр –4,0х1012/л, Ц.п. – 0,9; Лейк – 6,0х109/л, п/я – 2 %, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, альбумины -54%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 8%, бета -12%, гамма - 15%; ЩФ -160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, общ. билирубин -12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна. УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка - 18 мм (норма 18), тело -16 мм (норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ? Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания? Укажите современные принципы лечения данного заболевания. Тактика диспансерного наблюдения. Задача № 3. Ольга 6 лет. Родители ребенка обратились на прием к участковому врачу с жалобами на боль в животе, возникающую в области пупка вскоре после приема пищи, которая продолжается 30-40 минут и затем самопроизвольно исчезает, сниженный аппетит. Из анамнеза: девочка болеет около полугода, когда впервые стали беспокоить боль в животе, тошнота, изредка рвота при приеме жирной пищи. Девочка учится в подготовительном классе и отличается усидчивостью. Кроме того, посещает школу балетного искусства с 4 лет. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре: ребенок астенического телосложения, кожа бледная, субиктеричность кожи носогубного треугольника, полость рта чистая, язык чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, локальная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье и околопупковой области. Пузырные симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера положительные. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотно-эластичной консистенции, слегка болезненна. Стул 1-2 раза в сутки. Мочится безболезненно. Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150 Ед/л, амилаза - 78 Ед/л, билирубин - 17 мкмоль/л. Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - ++; крахмал внутриклеточный - ++; нейтральный жир - +++; растительная клетчатка - умеренное количество; слизь - +, лейкоциты - 1-2 в п/з, обнаружены цисты лямблий. Фекальная эластаза – 280 мкг/г кала. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака – ПДФ 10%. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. Оцените результаты проведенных исследований. Назначьте лечение данному больному. Дайте рекомендации по диетотерапии. Укажите принципы диспансерного наблюдения. Задача № 4. Марк П., 16 лет, обращается к гастроэнтерологу с жалобами на боли в животе, тошноту, плохой аппетит, чувство быстрого насыщения, тяжесть в эпигастрии, обильные воздушные отрыжки, утомляемость. Мать отмечает, что мальчик плохо засыпает, возбудим, периодически жалуется на головные боли. В лечении получал антациды, прокинетики в течение 5 дней с кратковременным эффектом. При осмотре: астенического телосложения, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, урчание в проекции ДПК. Печень не выступает из под реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул ежедневный, оформленный. УЗИ органов брюшной полости – реактивные изменения поджелудочной железы, содержимое в желудке натощак, аэрохолия. ФГДС – признаки поверхностного антрального гастрита, дуоденогастральный рефлюкс, при осмотре ДПК – лимфангиоэктазии (симптом «манной крупы»), скопление желчи в нижней горизонтальной ветви. Рентгенологическое исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью - признаков органических препятствий не обнаружено. Отмечается снижение перистальтической активности, эктазия кишки, скопления бария в нижней горизонтальной ветви ДПК. Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++). Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. Оцените результаты обследования. Назначьте лечение. Назовите возможные причины развития дуоденальной гипертензии Составьте план диспансерного наблюдения. Задача № 5. Алена 6 лет, поступила на обследование с жалобами на боли в животе в течение 7 мес., с нечеткой локализацией (эпигастрий, вокруг пупка), через 20 – 30 минут после еды, отрыжку воздухом, снижение аппетита, беспокойный сон, эмоциональную лабильность, конфликтность. Стул 1 раз в день, оформлен, без патологических примесей, обычного цвета. Питание не регулярное, «перекусами», часто употребляет консервированные продукты, сухие концентраты соков. Из анамнеза: с 2 месяцев искусственное вскармливание, с 6 мес. до 2 лет – перенесла 3 кишечные инфекции (шигеллез, ротавирусная, неуточненная), у отца – ЯБ ДПК. При обследовании: неотчетливая болезненность вокруг пупка, в эпигастральной зоне. Лабораторные данные: анализы кала на яйца глистов и лямблии - отрицательные, ФГДС – без патологии, рН-метрия желудка – без патологических изменений, УЗИ органов брюшной полости - без патологии. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. Назначьте лечение данному больному. Дайте рекомендации по диетотерапии. Укажите принципы диспансерного наблюдения. Каков прогноз для жизнедеятельности у данного пациента? Задача № 6. Девочка 13 лет, больна ревматоидным артритом, постоянно получает лечение преднизолоном, курсами – диклофенак. Последние 2 года регулярные, не резко выраженные боли в эпигастрии после еды. При инструментальном обследовании выявлены изменения: рН базального секрета 1,9; рН стимулированного секрета гистамином в дозе 0,008 мг/кг – 1,2. Признаки гиперацидного состояния. ФГДС: слизистая желудка гиперемирована в антруме, участки атрофии в теле желудка. Гистологическое исследование СОЖ: умеренная активность воспаления, НР – отрицательно. Сформулируйте диагноз Обоснуйте диагноз. Назначьте лечение данному больному. Составьте план диспансерного наблюдения. Каков прогноз дли жизни у данного пациента? Задача № 7. Вероника 6 лет, воспитанница детского дома, поступила на обследование с жалобами на боли в животе, голодные и поздние, через 1- 1,5 часа после еды, связанные с погрешностью в диете, изжогу, запоры, чувство быстрого насыщения. Боли в течение 1 года. |