ИГА ЗАДАЧИ. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает
 Скачать 493.64 Kb.
|
|
Процесс свертывания можно разделить на четыре группы реакций (рис. 63), которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин. Каждая из этих реакций представляет собой образование активной протеазы из ее предшественника путем протеолиза; все они идут на фосфолипидных мембранах, требуют присутствия Са2+ и кофакторов. В реакции 1 (внутренний механизм свертывания) на обнажившихся субэндотелиальных коллагеновых волокнах образуется комплекс из трех белков – фактора XII (фактор Хагемана), высокомолекулярного кининогена и прекалликреина. После свя-зывания с высокомолекулярным кининогеном фактор XII медленно превращается в активную протеазу (фактор XIIа), которая, в свою очередь, превращает прекалликреин в калликреин, а фактор XI в активную форму (фактор ХIа). Калликреин ускоряет превращение фактора XII в ХIIа, а фактор ХIа участвует в по-следующих реакциях свертывания. Все эти взаимодействия хорошо изучены in vitro, однако могут существовать и иные механизмы активации фактора XI, так как у больных с дефицитом фактора XII , дефицитом высокомолекулярного кининогена и дефицитом прекалликреина гемостаз внешне нормален и кровоточивости нет. В реакции 2 (внешний механизм свертывания крови) происходит превращение фактора VII в активную протеазу. При этом образуется комплекс, состоящий из фактора VII, Са2+ и тканевого фактора (липопротеида, который имеется во всех клеточных мембранах и обнажается после повреждения клетки). Предполагается, что внешний механизм свертывания постоянно активен и обеспечивает фоновое свертывание крови. В реакции 3 протеазы, образовавшиеся в предыдущих реакциях, активируют фактор X. Первый способ состоит в образовании на фосфолипидных мембранах комплекса факторов VIII, IX и X с участием Са2+. Входящий в состав этого комплекса фактор IX активируется фактором ХIа, образовавшимся в реакции 1, и превращается в фактор IХа. Затем фактор IХа в комплексе с фактором VIII активирует фактор X. Второй способ состоит в прямой активации факторов IX и X фактором VIIa , образующимся в реакции 2. Активация факторов IX и X обеспечивает важную связь между внешним и внутренним механизмами гемостаза. В заключительной реакции 4 фактор Ха превращает про-тромбин в тромбин в присутствии фактора V , Са2+ и фосфоли-пидов. Хотя эта реакция может идти на любой (даже искусственной) фосфолипидной матрице, она протекает в несколько тысяч раз быстрее на поверхности активированных тромбоцитов. Образующийся тромбин участвует сразу в нескольких процессах. Хотя его основная роль – превращение фибриногена в фибрин, он активирует также факторы V, VIII и XIII и, кроме того, стимулирует активацию и дегрануляцию тромбоцитов. После отщепления фибринопептида A и фибринопептида В от альфа- и бета-цепей фибриногена образуются фибрин-мономеры, которые полимеризуются в нити фибрина. Затем фактор ХIIIа (трансглутаминаза) образует между нитями фибрина поперечные сшивки, тем самым стабилизируя их. В фибриновой сети осаждаются форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Для действия факторов VII, IX, X и протромбина (фактор II) требуется Са2+. Кроме того, при синтезе всех этих белков в печени происходит присоединение второй карбоксильной группы (под действием витамин К-зависимой гамма-глутамил-карбоксилазы) к некоторым остаткам глутаминовой кислоты с превращением ее в гамма-карбоксиглутаминовую кислоту. Пары карбоксильных групп связывают Са2+, в результате чего факторы свертывания закрепляются на отрицательно заряженных фосфолипидных мембранах и могут проявить свою активность. Ингибирование этой посттрансляционной модификации лежит в основе действия непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К). 4. Лабораторные критерии 1. Увеличение АЧТВ 2. Увеличение времени свертывания. 3. Снижение активности фактора VIII. 4. Отсутствие или резкое снижение в крови VIII. 5. ПТВ, ТВ, время кровотечения в норме. Лечение Заместительная терапия препаратами, содержащими VIII фактор (криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII, рекомбинантный VIII). Показания к заместительной терапии: кровотечения, прикрытие хирургических вмешательств.Неспецифическая терапия гемостатиками: ε-аминокапроновая кислота. Роль стоматолога: своевременное лечение кариеса с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность при восстановительном лечении. Использование местной анестезии допустимо при содержании в крови фактора VIII более 40 %. В литературе оговаривается допустимость применения с большой осторожностью интралигаментарной анестезии. Стоматологические вмешательства у больных гемофилией в условиях поликлиники ограничены, могут проводиться при отсутствии риска травмирования слизистой оболочки полости рта. При лечении пульпита противопоказаны витальные методы, эндодонтическое лечение необходимо проводить осторожно как на этапах механической и медикаментозной обработки, так и на этапе пломбирования каналов (лучше после специальной гематологической подготовки).