педиатрия ситуационная задача. педиатрия сит зад. Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.

• Название: Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.
• Анкор: педиатрия ситуационная задача
• Дата: 04.03.2021
• Размер: 379.96 Kb.
• Имя файла: педиатрия сит зад.docx
• Тип: Задача; #181863
• страница: 10 из 16

При осмотре: пониженного питания, кожа сухая, с гиперкератозом, волосы и ногти тусклые и ломкие, кайма губ яркая, угловой хейлит. Умеренная болезненность в эпигастральной области в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Стула не было 2 дня. Пальпируется плотная, безболезненная сигмовидная кишка. Обследование: Кал на я/глистов – не обнаружены. УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь

несколько увеличен в размерах, с поперечной перетяжкой (при перемене положения сохраняется). рН-метрия желудка – базальная рН в теле желудка – 1,9, в антруме – 2,3; стимулированная эуфиллином (7 мг/кг) в теле – 1,4, в антруме – 1,8. Заключение: усиление КОФ. Декомпенсированное кислотообразование. ФГДС – диффузная гиперемия, отек СОЖ, гиперплазированные лимфоидные фолликулы (в виде «булыжной мостовой») и эрозии диаметром 0.2-0.3 см в антруме. Слизистая ДПК не изменена.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз
   
2. 
   Составьте план дальнейшего обследования
   
3. 
   Укажите принципы терапии данного больного
   
4. 
   Расскажите принципы питания в конкретном случае
   
5. 
   Методы диагностики Giardia Lamblia.
   

Задача № 8.

Больной 15 лет, обследован гастроэнтерологом по поводу болей в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Результаты обследования: рН-метрия - усиление КОФ тела желудка: рН базальной секреции -1,4; стимулированной - 1,1. ФГДС: диффузная гиперемия и отек СОЖ, гиперплазированные лимфоидные фолликулы в антруме, пятнистая гиперемия СО ДПК. Проведение уреазного теста и иммуноферментных анализов выявило НР. Морфологически – умеренная инфильтрация СОЖ нейтрофилами и лимфоцитами.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз
   
2. 
   Укажите принципы терапии данного больного
   
3. 
   Укажите мероприятия и длительность диспансерного наблюдения
   
4. 
   Назовите санатории местного уровня для пациентов с данной патологией.
   
5. 
   Каков прогноз для жизни у данного пациента?
   

Задача № 9.

Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоядение, большие перерывы в еде. При осмотре: Живот не вздут, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0+1 +в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки. ФГДС: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты

два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP. Гистологическое исследование биоптата (после ФГДС): в слизистой желудка определяется отек и слабо выраженная инфильтрация, представленная преимущественно плазматическими клетками и лимфоцитами с наличием очаговых кровоизлияний под поверхностным слоем эпителия. Заключение: Морфологические признаки хронического гастрита, без перестройки желез, средней степени активности. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный.

1. 
   Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс- диагностика?
   
3. 
   Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете?
   
4. 
   Назначьте лечение данному больному
   
5. 
   Укажите принципы диспансерного наблюдения.
   

Задача № 10.

Больной А. 13 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной и пилородуоденальной области после приема пищи через 1,5-2 часа, иногда натощак, подташнивание, отрыжку кислым, изредка однократную рвоту кислым содержимым, приносящую облегчение. Болеет в течение 2 лет. Не обследовался. В семье – отец и старший брат страдают язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Правильного телосложения, хорошего питания. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимф. узлы не увеличены. Зев чист. Миндалины не увеличены. Язык у корня обложен белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно- сосудистой системы патологии не выявлено. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 3 дня, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в сутки. Цвет мочи обычный.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Назначьте план обследования ребенка.
   
4. 
   Какие изменения в лабораторных и инструментальных методах обследования Вы предполагаете?
   
5. 
   Назначьте лечение по установленному диагнозу (с дозами)
   

Язвенная болезнь желудка и ДПК у детей.‌

Задача № 1.

Мария 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи; отрыжка кислым. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ФЭГДС госпитализирована. Из анамнеза: у матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, без боли. Стул регулярный,

оформленный. По другим органам без патологии. При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0¹²/л; Лейк - 7,2х10⁹; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность

- 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ

- 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. билирубин - 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Ацидометрия желудка: натощак – рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Дыхательный уреазный тест: положительный.

1. 
   Клинический диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики HP-ин- фекции. В чем сущность дыхательного теста?
   
3. 
   Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
   
4. 
   Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для поста- новки диагноза?
   
5. 
   Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку.
   

Задача № 2.

Олег 13 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в центре живота, возникающие утром натощак, отчего мальчик просыпается и принимает вынужденную позу на правом боку с приведенными к животу ногами. После приема жидкости или пищи боли стихают, но появляются вновь через 30-40 минут. Родители отмечают, что мальчик стал нервным, агрессивным, неконтактным. Кроме болей в животе беспокоит тошнота, горечь во рту. В связи с желанием утолить боли в животе стал больше есть, но масса тела не увеличивается. Наследственный анамнез отягощен: у отца язвенная болезнь луковицы ДПК с кровотечением, стаж более 20 лет. Мать считает себя здоровой. В раннем детстве болел редко, на первом году жизни отмечались срыгивания и рвота. Занимается легкой атлетикой в спортивной секции, в течение последнего года вырос на 6 см, курит по 1-2 сигареты в неделю. Алкоголь не употребляет. Простудными заболеваниями более редко, 1 раз в год. При осмотре: рост 180 см, масса 65 кг. Астенического телосложения. Кожа бледно-розового цвета, выраженный гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Выражены симптомы хронической интоксикации: тени под глазами, явление фолликулярного гиперкератоза. Зев спокоен, язык густо обложен белым налетом, миндалины 2 степени, гипертрофированы. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 128/78 мм. рт. ст. Живот активно напряжен, пальпация затруднена из-за болевых ощущений, эпицентр которых – пилородуоденальная зона. Стул 1-2 раза в

сутки. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, ЩФ -140 Ед/л, амилаза - 38 Ед/л. Эзофагогастродуоденоскопия - слизистая оболочка желудка яркая, гиперемирована, большое количество желудочного сока натощак, привратник сомкнут. Слизистая оболочка ДПК диффузно гиперемирована, на задней стенке луковицы ДПК язва с

подрытыми краями, покрыта фибрином, размером 0,8 х 1 см. Взята биопсия. Дыхательный тест на выявление H. pylori – положительный (++). УЗИ органов брюшной полости - печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне,

содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
   
3. 
   Какие основные методы диагностики HP-инфекции Вы знаете?
   
