пропед. Ревматические болезни

• Название: Ревматические болезни
• Дата: 01.05.2019
• Размер: 333.78 Kb.
• Имя файла: пропед.docx
• Тип: Документы; #75830
• страница: 10 из 17

ЭТИОЛОГИЯ

Факторы:

• 
  ионизирующее излучение;
  
• 
  химические вещества: бензол, ТНТ, инсектициды и др.;
  
• 
  лекарственные препараты: цитостатики, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.;
  
• 
  аутоиммунные факторы;
  
• 
  вирусы.
  

КЛИНИКА

• 
  циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, систолический шум над сердцем, бледность кожных покровов);
  
• 
  инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ангины, пневмонии, инфекции мочевых путей, вплоть до развития септического состояния);
  
• 
  геморрагический синдром (петехии, экхимозы, гематомы, носовые и маточные кровотечения);
  
• 
  исследование КМ: угнетение всех ростков кроветворения.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  этиотропная терапия: прекращение контакта с этиологическими факторами;
  
• 
  патогенетическое и симптоматическое лечение: гемотрансфузии, ТКМ, ГКС, анаболические гормоны, спленэктомия, антибиотики.
  

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ, ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм.
Клеточный субстрат ХМЛ:

• 
  преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.
  

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  ХМЛ – распространенный вид лейкоза (20%);
  
• 
  по частоте распространения занимает 3-е место после острых лейкозов и ХЛЛ;
  
• 
  заболеваемость – 1-1,5 на 100 тыс. населения на протяжении последних 50 лет;
  
• 
  лица мужского пола составляют 55-60% больных;
  
• 
  начало заболевания – в возрасте 30-50 лет;
  
• 
  у детей – редко (1-2%).
  

Среди внешних воздействий, способствующих развитию ХМЛ, отмечают:

• 
  ИИ (например, пострадавшие от бомбардировки Хиросимы и Нагасаки; больные спондилоартритом, получавшие рентгенотерапию);
  
• 
  химические агенты (доказана роль бензола).
  

ПАТОГЕНЕЗ

• 
  происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а малая терминальная часть длинного плеча 9 хромосомы переносится на хромосому 22 [t (9;22) (q34;q11)];
  
• 
  хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома («филадельфийская»);
  
• 
  на длинном плече хромосомы 9 (q34) расположен протоонкоген ABL (нормальный ген ABL кодирует образование белка с молекулярной массой 145 кДа, относящегося к семейству тирозинпротеинкиназ, которые участвуют в процессе фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле);
  
• 
  при транслокации (9;22) часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в тот участок, где произошел разрыв и находится ген BCR (продукт нормального гена BCR – белок с молекулярной массой 160 кДа; при отсутствии гена BCR появляются дефекты функций нейтрофилов);
  
• 
  результатом этого слияния является образование на хромосоме 22 химерного гена BCR-ABL, который кодирует химерный белок с молекулярной массой 210 кДа, который имеет более выраженную тирозинкиназную активность, чем его нормальный прототип р145abl;
  
• 
  активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации.
  

КЛИНИКА

По стадиям:

• 
  начальная стадия: ХМЛ практически не выявляется (только случайное исследование ОАК может выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует;
  
• 
  стадия акселерации (развернутых проявлений): быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела, тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу), бывают ее инфаркты с острыми болями, печень может быть немного увеличена, л/у практически не увеличены, геморрагический синдром обычно отсутствует, в легких – пневмонии, связанные с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией, сердце: может быть появление аритмий; диагностика в эту стадию:
  

• 
  характерные изменения ОАК: нормохромная анемия средней степени тяжести (ЦП = 0,9), лейкоцитоз, увеличение базофилов и эозинофилов, снижение лимфоцитов и немного – моноцитов, ускорение СОЭ, тромбоциты снижены, но без геморрагического синдрома; нейтрофилы: присутствуют все формы (миелобласты, промиелоциты, юные, палочки, сегменты, нет лейкемического провала);
  
• 
  пунктат КМ: увеличение числа мегакариоцитов, увеличен процент незрелых гранулоцитов с повышением миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25 : 1 (в норме – 3-4 : 1);
  
• 
  снижение ЩФ нейтрофилов менее 25 ед;
  
• 
  обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетка миелоидного ряда;
  
• 
  биохимия: увеличение витамина В₁₂ в 10-15 раз, увеличение мочевой кислоты (гиперурикемический синдром), может быть значительное повышение ЛДГ.
  

• 
  терминальная стадия (бластный криз): характеризуется появлением в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений; в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают; ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного, увеличение селезенки и в меньшей степени – печени, дистрофические изменения внутренних органов, рефрактерность к проводимой терапии, может появляться геморрагический синдром, частые инфекционные осложнения, болезнь приобретает черты острого лейкоза.
  