Все хирургические и терапевтические вмешательства, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах после предварительной гематологической подготовки и заключения гематолога. Для местного гемостаза используют гемостатическую губку, поликапран, эпсилон-аминокапроновую кислоту, тромбин и т. д. Ситуационная задача №26. Больная С., 65 лет, пожаловалась на уменьшение объема выделяемой мочи (до 200 мл/сутки), исчезновение аппетита, тошноту, повторяющуюся рвоту. Из анамнеза: три дня назад после переохлаждения появились боли в поясничной области, разбитость, общая слабость, повышение t тела до 38,5 С, частое мочеиспускание. К врачу не обращалась, t тела снижала приемом таблеток парацетамола. Объективно: ЧСС- 40 в минуту, глубокое шумное дыхание Куссмауля. Дополнительное исследование: ОАК: Не – 88 г/л, Ле – 12х109/л, п/я-10 %, с/я – 64 %, л – 14 %, м – 8 %, б – 1 %, э - 3 %, СОЭ – 24 мм/ч. В сыворотке крови: К – 6,5 ммоль/л, креатинин – 440 мкмоль/л, мочевина – 20,4 ммоль/л. ЭКГ: высокий зубец Т. Вопросы: Определить неотложное состояние, развившееся у пациента Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, обусловленный необратимыми потерями массы функционирующих нефронов и других тканей почек за счет склерозирования почек на фоне прогрессирующих хронических заболеваний почек или аренального состояния. В данном случае у пациентки обострение хр.пиелонефрита (хр. инфекционно-воспалительное поражение тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы). При обострении наблюдается триада симптомов: болевой (боль в поясничной области различной выраженности от ощущения дискомфорта до сильной); интоксикационный (общая слабость, головная боль, плохой аппетит);дизурический (поллакиурия – частое мочеиспускание, странгурия – боль при мочеиспускании). Синдромы ХПН 1. Синдром гипергидратации. 2. Гиперкалиемия или гипокалиемия с гипонатриемией. 3. Интоксикация. 4. Кожный зуд и полиневропатия. 5. Артериальная гипертензия или гипотензия. 6. Анемический синдром. 7. Поражение легких и плевры. 8. Перикардит. 9. Нарушение свертываемости крови. 10. Гипокальциемия и остеопороз. 11. Инфекционные осложнения. В данном случае: В крови:лейкоцитоз со сдвигом влево;умеренная анемия; повышение СОЭ. Гиперкалиемия возникает из-за снижения скорости выведения калия с мочой. Проявления: брадикардия, высокий зубец Т, превышение уровня 7 ммоль/л вызывает уширение QRS и представляет опасность для жизни, превышение порога 8,5 ммоль/л приводит к остановке сердца. Интоксикация: общую слабость, анорексию, нарушение ночного сна и сонливость днем, тошноту, рвоту, головную боль, нарушение памяти. Ответственны за развитие интоксикационного синдрома так называемые «средние молекулы» – вещества с Мm 500 - 5000 D, избыточно продуцирующийся при ХПН паратгормон. Анемический синдром обусловлен в большей степени повышением ингибиторов эритропоэза, кровоточивостью, внутрисосудистым гемолизом, потерями крови при гемодиализе. Проявления: одышка, тахикардия, нарастание сердечной недостаточности. Уремическая анемия коррелирует с общей тяжестью состояния пациента. Диагностика строится на учете ряда моментов: – Жалобы (полиурия, никтурия), анамнез заболевания, выявление причинно-следственных связей (связь с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, сахарным диабетом и др.), – данные осмотра (внешний вид уремика: бледно-желтушная окраска кожных покровов, одутловатость лица, дефицит массы тела, заторможенность) и лабораторно-инструментального исследования. Лабораторные данные Моча Удельный вес мочи – 1011 - 1013 (гипоизостенурия). Стойкая умеренная протеинурия (при амилоидозе высокая). Глюкозурия. Скудный осадок. Кровь Анемия нормо- или гипохромная. Лейкопения чаще, чем лейкоцитоз. Лейкоцитарный сдвиг влево. Лимфопения. Ускорение СОЭ (нередко до 60 – 80 мм/час). Биохимия Гиперкреатинемия – уровень креатинина коррелирует со степенью выраженности ХПН. K < 3,5 ммоль/л, Na < 136 ммоль/л при полиурии; К >5,3 ммоль/л при олигоанурии. СКФ < 80 мл/минуту. Инструментальные исследования УЗИ: длинник почки < 9 см, паренхима истончена (толщина < 1 см при норме 1,5 - 2 см). 2.Лечение Консервативное 1.Диетические мероприятия: в преддиализный период – ограничение белка до 0,75 – 0,8 г/кг при СКФ 25 мл/минуту и до 0,6 г/кг при СКФ менее 25 мл/минуту, ограничение калия до 2,7 г/сутки, фосфора до 700 мг/сутки, высокая калорийность (35 - 40 ккал/кг); потребность в эссенциальных аминокислотах обеспечивают за счет кетоаналогов аминокислот (кетостерил 8 – 12 табл./сутки); антиоксидант α-токоферол – по 200 - 300 мг/сутки 4 недели;источник кальция – карбонат кальция – 8 - 10 г/сутки во время еды 2.Коррекция гиперпаратиреоза: кальцитриол (активная форма витамина D3 ) – 0,25 - 0,5мкг/сутки; антипаратиреоидный кальциймиметический препарат –цинакальцет 30 - 60 мг/сутки (до 180 мг) – длительно до года. 3.Улучшение микроциркуляции: фраксипарин – 0,3 мл/сутки, трентал, никотиновая кислота;свежезамороженная плазма по 300 - 500 мл/сутки – при выраженном ДВС-синдроме. 4. Симптоматическая терапия гипотензивная терапия: антагонисты кальция длительного действия, β-адреноблокаторы длительного действия, α-адреноблокаторы (празозин – 5 - 7,5 мг/сутки в 2-3 приема, доксазозин – 1 - 16 мг × 1 раз/день); дезинтоксикационная терапия: плазмаферез, энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез – 5 г × 3 - 4 раза/сутки за 1,5 - 2 часа до еды – 4 недели, полифепан 1 ст. л. × 3 - 4 раза/день – 10 - 15 дней); коррекция анемии: эритропоэтин – 2000 Ед × 2 - 3 раза/неделю в/в, сахарат железа (венофер) – 100 мг × 2 - 3 раза/неделю. Заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация).В России из известных видов заместительной терапии наиболее широко используют программный гемодиализ. Показания к гемодиализу: Снижение СКФ ниже 10 мл/минуту. Креатинин в сыворотке выше 600 мкмоль/л. Калий в сыворотке выше 6 ммоль/л. Суточный диурез ниже 1000 мл. Ситуационная задача №27. Пациент М., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на боль в подлопаточной области слева, колющую при вдохе и кашле, кашель со скудной мокротой красно-коричневого цвета, головную боль, общую слабость. Заболел 3 дня назад: повысилась температура тела до 39º, появилась головная боль, общая слабость, сухой кашель, на второй день – колющая боль под левой лопаткой. Принимал дома анальгин, аспирин, эффекта не было. Объективно: ЧДД 24 в минуту, герпетические высыпания на губах. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется укорочение звука слева в подлопаточно-подмышечной области. Там же бронхиальное дыхание, крепитация. Ps 120 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. При флюорографическом обследовании слева в нижнем легочном поле гомогенное затемнение. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Назначьте антибактериальные препараты. 1. Пневмония средней тяжести Диагностика 1. Жалобы.Местные симптомы – кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке при дыхании или дискомфорт в грудной клетке. Общие симптомы – лихорадка выше 38°С, симптомы интоксикации (слабость, усталость, миалгии, потливость, головные боли снижение аппетита). 2. Физикальные данные-Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы и крепитации. 3. Инструментальные критерии-Рентгенография органов грудной клетки. 4. Микробиологическое исследование мокроты -Окраска мазка по Граму; посев мокроты на микрофлору. 5. Клинический анализ крови-Лейкоцитоз, нейтрофилез или нейтропения, палочкоядерный сдвиг, увеличенная СОЭ. 6. Микробиологическое исследование плевральной жидкости, мочи и крови. 7. Биохимические исследования крови-Билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, С-реактивный белок (С-РБ). 2. Лечение Наиболее актуальные возбудители Streptococcus pneumoniae, Legionella spp, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, в т. ч. Klebsiella pneumoniae Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г ×3 раза в сутки + макролид в/в, цефотаксим в/в 1-2 г × 3-4 раза в сутки + макролид в/в (эритромицин 0,6 г×3 раза в сутки, кларитромицин в/в 0,5 г×2 раза в сутки, спира-мицин 1,5 млн ЕД× 3 раза в сутки), цефтриаксон в/в 1-2 г ×1 раз в сутки + макролид в/в Альтернативные средства: ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефо-таксим), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) парентерально Противовирусная терапия Ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в течение 5—7 дней, местно Эпиген (аэрозоль 0,1%раствора глицирризиновой кислоты) Противовирусные мази(зовиракс, бонафтон, вирумерц и т.п.) (от герпеса) Ситуационная задача №28. Больная М., 26 лет, обратилась к врачу – стоматологу с жалобами на боли в полости рта, повышение температуры тела до 38°С. Считает себя больной в течение одной недели, когда температура повысилась до 37,5°С; появилось чихание, жидкие выделения из носа, головная боль. Принимала аспирин, анальгин, после чего наступало облегчение. Сегодня утром появились боли в полости рта, из-за которых больная не могла принимать пищу. Повышение температуры до 38°С. Объективно: Status localis: При осмотре полости рта обнаружены мелкие пузыри на мягком небе, язвочки на языке и губах. В общем анализе крови, назначенном стоматологом: Er 2,51012/л; Hb 70 г/л, ЦП 0,8; Le 0,8109/л, э 0 %, п/я 0 %, с/я 30 %, л 65 %, м 4 %, плазматические клетки 1, СОЭ 47 мм/ч. Вопросы: Поставить предварительный диагноз. Определить дальнейшую тактику ведения. Назначить лечение. 1. Острый герпетический стоматит (среднетяжелая форма) 2. Дополнительные методы обследования Общий анализ крови: Лейкопения, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ в зависимости от тяжести заболевания (Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, острое воспаление и интоксикация организма) Цитологичекое исследование: Полиморфноядерные нейтрофилы в различной степени некробиоза и лимфоциты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выраженные гигантские многоядерные клетки, характерные только для герпеса (Результат первичного контакта с ВПГ и первичный иммунный ответ организма на внедрение вируса) Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Исследование содержимого пузырька тканевых культур для определения природы вируса (Обнаруживается непосредственно фрагмен ДНК герпеса) Иммуно-флюоресцентный анализ (ИФА): Исследуют кровь для определения класса иммуноглобулинов (При остром герпесе выявляются Ig М, они сохраняются в течение 3 недель, затем их титр падает, появляются Ig G, которые остаются пожизненно) Диф.диагностика Хронический рецидивирующий герпес (Общее состояние не нарушено. Жалобы на скученные пузырьки с мутным содержимым и корочки на красной кайме губ на границе с кожей. Локализованные единичные эрозивные высыпания на твердом небе, альвеолярном отростке, частые рецидивы. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессовая ситуация, инсоляция и т.д. При ИФА выявляются Ig G) Опоясывающий лишай (Резкая невралгическая боль, предшествующая высыпаниям или появляющаяся одновременно с высыпаниями. Высыпания пузырьков на коже лица и слизистой оболочке рта по ходу ветвей тройничного нерва (односторонние высыпания). Вирус нейротропный, сходный с вирусом ветряной оспы. Течение длительное, могут быть осложнения в виде парестезии, потери вкуса. Болеют преимущественно взрослые. Возможно заражение от детей, больных ветряной оспой) Ящур (Обильная пароксизмальная саливация. Высыпание пузырьков вокруг рта, в межпальцевых складках, на подошвах ног. Пузырьки расположены субэпителиально, долго сохраняются на слизистой оболочке рта. После их вскрытия остаются неглубокие изъязвления. Заражение людей от крупного рогатого скота и через продукты питания (от больных животных). Для окончаельной диагностики имеет значение серологическое лабораторное исследование. Лечение только в условиях стационара инфекционных больниц Грипп (Поражается преимущественно слизистая оболочка зева и мягкого неба. Сухость слизистой оболочки рта, мелкозернистая лимфоидная сыпь на фоне гиперемии и отека. Заболевание вызывают различные штаммы вируса гриппа. Клинические проявления на слизистой оболочке