педиатрия ситуационная задача. педиатрия сит зад. Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.
 Скачать 379.96 Kb.
|
|
Анализ данных анамнеза. Клиническое обследование. ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Тесты диагностики НР – инфекции. Методы исследования кислотообразующей функции желудка. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ? Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания? Аномалия протоков поджелудочной железы. Особенности питания, наследственность, внутрисемейная персистенция НР. Укажите современные принципы лечения данного заболевания. Режим стационарный Стол № 5 Ингибитор протонного насоса (омепразол) + кларитромицин + амоксициллин – 14 дней Антациды (фосфалюгель) 3 раза в день и перед сном Тактика диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС по показаниям, тесты на НР – инфекцию через 6 недель после эрадикации). Эталон ответа к задаче № 3. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. К 31.8. Функциональная диспепсия. К 82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу. А 07.1. Лямблиоз, кишечная форма. Обоснование диагноза Болевой абдоминальный синдром (синдром эпигастральной боли), чувство полноты в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром) Боль в животе носит нелокализованный характер, что является характерной особенностью детей дошкольного возраста, однако практически всегда указывает на околопупочную область Данные анамнеза: боль в животе продолжается более 20 минут, связана с приемом пищи, срок абдоминальных расстройств более 12 недель, имеются психоэмоциональные перегрузки Данные объективного осмотра указывают на преимущественное поражение билиарного тракта: болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы и незначительная гепатомегалия (вероятно за счет холестаза) У пациентки не установлено поражение желудка и ДПК (по данным эндоскопии), поджелудочной железы (по данным УЗИ и фекальной эластазы), печени (по данным гепатограммы) Имеет место дисфункция жѐлчного пузыря по гипотоническому типу (ПДФ 10%) Расстройство жѐлчевыводящей системы является вторичной причиной в результате лямблиоза (по результатам копрологии) Оцените результаты проведенных исследований: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах нормы Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий Фекальная эластаза – норма. УЗИ органов брюшной полости – ПДФ 10%, ниже нормы, гипофункция желчного пузыря. Назначьте лечение данному больному Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой Диета № 5 Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней. Мотилиум 10 мг х 3 раза в день. Курс 10 дней. Эрадикация хеликобактер пилори (?) при выявлении целесообразно провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней. Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза в день, во время еды. Курс 14 дней. Желчегонные препараты – урсофальк по 250 мг х 1 раз в 20 часов. Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц). Лечение лямблиоза – немозол 200 мг х 1 раз в день. Курс 7 дней (макмирор, гайро, фурозолидон). Тюбажи по Демьянову х 1 раз в неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10 Дайте рекомендации по диетотерапии. Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре); 5-6 раз в день (часто, мало), в одно время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь), фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби (длительно). Укажите принципы диспансерного наблюдения. Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - бессмертник, мята перечная, тысячелистник, пижма Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации - в теплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды Контрольное обследование – ПЦР кала на лямблиоз через 3 месяца. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании. Эталон ответа к задаче № 4. Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. К 29.9. Хронический гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Дуоденальная гипертензия, субкомпенсированная. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. Диагноз на основании: жалоб, данных осмотра, результатов обследования. Оцените результаты обследования. УЗИ – признаки дуоденальной гипертензии ФГДС – гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки СИБР в тонком кишечнике (лимфангиоэктазии), признаки дуоденальной гипертензии. Копрология – признаки стеатореи 2 типа Рентген – замедление эвакуации бариевой взвеси. Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии. Стол № 5 Тримедат 200 мг х 3 раза в день за 0,5 ч до еды. Курс 4-6 недель Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней. Фосфалюгель по 1 ст.л х 3 раза в день и перед сном. Курс 5-7 дней. Бифиформ 1 капс х 2 раза в день или пробифор 10 доз 1 раз в день. Креон 10000 х 3 раза во время еды. Курс 10-14 дней. Назовите возможные причины развития дуоденальной гипертензии. В основе дуоденостаза: нарушение тонуса (гипертония или гипотония) и моторной активности (ускорение или замедление, или антиперистальтика) ДПК, стаз и увеличение объема дуоденального содержимого Причины: 1) нарушение нейро-гуморальной регуляции и изменения в интрамуральном нервном аппарате ДПК (первичные или вторичные – на фоне заболеваний органов пищеварения, автоматически связанных с ДПК, патология билиарной системы, хронический панкреатит и др.) Микробная контаминация ДПК, приводящая к снижению инрадуоденального рН, разрушению и инактивации пищеварительных ферментов, развитию бродильно-гнилостных процессов, избыточному содержанию газов и жидкости Механические факторы - сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией, наличие аномалий в зоне дуоденального угла (синдром приводящей петли), пороки развития ДПК и головки ПЖ, рубцы, спайки, опухоли, язвы, инородные тела, паразиты. Составьте план диспансерного наблюдения. УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца Продолжить прием пробиотиков до 1 месяца Продолжить прием спазмолитиков (тримедат) до 6 недель. Повторить деконтаминацию через 3 месяца: Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней. Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства каждые 3 месяца в течение 1 года. Эталон ответа к задаче № 5. (К 31.8.) Функциональная диспепсия. Обоснование: девочка дошкольного возраста с предрасполагающими к патологии ЖКТ факторами - раннее искусственное вскармливание, перенесенные ОКИ, нерациональное питание. Срок болезни, клинические проявления, отсутствие изменений СОЖ по результатам проведенного исследования, позволяют поставить диагноз. Лечение: Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой, диета № 5, Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней. Спазмолитики (тримебутин) – по требованию. Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1- 2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10 Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре); 5-6 раз в день (часто, мало), в одно время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь), фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби (длительно). Диспансерное наблюдение: осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения. Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 6. Хронический реактивный распространенный гастрит, с умеренной активностью воспаления. Учитывая анамнез, данные осмотра, результаты обследования. Лечение: диета №5; антисекреторные препараты (группа ингибиторов протонной помпы), де-нол – курсами по 2-4 недели. Рекомендуется замена диклофенака препаратом «Артотек» (диклофенак + мизопростол). Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога (1 раз в 6 месяцев) до передачи во взрослую сеть. Прогноз для жизни благоприятный. Эталон ответа к задаче № 7. Сформулируйте предварительный диагноз: Хронический неатрофический антральный гастрит, тип В, с эрозиями в антруме, обострение. Дисфункция билиарного тракта? Гиповитаминоз А и В. План обследования: морфологическое исследование СОЖ, исследование ПДФ желчного пузыря, тесты на выявление Helicobacter pylori. Укажите принципы терапии данного больного: диета, антациды, ИПП, эрадикация НР (при выявлении). Расскажите принципы питания в конкретном случае: стол № 5 Методы диагностики Giardia Lamblia Микроскопия мазка кала, окрашенного раствором Люголя Определение антител к лямблиям в сыворотке крови методом ИФА Определение антигена лямблий в копрофильтрате методом ИФА ПЦР диагностика копрофильтрата на лямблии Эталон ответа к задаче № 8. Предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НР, умеренная активность воспаления Лечение: амбулаторное, стол №5. Эрадикация НР. Антациды. Антисекреторные. Цитопротекторы. В фазе неполной ремиссии - лечение в санатории. Диспансерное наблюдение 3-5 лет. Диагностические и лечебные мероприятия – при обострении, по принципам терапии первого эпизода. Санаторно – курортное лечение. Красноярское Загорье, курорт оз. Шира, оз. Учум. Прогноз благоприятный. Эталон ответа к задаче № 9. (К 29.5.) Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? Анализ данных анамнеза Клиническое обследование ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка Тесты диагностики НР – инфекции Методы исследования кислотообразующей функции желудка УЗИ органов брюшной полости Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете? - Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей («Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005) Тройная схема лечения (первая линия) Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол) Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин) Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол) Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон) Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон) Квадротерапия (вторая линия) Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол) Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.) Курс лечения 14 дней Последовательная терапия Терапия «спасения» (третья линия) Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспан- серного наблюдения. Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5. Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки Эрадикационная терапия Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели. Антациды: маалокс, фосфалюгель – по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь Препараты УДХК (урсофальк, урсосан, урдокса) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс 1 месяц. 5.Принципы диспансерного наблюдения: Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год. Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения) Фитотерапия (в течение 3 недель) Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации). Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки Эталон ответа к задаче № 10. Хронический гастродуоденит, функциональный запор? На основании данных анамнеза (болеет в течении 2 лет, отец и брат страдают ЯБ двенадцатиперстной кишки), жалоб (боли в эпигастральной и пилородуоденальной области после приема пищи через 1,5-2 часа, иногда натощак, подташнивание, отрыжку кислым, изредка однократную рвоту кислым содержимым, приносящую облегчение, cтул 1 раз в 3 дня, оформленный.), объективно (язык у корня обложен белым налетом, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области). Хронический гастрит, функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка или ДПК. Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрология, кал на паразиты и глисты, ФГДС с биопсией, рН-метрия, диагностика H. pylori. Общие анализы – норма, ФГДС – лимфоцитарная и умеренная нейтрофильная инфильтрация, Hp + или -, рН-метрия - повышение кислотообразования. Лечение: режим стационарный, антациды, ИПП, при выявлении Н.Р. – эрадикация, спазмолитики при необходимости, физиолечение, коррекция питания, регуляция консистенции и частоты стула. Язвенная болезнь желудка и ДПК у детей. Эталон ответа к задаче № 1. Клинический диагноз и его обоснование. К 26.9. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит. Основной диагноз поставлен на основании: Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область); Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке; Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина; Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты. Сопутствующий диагноз обоснован: Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона; Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики H. pylori. В чем сущность дыхательного теста? Анамнез и клинический осмотр. Фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией. Исследование кислотообразующей функции желудка. Тесты диагностики H. pylori (неинвазивные и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов. Неинвазивные: |