«Детские болезни»-medznate.ru. Руководство для самостоятельной работы по дисциплине Детские болезни для студентов
 Скачать 0.85 Mb.
|
Эталон ответа к задаче 8.1.Медсестра должна была немедленно при первом пеленании сообщить врачу о пупочном кровотечении. 2.Обработать пупочную ранку 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором перманганта калия, наложить тампон с гемостатической губкой или тромбином, фибриновую пленку. 3.Количество тромбоцитов в пределах физиологической нормы, время свертывания увеличено, протромбиновый индекс снижен, время кровотечения в пределах физиологичсеской нормы. 4.Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного. Пупочное кровотечение. Осл.: I стадия гиповолемического (геморрагического) шока. 5.Лечение: согревание ребенка, ингаляция кислородно-воздушной смеси; до получения крови для экстренного возмещения ОЦК используют кристаллоидные плазмозаменители: (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера) из расчета 10-20 мл/кг за 30 минут, реже – инфукол или 5% альбумин; наряду с восполнением ОЦК при отсутствии ответа на объемную пробу, нестабильной гемодинамике для улучшения сократительной способности миокарда и поддержания тонуса периферических сосудов необходимо применение инотропных препаратов: в/венно капельно допамин (и/или добутамин) 5-10 мкг/кг/мин; с гемостатической целью вводят: 1% раствор викасола 0,2-0,5 мл в/венно, дополнительно допустимо для усиления эффекта ввести 12,5% раствор дицинона 0,5 мл в/венно, 5% раствор аскорбиновой кислоты 0,5 мл в/венно, 10% раствор глюконата кальция 1,0 мл/кг массы тела в/венно; коррекция анемии проводится трансфузией свежеконсервированной одногруппной, совместимой по резус-фактору эритромассы из расчета 10-15 мл/кг массы тела; если объемная нагрузка и инотропы не эффективны – назначаются глюкокортикоиды (гидрокортизон или дексаметазон) 6. Основными причинами кровопотерь в перинатальном периоде являются: - фетальные кровотечения (фетоматеринские, фетофетальные); - акушерская патология, аномалии плаценты и пуповины (разрыв пуповины, гематома пуповины, ранняя отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, повреждение при кесаревом сечении); - внутренние и наружные кровопотери при патологических состояниях плода и новорожденного. 7. Средние показатели ОЦК у доношенных новорожденных 85-95 мл/кг массы тела. 8. Шок у новорожденного развивается при потере 10-15% ОЦК. 9. Трансфузионные среды: - донорская кровь; - компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма, тромбоцитарная масса, лейкоцитарная масса); - препараты крови (альбумин, протеин); - коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, декстран, желатиноль); - кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол). ^ Задача №9. Доношенный новорожденный мальчик, 10 дней, массой 3000 г, поступил в стационар из родильного дома на 5-й день болезни в очень тяжелом состоянии: вялый, срыгивает, температура тела 38,60 С. Кожа бледно- желтушная с сероватым оттенком и мраморным рисунком, периоральный цианоз, выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими симметричный легочный звук. Дыхание пуэрильное. ЧД- 48 в мин. Сердечные тоны ритмичные, границы сердца расширены, ЧСС- 168 в мин. Отмечается ограничение активных движений в правом плечевом суставе, выраженная отечность, гиперемия кожи над ним с участками размягчения. Пупочная ранка с серозным отделяемым, кверху пальпируется тяж. Живот умеренно вздут, печень выступает из- под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 2 см. Стул с примесью зелени и слизи. Неврологический статус: ребенок гиподинамичен, мышечный тонус снижен, рефлексы периода новорожденности угнетены. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен, не выбухает. Менингиальные симптомы не определяются. При поступлении в анализе крови: Нв- 140 г/л, эритроциты- 4,1*1012/л, гематокрит- 48%, тромбоциты- 180*109/л; в коагулограмме: время кровотечения по Дуке- 2 мин, свертываемость крови- 3 мин., ПТИ- 110%, фибриноген Б+, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) необходимо назначить для уточнения диагноза? 3. Какова врачебная тактика в данном случае? 4. Составьте план лечения данного больного. 5. Перечислите стадии ДВС- синдрома. 6. Какие заболевания и состояния наиболее часто осложняются ДВС- синдромом у новорожденных? 