ИГА ЗАДАЧИ. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает
 Скачать 493.64 Kb.
|
|
1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 2. Гастродуоденальное кровотечение. 3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС. 4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения. 5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение. 6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка. 7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях. Ситуационная задача №83 Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита. Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 109/л, диастаза мочи – 512 ЕД. Вопросы к ситуационной задаче 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3. Какая лечебно-диагностическая программа? Ситуационная задача №84 У больной 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 109/л, билирубин крови 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД. Вопросы к ситуационной задаче 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза. 3. Алгоритмы Ваших действий. 1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз). 2. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи. ФГДС, УЗИ. 3.Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы, анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями). Ситуационная задача №85 Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость, головную боль, чувство спазма в области гортани. Работает и учится, мало отдыхает, спит до 5-6 часов в сутки. Объективно: Пониженного питания, глаза блестят, легкое дрожание пальцев кистей. Шея обычная, щитовидная железа заметна при глотании. При пальпации отчетливо определяются только боковые доли, последние равномерно мягкие, аускультативно над ними ничего не выслушивается. Пуль 100 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 150/60. При аускультации сердца систолический шум. При пальпации живота без особенностей. Вопросы к ситуационной задаче 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить? 3. Какова должна быть лечебная тактика? Диагноз: Диффузный тиреотоксический зоб, II степени, легкая степень тяжести. Из дополнительных методов исследования необходимо выполнить: УЗИ щитовидной железы, определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов; по показаниям (смешанные и узловые формы) - радиоизотопное сканирование, тонкоигольная биопсия, КТ, определение тиреоглобулина, кальцитонина, АТ к тиреоглобулину. При неэффективности консервативного лечения – субтотальная резекция щитовидной железы. Послеоперационные осложнения: тиреотоксический криз, кровотечение, повреждение возвратного нерва, гипопаратиреоз, трахеомаляция. После операции 6 мес без физических нагрузок и перегреваний, через 6 мес на МСЭК, если сохраняются симптомы + диспасеризация эндокринолога Ситуационная задача по терапии №86 Больной М., 38 лет, жалуется на изжогу, кислую отрыжку, кислый привкус во рту, боль ноющего характера , почти постоянную, уменьшающуюся после еды. Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель. Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Задание к ситуационной задаче 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Определить тактику лечения. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит. Дообследование: 1) анализ крови общий 2) анализ мочи общий 3) копрограмма 4) исследование функции печени ( трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс) 5) анализ желудочного сока 6) рН-метрия 7) рентген желудка 8) ФГДС 9) флюорография 10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием 11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов 12) УЗИ органов брюшной полости Дифференциальный диагноз: - хронический гепатит - дуоденит - язвенная болезнь Лечение: - диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку) - подбор медикаментов по одной из трех схем: - «Двойная»-де-нол+метронидазол - де-нол + тетрациклин - «Тройная»- де-нол + тетрациклин + - метронидазол - «Четвертная» - к тройной добавляется омепразол. - для подавления кислотопродукции - блокаторы Н-2 рецепторов гистамина - для снятия изжоги и боли - антациды, холинолитики периферического действия (метацин, платифиллин и т.д.) - витаминотерапия, гепатопротекторы – физиолечение Ситуационная задача по терапии №87 Больная Ч. 31 год. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, артралгии, периодические повышения температуры тела до 38 градусов. При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов, склеры иктеричны, на груди, шее — сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания. Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. 1. Анализ крови: эр.-3,96 х 1012/ л, Нв — 110 г/л, лейкоциты-6,3 х109 /л, СОЭ — 54 мм/ч. Биохимия: Альбумины — 36%, гамма-глобулины — 42, билирубин — 120 мкмоль/л (прямой — 88, непрямой — 32 мкмольл). АлТ — 138 МЕ, АсТ — 141 МЕ. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE — клетки в низком титре. Маркеры вирусного гепатита — HBS-Ag (-), антитела к HCV (-). Задание к ситуационной задаче 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Определить тактику лечения. Ситуационная задача по терапии №88 Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ. Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС — 120 в минуту. АД — 80/40 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД — 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень — по краю реберной дуги. Сахар крови — 32 ммольл. Катетером получено 150 мл мочи, экспресс-реакция на ацетон (+++). РН крови — 7,1 Задание к ситуационной задаче 1. Установить диагноз. 2. Определить тактику лечения. