ИГА ЗАДАЧИ. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает
 Скачать 493.64 Kb.
|
|
1.Мерцательная аритмия(фибрилляция предсердий) 2.Неотложная помощь: При пароксизме фибрилляции предсердий Для восстановления синусового ритма – прокаинамид:50 - 100 мг/мин, 1 г либо амиодарон 150 мг, либо пропафенон: 70 - 100 мг в/в за 5 мин. Для снижения ЧСС – верапамил: 5 мг в/в, либо пропранолол: 20 - 40 мг, или метопролол: 25 - 50 мг внутрь, либо дигоксин: 0,25 - 0,5 мг с 10 мг панангина в/в. При отсутствии эффекта – ЭИТ(электроимпульсная терапия). У пациентов с фибрилляцией предсердий существует опасность возникновения тромоэмболий. При необходимости экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят гепарин: 5000-10000 ЕД в/в. Ситуационная задача № 48. Стоматолога вызвали к больному, которого ужалила пчела в область щеки. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс - 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий. 3. Соберите противошоковый набор. 1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях; в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани; г) обильное питье с целью дезинтоксикации; д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности; ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом; 3.Противошоковый набор: Спиртовая салфетка - 1 шт - Р-р кеторолака трометамина (кетанов) 30мг/мл - 1 - Применяется как обезболивающее средство Р-р кордиамина 250мг/мл – 1 амп. - Применяется для стимуляции сердечной и дыхательной деятельности Р-р дексаметазона 4мг/мл – 1 амп - Применяется как противовоспалительное и противошоковое средство Шприц 5 мл – 1 шт - Для проведения инъекций Ситуационная задача № 49. Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий. 1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился аллергическая реакция. 2. а) прекратить введение пенициллина; б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; в) уложить пациента с приподнятым ножным концом с целью притока крови к головному мозгу; г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха; д) осуществлять контроль за состояние пациента (АД, ЧДД, пульс); е) положить на место инъекции пузырь со льдом и обколоть 0,1% р-ром адреналина с целью снижения скорости всасывания аллергена; ж) ввести антигистаминные препараты с целью десенсибилизации (2% р-р супрастина или 2% р-р пипольфена или 1% р-р димедрола; з) приготовить потивошоковый набор; Ситуационная задача № 50. Пациент 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 22 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание. Объективно: кожные покровы сухие, тонус мышц снижен, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт. ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий. 1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние : - страдает сахарным диабетом с 5 лет; - два дня не делал инъекций инсулина; - до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита; - кожные покровы сухие; - мышечный тонус снижен; - тахикардия, АД снижено; - запах ацетона в выдыхаемом воздухе. 2. - срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения; - срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови; - уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами; - приготовить и ввести по назначению врача изотонический раствор хлорида натрия, инсулин с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови; - контроль пульса, ЧДД, температуры тела; - обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции; - транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара в крови. Задача № 51 Больной 17 лет поступил в отделение интенсивной терапии в состоянии комы. Из опроса родственников установлено, что последние 7-10 дней жаловался на слабость, сонливость, жажду, похудел на 10 кг за месяц. При осмотре: больной в состоянии комы, дыхание - 32 в мин., шумное глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Тонус глазных яблок снижен, тонус мышц снижен. Пульс 120 в мин., АД – 65/40 мм рт ст. При лабораторных исследованиях выявлена гипергликемия (26 ммоль/л), гипокалиемия (3,0 ммоль/л), pH – 6,9; ацетонурия. Вопросы: 1.Сформулируйте предположительный клинический диагноз 2.Определите тактику обследования больного 3.Определите необходимые лечебные мероприятия в течение первых 1-3 часов ведения больного 1.Гипергликемическая(Кетоацидотическая) кома. 2.