4. 
   Назначьте комплексную терапию данному больному.
   
5. 
   Тактика диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара.
   

Задача № 3.

У подростка 17 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1. 
   Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
   
2. 
   Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
   
3. 
   Какие критерии степени тяжести кровотечения?
   
4. 
   Что Вы можете сделать для остановки кровотечения?
   
5. 
   Какие показания для экстренной операции?
   

Задача № 4.

Дмитрий 14 лет страдает хроническим гастродуоденитом с 9- летнего возраста. Наследственность отягощена: у дедушки по отцу и у отца язвенная болезнь. Дедушка умер от прободной язвы желудка. Ребенок наблюдается и лечится в поликлинике по месту жительства. За последний год наблюдается ухудшение состояния. Стал более раздражительным, сон беспокойный, появилась отчетливая сезонность обострений. Последние 2 недели беспокоят интенсивные приступообразные боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, с иррадиацией в спину, ночные, натощак, поздние; иногда возникает рвота, без примесей крови. Осмотр: при пальпации живота мышечный дефанс. Положительный симптом Менделя. Фибродуоденоскопия: выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке луковицы определяется дефект овальной формы размером 1,5 см в диаметре, окруженный воспалительным валом с четкими краями. Дыхательный тест на выявление H. pylori – положительный (++).

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Дайте обоснование диагноза.
   
3. 
   Назовите основные причины развития данного заболевания у детей и подростков.
   
4. 
   Назовите принципы лечения данного пациента.
   
5. 
   Определите меры диспансерного наблюдения.
   

Задача № 5.

Девочка, 15 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ЮРА. Получает вольтарен перорально. Последнюю неделю отмечает боли в животе, натощак и ночью, слабость. В анализах крови отмечается некоторое снижение уровня гемоглобина – с 105 до 98 г/л, СОЭ 37 мм/час. Отмечает запоры – стул 1 раз в 2 дня, «овечий кал», очень темного цвета. При осмотре – резкая болезненность в эпигастрии.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметьте круг дифференциальных диагнозов.
   
3. 
   План обследования пациента.
   
4. 
   Тактика лечения
   
5. 
   Каков прогноз у данного пациента для жизни?
   

Задача № 6.

Мальчик, 14 лет, обратился в поликлинику к кардиологу по поводу частых обморочных состояний, пониженного АД – 90/60-50 мм рт.ст., плохой переносимости транспорта. Высокая нагрузка в школе, посещает дополнительно компьютерные занятия, спортивную секцию, питание

«перекусами». Начал курить. Учитывая, что ребенок наблюдается и гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита, было рекомендовано параллельное обследование органов пищеварения. ФГДС: антральный гиперпластический гастрит, язва ЛДПК 0,5*0,7 см.


 

1.	Сформулируйте диагноз.
2.	Перечислите этиологические факторы	язвенной болезни	у
	ребенка.
3.	План обследования пациента.
4.	Составьте план лечения.
5.	Прогноз для жизнедеятельности?

Задача № 7.

Мальчик, 12 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, вокруг пупка, ночью и утром натощак, рвоту после еды, тошноту. Болен в течение 3 лет, неоднократно лечился по поводу гастрита. В последнее время боли стали повторяться каждую ночь и беспокоить в течение всего дня, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Наследственность отягощена – у отца гастрит, дед умер в 50 лет от какой-то болезни желудка. ФГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью, СОЖ диффузно гиперемирована, складки сглажены, перистальтика вялая. ЛДПК резко деформирована за счет грубых ярко гиперемированных отечных складок и язвенного дефекта между ними, дно которого покрыто грязно-желтым налетом. Размеры трудно установить из-за нависающих складок.


 

1.	Сформулируйте диагноз.
2.	Перечислите этиологические факторы	язвенной	болезни	у
	ребенка.
3.	Методы диагностики H. pylori.
4.	План обследования пациента.
5.	Составьте план лечения.

Задача № 8.

Больной 17 лет, страдает язвенной болезнью ДПК в течение 5 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД 90/60 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. 4,1 х 10*12/л, Нв 140 г/л. При пальцевом ректальном исследовании кал нормального цвета.

1. 
   Какое осложнение развилось у больного?
   
2. 
   С чем связано исчезновение болей?
   
3. 
   Как объяснить нормальные показатели анализа крови?
   
4. 
   Какой кал будет через 1-2 суток?
   
5. 
   Как подтвердить диагноз?
   

Задача № 9.

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляе- мость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, голово- кружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локали- зующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали по- степенно, самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических яв- лений отрыжка, редко изжога. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает. Мать 36 лет больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка. Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Сердце: ЧСС - 116/мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум "волчка"), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилоро- дуоденальной области. Печень +0 +0 + в/3, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо-

Робсона. Общий анализ крови: Эр - 2,8xl0¹²/л; Нb - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; ретикулоциты - 50%о, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гематокрит - 29%; Лейк

- 8,7х10⁹/л; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час; тромбоциты - 390xl0⁹/л; время кровотечения по Дьюку - 60 сек; время

свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минут. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, прозрачность полная; плотность - 1024; рН - 6,0; белок, сахар - нет; эп. плазм. - немного; лейкоциты -2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -55%, глобулины: альфа1- 6%, альфа2 - 10%, бета - 13%, гамма - 16%, АсАТ - 34 Ед/л, АлАТ - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70-142), общий билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба -3 ед; амилаза - 68 Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л. Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++). Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5х1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз. Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, сосуды и протоки не расширены, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы (56х27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: головка

28 мм (норма 22), тело 18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности. Коагулограмма: фактор VIII - 75%, фактор IX - 90%, агрегация тромбоцитов с ристоцетином и АДФ не изменена.

1. 
   Поставьте диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Требовал ли этот больной проведения экстренных диагностиче- ских мероприятий и каких?
   
3. 
   Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Требуется ли ребенку дополнительное гематологическое обследо- вание?
   