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома. Анализ крови общий Анализ мочи общий. Электролиты крови. РН крови. Уровень мочевой кислоты в крови. АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза. Креатинин, мочевина. Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом. 10. Дифференциальная диагностика с: - гипогликемической комой, - лактоацидотической и гиперосмолярной комами, - коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные ). 11. Лечение: 1) Регидратация ( физиологический расвор внутривенно до 10% массы тела), 2) инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно, при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса Ситуационная задача по терапии №89 .Больная Ш., 49 лет, предъявляет жалобы на частые головные боли, общую слабость, жажду, учащение мочеиспускания. Суточный диурез –2,6 л. Из анамнеза: изменения в анализах крови в виде протеинурии, микрогематурии с 19 лет. Ухудшение самочувствия – последние 2 года: слабость, жажда, увеличение диуреза. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, сухие. В лёгких везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца в норме. ЧСС=78 в мин, тоны ритмичные. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, почки не пальпируются. Отёков нет. Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1004, белок-0,066 г/л, глюкоза-следы, лейкоциты-10-12 в п/зр, эр-3-4 в п/зр. ОАК: гем-98 г/л, эр-2,98, лейк-5,3, СОЭ=10 мм/ч. Креатинин-176 мкмоль/л, мочевина-12,8, глюкоза-3,8 ммоль/л. УЗИ почек: расположены типично, правая -85/46 мм, левая -88/48 мм. Паренхима 13-14 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено. Вопросы к ситуационной задаче 1. Ваш диагноз? 2. Определить тактику лечения. Ситуационная задача по терапии №90 Больной Н., 18 лет, обратился к врачу с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина. Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Задание к ситуационной задаче 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Определить тактику лечения. 1. Острый нефритический синдром. Обоснование: а) данные анамнеза: - общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице; - связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад); б) объективные данные: - субфебрильная температура; - при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях; - при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; - при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипретензия. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. 3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму. 4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Строгий постельный режим. Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня – голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день – диета № 7а (богатая калием – картофель рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300 – 500 мл превышающим диурез за предыдущие сутки. Через 3-4 дня – диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60г. в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль 4-5 г. в стуки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи. Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики. Гипотензивные препараты: допегит, клофелин. При затянувшемся течении – глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза – гепарин. Физиотерапия: диатермия на область почек. Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: - эффективное лечение острых инфекционных заболеваний; - санация очагов хронической инфекции; - устранение фактора переохлаждения; - закаливание; - исследование мочи после перенесенных острых респираторских заболеваний, вакцинаций; вторичная: - диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет; - рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки); - женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания; - противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды); - санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата. Ситуационная задача по терапии №91 Пациентка 50 лет, находясь на приеме у стоматолога, пожаловалась на сильные боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо, челюсть и под правую лопатку. Болевой приступ со слов пациентки продолжается уже более 15 минут, сопровождается тошнотой, была повторна рвота. Заболела остро, приехав в стоматологическую поликлинику из пригорода на автобусе. В анамнезе - хронический холецистит, по поводу чего лечилась амбулаторно у гастроэнтеролога. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Больная беспокойна, стонет. Выявлено умеренное вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки при поверхностной пальпации, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Положительные симптомы Кера, Ортнера. Задания: Установить предварительный диагноз. Тактика оказания неотложной помощи. Ситуационная задача по терапии №92 Мужчина 37 лет на приеме у стоматолога внезапно стал предъявлять жалобы на тошноту, после чего была рвота «кофейной гущей», присоединились жалобы на головокружение, выраженную общую слабость. Со слов около 5 лет назад впервые появились тупые боли в эпигастральной области. Тогда же при обследовании в поликлинике была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечился амбулаторно. В дальнейшем в осенне-весеннее время периодически появлялись поздние боли в подложечной области, но больной продолжал работать. Нерегулярно принимал омепразол. В последние две недели до обращения вновь появились аналогичные боли. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конечности холодные. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Задания: Установить предварительный диагноз. Тактика оказания неотложной помощи. |