могут быть после перенесенной гриппозной инфекции, что приводит к обострению катарального гингивита. Иногда может возникать невралгическая боль, которую ошибочно принимают за зубную (пульпит) Многоформная экссудативная эритема (Разлитая эритема в полости рта. Обширные эрозии, каждая покрыта белесоватым налетом и покрышкой пузыря (пузырь располагается субэпителиально). Поражается кожа кистей рук,предплечий и голеней (кокарды). На губах кровянистые корки. Возможны рецидивы) Аллергический стоматит медикаментозный (Высыпания на коже типа крапивницы, на кожеи слизистых оболочках пузырьковых высыпанийнет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий отек. Диагностике помогает анамнез (возникновение заболевания после приема лекарственныхпрепаратов). Установлению диагноза помогаютспециальные аллергологические исследования) Герпангина (Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспалительные элементы локализуются только на глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще заболевают маленькие дети пальпации безболезненные, слегка увеличенные. Болезненность эрозий сохраняется только в первые дни, выздоровление через 4—6 дней без осложнений) 3. Общее лечение Противовирусная терапия Ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в течение 5—7 дней Десенсибил изирующая терапия Супрастин 0,025 г Тавегил 0,001 г Кларитин 0,01 г Задитен 0,01 г Витаминотерапия Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А,С,Е и микроэлементы (триовит и т.п.) Лечебные дозы препаратов 1—2 раза в день в течение 2—3 недель Иммуномодулирующая терапия Кипферон, виферон (содержат альфа-интерферон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С) 1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в течение 10 дней Местное лечение Обезболивание 0,5—1% растворы анестетиков (новокаин, тримекаин, лидокаин и т.п.) - Аппликация растворов анестетиков на болезненные эрозии в течение 5 минут в виде ротовых ванночек Антисептическая обработка Протеолитические ферменты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, химотрипсина) 1% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор перманганата калия, 0,06% раствор хлоргексидина. Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болезненные эрозии Ротовые ванночки в течение 15 минут Противовирусная терапия Эпиген (аэрозоль 0,1%раствора глицирризиновой кислоты) Противовирусные мази(зовиракс, бонафтон, вирумерц и т.п.) Эпителизирующая терапия Масляные растворы витамина А или Е, масло шиповника и т.п. Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки накладывают на эрозии Физиотерапия Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолечения По назначению физиотерапевта Ситуационная задача №29. У пациентки накануне удалены три зубных корня. На этом фоне резко поднялась t тела до 39 С. Возникли: психическое и двигательное возбуждение, профузный пот, неукротимая рвота. Из анамнеза: болеет в течение 5 лет диффузным токсическим зобом. Объективно: сухость кожи, цианотичность, ЧСС- 120 в минуту, аритмия, АД 130/60 мм рт. ст. Дополнительное исследование: в сыворотке крови ТТГ – 0,1 мМЕ/л (норма – 0,3-5,6), Т4 св. –80 пмоль/л (в норме 7,9-14,4 пмоль/л). Вопросы: Определить неотложное состояние, развившееся у пациента Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1. Тиреотоксический криз – резкое повышение продукции тиреоидных гормонов с массивным выбросом их в кровяное русло. Т4 св. –80 пмоль/л (в норме 7,9-14,4 пмоль/л). Возникло вследствие стрессовой для организма ситуации(удаление корней зубов). 2. Неотложная помощь: ГКС (50 - 100 мг гидрокортизона в/в каждые 4 часа, тиреостатики (пропилтиоурацил – 1200 - 1500 мг/день или тиамазол 100 - 120 мг/день), дезинтоксикационная терапия (до 3 л жидкости), β-адреноблокаторы (пропранолол 40 - 60 мг через каждые 6 часов). Данные препараты тормозят организацию йода и конденсацию йодтирозинов, в результате блокируется синтез тиреоидных гормонов. Диагностика 1) Внешний вид больного с диффузным токсическим зобом («гневный» взгляд) обусловлен глазными симптомами тиреотоксикоза (нарушение вегетативной иннервации глаза) 2) Для тиреотоксикоза характерен ряд глазных симптомов: o Грефе - Отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх o Мебиуса - Потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии o Жоффруа - Отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх o Дальримпля - Расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком o Кохера - Отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз o Штельвага - Редкое моргание o Розенбаха - Мелкий тремор закрытых глаз 3) Увеличение размеров шеи. 4) Повышение уровней Т4и Т3 в сыворотке крови: Т4 свободный > 30 пмоль/л, Т3 свободный > 6 пмоль/л. 5) Снижение уровня ТТГ<0,5 МЕд/л. 6) УЗИ щитовидной железы:диффузное снижение эхогенности железы. Ситуационная задача №30. Больная жалуется на тошноту, рвоту, общую слабость, боли в эпигастральной области, вздутие живота, урчание в животе, понос, повышение t тела до 38,4 С. Из анамнеза: жалобы появились накануне, спустя 4 часа после того, как поужинала пловом, простоявшим в течение дня при комнатной температуре. Аналогичное состояние отмечается и у супруга больной. Вопросы: Определить неотложное состояние, развившееся у пациента Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1. Острое пищевое отравление 2. Помощь: 1) Промывание желудка Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды. 2) Сделать клизму. Солевые слабительные: · Гауберовая соль - на стакан воды 1 ст.л. соли. · Карловарская соль – на пол стакана воды 1 ст. ложка Очистительная клизма - высокая сифонная клизма (10 л. воды). Сифонная клизма делается по тому же принципу, что и промывание желудка с помощью толстого зонда. Только зонд вводится в толстую кишку на 40 см. 3) Восполнение жидкости производится в зависимости от степени дегидратации 2 пути восполнения жидкости: 1.