ОАК,ОАМ,Биохимия,Глюкозотолератный тест 3. Изотонический раствор хлорида натрия, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки. После устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием. - контроль пульса, ЧДД, температуры тела; - обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции Задача № 52 Больная 59 лет поступила в стационар в бессознательном состоянии. Из опроса родственников установлено, что болеет сахарным диабетом в течение 10 лет, постоянно самостоятельно принимает манинил 5, контроль гликемии проводит в поликлинике по месту учета 1 раз в 2-3 месяца, гликемия натощак от 4-9 ммоль/л., периодически определяется глюкозурия. Самостоятельно увеличила прием препарата до 4 т/день (по 2тх2 раза в день) из-за постоянной положительной глюкозурии в течение последних 6 месяцев. На протяжении последнего года отмечала значительное ухудшение памяти, часто пропускала приемы лекарств. За неделю до госпитализации начала жаловаться на слабость, приступы чувства голода, дрожь после завтрака, однако приступы были непродолжительными и проходили самостоятельно. В день поступления в стационар принимала стандартную сахароснижающую терапию, после завтрака возникло двигательное и эмоциональное возбуждение, тахикардия, больная побледнела, а затем потеряла сознание. Экстренно доставлена в стационар. Объективно: кожа влажная, тонус глазных яблок в норме, тонус мышц конечностей повышен. Дыхание 26 в минуту, ровное, АД 110/70 мм рт ст., менингеальные симптомы отрицательные. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный клинический диагноз 2.Объясните причину потери сознания больной 3.Тактика лечения больной в отделении интенсивной терапии 1.Гипогликемическая кома(влажные кожные покровы,ровное дыхание,двиг.и эмоц.возбуждение) 2.Из-за самостоятельного увеличения дозировки препарата количество инсулина возрастало,что привело к коме. 3. в/в 40-100 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно. Если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл). Назначают витамины, сердечные средства, проводят оксигенотерапию. Для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата. При выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама. Задача № 53 Больная К., 24 лет, при поступлении в клинику жаловалась на сухость кожных покровов, выпадение волос на голове. Менархе - с 12 лет, менструации регулярные до 18 лет, с этого возраста нарушение цикла по типу олигоменореи. Через год выявлена железодефицитная анемия. По назначению гематолога в течение 4 мес. проводилось лечение препаратами железа без эффекта. Ухудшение самочувствия – с 21года, когда стала беспокоить быстрая утомляемость, слабость, появилась сухость кожных покровов, выпадение волос. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз 2.Определите план обследования и тактику лечения 3. Какова причина заболевания? 1.Гипотиреоз 2.Т3; Т4; ТТГ; а/т к МС; УЗИ щитовидной железы.Подбор дозы заместительной терапии L – тироксином. 3.Недостаток поступления йода в организм,нарушение его всасывания,воспаление или опухоль щитовидной железы Задача № 54 У пациента М., 41 года, ИМТ – 26 кг/м2, гликемия натощак 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л, уровень базального С-пептида 1914 пмоль/л (N 298-1324). При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия. Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2.Определите тактику лечения. 1.Сахарный диабет 2 типа с наличием микрососудистых осложнений.Избыток массы тела. 2.Инсулинотерапия(глюкофаж), диета с ограничением углеводов(низкокалорийная диета),физические нагрузки,лечение осложнений,антиоксиданты(никотинамид) для лечения непролиферативной ретинопатии,фотокоагуляция сосудов сетчатки. Задача № 55 Пациентка Д., 60 лет, предъявляет жалобы на выраженную слабость, сухость во рту, полиурию, полидипсию, повышение цифр АД до 200/100 мм рт.ст., головокружение, снижение массы тела на 8 кг за 6 месяцев. Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 12 лет., на протяжении 10 лет принимает манинил 5 (3 таблетки в сутки). Неоднократно лечилась стационарно. Последняя госпитализация – месяц назад. При обследовании выявлено: Нв – 88 г/л, Эр. – 3×1012/л., СОЭ – 56 мм/час, креатинин – 98 мкмоль /л, СКФ - 50,21 мл/мин /1,73 м2, гликемия натощак 8 ммоль/л. Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2.Определите тактику лечения. 1.Инсулинозависимый СД. 2.Физическая активность,Сахароснижающие препараты,Контроль АД(верапамил,дилтиазем и тд,каптоприл при кризе) Задача № 56 Больная Б., 56 лет, жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, сухость кожи, выпадение волос на голове, запоры, постепенную прибавку в весе. Из анамнеза: Отмечает постоянную прибавку в весе с наступлением менопаузы в 44 года (на 15 кг за 10 лет). За последние годы, помимо перечисленных жалоб, стала отмечать ухудшение памяти. К эндокринологу обратилась 4 мес. назад. После сбора анамнеза и осмотра, врач заподозрил заболевание щитовидной железы, назначил обследование: Уровень гормонов крови: св.