4. 
   Окажите неотложную помощь при кровотечении из желудочно- кишечного тракта.
   
5. 
   Какую схему лечения ребенка Вы предлагаете? Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара?
   

Задача № 10.

К гастроэнтерологу на прием обратилась мать с ребенком 4 недель. Мать указывала на возникающую у мальчика обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась 8

дней назад. При осмотре: кожные покровы сухие, чистые, язык обложен белым налетом. Определяется вздутие эпигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпируется плотная оливообразной формы опухоль.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы необходимо провести?
   
3. 
   Тактика лечения данного ребенка.
   
4. 
   Каков прогноз для жизни у данного пациента?
   
5. 
   Тактика диспансерного наблюдения за этим ребенком.
   

 

Болезни гепатобилиарной системы у детей.‌

Задача № 1.

Аня П., 6 лет, на приеме у гастроэнтеролога жалуется на эпизодические боли в околопупочной области ноющего характера длительностью 20-30 минут, не зависящие от приема и характера съеденной пищи, купирующиеся самостоятельно. Среди диспепсических жалоб периодически отмечаются отрыжка воздухом, ощущение тяжести в животе, чувство быстрого насыщения. Стул 1 раз в 3-4 дня, чаще

«овечий»; в течение последних 2 месяцев – после очистительной клизмы. Умеренно выражен астенический синдром, аппетит понижен. Жалобы отмечаются в течение 1,5 лет. Дважды обращалась к участковому педиатру, поставлен диагноз: дискинезия желчевыводящих путей. Проведенный курс желчегонной терапии не дал существенного улучшения. В течение последних 2 месяцев дважды принимала лактулозу, однако прекращала прием через 2-3 дня вследствие выраженного вздутия живота. Наследственность по патологии ЖКТ отягощена: мать (35 лет) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 44 лет). Ранний анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Осмотр: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=70 уд/мин; АД=100/65 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Пузырные симптомы (Ортнера, Кери, Мерфи) – положительные. Печень выступает на 1 см из подреберной дуги, селезенка не увеличена, сигма умеренно спазмирована. Стул 1 раз в 3-4 дня, чаще «овечий», с длительным натуживанием. Периодически возникает болезненность при дефекации. За последние 2 недели трижды отмечалась примесь алой крови в стуле. При осмотре анальной области определяется эпителизирующаяся трещина наружного анального сфинктера. Пальцевое исследование безболезненно, патологических признаков не выявлено.

Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0¹²/л; Лейк - 7,2х10⁹; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ крови: холестерин 4,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин (общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед). Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++). Соскоб на энтеробиоз – отрицательно. УЗИ органов брюшной полости – деформация желчного пузыря (перегиб в области тела, частично устраняющийся в положении стоя), гиперэхогенные включения по стенкам желчного пузыря, скопление мутной желчи в области дня, увеличение косого вертикального размера печени. Ректороманоскопия – при наружном осмотре обнаружена эпителизирующаяся трещина в области наружного анального сфинктера (на 3 ч по циферблату). При пальцевом исследовании изменений нет. Тубус введен на 18 см. Просвет кишки не изменен. Слизистая оболочка прямой и дистального отдела сигмовидной кишки не изменена.

1. 
   Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз.
   
2. 
   Оцените результаты обследования.
   
3. 
   Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии.
   
4. 
   Какие осложнения возможны у ребенка в случае отсутствия адекватной терапии.
   
5. 
   Составьте план диспансерного наблюдения.
   

Задача № 2.

Ольга 16 лет. Обратилась на прием к участковому педиатру с жалобами на наличие отеков на ногах, туловище (появились 4 дня назад без видимых причин), сухость во рту, тошноту. Имеются указания на употребление в течение последних двух недель энергетического напитка

«Flash». С диагнозом «отечный синдром неясного генеза» дано направление на госпитализацию в стационар. При поступлении в педиатрическое отделение ГКБ № 20 им. И.С. Берзона состояние расценено как тяжелое за счет выраженного отечного синдрома, симптомов интоксикации. Отеки отмечались на животе, ногах. Признаков дыхательной, сердечной недостаточности нет. Живот плотный, болезненный, печень не увеличена, селезенка + 3,5 см из-под края реберной дуги. Осмотрена хирургом – показаний к экстренному лапароцентезу нет. Рекомендовано дообследование в условиях педиатрического отделения. Из анамнеза: В 2 года – атопический дерматит, в 6 лет при осмотре кардиологом – функциональный систолический шум, В 2000 году – вираж туберкулиновой пробы. В 8 лет

– лямблиоз. В 9 лет – ОКИ, гастроэнтероколит (употребление грибов), получала амбулаторное лечение. В 12 лет – оперативное лечение по поводу вросшего ногтя 1 пальца правой стопы (в амбулаторных

условиях). Развернутый анализ крови – эритроциты 4,08, Нв 125 г/л, ЦП 0,91, лейкоциты 7,8, э 3, п 1, с/я 75, л 13, м 8, СОЭ 6 мм/ч. Общий анализ мочи – уд.вес 1008, сахар – отрицательно, рН 7,0, эпителий плоский 3-5 в п/зр, эпителий переходный 1-2 в п/зр, лейкоциты 2-4 в п/зр. КЩР – снижение рН 7,345, снижение К до 2,5 ммоль/л. Сахар крови 7,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови – общий белок 60 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, билирубин 28,75 мкмоль/л (норма до 20,5 мкмоль/л), прямой 17,5,

непрямой 11,25, амилаза 10,9 г*ч/л, АСТ 0,64 ммоль*ч/л, АЛТ 1,55 ммоль*ч/л. В динамике нарастание билирубина до 310-427-352 мкмоль/л. КТ брюшной полости – в плевральных полостях жидкость, толщина слоя до 2 см. В брюшной полости жидкость, печень увеличена в размерах, архитектоника смазана, плотность порядка 41 ед.х. но в сравнении с селезенкой (41 ед.х) снижена. Селезенка увеличена в размерах. Поджелудочная железа обычных размеров, однородной плотности, окружающая клетчатка сохранена. Надпочечники, почки не изменены. Заключение: Гепатоспленомегалия. Асцит. Плеврит. УЗДС вен нижних конечностей – вены нижних конечностей проходимы, УЗ признаков острого венозного тромбоза на момент осмотра не выявлено. УЗДС артерий брюшной полости – кровоток магистральный, скоростные показатели в пределах возрастной нормы. Осмотрена окулистом – изменений нет.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Составьте алгоритм дифференциально-диагностического ряда.
   
