пропед. Ревматические болезни
 Скачать 333.78 Kb.
|
|
ДИАГНОСТИКА 1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина 2. БАК:
3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D 4. ФЭГДС 5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки 6. Радиоизотопное сканирование печени 7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени 8. КТ ЛЕЧЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее часто встречаются 1. и 2.
Показания для пересадки печени: - терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз - нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов - острая печёночная недостаточность - нерезектабельные очаговые заболевания печени Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%. Функциональные билиарные расстройства Дисфункция желчного пузыря ДЖП - характеризуется нарушением опорожнения Ж.П. Диагностические критерии: -Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время .Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев. -Тошнота, рвота. !НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы! Лабораторные и инструментальные исследования:
Лечение: Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов. Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки. Профилактика ЖКБ – Уросан, Урзофальк. Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида. Дисфункция сфинктера Одди Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока. Преимущественно болеют женщины в возрасте 30-50 лет после холицистэктомии . Выделяют типы: билиарный и панкреатический.
- проявляется приступообразными эпизодами болей в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи. Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры). Различают три вида сочетаний: 1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х кратном исследовании. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут). Расширение общего желчного протока >12 мм. 2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида. 3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.
- проявляется эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину. - повышение уровня сывороточной амилазы или липазы. - отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем). Диагностика: 1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями. 2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей). 3).ЭРХПГ. 4).Манометрия сфинктера Одди. 5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас). Лечение: 1) Диета, уменьшение жиров. 2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин. 3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки 4-8 недель. 4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика. Хронический холангит Хронический холангит - это хроническое бактериальное воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных). Этиология: 1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,). Путь поступления инфекции – восходящий, из кишечника или крови. Способствующие факторы – застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит. Клинические формы: 1).Латентный 2).Рецидивирующий 3).Затяжной септический 4).Склерозирующий/стенозирующий. Клиника 1) Болевой с-м - выраженная боль и болезненность в правом подреберье 2) Выраженная интоксикация!!! - повышение температуры, озноб, учащение пульса, бледность, тошнота, горечь во рту, кожный зуд, гепатоспленомегалия, общая слабость, недомогание, иктеричность склер и кожи Лабораторные данные 1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость, ускорено СОЭ,анемия. 2. БАК: повышен билирубин (прямой), нарастание грубодисперстных белков, увеличение АсТ, АлТ, ЩФ, сиаловых кислот, серомукойда. 3. ОАМ: появление белка, цилиндров, билирубина. Инструментальные методы:
Лечение 1).Антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды) 2).Спазмолитики. 3).Желчегонные. 4).Дезинтоксикационная терапия. 5).Витамины. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома ОКС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Оба эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют угрозу для жизни больного, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и экстренного, агрессивного, адекватного лечения. Дифференциальный диагноз кардиалгий ОКС Кардиалгии, обусловленные не ОКС * Клиника * ЭКГ * Ферментативная диагностика * ЭхоКГ * Сцинтиграфия миокарда * Коронарография * Биопсия Если ОКС исключён, исключаем стабильную стенокардию, затем Кардиалгии, не обусловленные ОКС Кардиалгии, обусловленные заболеваниями Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями сердца и сосудов Перикардит Миокардит Пороки сердца Кардиомиопатии Расслаивающая аневризма аорты ТЭЛА Опухоли сердца Травмы сердца Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями Кардиалгии, обусловленные заболеваниями Кардиалгии, обусловленные заболеваниями органов грудной клетки органов брюшной полости -- Заболевания плевры -- Холецистит -плеврит -- Панкреатит -пневмоторакс -- Язва ЖКТ -опухоли лёгких -- Тромбоз мезентериальных сосудов -- Заболевания мышц -- Межрёберные невралгии Факторы, определяющие прогноз ОКС
Дискомфорт в грудной клетке Без смещения ST Со смещением ST Нестабильная Не Q-ИМ Q-ИМ стенокардия Ранняя стратификация риска
Высокий риск Клиника стенокардиального синдрома
Объективные данные
ЭКГ
Специфические кардиальные ферменты - Tn I>0.1 ng/ml Умеренный риск Клиника стенокардиального синдрома
Объективные данные - >70 лет ЭКГ
Специфические кардиальные ферменты Тропонин 0.01 ng/ml< Tn I <0.1 ng/ml Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
Тактика при ОКС
Реперфузия инфаркт-связанной артерии
Ограничение зоны ишемического повредждения Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда
периферические вазодилататоры Бета–АБ (по возможности болюсное введение метопролола) иАПФ
Антикоагулянтная терапия Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно 0.16-0.325 мг (до 0.5 мг) внутрь (разжевать), препарат без кишечнозащитной оболочки Гепарин при отсутствии противопоказаний начинают с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию, антикоагулянты либо не применяются, либо максимальная доза болюсного введения гепарина не более 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час. Низкомолекулярные гепарины: Дальтепарин (Фрагмин) 120 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к Надропарин (Фраксипарин) 86 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг 2 раза/сутки п/к Дополнительные варианты: аспирин 160-325 мг/сутки с клопидогрелем (плавикс) 75 мг/сутки или с тиклопидином (тиклид) 250 мг/сутки β-блокаторы: * в/в болюсное введение 5 мг метопролола; * эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС; * в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут. Нитроглицерин:
- гипотензия (систолическое АД менее 90) - синусовая тахикардия (ЧСС менее 110) - чрезмерная брадикардия или инфаркт миокарда правого желудочка
Ингибиторы АПФ: - снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания; - лечение может начинаться с эналаприла или лизиноприла 1.25-10 мг через 12 часов Протокол ведения ОКС с достоверными изменениями на ЭКГ и положительными лабораторными маркёрами
Далее:
Протокол ведения ОКС с неинформативной ЭКГ и исходно нормальными ферментами Исследование каждые 4-8 часов ЭКГ и лабораторных маркёров Исключение патологии ЭхоКГ ЭКГ других органов и систем, Радионуклидная с сопровождающейся диагностика с признаками кардиалгией применением ишемии нагрузочных тестов Коронароангиопластика (КАГ) Агрессивная тактика Больные с ОКС с высокис риском сердечно-сосудистых осложнений подлежат отбору по критериям риска для выполнения инвазивных диагностических и лечебных манипуляций или АКШ в ранние сроки (от 24-48 часов до 14 суток, лучше в первые сутки или после четвёртых) Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) в условиях ИК:
Рекомендации на амбулаторный этап
|