Книга. Рентгенология
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПУЗЫРЯ Выделяемая печеночными клетками желчь заполняет систему желчных путей, по которым они транспортируется до двенадцатиперстной кишки. И в этой системе желчный пузырь выполняет две главные взаимосвязанные функции: он является регулятором давления в желчных путях и служит резервуаром желчи в паузах пищеварения. Эта роль пузыря обеспечивается его непрерывной деятельностью, которая может быть сведена к трем основным процессам — наполнению, концентрации содержимого и опорожнению. Исследователи в течение долгого времени пытались изучить эти функции посредством холецистографии. Было установлено, что тень желчного пузыря появляется на рентгенограммах лишь благодаря концентрации в нем йодсодержащих препаратов. Разностороннее прижизненное изучение морфологии и функции печени, ее желчевыделительного аппарата и кровеносных сосудов обеспечивают разнообразная техника и методика современной рентгенологии. Этим определяется важное место рентгенологического метода исследования в общем комплексе диагностических мероприятий проводимых при различных болезнях печени и желчных путей. Рентгенолог, работающий в данной области, должен трезво оценивать возможности и пределы рентгенодиагностики. Он обязан ознакомиться с анамнезом болезни и итогами клинико-лабораторного обследования. Тщательное изучение клинических данных позволяет наметить план рентгенологического исследования, избрать нужную последовательность рентгенодиагностических процедур, а затем правильно интерпретировать полученные данные. Тактика обследования должна быть построена на основе высказанных общих соображений, но 147 обязательно применительно к конкретным условиям. Чем точнее определены показания, тем больше ценных данных приносит рентгенологическое исследование. Как правило, оно должно начинаться с обзорной рентгенографии органов брюшной полости в прямой и боковой проекциях. Эти снимки дают сведения об изменениях топографии печени. Желчные пути на обычных снимках не дают изображения. Иногда можно лишь различить тень дна желчного пузыря. Чтобы получить очертания желчных путей, надо прибегнуть к искусственному контрастированию желчи. Для достижения данной цели были разработан несколько методик. Первый способ искусственного контрастрирования желчных путей называется х о л е ц и с т о г р а ф и е й . Она основана на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью некоторые контрастные вещества и способности желчного пузыря концентрировать свое содержимое. Данный метод не требует специальной подготовки. Накануне исследования после вечернего кормления животному назначают рентгеноконтрастный препарат билитраст в дозе 1 г на 20 кг массы тела. Он представляет собой сложное органическое соединение йода, которое выделяется из организма печенью. Контрастное вещество всасывается в кишечнике, попадает в кровь. В крови контрастное вещество вступает в связь с белковыми фракциями сыворотки. Ввиду того, что эта связь прочная и константа диссоциации образующихся соединений невысока, выделение их почками ограничено — вещества не проходят через гломерулярную мембрану. Печеночные клетки захватывают необычные белковые комплексы, освобождают контрастное вещество от белка и выводят его с желчью. Если желчный пузырь сохранил свою концентрационную способность, т.е. способность сгущать желчь, то постепенно содержание йодированного соединения в желчи нарастает, йод, как известно, сильно поглощает рентгеновское излучение. Через 12—15 часов после приема контрастного вещества на снимках определяется интенсивная тень желчного пузыря (рис. ). Тень желчных протоков при этом не видна, поскольку в них концентрация контрастного вещества недостаточна. При холецистографии возможны побочные явления в виде рвоты и поноса, которые проходят самостоятельно. Холецистография позволяет определить строение и оценить функцию желчного пузыря, обнаружить в нем патологические изменения (аномалии развития, конкременты, воспалительный процесс, опухоль). Желчный пузырь расположен справа от средней линии живота. Его размеры сильно варьируют. Чаще всего