Через рот (Per os) для пациентов с легким и среднетяжелым течением отравления. Используются специальные растворы: · Регидрон · Цитраклюкосола · Глюкосолан Регидрон применение: 1 пакет растворить в 1 литре кипяченой воды (температура 37-40 С). Пить следует небольшими глотками, по 1 стакану (200 мл) в течении 10 минут. Для наилучшей эффективности за 1 час следует выпивать 1-1,5 л. Первый этап восполнения жидкости длиться 1,5-3 часа, в 80% случаев его достаточно для нормализации состояния. Однако при продолжающихся потерях коррекция проводится еще в течении 2-3 суток (II этап). На I этапе лечения расчет необходимой жидкости производится исходя из степени обезвоживания и массы больного: I степень 30-40 мл/кг II-III степень 40-70 мл/кг На II-ом этапе лечения необходимый объем жидкости определяется исходя из объема жидкости утраченного с рвотой и диареей в последующие сутки. Внутривенное вливание:трисоль, квартасоль, хлосоль Скорость и объем вливаний зависит от степени обезвоживании и массы тела больного: Тяжелая степень- 60-120 мл/кг, 70-90 мл/мин Среднетяжелая степень – 55-75 мл/кг, 60-80 мл/мин 4) Принять энтеросорбент - препарат связывающий токсины. Филтрум:2-3таб. 3-4 раза в день, 3-5 дней курс.Белый уголь: 3-4 раза в сутки по 3-4 таб.Энтеросгель:Полторы столовой ложки 3 раза в сутки.Полисорб:1 столов. ложку с верхом размещать в 100мл воды. 3-4 раза в сутки, 3-5 дней. 5) Снизить болевые ощущения. Дюспиталин 1 капс. 2 раза в день. Но-шпа 1 таб. 3 раза в день 6) Защитить слизистую желудка и кишечника. Принять вяжущие и обволакивающие средства:Порошок Кассирскго: по 1 порошку 3 раза в день;висмута субсалицилат - по 2 таб. четыре раза в день. 7) Принять антисептик(при выраженной диарее). Интетрикс: 1-2 кап. 3-4 р. в день, на протяжении 3-5 дней. Интестопан:1-2 т.. 4-6 раз в сутки, длительность 5-10 дней 8) Восстановить микрофлору кишечника. Нормазе, 75 мл в сутки, на протяжении 2-3 недель. Биококтейль «NK» Во время острой диареи по 2-3 ст.л., 3-4 раза в день, 1-2 дня. После чего по 1-2 ст.л. 3 раза в день на протяжении1-3 месяцев. Можно использовать и другие эубиотики: бактисубтил (1 капс. 3-6 р. в сут, до еды) линекс (2 капс. 3 раза в сутки), бифидумбактерин форте Длительность лечения 2 недели. 9) Диета №4 Диета с ограничением жиров и углеводов и нормальным содержанием белков. Исключаются продукты, оказывающие механическое и химическое воздействие на слизистую ЖКТ (молоко, сладости, бобовые), продукты усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а так же продукты стимулирующие секрецию желудка и желчеотделение (соусы, пряности, закуски). · Свободная жидкость 1,5-2 литра · Энергетическая ценность – 2100 ккал · Режим питания 5-6 раз в сутки · Блюда отваривают или готовят на пару. · Рекомендуется: супы, неконцентрированные бульоны, отварная нежирная рыба, каши на воде (из риса, гречки, овсянки), картофельное пюре, кисели, творог, подсушенный белый хлеб, печенье, чай, отвары из шиповника, кисели из черники. · Исключить: хлебобулочные и мучные изделия, молоко и молочные продукты, бобовые, фрукты и овощи, сладости, жирные сорта мяса, рыбы, консервы, супы с крупой и овощами. Принимать ферментные препараты как мезим, панзинорм 1 таб. во время еды, дабы помочь еще не окрепшей пищеварительной системе. Принимать 7-14. На протяжении 1-2 недель рекомендуется принимать препараты восстанавливающие микрофлору кишечника (нормазе, линекс, колибактерин и др.). План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, сальмонеллы. 4. Реакция латекс-агглютинации на ротавирусы (для исключения вирусных гастроэнтеритов). 5. Копрограмма. 6. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, Na, K) 7. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография) Ситуационная задача № 31. У мужчины 60 лет после нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, который не купируется после трехкратного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Ритм сердца правильный, тоны глухие. Пульс 60 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Вопросы: 1. Определите ведущий клинический синдром у больного. 2. Ваши диагностические предположения. 3. Составьте план обследования больного. 4. Какие изменения ожидаете обнаружить на ЭКГ? 1.Острый коронарный синдром 1. Синдром интенсивных ангинозных болей 2. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда. 3. Лабораторные исследования: Экспресс- диагностика ИМ Разработан качественный иммунологический тест определения в венозной крови специфического миокардиального белка – тропонина I и Т. Тест очень прост в исполнении: на специальную тест - полоску наносят 150 мкл крови и через 20 минут считывают результат. При наличии ИМ на полоске появляются две линии. При отсутствии такового на полоске определяется одна линия. Биохимическая диагностика ИМ является незаменимой в следующих ситуациях: 1.Диагностика ИМ у больных с полной или частичной блокадой левой ножки пучка Гиса. 2.Диагностика ИМ у пациентов с искусственным водителем ритма сердца. 3.Диагностика повторных ИМ, особенно локализующихся в области рубца. 4.Диагностика мелкоочаговых ИМ (не Q- инфарктов). 5.