педиатрия ситуационная задача. педиатрия сит зад. Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.

• Название: Пульмонология Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.
• Анкор: педиатрия ситуационная задача
• Дата: 04.03.2021
• Размер: 379.96 Kb.
• Имя файла: педиатрия сит зад.docx
• Тип: Задача; #181863
• страница: 6 из 16

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5х10¹²/л, Лейк - 10,5х10⁹/л, п/я

- 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, реакция - нейтральная, белок - 0,02 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много. Биохимический анализ крови: СРБ - +++, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая

2. 
   97x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Обе лоханки расширена до 13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон. Посев
   

мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте лечение.
   
3. 
   Назовите самую частую причину нарушения уродинамики в детском возрасте. Какое обследование необходимо провести для выявления этой аномалии?
   
4. 
   Какова тактика дальнейшего ведения ребенка на участке?
   
5. 
   Какие дополнительные исследования необходимы для оценки функции почек?
   

Задача № 9.

В отделение патологии раннего возраста госпитализирована девочка в возрасте 3 мес. Переведена из инфекционного отделения, где находилась в течение 2-х суток. Заболела остро 3 дня назад. Наблюдалось повышение температуры тела до 39,5 гр, однократно рвота. Катаральных явлений не было. Скорой помощью госпитализирована в инфекционное отделение, где при исследовании мочи выявлена лейкоцитурия «сплошь все поля зрения». Был введен амоксиклав и девочка переведена в соматическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Температура 38,5 гр. Беспокойна, отказывается от еды. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук ясный, без укорочения. Дыхание проводится по всем полям, без хрипов и ослабления. ЧСС 160 в мин. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Стул не разжижен.

Hb 90 г/л, лейкоциты 14,5х10⁹/л, СОЭ 40 мм/час. В о.а.мочи относит. плотность 1016, белок отриц., лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты ед. Сделан забор бак.посева мочи. На УЗИ почек выявлена двусторонняя пиелоэктазия до 10 мм.

6. 
   Ваш предположительный диагноз.
   
7. 
   Какова диагностическая тактика?
   
8. 
   Какой результат бак. посева мочи Вы ожидаете и почему ?
   
9. 
   Расскажите принципы антибактериальной терапии в стационаре и на участке.
   
10. 
    Показания для выполнения общего анализа мочи.
    

Задача № 10.

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отягощен. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий

день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация

левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание. Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк – 10,5х10⁹ /л, п/я - 10%, с

1. 
   60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много. Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ ++++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая
   
2. 
   107х42х13 мм, правая - 94х37х13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.
   
   1. 
      Ваш диагноз?
      
   2. 
      Дифференциальный диагноз.
      
   3. 
      Какова врачебная тактика ведения ребенка?
      
   4. 
      Дайте характеристику лечебного питания при данном забо- левании.
      
   5. 
      Длительность диспансерного наблюдения?
      

 

Врожденные и наследственные заболевания почек.‌

Задача № 1.

Витя С., 4 года, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом хронический нефрит.

У матери пробанда в возрасте 25 лет диагностирован хронический нефрит, 2 брата матери страдали тугоухостью, умерли в возрасте 20 и 27 лет от хронической почечной недостаточности. У брата пробанда в возрасте 8 лет установлен синдром Альпорта. Ребенок от 2-ой беременности, во второй половине которой у матери наблюдалось повышение артериального давления, отеки, в моче белок до 0,99 г/л, эритроциты 80-100 в п/зр.

Гематурия у мальчика обнаружена случайно при оформлении в детский сад в возрасте 2 лет, изменения в анализах мочи носят стойкий характер. Мальчик часто болеет респираторными заболеваниями.

Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тени под глазами. Отеков нет. Общая мышечная гипотония. АД 100/60 мм рт. ст. Периодически наблюдается красный цвет мочи.

Анализ мочи: в о.а. мочи эритроциты сплошь покрывают п/зр., экскреция белка за сутки – 70 мг.

Биохимия крови: Общий белок крови 79,8 г/л, альбуминов – 51%, глобулины: альфа-2 – 10%, альфа-1 – 8%, бета – 12%, гамма – 19%.

Клиренс по эндогенному креатинину – 108 мл/мин.

Проба Зимницкого: Относительная плотность мочи от 1007 – 1025, никтурия.