3. 
   Принципы лечения данного пациента.
   
4. 
   Какой прогноз для жизни у данного пациента?
   
5. 
   Укажите показания для трансплантации печени.
   

Задача № 3.

Максим 16 лет обращается в отделение гастроэнтерологии с жалобами на заторможенность, замедленность речи, пошатывание при ходьбе, дрожание в ногах, агрессивность. Из анамнеза: единственный ребенок в семье, от 1 беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания. Роды преждевременные на 31 неделе (масса 2200 г, длина 45 см), с рождения на искусственном вскармливании. Рос и развивался по возрасту. В 8 лет перенес безжелтушную форму гепатита. Лабораторно подтверждения гепатита нет. С этого момента ребенка стали беспокоить тяжесть и боли в правом подреберье. В 13 лет проведено лечение описторхоза и лямблиоза.

Кровнородственных браков в родословной не зарегистрировано. При клинико-генеалогическом анализе установлено, что у родного дяди пациента по линии отца логоневроз с 6 лет и с 20 лет тремор рук. В 16 лет появились жалобы: стал рассеянным, заторможенным, появилось легкое покачивание при ходьбе. Стал плохо учиться, потерял интерес к обучению, перестал читать, резко ухудшилась память. Усилилась

заторможенность и пошатывание при ходьбе. Появились головокружения и повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. При поступлении в стационар: состояние тяжелое. Телосложение нормостеническое, рост 192 см, вес 79,4 кг. Рот открыт, выражено слюноотделение. На вопросы отвечает медленно и односложно, отмечается дизартрия. Неврологический статус: объем активных движений глазных яблок несколько ограничен вверх, конвергенция ослаблена с двух сторон, слегка сглажена носогубная складка справа. Имеют место грубые рефлексы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный, назолабиальный. Походка атактическая, в позе Ромберга покачивается. Отмечается дурашливость поведения, насильственные эмоции – смех, мышление замедлено. Общий анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,3 х 10*12/л, тр. 43 х 10*9/л, лейк. 2,5 х 10*9/л, гранулоциты 58%, лимфоциты 37%, моноциты 5%, СОЭ 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 63 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, общий билирубин 26,3 мкмоль/л, прямой билирубин 10,9 мкмоль/л, АЛТ

46 МЕ, АСТ 34 МЕ, ЩФ 160 МЕ, ЛДГ 249 МЕ, амилаза 87 МЕ, холестерин 2,8 ммоль/л, триглицериды 0,12 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 3 ммоль/л, кальций 2,39 ммоль/л, фосфор 1,33 ммоль/л, железо 16,3 ммоль/л. Биохимический анализ крови на содержание меди и церулоплазмина: медь 8,61 мкмоль/л (норма 11,0-22,0 мкмоль/л), церулоплазмин 138 мг/л (норма 180-450 мг/л). Биохимический анализ мочи на определение суточной экскреции меди: медь 7,79 мкмоль/сут (норма 0,24-0,47 мкмоль/сут). Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 780 мл, ночной диурез – 600 мл, общий диурез – 1380 мл, удельный вес 1010-1020, белок, сахар – отрицательно. УЗИ печени выявило выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу портального цирроза, спленомегалию. МРТ головного мозга обнаружены характерные для гепатолентикулярной дегенерации признаки симметричного поражения подкорковых ядер, моста и ножек среднего мозга (по типу спонгиозной дегенерации); нарушение наружной и внутренней ликвородинамики по открытому типу. Консультация окулиста: патологии хрусталика и роговицы не выявлено, при осмотре глазного дна – сосуды сетчатки узкие, венозного полнокровия нет, кольца Кайзера-Флейшера не обнаружены. Психиатр: деменция легкой степени. Молекулярно-генетическое исследование: проведено исследование образца ДНК на наличие частых мутаций в 14 и 15 экзонах гена АТР7В. В экзоне 14 обнаружена частая мутация (С3207А), вторая не идентифицирована.

1. 
   Сформируйте клинический диагноз.
   
2. 
   Назовите клинические формы данного заболевания
   
3. 
   Назовите основные диагностические маркеры (признаки) данного заболевания.
   
4. 
   Принципы диеты при данном заболевании?
   
5. 
   Принципы лечения данного заболевания.
   

Задача № 4.

Девочка М., 8 лет, проживавшая ранее в Армении, сейчас живет в Назарово, поступила в отделение по поводу выраженной слабости, длительной (2 мес.) субфебрильной температуры, увеличения лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых), болей в правом подреберье, увеличения печени. Из анамнеза: соматически считалась здоровой до настоящего заболевания. Пробы Манту – в пределах нормы. Известно, что отец вскоре после переезда заболел панкреатитом, у старшей сестры выявлен описторхоз. В семье часто едят соленую речную рыбу. В анализе крови – гиперэозинофилия 59%.

1. 
   Сформулируйте предполагаемый диагноз?
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Составьте план лечения.
   
4. 
   Назовите диагностическую ценность определения уровня печеночных трансаминаз (АлТ, АсТ).
   
5. 
   Что такое коэффициент Деритиса?
   

Задача № 5.

Мальчик 7 лет, поступил в отделение по поводу болей в животе. Болен 2 месяц, приступы болей стали чаще и продолжительнее. Последние 3 дня – появилась желтушность кожи. Из анамнеза известно, что в первые 2 мес. после рождения – длительная выраженная конъюгационная желтуха, лечения не получал. Ребенок нормального физического развития, капризен, раздражителен, выражена астения, плохо ест. Тупые и ноющие боли в правом подреберье, постоянные. Отмечается резистентность мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота. Пузырные симптомы выражены отчетливо. Печень +2 см из-под ребра.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   План обследования пациента.
   
3. 
   Что такое симптом «грязной желчи», выявляемый при УЗИ
   
4. 
   Тактика ведения данного больного.
   
5. 
   Каков прогноз для жизни у данного ребенка?
   

Задача № 6.

