|
ИГА ЗАДАЧИ. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает
Ситуационная задача по терапии №93
Пациент 52 лет, ветеринарный врач, обратился на прием к стоматологу с жалобами на кровоточивость десен, частое образование болезненных язвочек на слизистых оболочках рта. При опросе также беспокоили жалобы на отсутствие аппетита, общую слабость, зуд кожных покровов, увеличение в размерах живота в течение последнего месяца, отеки ног.
В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками. Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно.
Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких – патологии не выявлено.
Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита.
Из данных амбулаторной карты:
общий анализ крови: Er 3.0×1012/л, Нв 80 г/л, Le 10×109/л, СОЭ 30 мм/ч, макроцитоз;
биохимическое исследование крови: холестерин 6,5 ммоль/л, альбумины 41%, гамма-глобулины 21%, билирубин 69,5 мкмоль/л (прямой 56 мкмоль/л), АсТ 28 МЕ, АлТ 35 МЕ, гаммаглютаматтранспептидаза 240 МЕ (норма 160 МЕ), креатинин 70 мкмоль/л, сывороточное железо 16 мкмоль/л, ПТИ 76%;
маркеры вирусного гепатита HBS-Ag (-), PHK-HCV (-), антитела к HCV (-).
фиброгастроскопия: расширение вен в дистальной трети пищевода;
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии асцита.
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.
Ситуационная задача по терапии №94
Пациент 26 лет, токарь, обратился на прием к стоматологу с жалобами на неприятный кислый привкус во рту, сухость губ, запах изо рта. При активном опросе были выявлены жалобы на боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.
Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.
В анамнезе – инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает язвенной болезнью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность.
Из данных амбулаторной карты:
общий анализ крови: Er 3.5×1012/л, Нв 160 г/л, Le 6.9×109/л, СОЭ 3 мм/ч;
фиброгастроскопия: в желудке на передней стенке антрального отдела язва 0,5×0,8 см, луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии, хелпил-тест (++++).
Задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.
Ситуационная задача по терапии №95
Пациентка 45 лет обратилась на прием к стоматологу с жалобами на высыпания на губах и в полости рта. При опросе также беспокоили жалобы на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приема пищи, пониженный аппетит, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожа чистая. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезненный в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги.
Из данных амбулаторной карты:
общий анализ крови: Er 3.2×1012/л, Нв 106 г/л, Le 6.4×109/л, СОЭ 16 мм/ч;
сывороточное железо 9 мкмоль/л;
фиброгастроскопия: в желудке умеренное количество жидкости и слизи, складки слизистой не утолщены, слизистая желудка розовая, пятнистая, просвечивают кровеносные сосуды, слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.
Задания:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Определить тактику лечения.
Ситуационная задача по терапии №96
Пациент М., 38 лет, обратился на прием к стоматологу с жалобами на постоянный металлический привкус во рту, особенно в утренние часы, неприятный запах изо рта. При опросе также беспокоили жалобы на изжогу, кислую отрыжку, боль ноющего характера в области эпигастрия, почти постоянную, уменьшающуюся после еды.
Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно.
Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель.
Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена.
Из данных амбулаторной карты:
общий анализ крови: Er 3.2×1012/л, Нв 118 г/л, Le 4.8×109/л, СОЭ 18 мм/ч;
фиброгастроскопия: слизистая оболочка желудка гиперемированная, отечная, покрыта слизью, складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии, хелпил-тест (++++);
биохимическое исследование крови: общий билирубин 28 мкмоль/л. АСТ 55 ЕД, АЛТ 78 ЕД, ПТИ 68%.
Задания:
Установить предварительный диагноз.
Наметить план дополнительного обследования.
Определить тактику лечения.
Ситуационная задача по терапии №97
Больная П., 49 лет, обратилась на прием к стоматологу с жалобами на сухость и шелушение губ, нехороший вкус и чувство жжения во рту. При опросе также беспокоили жалобы на плохой аппетит, отрыжку с неприятным запахом, тошноту после приема пищи, чувство тяжести в эпигастрии, особенно после еды, быструю насыщаемость. Отмечает также ноющие боли в эпигастрии через 0,5-1 час после еды, особенно после приема острой и жареной пищи, еды всухомятку. Больна более 3 лет. Заболела постепенно. Возникновение заболевания ни с чем не связывает.
Больная пониженного питания. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, сплошь обложен серовато-белым налетом. При пальпации живота отмечается умеренная разлитая болезненность во всей эпигастральной области, но больше в эпигастральном углу.
Были проведены дополнительные исследования.
