пропед. Ревматические болезни

• Название: Ревматические болезни
• Дата: 01.05.2019
• Размер: 333.78 Kb.
• Имя файла: пропед.docx
• Тип: Документы; #75830
• страница: 9 из 17

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Острые лейкозы


Гемобластозы



Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

Лейкозы



Хронические

Острые




Первично поражается костный мозг




Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга


В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.
Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

• 
  Ионизирующее излучение
  
• 
  Химио- и радиотерапия других опухолей
  
• 
  20% ОЛ следствие курения
  
• 
  Бензол
  
• 
  При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности
  
• 
  Т-клеточный вирус – 1
  
• 
  Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина
  

ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли
КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа



Пролиферация лейкемических клеток




Вне костного мозга

В костном мозге



Угнетение нормального кроветворения

Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления




Бластные клетки в крови

Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки




ЦНС



Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии



Гранулоцитопения

Тромбоцитопения


Анемия


Инфекционные осложнения

Геморрагический синдром


ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

• 
  начальная
  
• 
  разгара
  
• 
  ремиссия полная, неполная
  
• 
  рецидив
  
• 
  терминальная
  

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

• 
  интенсивной, длительной
  
• 
  сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты
  

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более
Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м²

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)
Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема
Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня
Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

• 
  винкристин
  

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

• 
  рубомицин
  

5) Ферменты:

• 
  L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность
  

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м²
На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

• 
  А/б терапия
  
• 
  Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез
  
• 
  Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)
  
• 
  Аллопуринол 600 мг/м² из-за массивного клеточного распада
  
• 
  Увеличение объёма жидкости до 3 литров
  
• 
  Растворы АК и жировые эмульсии
  
• 
  Профилактика вирусных и грибковых осложнений
  

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*10⁹/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*10⁹/л.
Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. 
   Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков
   

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

2. 
   Иммунный агранулоцитоз
   

• 
  действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)
  
• 
  действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)
  

КЛИНИКА

1. 
   Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией
   
2. 
   Лихорадка с ознобом
   
3. 
   Инфицированные язвы на слизистых и коже
   
4. 
   Пневмонии
   
5. 
   Энтеропатия (вплоть до некротической)
   
6. 
   Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки
   

ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Госпитализация в условия изолятора
   
2. 
   Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)
   
3. 
   Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям
   
4. 
   Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
   
5. 
   Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
   
6. 
   ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны
   
7. 
   Лечение основного заболевания
   
8. 
   Трансплантация костного мозга
   
9. 
   Симптоматические средства
   

• 
  противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки
  
• 
  противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю
  

1. 
   Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)
   
2. 
   При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин
   
3. 
   Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)
   

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

• 
  хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
  
• 
  плазмоцитома;
  
• 
  лимфогранулематоз (ЛГМ).
  

Хронический лимфолейкоз

Стадия ХЛЛ	Клинические проявления	Продолжительность жизни
0	Т-лимфоцитоз	> 150 мес.
1	Лимфоцитоз и ЛАП	100 мес.
2	Сплено- или гепатомегалия	71 мес.
3	Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33%	19 мес.
4	Тромбоцитопения	19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.
Тени Гумпрехта:

• 
  характерный лабораторный признак ХЛЛ;
  
• 
  представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
  
• 
  их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
  
• 
  в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);
  
• 
  имеют диагностическое значение на ранних этапах.
  

Дифференциальная диагностика:

• 
  проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;
  
• 
  решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.
  

Осложнения:

• 
  повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;
  
• 
  при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;
  
• 
  частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;
  
• 
  плеврит (парапневмонический, туберкулезный);
  
• 
  туберкулез (вследствие иммунодефицита);
  
• 
  лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;
  
• 
  генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);
  
• 
  в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);
  
• 
  при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;
  
• 
  синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.
  

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ

• 
  первоначальная цитостатическая терапия:
  

• 
  при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;
  
• 
  при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.
  

• 
  программы ПХТ ХЛЛ:
  

• 
  СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;
  
• 
  СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;
  
• 
  САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;
  
• 
  М₂ – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.
  

• 
  флударабин (FAMP);
  
• 
  новые препараты:
  

• 
  гемцитабин;
  
• 
  кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);
  
• 
  мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);
  
• 
  антитела Campath-1H (анти-CD52).
  

Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.
Клинические особенности:

• 
  синдром белковой патологии:
  

• 
  нефропатия (вторичный амилоидоз);
  
• 
  полинейропатия;
  
• 
  гипервискозность крови до комы;
  
• 
  нарушения гемостаза;
  
• 
  нарушения гуморального иммунитета;
  
• 
  гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).
  

Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:

• 
  множественная миелома;
  
• 
  солитарная плазмоцитома;
  
• 
  макроглобулинемия Вальденстрема;
  
• 
  лимфомы с моноклональной секрецией Ig;
  
• 
  болезни тяжелых Ig;
  
• 
  трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.
  

Плазмоцитома

Способствуют:

• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  дефекты Т-клеточной супрессии;
  
• 
  влияние хронической антигенной стимуляции;
  
• 
  повреждение генома: радиация, химия (в т.ч. ЛС), вирусы.
  

КЛИНИКА

Клиническая характеристика плазмоцитомы:

• 
  1) Моноклональный Ig:
  

• 
  в 70% случаев – это IgG;
  
• 
  в 20% случаев – IgA;
  
• 
  в 5% – L-цепи.
  

• 
  2) Повреждения костей и гиперкальциемия:
  

• 
  остеопороз и литические повреждения кости из-за усиления резорбции;
  
• 
  частые патологические переломы, особенно позвоночника;
  
• 
  при уровне кальция 2,6-3,5 ммоль – легкая форма, более 3,5 ммоль – токсическая форма (необходим прием внутрь более 3 л минеральной воды + NaCl + форсированный диурез).
  

• 
  3) Почечные нарушения:
  

• 
  миеломный белок (легкие цепи) накапливается в почечных канальцах и реабсорбируется клетками почечных канальцев, вызывая их повреждение;
  
• 
  гиперкальциемия может вызвать повреждение почек;
  
• 
  при плазмоцитоме может присутствовать амилоид, вызывающий повреждение клубочков.
  

• 
  4) Инфекция:
  

• 
  пациенты с миеломой плохо продуцируют антитела при стимуляции антигеном, что ведет к повышению риска развития инфекций, особенно инкапсулированными бактериями;
  
• 
  заполнение КМ миеломными клетками может приводить к нейтропении;
  
• 
  химиотерапия, используемая для лечения миеломы может вызывать нейтропению.
  

• 
  5) Вторичная подагра.
  
• 
  6) Полинейропатия.
  

Фазы:

• 
  бессимптомная (вялотекущая);
  
• 
  симптоматическая:
  

• 
  активная,
  
• 
  ремиссии (1-3 года),
  
• 
  рецидивы;
  

• 
  рефрактерный рецидив.
  

Лабораторные показатели при плазмоцитоме:

• 
  общий белок: увеличен за счет γ-глобулиновой фракции (не столь увеличен при протеинурии);
  
• 
  М-градиент во фракции γ-глобулинов (миеломный моноклональный белок);
  
• 
  очень высокая СОЭ;
  
• 
  гиперкальциемия, повышение мочевины и креатинина.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  основной метод – химиотерапия:
  

• 
  алкилирующие препараты: алкеран, мелфалан, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины + их сочетание с преднизолоном;
  
• 
  мелфалан + преднизолон (режим М + Р) – стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов → ремиссия → поддерживающая терапия интерфероном-α в дозе 3 млн. ЕД/м² 3 раза в неделю, но рецидивы неизбежны; можно использовать мелфалан в высоких дозах;
  

• 
  симптоматическое лечение:
  

• 
  переломы – лечение у травматолога;
  
• 
  НПВС;
  
• 
  бисфосфонаты при остеопорозе;
  
• 
  гидратация при гиперкальциемии;
  
• 
  лечение ХПН;
  
• 
  плазмаферез (снижение гипервязкости и предотвращение парапротеинемической комы);
  
• 
  лечение анемии (эритроцитарная масса, если причина анемии – ХПН, то эритропоэтин);
  
• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  аллопуринол (терапия гиперурикемического синдрома).
  

Лимфогранулематоз

Субстрат опухоли: клетки Штернберга-Рид (CD23) (ретракция цитоплазмы, мелкие ядра).