|
|
пропед. Ревматические болезни
     РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Системная красная волчанка
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – группа сравнительно редких болезней, объединенных общностью патогенеза, патоморфологии, клиники.
Функции соединительной ткани:
собственно механическая
пластическая
трофическая
защитная – фагоцитоз и выработка АТ
СКВ
Lupus erythematosus – заболевание из группы СЗСТ, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является поражение многих органов и систем.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
распространённость 50-150/100 тысяч
возрастной пик 15-40 лет
жен:муж=10:1
расовые различия – испанцы и африканцы болеют в 2-4 раза чаще и более тяжело
группа риска – молодые чернокожие женщины - 400/100 тысяч
ЭТИОЛОГИЯ
Неизвестна;
Роль вирусов:
= Эпштейна – Барр
= цитомегаловирус
= эпидемический паротит
= Вирус Коксаки
= гепатит В, С
Провоцирующие факторы:
= инсоляция
= санаторно-курортное лечение
= переохлаждение
= психические и физические травмы
= беременность и роды
ПАТОГЕНЕЗ
Генетическая предрасположенность HLA В8, А11, В35, DR2, DR3
Эндокринные факторы
андрогены – протективная роль
эстрогены – отрицательное влияние: назначение эстрогенсодержащих контрацептивов больным СКВ противопоказано!
снижение функции Т-супрессоров
генетические и/или приобретённые дефекты системы комплемента (м.б. дефекты классического пути, который отвечает за образование комплекса АГ+АТ и альтернативного, который отвечает за растворение и выведение АГ)
Эритроциты (в норме есть рецепторы, которые связывают аутоАТ и не дают им оседать на эндотелии сосудов)
Липокортин
АТ (анти-ds DNA, анти- Sm, анти- RO/SS-A, анти-RNP)
Лекарственноиндуцированная (медикаментозная) волчанка
гипотензивные (гидралазин, метилдопа)
антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы)
противосудорожные (дифенин)
тиреостатики (мерказолил)
противоинфекционные (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды)
другие препараты (D-пенициламин, изониазид)
Отличается от классической волчанки:
редко поражаются почки
не повышается титр АТ к ДНК
при отмене препарата возможно полное излечение
КЛИНИКА
1.Лихорадка – максимальный подъём температуры в утренние часы, связанный с ритмом надпочечников; типы – фебрильная, субфебрильная, перемежающаяся; ознобы и приливные поты не характерны
Снижение массы тела
Кожные изменения
бабочка – эритема на щеках и переносице
подострая красная волчанка – лицо, шея, могут оставаться атрофические изменения
дискоидная красная волчанка – лицо, волосистая часть головы, м.б. изъязвления, остаются рубцы, атрофические изменения
множественные высыпания (фотосенсибилизация) – яркая эритема всех открытых участков тела
Капиллярит, дигитальный васкулит
Поражение слизистых оболочек – афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема – эритема твёрдого нёба, хейлит
Аллопеция – гнёздная и другая, м.б. связана с болезнью или с цитостатиками; в части случаев волосы восстанавливаются
Суставной синдром – артрит имеет неэрозивный и недеформирующий характер, поражаются любые суставы, м.б. в виде артралгии, редко – артропатия Якоба
Синдром Рейно – вазоспастический синдром – пальцы белеют, пальцы синеют, гиперемия
Мышечный синдром по типу миалгий или миозитов
Лимфаденопатия – генерализованная
2. Висцериты
нефрит с нефротическим синдромом
нефрит без нефротического синдрома
малый мочевой синдром
Наиболее трудное лечение, часто ХПН, поражение почек 70%
экссудативный перикардит
миокардит
кардиосклероз
бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса
поражение клапанов с развитием пороков
Поражение нервной системы
головная боль
психозы
судороги
инфаркт мозга
Лёгочно-плевральный синдром
пульмонит или пневмонит, клинически – пневмония
экссудативный плеврит
При поражении нескольких серозных оболочек – полисерозит
Прогностически неблагоприятные признаки СКВ:
Начало заболевания в возрасте 14 -24 года
Наличие повреждения почек в начале болезни и особенно нефротического синдрома
Наличие АГ в дебюте заболевания
Наличие «злого» синдрома Рейно в начале болезни
Неадекватная терапия
ДИАГНОСТИКА
I. Лабораторная
ОАК: лейколимфопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ
ОАМ: вовлечение почек
Иммунологические параметры:
А) LE – клетки – нейтрофильный лейкоцит, который фагоцитировал ядра своих разрушенных собратьев, ядро смещено на периферию; необходимо 10 и более клеток на 1000 лейкоцитов
Б) АТ к ds DNA и др.
В) Уровень комплемента – снижена общая гемолитическая активность комплемента менее 40 ЕД по 50% гемолизу
2. Инструментальная
Диагностические критерии СКВ (АРА,1982)
Эритема на щеках
Дискоидная волчанка
фотосенсибилизация
Язвы в полости рта
Артрит (неэрозивный)
Плеврит или перикардит
Судороги или психозы
Протеинурия более 0.5 г/сутки или наличие клеточных цилиндров и/или эритроцитов
Гемолитическая анемия или лейкопения (лимфопения) или тромбоцитопения при двух и более обследованиях
Наличие LE-клеток или АТ к ДНК или Sm Ат или ложноположительная реакция Вассермана
наличие АНФ (антинуклеарный фактор)
Диагноз достоверен при наличии 4 и более критериев, вероятный – 2-3 критерия, предположительный – 1 критерий.
Классификация и формулировка диагноза СКВ учитывает органную патологию, степень актовности, степень функциональных нарушений, варианты течения
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время СКВ неизлечима!!!