Общий анализ крови: Er 3,91012/л, Hb 125 г/л, Le 5,0109/л, э 4%, п/я 4%, с/я 66%, л 20%, м 6%, СОЭ 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: соломенно-желтая, кислая, прозрачная, уд. вес 1020, белок – отр., эпителиальные клетки в небольшом кол-ве, Le – в 2-3 в п/з, Er – 0-1 в п/з.
Исследование желудочной секреции с помощью субмаксимального гистаминового теста определено состояние гипоацидности.
Кал обычной окраски, имеются непереваренные мышечные волокна 3-4 в поле зрения и внеклеточные крахмальные зерна в поле зрения. Реакция кала на скрытую кровь отрицательная.
Фиброгастроскопия: поверхностный гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка.
Задания:
Установить предварительный диагноз.
Наметить план дополнительного обследования.
Определить тактику лечения.
Ситуационная задача по терапии №98
Больной У., 29 лет, обратился на прием к стоматологу с жалобами на повышенную температурную и тактильную чувствительность во рту, частое образование поверхностных болезненных ранок под языком. При опросе также беспокоили жалобы на боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Возникают они через 2-3 часа после приема пищи, а также ночью. Изредка – тошнота. Бывает упорная изжога, нередко пользуется содой, которая позволяет улучшить самочувствие. Склонность к запорам. Болен 3 года. За медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния отмечает весной и осенью. В детстве перенес корь, краснуху, изредка болеет «гриппом». Наследственность отягощена: у отца – язвенная болезнь, по поводу которой было оперативное вмешательство, какое – не знает.
Объективно. Повышенная влажность ладоней. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Cor – ритм правильный, тоны ясные. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык не обложен, влажный. При пальпации живота болезненность в области эпигастрия, положительный симптом Менделя.
Общеклинические анализы – показатели в пределах нормы.
Задания:
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Наметить план дополнительного обследования.
Какие изменения можно ожидать при фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии желудка?
Ваша тактика при подтверждении диагноза.
Ситуационная задача по терапии №99
Больной Г., 55 лет, обратился на прием к стоматологу с жалобами на расшатывание, выпадение зубов, кровоточивость десен, сухость во рту. Накануне обращался в поликлинику с жалобами на увеличение в размерах живота, отеки стоп, одышку, отсутствие аппетита. Не отрицает злоупотребление спиртсодержащими жидкостями. До этого считал себя вполне здоровым, за медицинской помощью не обращался. Желтухой не болел.
Объективно: истощен, склеры субиктеричны, желтушность кожных покровов, ладони красные. Живот увеличен в размерах. Отеки нижних конечностей.
Из данных амбулаторной карты.
В общем анализе крови: Er 2,681012/л, Hb 78 г/л, Tr 100109/л, Le 10,2109/л, э 1%, п/я 13%, с/я 65%, л 18%, м 3%, токсическая зернистость нейтрофилов умеренно выраженная, анизоцитоз, СОЭ 82 мм/ч.
Коагулограмма: фибриноген 2,66 г/л, ПТИ 53 %, АЧТВ 52 секунд, РФМК 15,0.
Биохимическое исследование крови: билирубин 306 мкмоль/л (прямая фракция 226 мкмоль/л, непрямая фракция 80 мкмоль/л), АСТ 205 ЕД, АЛТ 108 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, увеличение селезенки, признаки портальной гипертензии асцита.
Эзофагогастродуоденоскопия: расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
Задания:
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Наметить план дополнительного обследования.
Тактика оказания стоматологической помощи.
Ситуационная задача по терапии №100
Больная О., 68 лет, пенсионерка, обратилась на прием к стоматологу с жалобами на сухость, чувство горечи во рту, образование «заедов» в уголках рта. При опросе дополнительно выявлены жалобы на частую рвоту после приема любой пищи, чувство тяжести в эпигастрии, небольшое похудание, а последние полгода – склонность к запорам. Аппетит понижен.
Больна в течение 3 – 4 лет. До нынешнего года не обследовалась, не лечилась. Много курит, по 20 – 25 папирос в день.
Среднего роста, пониженного питания, сухость кожных покровов. Пульс 80 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Сосочки языка сглажены. Живот при пальпации болезненный над всей эпигастральной областью. Симптом Менделя резко положительный.
Больная из-за повышенного рвотного рефлекса от эндоскопического исследования желудка категорически отказалась. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта на малой кривизне желудка обнаружена «ниша» размерами 24 см. После анестезии глоточного кольца проведена эндоскопия. Из полости желудка удалено большое количество слизи. На малой кривизне желудка имеется язва размерами 2,53 см с разрыхленными краями, без признаков регенерации. В биоптате атипические клетки не обнаружены.
Задания:
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Наметить план дополнительного обследования.
Ваша тактика при подтверждении инфекционной хеликобактерной этиологии заболевания.
|
|
|
|
Скачать 493.64 Kb.