Девочка 8 лет, жалобы на постоянные боли в правом подреберье, тупые, ноющие, давящие, периодически усиливающиеся. Возникают через 0,5-1 час после приема жирной пищи, или физических нагрузок. Боли длятся 1-2 часа. Девочка жалуется на слабость, быструю утомляемость, тошноту.

При пальпации живота отмечена болезненность в области правого подреберья и увеличение печени. Положительны пузырные симптомы. Длительность заболевания 1 год.

1. 
   Сформулируйте предполагаемый диагноз.
   
2. 
   Укажите возможные причины гепатомегалии у детей.
   
3. 
   Укажите принципы диетотерапии для конкретной ситуации.
   
4. 
   Тактика лечения конкретного пациента.
   
5. 
   Каков прогноз для жизни у данного ребенка?
   

Задача № 7.

Мальчик 14 лет, обратился по поводу острых, приступообразных, режущих и колющих болей в животе, возникших во время контрольной в школе. Подобные боли отмечались в течение последнего года при приеме мороженого, холодных напитков и во время спортивных соревнований. Боли возникают после приема холодной пищи через 30 минут, локализуются в правом подреберье. Длительность болей обычно не превышает 20-30 минут, у мальчика отмечена нервная возбудимость, лабильность вегетативной нервной системы. При пальпации живота - болезненность в правом подреберье. Пузырные симптомы слабо положительные. Подобные болевые приступы были и у матери.

1. 
   Сформулируйте предполагаемый диагноз
   
2. 
   План обследования?
   
3. 
   Рекомендации по диете?
   
4. 
   Принципы лечения?
   
5. 
   Перечислите требования к желчегонному завтраку при проведении УЗИ с нагрузкой.
   

Задача № 8.

Ребенок 9 лет поступил в стационар с жалобами на боли приступообразного характера, локализующиеся в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, левую руку, ногу. Боли усиливаются после приема свежих фруктов, фруктовых соков, молочных продуктов. Ребенка беспокоит тошнота, иногда рвота, вздутие живота. Из анамнеза известно, что полгода назад у ребенка была тупая травма живота (на физкультуре стукнули в живот). Была рвота, боли в животе. Лечился амбулаторно, после чего появились боли в животе, интенсивность которых постепенно нарастала. Диету не соблюдал. Не обследовался. При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые. Хорошего питания. Зев чист. Язык обложен налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, брадикардия (ЧСС 68 в 1 мин.), систолический шум на верхушке. АД 95/60 мм рт. ст. Живот немного увеличен в размерах, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, точке Мейо- Робсона, Кача. Печень и селезенка не увеличены, стул 2 раза в день, кашицеобразный с жирным блеском.

1. 
   Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Какова, по Вашему мнению, возможная причина заболевания?
   
3. 
   Назначьте план обследования.
   
4. 
   Принципы лечения данного ребенка.
   
5. 
   Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации в поликлинике.
   

Задача № 9.

Больной Т., 14 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, частые позывы к рвоте. Накануне вечером много ел, в том числе и жирную пищу. Ночью проснулся от выраженных болей и был вынужден вызвать скорую помощь, которая тут же госпитализировала больного. Раньше боли в правом подреберье не беспокоили. Объективно: температура 38,6°. Питание повышено. Кожа бледная, мелкие капельки пота. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в норме, ЧСС 96 в минуту. Тоны чистые, АД 120/90 мм.рт.ст. Живот равномерно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, пупок втянут. Пальпация живота болезненна, особенно в правом подреберье, эпигастрии и левом подреберье. Анализ крови: содержание липазы, амилазы в норме. В стуле – визуально капли жира.

1. 
   О каком заболевании можно подумать?
   
2. 
   В какое отделение целесообразно госпитализировать больного?
   
3. 
   Тактика лечения?
   
4. 
   Назовите селективные спазмолитики, которые можно использовать при заболеваниях ЖКТ у детей.
   
5. 
   Прогноз для жизни у данного пациента?
   

Задача № 10.

Ричард, 14 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов, тянущие боли в правом подреберье, темный цвет мочи. Появление симптомов связывает с длительным нахождением в помещении, где проводились лако-красочные работы. При поступлении проведено УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима обычная, сосудистый рисунок сохранен, стенки плотные, желчные ходы не расширены, желчный пузырь 57х21 мм, стенка утолщена до 4 мм, в просвете рыхлый осадок. АЛТ, АСТ в пределах нормы, общий белок - 80г/л, общий билирубин 72 мкмоль/л.


 

1.	Ваш предполагаемый диагноз?
2.	Возможная причина заболевания?
3.	С какими заболеваниями	необходимо	проводить
	дифференциальную диагностику?
4.	Тактика лечения.
5.	Прогноз?

Заболевания кишечника у детей (воспалительные и функциональные)‌

Задача № 1.

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный, учащен- ный, со слизью стул до 5-6 раз в день, в последние 2 месяца в кале появи- лись прожилки крови, редко -сгустки, за последние 3 недели примесь крови в кале постоянная. Беспокоят боли в животе, часто перед де- фекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит, лактазная недостаточность. Осмотр: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в т. Боткина, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень+1,5;+2;в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера – (+). Общий анализ крови: Нb - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр –

3,7х10¹²/л; ретикулоциты - 18%о; Лейк – 12,0х10⁹/л, п/я - 7%, с/я - 43%, э

- 5%; л - 36%, м -9%, СОЭ - 18 мм/час; тромб. – 330х10⁹/л. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность -1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет. Биохимический анализ крови:

общий белок - 68 г/л, альбумины -53%, глобулины: альфа1 - 6%, альфа2 - 14%, бета - 13%, гамма - 14%, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмоль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л, железо-7 мкмоль/л, ОЖСС-79 мкмоль/л (норма 36-72), СРВ (++). Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много. Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и на 30 см подвздошная кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок, выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмы и прямой кишки гиперемирована, контактная кровоточивость. Лестничная биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда. Каковы эндоскопические различия между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом?
   
3. 
   Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.
   
4. 
   Какие отягощающие моменты можно выделить в течение данного заболевания?
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

 

Задача № 2.

Мария, 5 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на задержку стула до 4-5 дней. Из анамнеза: с 1-го года жизни страдает запорами, стул в настоящее время преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 последних месяцев энкопрез. Ребенок доношенный, находилась на искусственном вскармливании с 2,5 месяцев смесью НАН. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неуточненной этиологии. Мать страдает запорами, отец здоров; старший брат 13 лет, здоров. Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма расширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1 +1,5 +3. По другим органам без изменения.