Сурдолог: нейросенсорная двусторонняя тугоухость.

При экскреторной урографии: положение почек обычное, размеры и форма не изменены, контрастирование мочевыделительной системы хорошее, задержки контраста после мочеиспускания нет.

Осмотр генетика: найдены стигмы дизэмбриогенеза (синдактилия 2-3- его пальца на ноге, искривление мизинца, деформация ушных раковин, астигматизм, готическое небо, нарушение прикуса).

6. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
7. 
   Обоснуйте диагноз.
   
8. 
   Какой вид наследования Вы предполагаете.
   
9. 
   Назначьте необходимое дополнительное обследование.
   
10. 
    Назначьте лечение.
    

Задача № 2.

Иванов С., 5 лет, поступил в стационар с жалобами на отечность век по утрам, макрогематурию. Отеки век по утрам стали наблюдаться последний год. Других жалоб нет. Мать ребенка умерла в 29 лет от почечной недостаточности. Отец страдает алкоголизмом. Объективно: ребенок бледный, пастозность век по утрам, тоны сердца ритмичные, ясные, 82 в мин., АД 90/50 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Найдены внешние стигмы дизэмбриогенеза: голубые склеры, аномалия хрусталика, готическое небо, гипоплазия эмали, искривление мизинцев, плоскостопие, приросшая мочка уха.

Сурдолог: снижение слуха.

Анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты 5х10¹²/л, лейкоциты 6х10⁹/л, п-4, с-44, э-2, л-33, м-7, СОЭ-12 мм в час.

Анализ мочи: кол-во – 200 мл, цвет сол. желт., реакция кислая, белок 0,66 г/л, эритроциты 20-30 в п/зр., лейкоциты 5-6 в п/зр., гиал. цилиндры 2-3 в п/зр.

11. 
    Поставить предварительный диагноз.
    
12. 
    Назначить дополнительное обследование.
    
13. 
    Перечислите дифференциальные диагнозы.
    
14. 
    Назовите принципы терапии.
    
15. 
    Почему при синдроме Альпорта поражаются слух и зрение?
    

Задача № 3.

Мать двухлетнего ребенка предъявляет жалобы на выраженное

беспокойство мальчика. Ребенок беспокоен с грудного возраста, часто имеются подъемы температуры до 38 гр., сопровождаются рвотой, неоднократно эпизоды судорог. В течение суток постоянно просит пить, выпивает за сутки до 7 л воды, выделяет мочи около 5-7 литров, энурез дневной и ночной. При осмотре ребенок крайне раздражителен, отстает в физическом развитии, психомоторное развитие соответствует 1,5 годам. Просит пить.

16. 
    Ваши предположительные диагнозы.
    
17. 
    Назначьте обследование.
    
18. 
    Какие результаты Вы предполагаете получить?
    
19. 
    Что лежит в основе почечного несахарного диабета?
    
20. 
    Перечислите принципы лечения.
    

Задача № 4.

Ваня С., 15 лет, поступил в клинику с диагнозом хронический нефрит. Ребенок родился от первой беременности. У матери во второй половине беременности была нефропатия. В 2,5 года случайно при сдаче анализа мочи обнаружены 0,66 г/л белка и 10-15 эритроцитов в п/зр. Изменения в моче у ребенка держатся постоянно. Дедушка по материнской линии находится на гемодиализе по поводу хронического гломерулонефрита.

При осмотре кожные покровы бледные, общая мышечная гипотония. Отеков нет. Хронический тонзиллит. АД – 140/65 мм рт.ст. При аудиометрическом исследовании выявлено двустороннее снижение слуха по звуковоспринимающему типу. За сутки с мочой теряет 400 мг белка. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2700, эритроциты 54000. Биохимия: общий белок крови 74,2 г/л, альбуминов 44,7%, альфа-1 глобулины 6%, альфа-2 глобулины 14,3%, бета глобулины 21,5%, гамма глобулины 13,5%. Клиренс по эндогенному креатинину – 71 мл/мин. Относительная плотность мочи 1006-1016, никтурия. Экскреторная урография: положение и форма почек обычные. ЧЛС не изменена. Биопсия левой почки: фокально-сегментарный, преимущественно мезангиальный гломерулит, белковая и жировая дистрофия эпителия извитых канальцев, умеренный перигломерулярный и периваскулярный склероз. При электронной микроскопии изменение базальной мембраны по типу «плетеной корзины».