Т4 – 7,79 пмоль / л (норма: 11,5 – 23,0), ТТГ – 27, 09 МЕ / л (норма: 0,17 – 4,05), АТ-ТПО – 350 Ед (норма: до 50 Ед). УЗИ: щитовидная железа обычно расположена. Правая доля: 2,8 х 3,2 х 6,5 см, левая доля: 2,0 х 7,5 х 5,7 см. Объем железы – 44 мл (норма: 9 – 18,0). Контуры ровные, паренхима диффузно-неоднородная, сниженной эхогенности, с участками фиброза в обеих долях. Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз 2. Определите тактику терапии 1.Гипотиреоз.(ТТГ выше,Т4 ниже).Тиреоидит Хашимото можно сказать.(он же аутоиммунный тиреодит)(ухудшение памяти,утомляемость,сухость кожи,выпадение волос) 2.Заместительная гормональная терапия левотироксином 1,6 мкг/кг массы тела 1 р\день утром за 30 мин. до еды под контролем гормонального статуса через 2-3 месяца. Задача № 57 Больная Л.,45 лет, больна в течение б месяцев, начало заболевания связывает с перенесенной ангиной. Жалобы на общую слабость, раздражительность, потливость, повышение аппетита, падение в весе тела, сердцебиение. При объективном обследовании температура тела 37,8°, гипергидроз (усиленное потоотделение), тремор пальцев рук, усилен блеск глаз, диффузное увеличение щитовидной железы, небольшое пучеглазие, пульс - 100 уд. в мин., АД – 140/70 мм рт. ст., сахар крови - 5,5 ммоль/л, основной обмен (+40%). Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2.Определите тактику обследования и лечения 1.Гипертиреоз(диффузный токсический зоб,базедова болезнь) 2.ОАК,Биохимия,анализ крови на гормоны щитовидной железы,УЗИ щитов.железы Лечение-тиреостатики(тирозол),ГКС(преднизолон)для лечения пучеглазия;при неэффективности консервативного лечения-хирургическое лечение или лечение радиоактивным йодом Задача № 58 Больной К., 44 года, начало заболевания связывает с перенесенной психической травмой (после автомобильной катастрофы). Жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, падение в весе тела, обильное отделение мочи, зуд кожи. Анализ мочи: уд. вес - 1031, сахар - 2,1%, диурез - 2500 мл. Сахар крови 12 ммоль/л, креатинин сыворотки крови 152 мкмоль/л Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2.Определите тактику обследования и лечения 1.Сахарный диабет. 2.ОАК(гликемия),ОАМ(глюкозурия),определение гликемии натощак и через 2 часа после еды,глюкозотолератный тест,биохимия 3.Диетотерапия,Физическая активность,Сахароснижающие препараты(сульфонилмочевины (СМ) ,Глиниды (меглитиниды),Бигуаниды (метформин) (МФ) и тд.) Задача №59 Больная П., 65 лет, поступила без сознания. За два дня до потери сознания у нее отмечалась значительная слабость, вялость, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, сильная жажда, обильное отделение мочи, одышка. При объективном обследовании выявлено: большое Куссмаулево дыхание, выраженная гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта, сухой язык. Сахар крови 41 ммоль/л, креатинин - 184,6 мкмоль/л. Анализ мочи (моча взята с помощью катетера) - удельный вес - 1040,сахар - 4,5%, белок - 2,5%, ацетон, выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2.Определите тактику обследования и лечения 1.Гипергликемическая(Кетоацидотическая) кома. 2.ОАК,ОАМ,Биохимия,определение гликемии натощак и через 2 часа после еды,ЭКГ 3. Изотонический раствор хлорида натрия, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки. После устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием. - контроль пульса, ЧДД, температуры тела; - обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции Задача №60 Больная И., 33 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет. После обычной инъекции инсулина проснулась внезапно ночью в состоянии сильного беспокойства и страха. У больной спутанное сознание, профузное потоотделение, слабость, сердцебиение, тремор конечностей. Сахар крови - 2,4 ммоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2.Определите тактику обследования и лечения 1.СД,Гипогликемическая прекома(влажные кожные покровы,ровное дыхание,двиг.и эмоц.возбуждение) 2.ОАК,ОАМ,Биохимия,определение гликемии натощак и через 2 часа после еды,глюкозотолерантный тест. Дать выпить чай с сахаром или кусочек сахара,при потере сознания в/в 40-100 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно. Если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл). Назначают витамины, сердечные средства, проводят оксигенотерапию. Для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата. При выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама Задача № 61. Больная А., 19 лет, с детства страдает ревматизмом. Две недели назад, после перенесенной ангины появились озноб, повышение температуры тела, обильный пот. Объективно; на верхушке сердца систолический шум, грубые систолические и диастолические шумы на аорте и в точке Боткина. Пальпируется край селезенки. Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз. 2. План обследования? 3.Принципы лечения. |