длинник тени желчного пузыря составляет 3-5 см, а поперечник — 1,5-2,5 см. (зависит от породы собак). Контуры тени желчного пузыря ровные и резкие, сама тень интенсивна и однородна. Если больному животному дать пищу или препарат, обладающий холецистокинетическим действием, то на последующих снимках можно зарегистрировать постепенное уменьшение желчного пузыря — его 148 содержимое выводится в общий желчный проток и далее в (рис. 106) двенадцатиперстную кишку. Рисунок 106. Стенка желчного пузыря ровные, гладкие. Наблюдается эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку. Второй способ искусственного контрастирования желчных путей называется холеграфией. Животному внутривенно вводят контрастное вещество - билигност. Оно также является сложным органическим соединением йода, но в отличие от препаратов для холецистографии содержит больше атомов йода в молекуле. Печень захватывает контрастное вещество прямо из крови (здесь всасывание в кишечнике уже не имеет значения, как при холецистографии). Из печени в желчные пути контрастное вещество выделяется с большей концентрацей. Поэтому на снимках уже через 10—15 минут после инъекции появляется изображение желчных протоков, а затем и желчного пузыря. По серии рентгенограмм можно проследить весь процесс наполнения желчного пузыря. Первоначально при вертикальном положении исследуемого животного контрастированная желчь скапливается в воронке желчного пузыря и четко отграничена горизонтальным уровнем от старой желчи, наполнявшей желчный пузырь до холеграфии. Затем поступающая в желчный пузырь. контрастная желчь начинает обтекать старую желчь, собираясь на его дне. В этот период в желчном пузыре содержатся три слоя желчи: контрастная желчь на дне, контрастная желчь в верхней части желчного пузыря и неконтрастная желчь между ними. Физиологические механизмы холеграфии. Билигност, введенный в вену, распространяется с кровью по всему организму. При этом одновременно начинаются два процесса: соединение билигноста с белками крови и захват «свободного» РКС почками с последующим выведением его с мочой. Оба процесса совершаются быстро. Концентрация связанного белками препарата 149 достигает в крови максимума спустя 10 мин после инъекции. Количество свободного билигноста резко падает уже к 5 минутам после введения. Через 60-90 мин в крови практически не остается контрастного вещества, так как к этому времени почти весь РКС захвачен белками сыворотки. Рентгенологическое исследование больного животного проводится натощак. Введение рентгеноконтрастного вещества производят при лежащем положении исследуемого животного в вену (подкожная вена предплечья). Предварительно раствор подогревают до температуры тела. Инъекцию надо делать медленно, так как это снижает реакцию организма и способствует более быстрому и полному соединению препарата с белками крови. Все количество билигноста должно быть введено в течение 5-8 мин. Взрослым собакам средней массы (17-25 кг) вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Рентгенологическое обследование животных с болезнями печени проводится с целью выявления патологических образований. Подозрение на наличие холецистита и камней в желчном пузыре является показанием к холецистографии. Исследование осуществляют путем однократного (за 10-12 ч.) или фракционного (метод насыщения) введения внутрь рентгеноконтрастных веществ (билигност, билимин) и последующей рентгенографии в положении больного животного стоя и лежа на животе. Рекомендуем делать 2 снимка: - первый - в боковой проекции в положении больного животного стоя, рентгеновские лучи должны быть направлены слева направа; Кассету размером 24 х 30 см (или 30 х 40 см. в зависимости от размера собаки) устанавливают на правой стороне живота с таким рассчетом, чтобы центр ее находился на середине расстояния между последним ребрем и гребнем правой подвздошной кости (рис. 107). - для проведения второго снимка собаку укладывают на живот, центральный пучок лучей напраляется в дорсо-вентральном направлении справа под углом 15-20 0 от сагитальной плоскости. Кассету устанавливают под брюшной полостью с таким расчетом, чтобы