21. 
    Поставьте диагноз.
    
22. 
    Назовите клинические критерии этого диагноза.
    
23. 
    Охарактеризуйте почечные функции.
    
24. 
    Назначьте лечение.
    
25. 
    Какой прогноз при данном заболевании.
    

Задача № 5.

Мальчик, 1-е сутки жизни, находится на ИВЛ в палате интенсивной терапии родильного дома. Ребенок родился от первой беременности,

протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины. УЗИ во время беременности не выполнялось по религиозным причинам. Роды преждевременные, выраженное маловодие. Состояние при рождении очень тяжелое, спонтанный пневмоторакс. Имеются характерные стигмы: уплощенный нос, западающий подбородок, эпикант, микрогнатия. Живот увеличен в объеме, пальпируются увеличенные обе почки, ≈ до 7 см. Мочи в 1 сутки не выделено. При УЗИ почек обе почки увеличены в размерах, паренхима имеет повышенную эхогенность с наличием мелких, эхонегативных зон. Почечный синус не определяется, архитектоника паренхимы полностью нарушена (кистозное перерождение обеих почек).

26. 
    Какое заболевание почек Вы предполагаете?
    
27. 
    Обоснуйте этот диагноз.
    
28. 
    Назначьте дополнительное обследование.
    
29. 
    Тактика ведения ребенка в поликлиническом звене?
    
30. 
    Роль антенатальной диагностики данной патологии.
    

Задача № 6.

В стационар поступил мальчик, 2 мес. Жалобы на отеки туловища, по месту жительства в о.а.мочи выявлен белок 15 г/л. При осмотре самочувствие ребенка страдает мало. В массе прибывает по 1,5 кг за месяц. Выявлены отеки лица, подкожно-жировой клетчатки ног, отеки мошонки, асцит. В биохимическом анализе крови белок 40 г/л, альбумины 39%, холестерин 9 ммоль/л. Мочится около 5 раз за день.

31. 
    О каком заболевании Вы думаете?
    
32. 
    Что лежит в основе данных клинических проявлений?
    
33. 
    Какова тактика ведения ребенка?
    
34. 
    Показано ли назначение преднизолона?
    
35. 
    Какое осложнение может развиться у ребенка?
    

Задача № 7.

На приѐм к педиатру обратилась женщина с ребѐнком 4 лет. Еѐ беспокоит появление у сына мочи цвета «мясных помоев». Самочувствие ребенка не страдает, в анамнезе фактов предшествующей инфекции не выявлено. При осмотре отеки отсутствуют, АД – нормальное, диурез не снижен. По органам и системам – без патологических отклонений. В анализе мочи у ребенка: эритроциты сплошь, белок 0,9 г/л. На УЗИ изменений нет. Hb 116 г/л, СОЭ 4 мм/час. Из анамнеза известно, что мать страдает тугоухостью, анализы мочи не сдавала.

36. 
    Ваш предположительный диагноз?
    
37. 
    С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
    
38. 
    Сформулируйте принципы лечения.
    
39. 
    В каких узких специалистах нуждается ребенок?
    
40. 
    Структура какого белка нарушается при наследственном нефри- те?
    

Задача № 8.

К участковому врачу обратилась мать ребѐнка 12 лет, у которого имелись жалобы на наличие крови в моче, боли в спине и в боку при горизонтальном положении, температура тела 38 гр. Мочится «помногу», встает помочиться ночью. В общем анализе мочи эритроциты сплошь, лейкоциты 8-10 п/зр. На УЗИ почки увеличены в размерах, паренхима представлена множественными кистами. Мать страдает поликистозом почек.

41. 
    Ваш предположительный диагноз?
    
42. 
    Какие обследования необходимо провести?
    
43. 
    Назначьте лечение.
    
44. 
    Вид наследования данного заболевания.
    
45. 
    В каких органах, кроме почек, могут формироваться кистозные изменения?
    

Задача № 9.