7. Какие группы препаратов наиболее целесообразно использовать при гиперкоагуляции? Эталон ответа к задаче №9. Основной диагноз: Пупочный сепсис, септикопиемия (омфалит, тромбофлебит пупочной вены, остеомиелит правой плечевой кости, энтероколит), тяжелая форма, острое течение. Осложнение: ДВС- синдром, стадия гиперкоагуляции. Соп. Токсико-гипоксическое поражение ЦНС, о/период, синдром угнетения. Клинический анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС крови, электролиты, иммунологические исследования (уровень Ig А, М,G, Т- и В- лимфоцитов, фагоцитоз), бактериологические исследования (крови, отделяемого из пупочной ранки, кала), рентгенография правой верхней конечности, ЭКГ. Лечение консервативное и хирургическое в условиях реанимационного отделения с участием педиатра и детского хирурга. План лечения: иммобилизация конечности повязкой физические методы охлаждения (влажное обвертывание, спиртовое обдирание, промывание желудка, клизма); инфузионная терапия (с целью дезинтоксикации и нормализации гемостаза) в объеме суточной потребности (120-180 мл/кг) с учетом патологических потерь и энтеральной нагрузки с применением 10% раствора глюкозы, СЗП. Коррекция электролитов, КОС, реже - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол); иммунозаместительная терапия (пентаглобин в/в); антибактериальная терапия: стартовая – полусинтетические пенициллины в комбинации с аминогликозидами в/в, при неэффективности- цефалоспорины III-IY поколения; антибиотики резерва – меронем, тиенам. фунгициды 5. Стадии ДВС- синдрома: 1 стадия- гиперкоагуляции 2 стадия- гипокоагуляции или нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности 3 стадия- патологического фибринолиза 4 стадия- восстановительная 6. Инфекции (бактериальный сепсис, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция, врожденная краснуха и цитомегалия), гипоксия, ацидоз, гиповолемический шок, РДС, ГБН. 7. При гиперкоагуляции целесообразно использовать: Инфузионную терапию с 10% глюкозой, электролиты, СЗП ^ Задача № 10. Новорожденный С.. родился с массой 4000 г в асфиксии средней тяжести. На 3-й день жизни у него появилась обильная кровавая рвота. Был поставлен диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденных, введен викасол и перелита гепаринизированная кровь в количестве 30 мл. Забор крови врачом от донора не контролировался. После переливания крови у ребенка развилось профузное желудочно- кишечное кровотечение, которое не купировалось местными мероприятиями, ведением витамина К, крови, кровезаменителей. Как Вы считаете, правилен ли диагноз, поставленный ребенку? Какой тест существует для диф. Диагностики мелены с синдромом заглоченной крови и как он проводится? Как проводится гепаринизация крови? Имеют ли один генез первое кровотечение и последующее, продолжающееся после переливания крови? Что может помочь в купировании геморрагического синдрома? Эталон ответа к задаче №10. Вполне возможно, что диагноз, поставленный ребенку верен. Используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой. Полученный розовый раствор, содержащий гемоглобин центрифугируют, 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроокиси натрия. Изменение цвета жидкости на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (т.е. материнской крови), а сохранение розового цвета- о гемоглобине F (ребенка), т.е. о мелене. При гепаринизации крови на 100 мл крови берется 500 ЕД (0,1мл) гепарина. Генез кровотечений различен: в первом случае- дефицит витамина К, во втором- передозировка гепарина. В курировании геморрагического синдрома может помочь только введение антидота гепарина- протамин- сульфата (1%раствор) от 0,5 до 3 мл. Протамин сульфат вводится в/в медленно струйно в течение 1-3 минут в дозе 1 мг на 1 мг (т.е. на 100 ЕД гепарина) или 5 мл на 1 мл (5000 ЕД гепарина) введенного 30- 60 минут назад. ^ Задача № 11. Ребенок С. , 14 дней. При поступлении мать жалуется на рвоту с кровью у ребенка и кровянистое отделяемое из пупочной ранки. Мальчик от молодых родителей. Мать здорова. Отец в детстве часто страдал носовым кровотечением, не обследовался. Беременность первая, протекала с токсикозом, роды на 42 неделе беременности. Оценка по шкале Апгар при рождении 6- 7 баллов. К груди приложен в первые сутки, сосал хорошо. В первые дни жизни был несколько возбужден, с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости получал лечение. Выписан на 6 день жизни в удовлетворительном состоянии. Пупочная ранка при выписке с небольшим серозно- слизистым отделяемым. При осмотре состояние ребенка относительно удовлетворительное. Активен. Рефлексы периода новорожденности оживлены, умеренный гипертонус мышц сгибателей ног. Кожные покровы розовые, температура тела нормальная, лимфоузлы не увеличены. Большой родничок 2х2 см, не выбухает. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии нет. Живот мягкий, б/б. Печень 1,5 см, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в сутки, желтый, моча обычного цвета. Пупочные сосуды не пальпируются. Представьте себя на месте врача приемного покоя ОПН. 1.С какими заболеваниями Вы будете проводить диф.диагноз? Что уточните в анамнезе? Какое обследование проведете? Эталон ответа к задаче №11. Диф.диагноз проводим с Геморрагической болезнью новорожденных (первые признаки заболевания проявляются чаще на 3- 5 сутки); Наследственными тромбоцитопатиями (проявляются у детей, развивающихся в условиях длительной гипоксии, а также получавших в родах или после рождения более 3 тромбоцитарных ингибиторов одновременно; кровоточивость микроциркуляторного типа, характерен кожный геморрагический синдром, реже кровоточивость слизистых и в тяжелых случаях- желудочно- кишечные кровотечения); ^ Приобретенные тромбоцитопатии (тяжелые патологические состояния, применение тромбоцитарных ингибиторов – гормоны, аспирин, индометацин, никотиновая кислота, курантил, эуфиллин, трентал, папаверин, гепарин, карбенициллин, антигистаминные препараты, фенобарбитал, витамин С в больших дозах, антиоксиданты, витамин К, аминазин, гемодез, лазикс, пиридоксин, тиамин; проявляются генерализованным кожным геморрагическим синдромом, кровоточивостью слизистых, реже ВЧК, гематурия, кровоизлияния во внутренние органы). ^ Тромбоцитопеническими пурпурами (характерен обильный кожный геморрагический синдром, кровоизлияния на слизистых; в анамнезе ВУИ, иммунные расстройства, ДВС- синдром, гиганские гемангиомы, ВПС, ацидоз, лейкоз, фототерапия, переношенность, ЗВУР и др., применение лекарств- дигоксин, аспирин, индометацин, пенициллин, лазикс, эуфиллин матери, гепарин ребенку); ^ Наследственными коагулопатиями (в периоде новорожденности проявляются очень редко, кровоточивость гематомного типа, длительные кровотечения из пупочной ранки, из мест инъекций, большие кефалогематомы, гематомы в местах инъекций, при дефектах факторов протромбинового комплекса может быть гематомезис, при афибриноземии замедленное заживление пупочной ранки; отягощен семейный анамнез) ^ ДВС- синдром (развивается на фоне тяжелой патологии) Из анамнеза уточнить не получала ли мама во время беременности и в родах курантил, эуфиллин, глюкокортикоиды, гепарин, пиридоксин, витамин Е, фуросемид, противосудорожные препараты,аспирин, антибиотики (карбенициллин, цефомандол, цефокситин, цефоперазон), а ребенок после рождения те же препараты, аминазин, пирацетам; нет ли в семье у ближайших или дальних родственников гемофилии или других заболеваний с повышенной кровоточивостью. Обследовать ребенка: ОАК, тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения, коагулограмма. Обследовать мать и отца на наличие гемофилии. Обследовать мать на наличие антитромбоцитарных антител в крови. ^ Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс. ^ Учебно-исследовательская работа студентов: Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с анемическим или геморрагическим синдромами. Демонстрация больного. Подготовка реферативного сообщения “Неотложная помощь при гиповолемическом и анемическом шоке у новорожденных» и др. Выполнение таблиц, рисунков, схем, слайдов по теме. Оформление тематических папок по теме. Литературный обзор по теме. Перевод и реферирование иностранных научных работ. НИР с сообщением на студенческом научном кружке, конференции, публикация тезисов. Литература: Основная литература: 1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб., 2005. 2. Шабалов, Н.П. Неонатология: учеб. пособ. для студ., обучающихся по спец. 040200 - Педиатрия : в 2 т. / Н. П. Шабалов. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т.1. - 608 с. (к/14352). 3. Шабалов, Н.П. Неонатология: учеб. пособ. для студ., обучающихся по спец. 040200 - Педиатрия : в 2 т. / Н. П. Шабалов. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 2. 640 с. (к/14353). Дополнительная литература: 1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766) 2. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004. 3. Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений.- М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 359 с (к/15109). 4. Современная терапия в неонатологии: справочник / Пер. с англ. под ред. Н.П.Шабалова. - М.: МЕДпресс, 2000. - 262 с. (к/11917). 5. Ахмадеева, Э.Н. Фармакотерапия отдельных состояний и заболеваний новорожденных. - Уфа, 2001. - 319 с. (к/12371). 6. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова и др. - М.: Триада-Х, 2001. - 336 с. (к/12613). 7.Неонатология: учебное пособие /Под ред.: Н. Н. Володина, В. Н. Чернышова, Д. Н. Дегтярева. - М.: Академия, 2005. - 447 с. (к/15167). 8.