пропед. Ревматические болезни
 Скачать 333.78 Kb.
|
|
Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan): 0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования. 1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы. ЛЕЧЕНИЕ
Классификация антиаритмических средств: 1 класс – средства, действующие на натриевые каналы 1А – удлиняют реполяризацию 1B – укорачивают реполяризацию 1C – практически не влияют на реполяризацию 2 класс – бета-адреноблокаторы 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы. 4 класс - кальциевые блокаторы. Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют на триевые каналы и препятствуют распространению патологи ческих импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя прове дение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикар дии, гиперкалиемии и ацидозе. Группа 1А с умеренным замедлением проведения. «Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения. Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч. Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT. Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, уд линение QT. Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты. Группа 1В с минимальным замедлением проведения. «Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность соз нания. Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мы шечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте Группа 1С с выраженным замедлением проведения. Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, уси ление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS. Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч. Группа II – -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии 1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.). 2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.); б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) . Наиболее часто используемые -блокаторы.
Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и уд линяющие потенциал действия. Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в те чение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг еже дневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, уд линение QT. Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия. Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляе мость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии. Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медлен ные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятст вуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выра женные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипо тензия, ЗСН, запоры. Спектр действия антиаритмических препаратов.
Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями
Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.) Верапамил (Изоптин, Финоптин) 2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Лечение Ваготонические процедуры В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ. Профилактика Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут Дигоксин + в-адреноблокаторы Дигоксин + АК АК Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл. ЭИТ Трепетание предсердий Тактика ведения больных при трепетании предсердий: *При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия; *при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии; *первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК; *перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков; *хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1). Лечение при трепетании предсердий *пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин). *хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут. *дизопирамид 600 - 900 мг / сут. *амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.) *ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг); *флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин. Фибрилляция предсердий Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин + Профилактическая антикоагулянтная терапия + Кардиоверсия Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма) Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД! Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно. Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно. Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW ЭИТ Антитромботическая терапия при МА и ТП *возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения; *возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут; *Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0); *возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0); *СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0); *ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более). Желудочковая экстрасистолия Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе. Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ. Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые. Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки). Лечение желудочковой тахикардии *Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж *Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг *При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД) Неотложная помощь при ФЖ *Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж. *Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж. *В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. *Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий. *Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж. *Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж . *Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж. *Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж *Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж. Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS *Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ. *Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов. Неотложная помощь при асистолии *При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков. *Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг *Электрокардиостимуляция как можно раньше. *Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств. *Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью. Лечение: - атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; - оксигенотерапия; - немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС; - нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) - внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина; - нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС; Лекарственные средства для лечения брадиаритмий Препарат Дозы Атропин В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг. Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин .Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч. Критерии проаритмического эффекта
Факторы риска возникновения проаритмии
Будущее аритмологии В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология. Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||