Лейкемоидная реакция – чрезмерный ответ на какой-либо стимул, проявляющийся гиперлейкоцитозом и появлением в избытке незрелых клеток в периферической крови и исчезающий после устранения причины. Возникает при следующих состояниях:

• 
  туберкулез;
  
• 
  гнойно-септический заболевания;
  
• 
  вирусный гепатит, цирроз печени;
  
• 
  злокачественные опухоли;
  
• 
  лекарственная болезнь;
  
• 
  уремия;
  
• 
  тяжелые ожоги;
  
• 
  отравление ртутью.
  

При лейкемоидных реакциях:

• 
  не бывает базофильно-эозинофильной ассоциации;
  
• 
  повышена активность ЩФ нейтрофилов;
  
• 
  никогда не выявляется Ph-хромосома.
  

ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

• 
  TARGET-терапия (прицельная);
  
• 
  первым в лечении ХМЛ применялся миелосан (бусульфан, милеран) из группы алкилирующих препаратов;
  
• 
  в 1966 появилось сообщение о гидроксимочевине (hydroxyurea, гидрэа, литалир) – ингибиторе рибонуклеотидазы – фермента, необходимого для синтеза ДНК;
  
• 
  в 1980-х гг. началась новая эра в терапии ХМЛ с появлением α-интерферона; он позволяет получить гематологическую, цитогенетическую ремиссию, понижает уровни ЛДГ и витамина В₁₂;
  
• 
  цитозар (Cytozar), Cytosine-arabinoside (Ara-C) – это пиримидиновый нуклеозид; его активный метаболит угнетает ДНК-полимеразу, что ведет к нарушению синтеза ДНК и подавлению роста Ph-позитивных клеток;
  
• 
  в фазу акселерации и терминальную фазу применяется схема 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар (ara-C)) каждые 1,5-2 месяца;
  
• 
  новые препараты в терапии ХМЛ:
  

• 
  гомохаррингтонин – синтетический аналог китайского растительного алкалоида (+ ara-C при резистентности к α-интерферону);
  
• 
  децитабин – ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах (данный процесс наблюдается при прогрессировании опухолей, в период бластного криза);
  
• 
  полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA – all-trans-retinoic acid) + IFNα;
  
• 
  топотекан – ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК, + ara-C + циклофосфан (в стадии акселерации и бластного криза);
  
• 
  ГМ-КСФ (GM-CSF) + IFNα;
  
• 
  ингибитор мутантной тирозинкиназы: STI-571 (signal transduction inhibitor, ингибитор путей передачи сигналов), препарат – Гливек (иматиниб мозилат), механизм его действия: соединяясь с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы (белка р210), он нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, что приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т.е. Ph-позитивных; лечение Гливеком значительно превосходит все существовавшие ранее подходы по возможности восстановления Ph-негативного гемопоэза;
  

• 
  ТКМ – в период клинико-гематологической ремиссии.
  

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – это хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки с сохранением способности дифференцироваться по трем ростками, преимущественно по красному.
На определенных этапах заболевания, иногда с самого начала, к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  частота заболеваемости – 0,6-1,6 на 100 тыс. населения;
  
• 
  5-6 случаев на 1 млн. населения в год.
  

КЛИНИКА

В клинической картине – 2 синдрома:

• 
  плеторический (плетора – полнокровие): увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
  
• 
  миелопролиферативный: обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно.
  

Стадии болезни:

• 
  I стадия – начальная (5 и более лет):
  

• 
  умеренная плетора, селезенка не пальпируется, умеренный эритроцитоз, в КМ – панмиелоз, АД может быть увеличено, могут быть тромбозы.
  

• 
  IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки:
  

• 
  простой вариант плеторы без увеличения селезенки, продолжается 10-15 лет и более; состояние нарушено: головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных, часто кожный зуд, эритромелалгии, (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи).
  

• 
  IIВ стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:
  

• 
  спленомегалия, умеренная гепатомегалия, кожа красно-цианотичная, достаточно стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой, тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой, могут появиться и кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др., появляются (впервые) язвы желудка и 12-перстной кишки с соответствующим болевым синдромом, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь; в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции.
  

• 
  III стадия – терминальная, анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную:
  

• 
  появляется типичная клиника ХМЛ, который, в свою очередь, дает бластный криз (черты ОМЛ); если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.
  

В ОАК: повышение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк), гематокрит 0,7.
Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза.