центр ее находился на уровне последних грудных позвонков. Сюда же направляется центральный пучок рентгеновского излучения (рис. 108). Рисунок 107. Расположения печени и желчного пузыря (схема). Вид с дорсальной стороны. А – направление рентгеновского луча. 150 Рисунок 108. Поперечный разрез туловища собаки на уровне VIII грудного позвонка. Вид с каудальной стороны. А – сагиттальный плоскость; Б – направление рентгеновского луча; При холециститах или желчнокаменной болезни тень пузыря менее интенсивна, в проекции пузыря определяются дефекты наполнения, образованные камнями (рис. 109). Рисунок 109. На рентгенограмме печени в боковой проекции наблюдаются множественные просветления неправильной формы. Камни в желчном пузыре. Интенсивная однородная тень желчного пузыря с четкими контурами определяется на холецистограммах только у здоровых животных (рис. 110).. 151 Рисунок 110. Тень желчного пузыря в прямой проекции после контрастирования. Выделительная холеграфия дает возможность выявить камни как желчного пузыря, так и желчных протоков, а также исследовать желчные пути после холецистоэктомии. Селезенка в рентгеновском изображении. Рентгенологический метод также следует применять при исследовании селезенки. Он позволяет гораздо полнее оценить ее положение, форму, величину, контуры и смещаемость, чем перкуссия и пальпация. Селезенка при просвечивании и на снимках дает продолговатую тень в левой подреберной области. Контуры этой тени совершенно ровные и резкие. Тень селезенки интенсивна и однородна. Самым частым признаком патологии служит, конечно, увеличение селезенки. При дальнейшем увеличении селезенка вызывает вдавление на большой кривизне тела желудка и оттесняет селезеночную кривизну толстой кишки внизу и вовнутрь. Очень хорошо определяется увеличение селезенки в условиях пневмоперитонеума. Абсцессы, кисты и опухоли вызывают увеличение и деформацию селезенки. Кроме того, в ней могут появляться отложения извести. Обызвествленные кисты дают затемнение в виде кольца, а отложения извести в участках бывших туберкулезных поражений, инфарктов или абсцессов — в виде отдельных очагов. В последнее время особое значение для диагностики поражений селезенки приобрела ангиография — искусственное контрастирование чревного ствола (целиакография) или непосредственно селезеночной артерии и ее ветвей (лиенография). По картине сосудов можно распознать большинство заболеваний селезенки. Рентгеновская картина системы чревной артерии. Для распознавания многих заболеваний в последние годы широко применяют искусственное контрастирование крупных артерий брюшной полости. Чревный ствол и отходящие от него артерии (левая желудочная, селезеночная и общая 152 печеночная) контрастируют через катетер, проведенный в них из аорты. Через катетер под давлением быстро вводят автоматически действующим шприцем органическое соединение йода и сразу же производят серию рентгеновских снимков. Снимки следуют один за другим, чтобы проследить весь путь контрастного вещества по сосудистой сети. Обычно делают по два снимка в секунду в первые 4 секунды, затем по одному снимку в следующие 2—3 секунды и еще 3—5 снимков в последующие 8—12 секунд. Целиакографию назначают при подозрении на злокачественную опухоль печени, поджелудочной железы, селезенки и смежных им органов, для диагностики хронических панкреатитов, кист печени и селезенки, альвеококкоза и эхинококкоза печени, для выявления аневризм печеночной и селезеночной артерий, стенозов чревного ствола и его ветвей. Следует помнить и о противопоказаниях. К ним относятся: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированные поражения сердца, печени, почек, высокая гипертония, повышенная чувствительность к йодистым препаратам. Полученную при целиакографии серию рентгенограмм тщательно изучают. На первых снимках определяется изображение крупных и средних артерий (рис. 111), затем вырисовываются мелкие артериальные стволы (артериальная фаза контрастирования). Далее контрастное вещество поступает в систему капилляров и мелких вен. В результате этого резко повышается интенсивность тени печени, селезенки, поджелудочной железы, стенки желудка (паренхиматозная, или капиллярная, фаза контрастирования). Далее на снимках появляется тень вен, выносящих кровь из указанных органов (венозная фаза контрастирования). А затем можно видеть появление тени контрастного вещества в чашечках и лоханках почек, которые его выделяют в составе мочи. В патологических условиях наблюдаются разнообразные нарушения кровотока и изменения сосудистой сети — смещение сосудов, их расширение или сужение, неровность контуров, незаполнение отдельных сосудов и т.д. Доброкачественные опухоли и кисты чаще приводят к оттеснению сосудов. Для злокачественных опухолей типично появление новообразованных сосудов, сильно отличающихся от нормальных характером ветвления, калибром и очертаниями. Кроме того, в опухоли нередко определяются скопления контрастного вещества в виде «пятен». Кровоток в опухоли ускорен за счет артерио-венозных сообщений (нет обычной капиллярной сети). В паренхиматозной фазе опухоли обусловливают дефекты наполнения в тени органа, если они плохо васкуляризированы, или, наоборот, затемнения, если они обильно кровоснабжаются. 153 а - через 3с четко контрастируется чревный ствол и его ветви и артерии 4-5 порядка через 50 с артериальная фаза еще продолжается Рисунок 111. Ангиограмма печени и селезенки с введением билигноста (Е.Б.Бекмуратов) Рентгеновская картина крупных вен брюшной полости. Изображение системы воротной вены получается в венозной фазе при целиакографии. На рентгенограммах в этой фазе можно различить селезеночную вену, воротную вену и ее ветви в печени. Это так называемая непрямая спленопортография, которая приобретает небольшую популярность. Другим способом отображения этих вен на снимках является пункция селезенки с непосредственным введением в ее пульпу контрастного вещества (прямая спленопортография). В селезенке образуется депо контрастного вещества, из которого последнее быстро уносится в селезеночную и далее в воротную вену и ее внутрипеченочные разветвления. Можно определить положение этих вен, их калибр, проходимость, очертания. При любых препятствиях к нормальному кровотоку начинает выделяться сеть коллатеральных сосудов (в том числе расширенные вены желудка и пищевода), по которым контрастное вещество сбрасывается в систему полых вен. Наиболее часто это бывает при циррозах печени, когда число ветвей воротной вены в печени резко уменьшено, а мелкие ветви вообще не видны. При венографии также наступает паренхиматозная фаза, когда тень печени усиливается. Опухоли и кисты вызывают оттеснение венозных сосудов, а в паренхиматозную фазу обусловливают дефекты наполнения в тени печени (аваскулярные участки). На рентгенограммах живота могут быть обнаружены тени желчных камней. Это — косвенный признак механической желтухи, особенно если камни локализуются по ходу общего желчного протока. Наличие желчных камней дает основание произвести холеграфию путем введения контрастного вещества в вену капельным методом (так называемая инфузионная 154 холеграфия). Но холеграфия дает тень желчных путей лишь при небольшом нарушении функции печени и указывает на паренхиматозный характер желтухи. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОГО АППАРАТА. Рентгенологическое исследование мочеполового аппарата у животных начинают с подготовки животного. П П о о д д г г о о т т о о в в к к а а б б о о л л ь ь н н о о г г о о ж ж и и в в о о т т н н о о г г о о к к о о б б з з о о р р н н о о й й р р е е н н т т г г е е н н о о г г р р а а м м м м е е б б р р ю ю ш ш н н о о й й п п о о л л о о с с т т и и т т р р е е б б у у е е т т с с о о б б л л ю ю д д е е н н и и я я н н е е к к о о т т о о р р ы ы х х о о б б я я з з а а т т е е л л ь ь н н ы ы х х п п р р а а в в и и л л : : о о ч ч и и с с т т к к а а к к и и ш ш е е ч ч н н и и к к а а в в е е ч ч е е р р о о м м и и у у т т р р о о м м н н а а к к а а н н у у н н е е и и с с с с л л е е д д о о в в а а н н и и я я ; ; и и с с с с л л е е д д о о в в а а н н и и е е п п р р о о в в о о д д и и т т с с я я н н а а т т о о щ щ а а к к С помощью рентгеновских снимков можно получить четкие информативные