На прием к ортопеду обратилась мать с сыном 4 лет с жалобами на искривление у ребенка ног. Из анамнеза удалось выяснить, что на первом году жизни мама постоянно проводила профилактику рахита витамином Д, мальчик хорошо набирал массу тела, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Проявлений гипотрофии, анемии, рахита не было. Искривление ног появилось с 2-х летнего возраста. При осмотре О- образное искривление ног, «утиная» походка, относительное снижение роста, беспокоят боли в ногах по вечерам. У матери также выявлено О- образное искривление ног.

46. 
    О каком заболевании Вы подумали?
    
47. 
    Какой тип наследования имеет место в данном клиническом случае?
    
48. 
    К какому узкому специалисту необходимо направить ребенка?
    
49. 
    В каком обследовании нуждается ребенок?
    
50. 
    Перечислите принципы терапии.
    

Задача № 10.

На прием к педиатру обратилась женщина с двух летней девочкой.

Мать заметила развитие у ребенка жажды, в последний месяц температура постоянно около 37,5 гр. За второй год жизни в массе прибавила всего 100 гр, в росте – прибавки нет. Выражена мышечная слабость, ребенок отказывается активно передвигаться, имеется О- образное искривление ног, 3 мес назад наблюдался спонтанный перелом бедра. Девочка отстает в психомоторном развитии. В о.а.мочи: глюкоза 7 ммоль/л, белок 0,8 г/л, относит. плотность 1022, лейк. 2-3 в п/зр., эритр. нет.

Клин.анализ крови: Hb 99 г/л, лейк. 5000/мкл, СОЭ 4 мм/час

51. 
    Какое заболевание почек можно предположить?
    
52. 
    Функция какого отдела нефрона нарушается?
    
53. 
    В чем проявляются нарушения функции канальцев?
    
54. 
    Принципы терапии?
    
55. 
    Определите прогноз заболевания.
    

 

Приобретенные заболевания почек.‌

Задача № 1.

Больная У.Т., 11 лет. Появились слабость, анорексия, лихорадка, похудела. Через несколько дней отметили крупнопятнистую сыпь на туловище и эритему на лице в виде бабочки, припухание суставов, в конце месяца - отеки на лице и ногах, боли в пояснице. В моче обнаружен белок 3,3 г/сут, эрит. - 10 п/зр, лейк 15 п/зр. Появились жалобы на боли в животе. В тяжелом состоянии госпитализирована в ЦРБ. За несколько дней развилась анасарка с асцитом, анемия, тромбоциты снизились до 69x10⁹/л, СОЭ 51 мм/ч. Девочка переведена в кардиологическое отделение ДКБ. При

поступлении состояние тяжелое, общие отеки, асцит, лимфаденопатия, признаки эндомиокардита и плеврита, АД 140/80 мм рт ст, печень ниже реберной дуги на 5 см, селезенка — на 3 см. Анализ крови: Нв 60 г/л, эрит. 2,5х10¹²/л, лейк. 1,2x10⁹, LE-клетки не обнаружены, выявлен АНФ в титре 1:64 , общий белок 47 г/л, альфа-2 глобулины 18,5%, гамма-глобулины 20%,

холестерин 7,8 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л. Анализ мочи: белок 8 г/сут, эр. 40-60, лейк. 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные — в большом количестве. СКФ 54 мл/мин, относит, плотность мочи 1008-1017.

56. 
    Установите клинический диагноз.
    
57. 
    Какие морфологические изменения в почках можно предполагать?
    
58. 
    Тактика лечения.
    
59. 
    Как часто поражаются почки при СКВ?
    
60. 
    Прогноз заболевания?
    

Задача № 2.

Валя С., 9 лет, поступила из района в тяжелом состоянии. Бледная, дефицит массы тела. Отеки на ногах, асцит. Вялость, адинамия. Температура тела 39^оС. Состояние тяжелое. На коже ладоней – капиллярит, на лице – нестойкие высыпания в виде «бабочки», более заметны по утрам. Плотные отеки голеней. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, 118 в мин., систолический шум мягкого тембра, не выходящий за пределы сердца. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, свободная жидкость в брюшной полости. Печень +3 см. Мочится свободно. Моча темного цвета, выделила около 600 мл за сутки. В анализах крови: гемоглобин – 78 г/л, эр. – 2,1х10¹²/л, лейкоциты – 3,2 х10⁹/л, п/я – 7 %, с/я – 34 %, э – 2 %, л – 55 %, б 2%. СОЭ

• 
  57 мм/час. LE-клетки – 12 на 1000 лейкоцитов, розеток нет. АНФ (+). В
  

анализах мочи – уд. вес – 1020, цвет темно-коричневый, белок – 0,6 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр., свободный гемоглобин в моче.