Эритроцитозы

Основные формы	Клинические формы
I. Абсолютные
первичные	эритремия
вторичные:
вызванные гипоксией	«высотная болезнь», обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
связанные с повышенной продукцией эритропоэтина	гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников
II. Относительные	потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), эмоциональные стремы, алкоголизм, системная гипертензия

Лечебные мероприятия при эритремии

Основные направления	Лечебные средства
ликвидация плеторы	кровопускание (по 300-500 мл за раз через день до Hb 150, после – реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в), дезагреганты, эритроцитаферез (1-2 процедуры через 5-7 дней, забирается 1-1,5 л крови, возвращается плазма)
борьба с миелоидной пролиферацией	цитостатическая терапия (гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов))
лечение исходов болезни:
миелофиброз	гемотрансфузии (эритроцитная, тромбоцитная масса), спленэктомия, анаболики
острый лейкоз	полихимиотерапия
ХМЛ	цитостатическая терапия
лечение осложнений:
сосудистые тромбозы	антикоагулянты, дезагреганты
гиперспленизм	удаление селезенки
гиперурикемия	аллопуринол 300-1000 мг/сутки

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (ГД) – это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.
Гемостаз – совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови. Это механизм борьбы с кровоточивостью.

• 
  1. Временный гемостаз:
  

• 
  сосудистый;
  
• 
  тромбоцитарный (его достаточно на уровне микроциркуляторного русла);
  
• 
  коагуляционный.
  

• 
  2. Постоянный гемостаз:
  

• 
  ретракция сгустка;
  
• 
  реканализация сосуда.
  

Основные группы ГД:

• 
  обусловленные поражением сосудистой стенки [геморрагический васкулит];
  
• 
  обусловленные нарушением тромбоцитарного звена [тромбоцитопеническая пурпура];
  
• 
  обусловленные нарушением свертываемости крови [коагулопатии].
  

1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – это васкулит с IgA-депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характерно вовлечение кожи, кишечника, клубочков почек и суставов.
Эпидемиология:

• 
  ГВ занимает 1 место среди СВ;
  
• 
  чаще болеют люди молодого возраста (до 20 лет) и дети;
  
• 
  М : Ж = 1 : 1.
  

Этиология:

• 
  лекарственная аллергия;
  
• 
  применение сывороток и вакцин;
  
• 
  укусы насекомых;
  
• 
  холодовая аллергия;
  
• 
  пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника).
  

N.B.: Инфекция – разрешающий, а не причинный фактор.
Патогенез:

• 
  основной механизм – образование ЦИК (чаще с IgA), отложение их в микрососудах кожи и внутренних органов;
  
• 
  наиболее тяжелые морфологические изменения – в артериолах, капиллярах, венулах; это сопровождается деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами с множественными микротромбозами;
  
• 
  с увеличением проницаемости сосудистой стенки из сосудов выходят плазменные белки и эритроциты.
  

Клиника:

• 
  начало острое, чаще внезапное, хотя может быть и постепенным;
  
• 
  поражение кожи:
  

• 
  кожные геморрагии – ведущий клинический синдром (присутствует у всех больных);
  
• 
  геморрагические пятна размерами 2-3 мм, легко определяются визуально и пальпацией;
  
• 
  появление пятен сопровождается зудом;
  
• 
  сыпь имеет наклонность к слиянию, симметрична, чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, редко – на туловище; слизистые практически не поражаются;
  
• 
  в связи с наклонностью к рецидивам могут быть и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида);
  
• 
  сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв;
  

• 
  поражение суставов:
  

• 
  встречается у 2/3 больных;
  
• 
  от артралгий до артритов;
  
• 
  чаще поражаются коленный и голеностопный суставы с периартикулярным отеком, без костных изменений;
  
• 
  температура – до 38-39°С;
  

• 
  абдоминальный синдром:
  

• 
  более чем у 50% больных;
  
• 
  возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку, брюшину;
  
• 
  чаще поражаются начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже – геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке; бывают поражения в желудке и пищеводе;
  
• 
  клинически: боль в животе по типу кишечной колики, локализующаяся в мезогастрии, схваткообразная, от суток до 10 суток, бывают тошнота и рвота (до кровавой);
  
• 
  может быть кишечное кровотечение с типичным дегтеобразным стулом;
  
• 
  осложнения: инвагинации, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита;
  

• 
  поражение почек:
  

• 
  гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель;
  
• 
  ведущий симптом – микрогематурия с умеренной протеинурией, рецидивы макрогематурии;
  
• 
  гломерулонефрит может прогрессировать; в 30% исход ГВ в ХПН, при этом АГ – не часто;
  

• 
  легочный синдром:
  

• 
  капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы;
  
• 
  клинически: кашель со скудным количеством мокроты + кровохарканье; одышка; несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах);
  
• 
  могут быть случаи геморрагического плеврита;
  

• 
  сердце: геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, при некрозе – изменения на ЭКГ как при инфаркте миокарда;
  
• 
  ЦНС: поражение до 8%; приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, могут быть эпилептиформные припадки.
  

Течение: