купирование:
Шум трения перикарда (70-75%):
локализация: в области левого края грудины, в нижней ее части (т.е. в зоне абсолютной тупости сердца);
синхронен с сердечными сокращениями;
практически никуда не проводится, даже в зону относительной сердечной тупости;
усиливается при надавливании фонендоскопом;
не исчезает при задержке дыхания;
по характеру: нежный, грубый, скребущий (иногда можно ощутить при пальпации);
изменчивый по характеру и времени выявления: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость);
обычно двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы);
патогномонично: трехчленный шум Траубе у 50% больных с сухим перикардитом, возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза»;
может выслушиваться и очень грубый сплошной систоло-диастолический шум скребущего характера.
Плевроперикардиальный шум:
выслушивается в другой зоне: по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки;
обусловлен шумом трения плевры (а не трением перикарда о плевру), признак ограниченного плеврита (туда перешло воспаление, а потом может вовлекаться и легкое);
встречается гораздо реже.
Рефлекторные проявления сухого перикардита:
упорная икота;
возможны тошнота и рвота (не приносит облегчения);
болезненность в точках:
между ножками левой кивательной мышцы;
между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева);
тахипноэ;
тахикардия;
экстрасистолия.
Жалобы общего характера:
слабость, потливость, повышение температуры, головная боль, познабливание;
лучше не обращать на них внимание, т.к. могут сбить с диагноза.
ЭХО-КГ и рентгеноскопия грудной клетки:
малоинформативны;
можно использовать для исключения наличия выпота.
ЭКГ (90%):
подъем ST выпуклостью книзу, переходящий в высокий Т в 2-х или 3-х стандартных отведениях, особенно в III; иногда сегмент ST смещается вверх в однополюсных, а также в V2-V5;
при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в 2-х или в одном стандартном отведении;
подъем ST не более 7 мм (при диффузном перикардите – практически во всех отведениях) и не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях, т.е. смещения сегмента ST конкордантны, что отличает изменения ЭКГ при сухом перикардите от изменений при инфаркте миокарда;
отсутствие патологического Q в том случае, если сухой перикардит развивается на фоне инфаркте миокарда;
смещение ST выше изолинии, удерживающееся около 2 суток, затем снижение ниже изолинии с выпуклостью вверх, а зубец Т уплощается и может через 10-15 дней стать двухфазным (+–) или отрицательным (–), при этом ST возвращается к изолинии раньше, чем Т становится (–), эти изменения происходят несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в полости перикарда;
при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.
Экссудативный (выпотной) перикардит
В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.
Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:
перикардита;
сердечной недостаточности;
резкого снижения онкотического давления;
кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;
при скоплении лимфы.
Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.
Клиника:
боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);
симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;
симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;
симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).
Перкуторно:
можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;
лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;
меняются очертания тупости сердца.
N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.
Симптомы сдавления:
трахеи: упорный лающий кашель;
возвратного нерва: афония;
пищевода: дисфагия;
диафрагмального нерва: рвота.
Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.
Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.
Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.
Признаки тампонады сердца:
страх смерти;
выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);
парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;
снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);
выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;
цианоз, холодный пот;
вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);
быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).
Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:
обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;
проявляются:
набуханием шейных вен;
глухостью сердечных тонов;
исчезновением шума трения перикарда.
Инструментальная диагностика:
Рентгенография и -скопия:
сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);
при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;
в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).
ЭХО:
2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;
1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.
Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):
разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;
при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;
при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;
при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.
Диагностика экссудативного перикардита:
Верификация диагноза экссудативного перикардита:
исследование жидкости из полости перикарда или
данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.
Исследование выпота:
цитологическое;
биохимическое;
иммунологическое;
бактериологическое.
Лабораторное исследование жидкости:
относительная плотность – 1018-1020;
белок > 30 г/л;
проба Ривальта +;
преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);
атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);
клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);
РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).