Результаты обследования: Общий анализ крови - гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,0*l0¹²/л; ц.п. 0,89, лейкоциты 6,2*l0⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э

- 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час. Биохимический анализ крови - общий белок 80 г/л, альбумины 56%, глобулины: альфа-1 5%, альфа-2 9%,

бета 13%, гамма 17%; АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, ЩФ 177 Ед/л (норма

1. 
   ), амилаза 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3,5 ед, билирубин общ. 12 мкмоль/л, непрямой. Копрограмма: цвет темно- коричневый, оформленный; рН - 7,5; мышечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; растительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л - 1-2 в п/з. Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значительно удлинена, расширена. Опорожнение из кишки неполное, рисунок слизистой толстой кишки перестроен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.
   
   1. 
      Сформулируйте диагноз.
      
   2. 
      Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
      
   3. 
      Распишите лечение для конкретного пациента.
      
   4. 
      Приведите классификацию слабительных средств и показания для их применения.
      
   5. 
      Укажите проктогенные синдромы при запорах у детей.
      

Задача № 3.

Мария 1 год 5 месяцев, направлена в клинику с диагнозом: острый бронхит с обструкцией. Муковисцидоз? Жалобы при поступлении: на частые респираторные заболевания, задержку физического развития, неустойчивый характер стула кратностью до 7-10 раз в день со зловонным запахом, обильный, периодически с примесью жира, явления метеоризма в вечернее время. Из анамнеза известно, что ребенок первый в семье, беременность протекала с токсикозом. Роды самостоятельные в срок. Масса тела при рождении 3100 гр. На естественном вскармливании находилась до 3 месяцев. В дальнейшем ребѐнок переведен на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями (НАН 1). Перевод произведен по причине того, что у ребенка изменился характер стула: стал частый, жидким, зловонным, до 10-12 раз в сутки. Ребенок был беспокойным, отмечался метеоризм – состояние расценено

как младенческие колики, в лечении применяли симетикон. При обследовании кала на УПФ – выявлен St.aureus 10⁷, изменения характера стула связали с микробной контаминацией кишечника, после чего проведена деконтаминация энтерофурилом.

С первых дней жизни обращалось внимание на задержку физического развития по типу гипостатуры. С 3 месяцев жизни девочка часто болеет простудными заболеваниями: до настоящего времени перенесла 6 эпизодов бронхита на фоне ОРВИ, 2 эпизода затяжного трахеобронхита, 2 раза острую пневмонию. Лечение амбулаторное: антибактериальные препараты, симптоматические средства, пробиотики. В течение длительного времени беспокоит насморк, по этому поводу неоднократно осматривалась ЛОР врачом и получала лечение. Проводя анализ амбулаторной карты, обращает на себя внимание то, что в трех анализах крови имелись признаки анемии легкой степени, однократно тромбоцитопения (уровень тромбоцитов 21 тысяча, чтобы расценено расценено как неправильный забор крови). Во всех анализах крови прослеживается лимфоцитоз и нейтропения (8-10%). Стационарное лечение и обследование не проводилось. Данная госпитализация в стационар первая. При поступлении: состояние девочки средней степени тяжести Активная. Аппетит низкий. Физическое развитие расценено как очень низкое, гармоничное (рост 72 см (1-й центильный интервал)), масса тела 8 кг (1-й центильный интервал). Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистая полости рта розовая, чистая, полость рта санирована. В лѐгких дыхание ослабленное, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, выдох пролонгирует. ЧД до 28-32 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС до 100 в минуту. Живот обычной формы, слегка вздут, при пальпации болезненности не выявлено. Отмечается увеличение печени до + 3 см. Стул до 8 раз в сутки, разжиженный, зловонный, полифекалия, с примесью жира.

При обследовании выявлено: в общих анализах крови снижение абсолютного количества гемоглобина (до 89 г/л), эритроцитов (до 2,1*10¹²/л), лейкоцитов (до 2,9*10⁹/л), нейтрофилов (до 0,6*10⁹/л – 10%), наличие микроцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии. Содержание тромбоцитов в норме – 290*10⁹/л. В биохимическом анализе крови отмечалось уменьшение активности панкреатических ферментов: амилазы до 11 Ед/л, липазы до 9 Ед/л, наличие гипохолестеринемии (2,3 ммоль/л), что указывало на снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По данным копрологического исследования: признаки стеатореи 3 типа, амилорея, креаторея. Проведена оценка содержания эластазы-1 в кале - результат 89 мкг/г/к, что подтверждает тяжѐлую степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (норма более 200 мкг /г/к).

Для исключения муковисцидоза проведенная серия потовых тестов

• 
  проводимость хлоридов пота на аппарате «Macroduct» = 44 ммоль/л (норма до 60 ммоль/л). Проведено молекулярно-генетическое исследование для выявления мутации гена CFTR - мутаций не выявлено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной выявлена гепатомегалия, увеличение хвоста поджелудочной железы. Размеры поджелудочной железы: головка – 10 мм, тело – 14 мм, хвост – 18 мм. При микробиологическом исследовании кала - роста УПФ нет. Для исключения лактазной недостаточности проведена оценка уровня углеводов в кале, результат отрицательный. Для исключения целиакии определен титр АТ к глиадину и тканевой трансглутаминазе: IgG – антител к глиадину был отрицательным, уровень Ig А к тканевой трансглутаминазе не превышал нормальных значений.
  

В иммунограмме имело место снижение абсолютных значений общей популяции Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, Т- супрессоров; общей популяции В-лимфоцитов. Кроме того, выявлен селективный дефицит Ig A (уровень Ig A = 0,0032 г/л). Консультирована иммунологом Центра СПИД. Выявленные изменения свидетельствовали о наличии вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного основным заболеванием, а также хроническим течением микст-инфекции (ЦМВ, Эпштейн-Барра), что было подтверждено методом полимеразной цепной реакции.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   
2. 
   Дайте обоснование диагноза.
   
3. 
   В чем суть данного заболевания?
   
4. 
   Дайте рекомендации по лечению девочки.
   
5. 
   Каков прогноз для жизни ребенка?
   