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
2. 
   Назначьте необходимые обследования.
   
3. 
   Сформулируйте принципы патогенетической терапии.
   
4. 
   Почему в моче обнаружен свободный гемоглобин?
   
5. 
   Какие диагностические критерии СКВ, кроме имеющихся у больного, Вы знаете еще?
   

Задача № 3.

Больной Ж., 5 лет. Из анамнеза: болен в течение трех дней. Неделю назад в семье праздновали день рождения с употреблением неограниченного количества цитрусовых и шоколада. Три дня назад заметили сыпь вокруг голеностопных суставов, в течение последующих дней сыпь распространилась, стала локализованной вокруг голеностопных суставов, на ягодицах. Сыпь носит геморрагический характер. Со второго дня заболевания присоединились интенсивные боли в животе, рвота, стул разжиженный до 7 раз в сутки с прожилками алой крови. Был госпитализирован в ЦРБ, откуда в течение суток переведен с диагнозом геморрагический васкулит, кожно-суставная, абдоминальная форма. При поступлении в КДБ состояние ребенка тяжелое, обусловленное абдоминальным синдромом. Температура 37,8 гр. Находится в положении на боку с приведенными ногами. Кожа бледная. В области стоп, вокруг голеностопных суставов, на коже голеней, ягодиц - ярко красная сыпь геморрагического характера, местами сливная. Подкожно-жировой слой развит достаточно, отеков нет. ЧСС 90 в мин, АД 90/60. Гиперемии ротоглотки нет. ЧД 20 в мин. Над легкими перкуторный звук ясный, дыхание проводится по всем полям, без ослабления и хрипов. Глубокая пальпация живота болезненная во всех отделах, печень 3-3-1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Однократная рвота, стул кашицеобразный с прожилками алой крови.

На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось в течение 1,5 недель. Болевой абдоминальный синдром был купирован. Новых кожных высыпаний не наблюдалось. ЖКТ-кровотечение купировано. Но через 2 недели от начала заболевания у больного появилась макрогематурия, выявлены отеки лица. Через месяц от начала заболевания на фоне сохраняющейся макрогематурии зафиксировано повышение АД до 130/95 мм рт ст. В анализе крови: Нв 90 г/л, эрит. 2,5х10¹²/л, лейк. 12x10⁹ п3 с57 э3 б2 мон 5, лимф 30 СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи - уд.вес 1012, белок 1,4 г/л, эрит. неизмен. и измен. – сплошь .Суточный белок 1,2 гр. Биохимия крови: мочевина 7 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, калий 4,8 ммоль/л

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Ваша терапевтическая тактика.
   
3. 
   Прогноз заболевания.
   
4. 
   Какие анализы необходимы для уточнения клинической формы гломерулонефрита?
   
5. 
   Почему при геморрагическом васкулите в процесс могут быть вовлечены почки?
   

Задача № 4.

В приемный покой поступает мальчик 12 лет с диагнозом

«Лихорадка неясного генеза». Известно, что в течение 2-х недель у пациента имеется повышенная температура тела до 38-38,5 гр, беспокоит выраженный астенический синдром (слабость, снижение аппетита), в последние дни выражена рвота, 1-2 раза в стуки. При этом катаральных явлений не наблюдается. Осмотрен на участке ЛОР-врачом, данных за патологию ЛОР-органов не выявлено. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям, без ослаблений и хрипов. ЧСС 80 в мин. Границы сердца не расширены. АД 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул со склонностью к запорам. Мочится «по-многу», стал вставать для опорожнения мочевого пузыря ночью.

Общий анализ крови:Hb 100 г/л, эритр. 3,4х10¹²/л, лейк. 5,0х10⁹/л п1 с45 э1 м2 б1 лимф 50 СОЭ 50 мм/ч .В биохимии крови: общий белок 70 г/л, альбумины 45%, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, калий 3,8 ммоль/л, АЛТ 20 ед., АСТ 30 ед. Общий анализ мочи: отн. плотность 1012, белок 0,4 г/л, лейк. 6-7 п/зр., эритр. ед-но. Бак. посев мочи – отрицателен.