Режим больного:
избегать инсоляции
избегать переохлаждений
ограничение физической и психической нагрузки
рациональное трудоустройство
Диета больных СКВ:
ограничение углеводов – наиболее аллергогенная пища
употребление щелочных продуктов (молочно-растительной пищи)
определённое содержание в пище жирных кислот (уменьшение содержания линолевой кислоты, увеличение ненасыщенных кислот, особенно эйкозапентановой)
Терапия СКВ
I. Этиотропная отсутствует
II. Патогенетическая терапия:
1. ГКС
= per os – метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела, постепенно снижаем до поддерживающей дозы, пожизненная терапия. Внешние изменения от действия терапии обратимы
= в/в – пульс-терапия – быстрое, в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток
Показания к пульс-терапии:
- прогрессирующий волчаночный нефрит
- нейролюпус
- высокая иммунологическая активность болезни
Варианты пульс-терапии:
классический по 1000 мг в течение 3 дней
малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня
более высокие дозы – по 2000 мг
Побочные эффекты пульс-терапии:
Частые
гиперемия лица
транзиторное повышение АД
транзиторное повышение сахара
миалгия
артралгия
Редкие
внезапная смерть – аритмии на фоне электролитных нарушений – запрещено одновременное назначение фуросемида
некупируемая икота
анафилактические реакции
диссеминация инфекции
неврологические расстройства
2. ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
Показания к применению иммунодепрессантов:
нефропатия, особенно прогрессирующий нефрит
высокая иммунологическая активность болезни
неэффективность ранее проводимой терапии
обратимость патологических изменений
Противопоказания к назначению иммунодепрессантов:
Относительные
далеко зашедшая стадия болезни
выраженные нарушения функции почек и печени
выраженная гемоцитопения (имеет периферический характер)
наличие локализованного очага хронической инфекции
отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным
Абсолютные
Препараты и дозы:
Азатиоприн таблетки по 50 мг 1.5-2 мг/кг/сутки внутрь
Циклофосфан 200 мг через день или 400 мг 2 раза в неделю или 800-100 мг 1 раз в неделю в/в струйно или капельно
Сочетанная пульс-терапия
3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.
3. НПВС – суставной или мышечный синдром
4. АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ препараты – иммуносупрессирующее действие
Гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях, используется при предположительном и вероятном диагнозе
5. ГЕПАРИН-КУРАНТИЛОВАЯ СХЕМА
При поражении почек, нейролюпусе. По 5 000 ЕД гепарина 4 раза в день п/к в живот под контролем АЧТВ (перед каждым введением гепарина). Доза уменьшается в течении 20 дней до полной отмены. Разрешается удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин. Курантил (дипиридамол) параллельно в таблетках в дозе 150-300 мг/сутки, 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.
III. Симптоматическая терапия
Противопоказано:
*физиотерапевтическое лечение
*санаторно-курортное лечение
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Варианты:
гемосорбция
плазмосорбция
иммуносорбция
криоплазмаферез
Показания:
диссеминированные кожные высыпания
поливалентная аллергия
необходимость снижения доз ГКС при развитии осложнений
резистентность к предшествовавшей терапии
высокая активность процесса
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
Антиидиопатические моноклональные АТ
Анти CD4+ + АТ (анти-Т-хелперы)
Рекомбинантный ИФ альфа и гамма ежедневно в течение 3 недель, затем 2 раза в неделю 2 месяца, особое показание – присоединение вирусной или бактериальной инфекции
Внутривенные иммуноглобулины
FK 506 (такролимус)
ИЗУЧАЕМЫЕ МЕТОДЫ
Антитуморнекротический фактор
Анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I)
Антагонисты рецепторов цитокинов
Использование стволовой клетки
Системные васкулиты
Системные васкулиты – группа гетерогенных редких заболеваний, преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, всех путей микроциркуляции) со вторичным вовлечением в процесс органов и систем.
СВ:
*первичные
*вторичные
Зоны кровообращения
Сосуды котла – аорта и её крупные ветви к голове, шее, конечночтям, имеют в стенке эластическую мембрану
Зона сопротивления –висцеральные артерии – сосуды, определяющие давление, не имеют своего кровотока (vasa vasorum) и не способны растягиваться, не имеют эласт.мембраны
Зона микроциркуляции – капилляры, артериолы, венулы
Сосуды ёмкости – собирательные вены
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологическая классификация В
Размер сосуда
|
Васкулит
|
Крупные
|
Аортоартериит Такаясу
Темпоральный артериит Хортона
|
Средние
|
Узелковый полиартериит
Болезнь Кавасаки
|
Мелкие
|
Микроскопический полиангиит
Гранулематоз Вегенера
С-м Черджа-Стросс
Геморрагический васкулит
|
!!!NB При любом васкулите поражаются сосуды разного калибра
Клиническая классификация В
(Fauci, 1991)
Системный некротизирующий В
* Узелковый полиартериит
* С-м Черджа-Стросс
* Микроскопический полиангиит
* Гранулематоз Вегенера
Гигантоклеточные В
* Темпоральный артериит Хортона
* Аортоартериит Такаясу
Гиперэргические В
*Вызванные экзогенными причинами
Вторичные В
Экзогенные АГ
-бактерии
-вирусы
-простейшие
-гетерологичные белки
-ЛС
-химические вещества (в том числе пищевые добавки)
-опухолевые АГ (?)
Аутологичные АГ (эндо)
-РФ
-криоглобулины
|
|
|
Скачать 333.78 Kb.