изображения почек, мочеточников, мочевого пузыря. Рентгенологические способы исследования позволяют изучить не только строение органов мочевыделительной системы, но и их функцию. Исследование почек у всех видов животных производится методом рентгенографии. На обзорном снимке иногда можно обнаружить некоторые резко выраженные изменения в форме и величине почек у мелких животных и собак. Для более тщательного выявления патологических изменений в почках прибегают к искусственному контрастированию. Для этого воздух путем пункции вводят в брюшную полость (пневмоперитонеум). Применяют также метод урографии. При этом высокоатомное контрастное вещество (урографин -60%, омнипак-300) вводят в вену, которое улавливается из крови почками, концентрируется и выводится с мочой. Практически урография осуществляется следующим образом. Место пункции (яремная вена) подготавливают по правилам хирургии. Приготовленный стерильно 60%-ный раствор урографина, нагретый до температуры тела, медленно вводят в вену животному (мелким животным 20- 30 мл). Через 5 мин. после введения в вену препарата делают первый снимок. Затем с промежутками 3-5 мин. делают серию снимков. С помощью ypoграфии можно установить функциональное состояние почек (по времени выделения контрастирующего вещества), выявить изменения в лоханках и мочеточниках, определить камни, не дающие ясной тени на обычных рентгенограммах, и ряд других патологических изменений. Исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Рентгенологическую картину мочевого пузыря можно получить только у мелких животных (рис. 112). Мочевой пузырь крупных животных перекрывается тенью мускулатуры и костей тазового пояса. 155 Рисунок 112. Мочевой пузырь (заполненный рентгеноконтрастным средством) на рентгенограмме дает округлую или продолговатую тень. Камни мочевого пузыря. Большинство камней, образующихся в мочевом пузыре, дают отчетливую тень на обычных снимках (рис. 113). Плотность тени их зависит от химического состава камня. Самые ясные плотные тени дают оксалаты и фосфаты, как содержащие достаточное количество извести. Очень слабую тень дают мочекислые, цистиновые и ксантиновые камни. Рисунок 113. На рентгенограмме брюшной полости (в боковой проекций) у кошки отчетливо выявляются тени мочевых камней, так как они поглощают рентгеновские лучи в значительной степени и поэтому дает интенсивную теневую картину. 156 Для их обнаружения применяют уроцистографию, то есть введение через катетер высокоатомного контрастного вещества в мочевой пузырь с последующей рентгенографией. На снимке камень определяется по дефекту наполнения в тени контрастного вещества. Если в полости пузыря камни не выявляется, то всегда нужно рассматривать область мочеиспускательного канала, куда могут опускаться конкременты и застревать там, что как правило, наблюдается у собак-самцов. Для выявления камней мочевого пузыря рентгенографию можно производить как в боковой проекции, так и в прямой, то есть при положении животного на спине. Для выявления камней в мочевом канале рентгенография производится только в боковой проекции при отведении тазовых конечностей назад. В зависимости от содержания в них кальция, камни на обзорных снимках в большинстве случаев бывают видны как нежные тени или как дефекты наполнения на уроцистограмме. Рентгенонегативные камни хорошо выявляются при помощи цистографии жидким контрастным веществом невысокой концентрации. В этом случае камни могут быть выявлены на фоне контрастной тени как дефекты наполнения (рис. 114). Такие снимки, произведенные в разных проекциях, позволяют легко обнаружить камни, а также установить их подвижность. Рисунок 114. На рентгенограмме мочевого пузыря рентгенонегативный камен выявляется на фоне контрастной тени как дефекты наполнения Уроцистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, возникающее чаще всего из-за осложнения мочекаменной болезни, бактериальной инфекции мочевыводящих путей (рис. 115). Это, наверное, наиболее распространенное заболевание мочевыводящих путей, которое вызывается различными видами бактерий. У большинства больных животных с диагнозом острый уроцистит |