Дифференциальная диагностика стенокардии и ИМ. У всех больных ИМ следует исходно определять, а в случае отклонения от нормы контролировать в динамике следующие лабораторные показатели: общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) (если больному назначили непрямые антикоагулянты), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрацию электролитов (калий, натрий, магний), концентрацию мочевины, креатинина и глюкозы, липидограмму, общий анализ мочи. Инструментальные исследования 1. ЭКГ – один из ведущих дополнительных методов исследования для распознавания ИМ. Основан на выявлении электро-кардиографических признаков ИМ при регистрации кардиограммы у пациента. Всем пациентам с подозрением на ИМ следует как можно быстрее зарегистрировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях. 2. Эхокардиография (Эхо КГ) – метод, позволяющий подтвердить диагноз ИМ. Основной признак ИМ по Эхо КГ – зона нарушенной сократимости миокарда, позволяет определить локализацию ИМ. С помощью Эхо КГ оценивают функцию ЛЖ, визуализируют ранее перенесенные ИМ, выявляют осложнения ИМ (разрыв межжелудочковой перегородки, формирование аневризмы, дисфункция или отрыв папиллярных мышц, внутриполостной тромб). У больных ИМ дополнительно с учетом показаний проводятся следующие виды инструментальной диагностики: коронарная ангиография (при осложненном ИМ и при рецидивирующих симптомах или признаках ишемии миокарда по данным неинвазивных исследований, с целью немедленного проведения механической реканализации сосуда), рентгенография органов грудной клетки (дифференциальная диагностика с заболеваниями легких, диагностика левожелудочковой недостаточности), сцинтиграфия миокарда, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография грудной клетки (диагностика аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии, дифференциальная диагностика с заболеваниями легких). 4. ЭКГ - признаки ИМ: · отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта; · появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта; · подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта; · дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта; · отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. 3. Больного госпитализируют в отделение реанимации на 24 часа. В течение 24 часов после госпитализации больного диагноз ОКС должен быть трансформирован в определенный диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, стабильная стенокардия.  Может сопровождаться изменениями ЭКГ – депрессией или подъемом сегмента ST, появлением блокады левой ножки пучка Гиса и различными изменениями зубца Т. Ситуационная задача № 32. Пациент М., обратился к стоматологу с жалобами на боли в правой половине нижней челюсти, колющие боли в подлопаточной области справа, усиливающиеся при вдохе и кашле. Кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты. Повышение температуры тела до 39º. Во время осмотра ЧДД 30 в минуту. При проведении манипуляции врачом стоматологом пациент потерял сознание. Кожные покровы бледные, влажные. Ps 112 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. При перкуссии справа в подлопаточной области укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Вопросы: 1. Определить неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1.Осложение пневмонии: При диагностике ИТШ(инфекционно-токсический шок) на догоспитальном этапе необходимо ввести гидрокортизон в дозе 500-1000 мг или преднизолон 120-150 мг внутривенно струйно и вызвать реанимационную бригаду. Лечение пневмонии, осложненной ИТШ, рекомендуется проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Прежде всего необходимо снизить разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов в 2 раза, при тяжелом шоке временно отменить их. Для восполнения объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия: реополиглюкин, а также препараты гидроксиэтилированного крахмала – рефортан 6 %, рефортан плюс 10 %, стабизол 6 % растворы из расчета 20 мл на 1кг массы тела. Назначают гидрокортизон по 500-1000 мг, преднизолон по 90-150 мг и более внутривенно каждые 3-4 часа (до 1 -2 г в сутки) в сочетании с допамином. Допамин вводят внутривенно капельно в дозе от 2-5 до 10-25 мкг/кг в минуту под контролем показателей гемодинамики. Для воздействия на ДВС-синдром назначают как можно раньше гепарин внутривенно в средней дозе 40 ЕД на 1 кг/час либо низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин). Обязательным компонентом лечебного комплекса является кислородотерапия, проводимая через носовой катетер с потоком 5-6 л/минуту; при «шоковом» легком проводятся интубация и искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Диагностика 1. Жалобы Местные симптомы Общие симптомы 2. Физикальные данные 3. Инструментальные критерии 4. Микробиологическое исследование мокроты Окраска мазка по Граму; посев мокроты на микрофлору. 5. Клинический анализ крови Лейкоцитоз, нейтрофилез или нейтропения, палочкоядер- ный сдвиг, увеличенная СОЭ. 6. Микробиологическое исследование плевральной жидко- сти, мочи и крови. 7. Биохимические исследования крови Билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, Ситуационная задача № 33. Пациент 43 лет с опозданием явился к назначенному времени на прием к стоматологу. Он сообщил, что из-за неисправности лифта пешком поднялся по лестнице на пятый этаж, где располагается кабинет стоматолога. После того, как больной разместился в кресле, у него появились: боль в сердце, головная боль, головокружение, одышка, учащенное сердцебиение, а затем - кратковременная потеря сознания (1-2 сек). Из амбулаторной карты: больной находится на учете у ревматолога, при аускультации у него определяется систолический шум на аорте. Объективно: бледность кожных покровов, систолическое дрожание во 2-м межреберье справа от грудины и на сонных артериях. ЧСС – 110 в минуту. АД – 80/50мм рт. ст. Вопросы: 1. Определить неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Назовите основное заболевание, которое могло привести к описанному состоянию 3. Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1. Аортальный стеноз (АС) – это сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой. 2. Ревматическое поражение створок клапана: сращение створок клапана, кальциноз, затем они уплотняются и становятся ригидными. 3. План обследования: Жалобы: первые жалобы появляются обычно при сужении устья аорты примерно до 50 % ее просвета;характерны головокружение, подташнивание, обморочные состояния (синкопе), появляющиеся при физической нагрузке или быстром изменении положения тела;быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке (недостаточная перфузия скелетных мышц);типичные приступы стенокардии напряжения или покоя; одышка – характерная жалоба при физической нагрузке или тахикардии (диастолическая дисфункция ЛЖ); § приступы удушья (сердечная астма или рецидивирующий альвеолярный отек легких) свидетельствуют о присоединении нарушений сократимости ЛЖ и указывают на финальный период развития заболевания;редко правожелудочковая недостаточность. Осмотр: «аортальная бледность» (уменьшается сердечный выброс, вазоконстрикторные реакции); § акроцианоз не столь выражен, как при митральных пороках сердца;отеки на ногах выявляются редко. Пальпация и перкуссия сердца: резко усиленный, концентрированный и мало смещенный верхушечный толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не изменены. Систолическое дрожание во II межреберье справа. В стадии декомпенсации: дилатация полости ЛЖ усиленный верхушечный толчок, расположенный в V- VI м/р кнаружи от срединно-ключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево. Аускультация: ослабление I тона сердца на верхушке (из-за замедления изоволюмического сокращения резко гипертрофированного ЛЖ), II тон обычно ослаблен или отсутствует (при клапанном стенозе) за счет уменьшения подвижности сросшихся и уплотненных створок аортального клапана, грубый интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты. Артериальный пульс и АД. При значительном сужении аортального клапана:пульс становится малым, низким и редким. Замедление сердечного ритма – компенсаторный механизм, обеспечивающий более полное изгнание крови через суженное отверстие аортального клапана;уменьшается систолическое и пульсовое АД (из-за уменьшения сердечного выброса). Электрокардиография: признаки выраженной гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой: увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, зубца S – в правых – левый тип ЭКГ, систолическая перегрузка ЛЖ (депрессии сегмента RS-Т и формирования двухфазных (±) или отрицательных асимметричных зубцов Т) (рис. 46). При выраженном аортальном стенозе, особенно при «митрализации» порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях. Рентгенологическое исследование. При декомпенсации сердца и развитии миогенной дилатации желудочка обнаруживается удлинение нижней дуги левого контура сердца. При значительном смещении верхушки влево талия становится более подчеркнутой (аортальная конфигурация сердца). Имеется постстенотическое расширение аорты. Эхокардиография. Двухмерная эхокардиограмма: утолщение створок АК, неполное их раскрытие в систолу (под углом), значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП. Допплеровское исследование трансаортального потока крови: увеличение скорости трансаортального систолического потока крови (>3,6 м/с);увеличение систолического градиента давлений в аорте и ЛЖ >36 мм рт.ст.Допплеровское исследование позволяет определить степень сужения аортального отверстия:Площадь аортального отверстия S > 1,7 см2 – умеренная степень;S = 1,1 - 1,6 см2– средняя степень; S <1,0 см – тяжелый стеноз. S в норме = 2,5 - 3,6 см2. При АС показаны диуретики (гипотиазид, фуросемид), спиронолактон. Применение сердечных гликозидов небезопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз β-блокаторов. Не рекомендуется прием ингибиторов АПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров. При клиническом проявлении пороков: 1. Баллонная дилатация (расширение суженного отверстия).2. Хирургическое лечение – протезирование клапана. Показаниями для протезирования являются: уменьшение площади аортального отверстия менее 1 cм2 при стенозе. Ситуационная задача № 34. В стоматологическом кресле у пациента внезапно появилось возбуждение, пациент вскрикнул, потерял сознание, побледнел, возникли генерализованные тонические мышечные сокращения (руки согнуты, голова откинута назад, туловище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены), через минуту напряжение мышц резко оборвалось, наступило расслабление мышц, вслед за этим вновь наступило напряжение мышц туловища и конечностей. Объективно: изо рта выделяется пена, окрашенная кровью. Вопросы: 1. 1. Определить неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1. У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка). 2. Алгоритм неотложной помощи: - если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину; - голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути; - расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания; - под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов; - не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов; - с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла; - специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа. Ситуационная задача № 35. Мужчина, 50 лет, обратился к врачу с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающие утром на улице по дороге на работу. Болен около года. Первоначально боль проходила сразу, как только больной останавливался. Со вчерашнего дня после нервного перенапряжения появились интенсивные жгучие боли за грудиной, которые купировались приемом нитроглицерина (двух таблеток) через 15 минут. Ночью плохо спал, появилась общая слабость, потливость. По дороге в поликлинику трижды останавливался из-за возникающих болей за грудиной, принимал нитроглицерин. Из анамнеза: курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день, женат, имеет двух детей. Отец и брат больного умерли от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, крупные капельки пота на лице. АД 160/100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Вопросы: Ваши диагностические предположения. Составьте план обследования больного. Какие группы препаратов Вы рекомендовали бы больному? 