Задача № 4.

Елизавета Д., 3 года. Поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на потерю массу тела, нарушение характера стула (жидкий, с

примесью зелени, до 5-6 раз в сутки), вздутие и боли в животе. Из анамнеза: девочка от 1 беременности, которая протекала с токсикозом, 1 срочных родов. Родоразрешение путем методом кесарева сечения. Вес при рождении 3260 гр., рост 50 см. К груди приложена на 2 день. Из родильного дома выписана на 6-е сутки с диагнозом: ППЦНС, нервно- рефлекторная возбудимость, пупочная грыжа, гемангиома. Вакцинация – в родильном доме БЦЖ, гепатит В, в дальнейшем вакцинация не проводилась. До 1 месяца на естественном вскармливании, затем докорм смесью НАН 1. С 4 месяцев введен морковный сок, с 4,5 месяцев (в связи с отказом от соски) вводились сухарики, печенье, безглютеновые каши промышленного производства (гречневая, рисовая). С 9 месяцев отмечается задержка психомоторного развития, отсутствие сна, сильное беспокойство, по этому поводу получали активное лечение у невролога. В весе за 1 месяц не прибавила (масса 3260 гр.), в 2 мес. – 4800 гр., в 3 мес. – 5700 гр., в 5 мес. – 6700 гр., в 6 мес. – 7000 гр., в 8 мес. – 7370 гр., в 10 мес. – 8330 гр., в 1 год – 9500 гр. С 1 года прибавки массы остановились. В 1 год была госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на рвоту фонтаном, боли в животе. При проведении ФГДС – привратник зияет, просвет достаточен. Из кала высев Klebsiella pneumonia в титре 10*7. Осмотрена врачом инфекционистом – в лечении получала энтерол, энтерофурил, пробиотики. Выписана с диагнозом: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Младенческая кишечная колика. Гиповитаминоз Д. Лактазная недостаточность. После выписки из стационара отмечалось незначительное улучшение на короткий период времени. После чего вновь нарастало беспокойство. Стул стал обильным,

«пенистым», непереваренным, с неприятным запахом, 6-7 раз в сутки. В лечении периодически продолжала получать пробиотики. Осмотр: поступила в тяжелом состоянии, обусловленном диарейным синдромом, признаками эксикоза, эндогенной интоксикацией. Масса тела 12,5 кг. Ребенок вялый, на осмотр реагирует плачем. Тургор тканей снижен, диффузно снижен мышечный тонус. Слизистые оболочки чистые. В зеве гиперемии нет. Носовое дыхание свободное. Живот увеличен в размере. Печень +2,0+1,5+3 см из-под края реберной дуги. Стул жидкий,

жирный, со слизью и непереваренными комочками, до 6 раз в сутки. Общий анализ крови: Нb 115 г/л, Эр - 4,1х10¹²/л, Ц.П. - 0,8, Ретик. - 25‰, Лейк - 13,2х10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ - 6

мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 40%, глобулины: альфа 1- 5%, альфа2 - 10%, бета - 20%, гамма - 25%; мочевина

- 3,7 ммоль/л, билирубин - 7,0 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, калий – 3,7 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций ионизир. - 0,54 ммоль/л, фосфор - 0,93 ммоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л; ЩФ - 830 Ед/л (норма 220- 820). Антитела к тканевой трансгутаминазе – Ig A – 18, 91 (норма 0-15); Ig G 31, 8 (норма 0-7). Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет - желтый, слизь - ++, мышечные волокна - ++, нейтральные жиры - +++, жирные

кислоты - ++++, крахмал - ++++. Пилокарпиновая проба (методом Гибсона-Кука): хлориды пота - 39 ммоль/л. Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости. Анализ кала на УПФ: общее количество кишечной палочки – 3х10⁸ (норма 3х10⁸ – 4х10⁸), кокковая флора - 10% (норма до 25%), бифидобактерии - 10² (норма более 10⁷). Липидограмма крови: общие липиды - 440 мг% (норма 450-700), фосфолипиды - 90 мг% (норма 100-160), триглицериды - 108 мг% (норма 160-190). УЗИ органов брюшной полости: печень - увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна. Желчный пузырь без особенностей. Эзофагогастродуоденоеюноскопия: пищевод и желудок не изменены, двенадцатиперстная кишка обычного вида, начальные отделы тощей кишки - слизистая сглажена, атрофична,

умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия. Исследование кала на углеводы: реакция положительная. Гистологическое исследование слизистой тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт.

6. 
   Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
   
7. 
   Составьте алгоритм дифференциально-диагностического ряда.
   
8. 
   Назначьте медикаментозное лечение
   
9. 
   Распишите диету данному пациенту.
   
10. 
    Тактика наблюдения за больной после выписки из стационара.
    

Задача № 5.

Больная Н, 1 год. Направлена в специализированное пульмонологическое отделение ККБ № 1 для уточнения диагноза. Из анамнеза известно: От 1 беременности. Роды 1, срочные, в срок. Масса при рождении 3450 гр, длина 52 см, окр головы 34 см, масса тела при выписке 3350 гр. Грудное вскармливание до 2 месяцев, затем переведена на искусственное. Держит голову с 2 месяцев, сидит с 10 месяцев, ходит с 1 г 2 мес, говорит с 1 года, появление зубов с 11 месяцев. С рождения у девочки – обильный стул, жирный, не смывался с пленок, со зловонным запахом. Обследована – заподозрена целиакия? В 5 месяцев находилась на лечении в отделении раннего возраста г. N. Выписана с диагнозом – Целиакия, рахит 2, п/о течение, период разгара, гипотрофия 2 степени. В 7 месяцев по настоянию родителей дано направление в КДБ с диагнозом – синдром нарушенного всасывания? Гипотрофия 2 степени.

11. 
    Поставьте диагноз.
    
12. 
    Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.
    
13. 
    Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки диагноза.
    
14. 
    Перечислите показания для проведения потового теста.
    
15. 
    Составьте план лечения и диспансерного наблюдения за больным.
    

Задача № 6.