Суточный белок 100 мг. Анализ мочи по пробе Зимницкого: 1008-1012, дневн. диурез 800 мл, ночной диурез 1500 мл.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   Обоснуйте его.
   
3. 
   Чем отличается поражение почек в данном случае от пиелонефрита?
   
4. 
   Принципы терапии.
   
5. 
   Почему нарушаются почечные функции при этом заболевании?
   

Задача № 5.

Больная У., 14 лет. Больна СКВ в течение 3-х лет. В анамнезе - миокардит, люпус-пневмонит, плеврит, «бабочка», волчаночный нефрит, нефротическая форма, нарушение функций почек. Получала ГКС, цитостатики с положительным эффектом. В настоящую госпитализацию состояние удовлетворительное, жалоб нет, по органам - без патологических отклонений от нормы. АД 140/70 мм рт ст. В анализах крови: Нв 120 г/л, СОЭ 20 мм/ч, общий белок 79 г/л, альфа-2 глобулины 15%, гамма- глобулины 19%, холестерин 4,4 ммоль/л. Обнаружены LE-клетки 0,1%, АНФ 1:64, антитела к нативной ДНК. В моче постоянно обнаруживаются небольшие изменения (белок 0,6-0,3 г/сутки, эр. 15-20 в п/зр). При


 

нефробиопсии установлены изменения	в	почках	по типу
мезангиокапиллярного гломерулонефрита	со	слабой	фиксацией

иммунноглобулинов G, комплемента и фибрина на базальных капилляров клубочков, а также с наличием субэндотелиальных электронно-плотных депозитов в клетках капилляров клубочков.

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
2. 
   Ваше мнение по тактике терапии в настоящий момент.
   
3. 
   Назначьте обследование для оценки функции почек.
   
4. 
   С чем Вы связываете повышение АД?
   
5. 
   От чего зависит прогноз при СКВ?
   

Задача № 6.

Девушке 15 лет, 2 года назад установлен диагноз системной красной волчанки. В дебюте: поражение кожи в виде «бабочки», артрит правого тазобедренного сустава, миокардит. Настоящая госпитализация связана с появлением мочи красного цвета. При клиническом осмотре выявлены на коже лица – яркая волчаночная «бабочка», отеки лица, голеней и асцит. АД 150/100 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Живот мягкий. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, 1 раз в 48 часов. В о.а.мочи выявлен белок 9 г/л, отн.плотность 1014, эритроциты – сплошь. В клин.анализе крови Hb 90 г/л, СОЭ 55 мм/ч.

1. 
   Ваш диагноз.
   
2. 
   Какие обследования необходимо провести у данной больной для уточнения формы гломерулонефрита?
   
3. 
   Ваши назначения для оценки состояния почечных функций?
   
4. 
   Ваши назначения для оценки активности иммунного процесса?
   
5. 
   Возможные морфологические изменения почек при СКВ?
   

Задача № 7.

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях, изменение цвета мочи. Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил амоксициллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы

отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Отеков нет. Над легкими изменений не выявлено. ЧСС 88 в мин. АД 94/40 мм рт ст. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча цвета пива. Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 435х10⁹/л, Лейк - 10,5х10⁹/л, юные - 1%, п/я - 5%, с/я - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ – 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 20,2 мкмоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ -20 Ед. Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, относительная плотность -1021, белок 0,6 г/л, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты измен. 20- 25 п/зр., неизмененные 10-15 п/зр., цилиндры отсутствуют.

1.Выскажите предположение о диагнозе.

1. 
   Как называется гломерулонефрит, развивающийся при этом за- болевании?
   
2. 
   Какая клиническая форма гломерулонефрита на данном этапе?
   
3. 
   Тактика лечения.
   
4. 
   Оцените функции почек. Назначьте обследование для уточнения функционального состояния почек.
   

Задача № 8.