1.Стенокардия напряжения 1.Стенокардия. (2 класс тяжести) 2.При осмотре больного необходимо определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. Измеряют рост и массу тела с вычислением индекса массы тела. Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда: –общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина рассматривается как фактор, усугубляющий ишемию миокарда); –развернутый липидный профиль натощак; –концентрация глюкозы натощак с целью диагностики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; –концентрация креатинина, уровень аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ) определяется в рамках диагностики хронической сердечной недостаточности. Инструментальные методы диагностики стабильной стенокардии: электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭХОКГ); нагрузочные тесты; стресс визуализирующие исследования; коронароангиография (КАГ); сцинтиграфия миокарда; однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда; компьютерная томография. 3. Медикаментозное лечение. Антиангинальная и противоишемическая терапии. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) – ацетилсалициловая кислота, клопидогрел – являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами тромбоцитарных АДФ-рецепторов (рецепторов аденозиндифосфата) и селективно ингибируют связывание АДФ с АДФ-рецепторами тромбоцитов, благодаря чему подавляется АДФ-индуцируемая агрегация тромбоцитов. Основные классы гиполипидемических препаратов: статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), фибраты, секвестранты желxных кислот, препараты никотиновой кислоты. 1. Статины – основные средства, снижающие уровни ХС и ХС ЛПНП в плазме крови. ловастатин 20 - 80 мг, симвастатин 10 - 40 мг, правастатин 20 - 40 мг, флувастатин 20 – 40 - 80 мг, атровастатин 10 - 20 мг, розувастатин 10 мг. Фибраты стимулируют липолиз и катаболизм ЛПОНП путем активации липопротеинлипазы, локализованной в жиро- вой ткани, ингибируют фермент биосинтеза желxных кислот – ацетил-КоА-карбоксилазу и усиливают выведение ХС с жел- чью.(гемфиброзил 600 мг, ципрофибрат 100 мг, безафебрат 200 мг, фенофибрат 200 мг,этофибрат 500 мг.) Ингибиторы АПФ периндоприл 4 – 8 мг, каптоприл 12,5 - 25 - 50 мг, эналаприл 120 мг, рамиприл 2,5 -5 - 10 мг, моэксиприл 7,5 - 15 мг, фозиноприл 5 - 10 - 20 мг, лизиноприл 5 - 10 - 20 мг. К антиангинальным препаратам относят три основные группы: β- адреноблокаторы :бисопролол (5- 10 мг 1 раз/сутки) и небиволол (2,5 - 5 мг 1 раз/сутки). , антагонисты кальция(Вазодилатирующий эффект) амлодипин 5 - 10 мг 1 раз в сутки, фелодипин 5 -10 мг 1 раз в сутки). Нитраты(Наряду с вазодилатацией, нитраты обладают анти- тромботической активностью: нитроглицерин, изосорбида динит- рат, изосорбида-5-мононитрат; – синонимы: молсидомин (корватон); – другие донаторы оксида азота: амилнитрит, нитропрусид натрия. Ситуационная задача № 36 Пациентка, разместившись в стоматологическом кресле, проинформировала врача о том, что плохо переносит физическую боль, однако от анестезии отказалась, сославшись на аллергическую непереносимость. При лечении резцовых зубов у больной появились: холодный пот, цианоз губ, одышка, изменение сознания до степени оглушенности, рвота. Объективно: ЧСС – 110 в минуту. АД – 70/50мм рт. ст. Вопросы: Определить неотложное состояние, развившееся у пациента Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи 1.Коллапс. 1. Аффективно-шоковая реакция на стресс (гипокинетический вариант) 2. В целях неотложной помощи прекратить лечение зубов, уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, использовать рефлекторные воздействия: обрызгать лицо водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта. В следующее посещение перед лечение провести премедикацию. Неспецифическая премедикация показана всем пациентам, а специфическая – страдающим от общесоматических заболеваний и находящимся в группе риска: гипертоникам, астматикам, людям с ишемической болезнью сердца и т.д. Неспецифические: 1)Седативная. Оказывает успокоительное действие. Снижает психическое и эмоциональное напряжение, устраняет страх и тревогу, а также усиливает эффект обезболивания. За полчаса-час до лечения пациенту рекомендуют принять транквилизаторы (афобазол, диазепам, феназепам, валокордин) или гомеопатические успокаивающие средства растительного происхождения( настойки валерианы, пустырника и пиона, новопассит тенотен, корвалол) 2) Анальгетическая. Полностью подавляет или значительно снижает болевой порог, усиливает результат местной анестезии. Анальгетический эффект достигается приемом обезболивающих – наркотических или ненаркотических. За полчаса-час до стоматологического вмешательства назначают: ибупрофен, кетродол, ксефокам-рапид, нубаин, темпалгин, трамадол, трамал, фортал. 3)Антиаллергическая. Для предотвращения аллергических реакций на местные анестетики и псевдоаллергических проявлений в ответ на стрессовую для организма ситуацию пациентам назначают антигистаминные средства. Чаще всего это димедрол, супрастин, кларитин, тавегил. Также применяются и другие препараты – зиртек, кестин, парлазан, телфаст. Димедрол, кларитин, тавегил и супрастин также оказывают седативный и противовоспалительный эффект.
|