Дополнительные методы диагностики перикардитов:
кожная туберкулиновая проба;
посев крови на стерильность;
вирусологические, серологические исследования;
антинуклеарные антитела;
титр АСЛ-О;
холодовые агглютинины;
гормоны щитовидной железы;
креатинин и мочевина крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения острого перикардита:
режим: строгий постельный 1-2 неделю, затем 2-3 недели – ?;
диета №10 или 10а;
этиотропная терапия;
патогенетическая противовоспалительная терапия (с помощью НПВС, ГКС);
посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.);
пункция полости перикарда (при угрозе тампонады).
Особенности патогенетической терапии: лечение НПВС и ГКС:
НПВС оказывают противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие.
диклофенак (ортофен, вольтарен) по 0,050 г 3 раза в день;
ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 3 раза в день;
мелоксикам (мовалис) по 0,015 г 2 раза в день;
ГКС обладают отчетливым противовоспалительным, противошоковым и иммунодепрессивным действием.
при СЗСТ в зависимости от активности процесса назначают от 30 до 90 мг в сутки по преднизолону;
при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут;
при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут;
при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами;
при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;
ГКС не назначают при гнойном и опухолевом перикардите!
Показания к перикардиоцентезу (пункции):
угроза тампонады;
гнойный перикардит;
быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии.
Пункцию чаще производят в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом). Желательно к игле присоединить электрокардиограф.
Констриктивный перикардит
Возраст: 20-50 лет, М : Ж = 3 : 1.
Чаще как исход:
гнойного перикардита;
туберкулезного перикардита;
геморрагического перикардита;
гемоперикарда.
Очень выражены явления акреции. Соединительная ткань может прорастать даже диафрагму и печень (псевдоцирроз Пика).
Диагностическая триада констриктивного перикардита (Beck, 1935):
высокое венозное давление (набухание шейных вен);
асцит;
малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс);
+ отрицательный верхушечный толчок;
+ очаги обызвествления по наружному контуру сердца.
Лечение констриктивного перикардита оперативное.
Операции при адгезивном и констриктивном перикардите:
Первые 2 метода можно выполнять эндоскопически.
В любом случае необходимо постараться долиться излечения основного заболевания.
Прогноз перикардита:
самостоятельное выздоровление через 2-6 недель;
тампонада сердца – 15%;
констриктивный перикардит – <10%;
рецидивирующая боль в груди – 25%;
частые аритмии: узловая и предсердная экстрасистолия: 35%.
Аритмии
АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:
изменением частоты,
регулярности,
источника возбуждения сердца,
нарушением проведения импульсов.
Все нарушения ритма делятся на:
Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия;
Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков
Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;
Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.
Органические причины аритмий:
ИБС
Миокардиты
Кардиосклероз
Миокардиодистрофии
Кардиопатии
Пороки сердца
СН
АГ
Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах
Функциональные причины аритмий
(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)
* Поражения ЦНС
* дисфункция вегетативной нервной системы
* эндокринные заболевания
* электролитный дисбаланс
* гипо- и гипертермия
* чрезмерная физическая нагрузка
* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,
* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).
Методы исследования для верификации аритмии
Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF
Удвоенный вольтаж ЭКГ
Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)
Пищеводная электрокардиография
Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;
Болюсные пробы с медикаментами
Пробы с физической нагрузкой
ЭФИ
Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),
Показатели функции щитовидной железы;
R-грудной клетки.
ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ
Активация эктопического очага возбуждения
Механизм повторного входа
КЛИНИКА
Сердцебиение,
Ощущение перебоев в сердце,
Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА
I. Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла;
5) остановка синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;
б) желудочковые;
в) смешанные;
2) миграция источника водителя ритма;
3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).
В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма
1) экстрасистолия:
а) предсердная;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковая;
г) политопная;
2) пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная;
б) из а/в;
в) желудочковая;
г) политопная;
3) трепетание предсердий;
4) мерцание предсердий;
5) трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушение проводимости:
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
4. Внутрижелудочковые блокады.
5. Асистолия желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).
!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)
Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков. |
Скачать 333.78 Kb.