Девочка, 15 лет. Получает химиотерапию по поводу дисгерминомы яичников. После введения цисплатина наблюдается развитие олигурии до 30 мл в сутки, появление двукратной рвоты. В биохимическом анализе крови повышение мочевины до 20 ммоль/л, креатинин 450 мкмоль/л. В о.а.мочи белок 0,4 г/л, относит.плотность 1010, глюкоза 10 ммоль/л, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритр.неизмен. 0-1-1 в поле зр., эритр.измен. 5-7 в поле зр., цилиндры зернистые 4-5 в поле зр.

1. 
   О развитии какого заболевания можно подумать?
   
2. 
   Назначьте лечение.
   
3. 
   Что явилось причиной развития заболевания?
   
4. 
   Какие другие этиологические факторы Вы знаете?
   
5. 
   Вид ОПН в данном случае.
   

Задача № 9.

Девочка, 17 лет. Больна ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) с 2-х летнего возраста. Заболевание дебютировало системным вариантом с дальнейшим развитием полиартритической формы. Находилась на базисной терапии метотрексатом и циклоспорином. Однократно была госпитализирована в НИИ педиатрии (г.Москва) с введением биологических агентов. Но заболевание имеет неуклонно- прогрессирующее течение с развитием анкилозов суставов. Настоящее поступление связано с развитием у девочки отеков лица, ног, передней

брюшной стенки. В о.а. мочи выявлена протеинурия 12 г/л. В биохимическом анализе крови общий белок 42 г/л, альбумины 50%.

1. 
   О развитии какого осложнения ЮРА можно подумать?
   
2. 
   Диагностическая тактика.
   
3. 
   Принципы терапии данного осложнения.
   
4. 
   Прогноз заболевания в данном случае.
   
5. 
   Наблюдаемое у пациента нарушение белкового обмена является первичным или вторичным?
   

Задача № 10.

У мальчика 12 лет в анамнезе пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРВИ, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит.

Заболел 2 дня назад, когда через две недели после ОРВИ появились симметричная геморрагическая сыпь на коже разгибательной поверхности конечностей, ягодиц, лице, груди; отеки лица и нижних конечностей. Также выражен артрит коленных и голеностопных суставов на обеих ногах (суставы отечны, болят, ребенок не может передвигаться). В анализах мочи — выраженная гематурия, умеренная протеинурия. При осмотре температура тела 37,2°С, бледность, пастозность лица, гиперемия зева, увеличение миндалин II степени, гнойные налеты в лакунах. Пульс 108 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца умеренно приглушены.

Анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 4,0х10¹²/л, лейкоциты — 12,2х10⁹/л, палочкоядерные — 21 %, сегментоядерные — 48 %, эозинофилы — 2 %, моноциты — 16 %, лимфоциты —13 %, СОЭ —

22 мм/ч. Анализ мочи: цвет бурый, мутная, удельная плотность — 1010, белок — 0,66 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения.

1. 
   Основной диагноз?
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Показана ли нефробиопсия?
   
4. 
   Какова схема лечения?
   
5. 
   Возможные исходы данного заболевания?
   

 

Почечная недостаточность.‌

Задача № 1.

Ребенок Миша К., 6 мес., заболел острой дизентерией. На 6-й день болезни на фоне частого жидкого стула до 8 раз в день с зеленью, слизью появилась рвота несколько раз за сутки, стал реже мочиться. На следующий день помочился за сутки всего два раза по 30-50 мл, рвота стала чаще, отказался от еды, на лице, голенях, передней брюшной стенке появились небольшие отеки.

1. 
   О развитии какого состояния можно думать?
   
2. 
   Объясните патогенез данной почечной недостаточности.
   
3. 
   Назначьте дополнительное обследование.
   
4. 
   Ваши неотложные терапевтические действия.
   
5. 
   Назовите нормальный уровень калия в крови.
   

Задача № 2.

Ребенок Саша М., 11 лет. Из анамнеза известно, что в течение недели имеются ежедневные подъемы температуры до 39 гр., плохое самочувствие. При сдаче клинического анализа крови выявлено ускорение СОЭ до 60 мм/час. Был госпитализирован.

При осмотре кожные покровы бледные, отеков нет. Слизистая ротоглотки без гиперемии. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям без хрипов. ЧСС 70 в мин. АД 100/50 мм рт ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Почки не пальпируются, симптом XII ребра отрицательный. Мочится часто, по- многу, за сутки выделил 2,5 л мочи, моча светлая.