Мальчик 4 года. Из анамнеза: ребенок доношенный, масса при рождении 4000 гр, рост 53 см, до 1 года на грудном вскармливании. С рождения мама отмечала у ребенка жидкий стул до 5-6 раз в сутки. В 4 месяца в стуле обнаружила прожилки крови. По результатам копрологии

• 
  патологических изменений не выявлено. До 1 года прибавки в массе по возрасту. С 9 месяцев прибавки массы остановились. В 1 год 8 месяцев обильное носовое кровотечение. Наблюдался у ЛОР врача. В 2 года 4 месяца в анализе крови выявлены признаки анемии тяжелой степени. Рекомендован препарат железа. Эффекта от лечения не было. Ребенка направили на обследование в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: синдром мальабсорбции и мальдигестии. Семейный анамнез: мать и отец здоровы. Осмотр: рост 151 см, масса 30 кг. Бледность и сухость кожных покровов и слизистых. ЧСС 116 в минуту, сердечные тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации нисходящей и ободочной кишки, петли сигмовидной кишки спазмированы. Печень +1,5; +2; 3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед де- фекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта. Общий анализ крови – гемоглобин
  

96 г/л; ц.п. 0,8; эритроциты 3,7*10¹²/л; ретикулоциты 18‰; лейкоциты 12,0*10⁹/л, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 5%; лимфоциты 36%, моноциты 9%, СОЭ - 28 мм/час; тромбоциты 330*10⁹/л. Биохимический анализ крови - общий белок 58 г/л, альбумины 43% (24,9

г/л), глобулины: альфа-1 6%, альфа-2 14%, бета 13%, гамма 24%, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, щелочная фосфатаза 602 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), общий билирубин - 13 мкмоль/л, железо

• 
  5,7 мкмоль/л, ОЖСС 89 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ 12 г/л (норма 0-4). Копрограмма - кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - много. Резко положительная реакция Грегерсона, лейкоциты 12-15-30 в п/з, эритроциты 30-40-50 в п/з, слизь в большом количестве. Колонофиброскопия - осмотрены ободочная и на 30 см подвздошная кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, слизистая ободочной кишки резко гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями,
  

множественные эрозии 0,2-0,4 мм, единичные язвы до 0,6 см на стенках нисходящей и сигмовидной кишки. Выражена контактная кровоточивость. В сигмовидной кишке жидкая кровь. Слизистая прямой кишки гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Взята биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсив- ная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо дифференцировать болезнь данного пациента?
   
3. 
   Укажите критерии активности заболевания.
   
4. 
   Обоснуйте основные принципы лечения.
   
5. 
   Принципы диспансерного наблюдения.
   

Задача № 7.

Девочка С., 9 лет, поступила в стационар по поводу болей в животе, выраженной слабости, длительной субфебрильной температуры, похудания, длительно разжиженного стула с примесью крови. Больна в течение 2 месяцев. Физическое развитие среднее, ухудшено за счет дефицита массы 20%, кожа бледная, сухая, хейлит, ангулярный стоматит. Сердечные тоны значительно приглушены, тахикардия 120 в минуту, АД 85/55. Живот вздут, болезненен диффузно при пальпации, максимальная болезненность в левой подвздошной области. Стул 5-7 раз в день, чаще после приема пищи, небольшими порциями, в каждой порции примесь алой крови.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   План целесообразного обследования
   
3. 
   План лечения.
   
4. 
   Укажите препараты биологической терапии при лечении данного заболевания.
   
5. 
   Принципы диспансерного наблюдения.
   

Задача № 8.

Иван 11 лет, страдает язвенным колитом, при обострении отмечается жидкий стул с примесью крови и гноя до 18 раз в сутки, фебрильная температура, анорексия, потеря веса.

1. 
   Какая диета показана больному?
   
2. 
   Наиболее рациональная терапия в этом случае?
   
3. 
   Показаны ли антидиарейные препараты?
   
4. 
   Какое обследование показано данному пациенту?
   
5. 
   Каков прогноз для жизни?
   

Задача № 9.

Юноша М. 17 лет, нигериец, прибыл в Россию по программе Work

& Travel. У молодого человека с детства отмечается непереносимость молока. После его приема появляется вздутие живота и громкое урчание, часто с отхождением газов без запаха. Одновременно появляется кашицеобразный пенистый жидкий стул, иногда возникают боли в животе. Прекращение приема молока приводит к быстрому исчезновению всех симптомов.

1. 
   О какой патологии следует подумать в первую очередь?
   
2. 
   Какой диагностический метод подтвердит ваш предполагаемый диагноз?
   
3. 
   Какова тактика лечения?
   
4. 
   Принципы диспансерного наблюдения.
   
5. 
   Прогноз для жизни?
   

Задача № 10.

Ангелина, 15 лет, наблюдается с диагнозом СРК с запором. В последнее время отмечается обострение симптомов заболевания, связывает с разводом родителей.

1. 
   Требуется ли дообследование пациенту?
   
2. 
   Тактика купирования основных симптомов?
   
3. 
   Приведите классификацию слабительных средств и показания для их применения.
   
4. 
   Какова тактика диспансерного наблюдения за этим пациентом?
   
5. 
   Прогноз для жизни.
   

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ‌


 

Болезни пищевода у детей.

Эталон ответа к задаче № 1.

1. 
   На основании жалоб (боль в загрудинной области, ретростернальная изжога, кислый привкус во рту – свидетельствует о кислом забросе желудочного содержимого в пищевод), анамнеза (частые срыгивания в раннем возрасте, кратковременные боли в животе, сниженный аппетит, появление симптомов в последние 6 месяцев на фоне значительного увеличения роста тела), наличия факторов риска: курение, длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, данных осмотра: увеличение роста тела относительно массы, симптомы хронической эндогенной интоксикации, обложенность языка бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, болезненность живота при глубокой пальпации в эпигастрии, подложечной области и проекции ДПК у ребенка имеет место Диагноз: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II степени) (по
   
   1. 
      Tytgat). Хронический тотальный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
      
2. 
   Этиопатогенетические причины ГЭРБ у детей старшего возраста:
   

1. 
   Увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков).
   
2. 
   Дисбаланс между агрессивными факторами (ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой) и факторов защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др.).
   
3. 
   Степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.
   
• 
  Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более частые эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3. Повышена также кислотообразующая функция желудка после стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6.
  
• 
  Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают: Примерный терапевтический план для данного пациента:
  
  1. 
     Режим образа жизни («Lifestyle modification»)