Консультант врача. Неонатология. Версия 1.1: электронная информационно-образовательная система / Российская Ассоциация специалистов перинатальной медицины, Ассоциация медицинских обществ по качеству. - М.: Гэотар Медиа, 2007. - 1 CD-ROM. (в/00159). 9. Сайт Журнала Интенсивная терапия в неонатологии: http://www.Neonatology.ru. 10. Сайт http://www. Pediatriajonal.ru ^ ЗАНЯТИЕ №4. РЕСПИРАТОРНАЯ ПАТОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 1.Тема и ее актуальность. Респираторная патология новорожденных. Актуальность темы обусловлена тем, респираторная патология остается одной из лидирующих причин летальности новорожденных в неонатальном периоде, особенно недоношенных младенцев. Ежегодно в мире от респираторной патологии умирает более 3 млн. новорожденных детей. По данным ВОЗ, в 70-80% случаев непосредственной причиной смерти детей в раннем неонатальном периоде являются нарушения дыхания различной этиологии. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) и ВАР легких приводят к хроническим заболеваниям легких и инвалидизации детей. Пневмопатии недоношенных новорожденных, ВАР легких очень часто осложняются пневмонией. Течение пневмонии у новорожденных значительно отличается от пневмонии, развивающейся у детей в других возрастных группах. Знание особенностей этиологии, патогенеза и клиники БЛД, пневмонии новорожденных на фоне ателектазов и ВАР легких, зависимости течения респираторной патологии от состояния здоровья матери, течения беременности и родов позволит осуществить своевременную диагностику и рациональное лечение новорожденных детей и, тем самым, будет способствовать снижению перинатальной и детской смертности. ^ 2. Учебные цели: овладение врачебными навыками современных методов диагностики, лечения и профилактики респираторной патологии новорожденных; умением оказать неотложную помощь при отеке легкого и ОДН; овладение алгоритмом современного неонатального гуманистического ухода и вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных детей с различной респираторной патологией (транзиторное тахипноэ, полисегментарные ателектазы, синдром Вильсона-Микити, бронхолегочная дисплазия, аномалии развития легких); формирование клинического мышления; формирование врачебное профессионального поведения, основанного на деонтологических принципах взаимоотношений с матерью младенца среспираторной патологией; формирование умственных, сенсорных и моторных навыков, необходимых врачу-педиатру для выполнения своих профессиональных обязанностей. ^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения): анатомо-физиологические особенности органов дыхания новорожденных, предрасполагающие к развитию респираторной патологии; анте-, интра- и постнатальные факторы риска развития респираторной патологии у новорожденных; современную клиническую классификацию и по МКБ Х пересмотра респираторной патологии новорожденных; клинико-лабораторные симптомы и диагностические критерии различной респираторной патологии в неонатальном периоде; оценку тяжести дыхательных нарушений по шкале Сильвермана-Андерсена и Довнеса; диагностику и дифференциальную диагностику различной респираторной патологии и других заболеваний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью (массивный аспирационный синдром, пневмопатии, пневмонии, диафрагмальные грыжи, трахео-эзофагальный свищ, пороки развития легких, ВЧРТ, родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, ВПС, сепсис и др.), роль рентгенологических методов исследования; лечение ДН (методы дыхательной поддержки, режимы оксигенотерапии, особенности ИТ), неотложную помощь при отеке легкого, профилактику и лечение БЛД; современные принципы этиотропного лечения, заместительной терапии сурфактантом; профилактику респираторной патологии неонатального периода; исходы различной респираторной патологии неонатального периода. Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь: собрать целенаправленно анамнез у матери новорожденного ребенка с респираторной патологией, выбрать из данных анамнеза сведения, ведущие к пониманию причин развития заболевания (состояние здоровья до беременности, хронические очаги инфекции, острые воспалительные заболевания во время беременности, угроза прерывания, вредные привычки, нерациональное питание, прием лекарств во время беременности, наследственность, гипертермия во время родов и в послеродовом периоде, наличие длительного безводного периода и т.д.); провести общее клиническое обследование больного новорожденного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) и оценить основные симптомы, характерные для респираторной патологии у новорожденых детей с оценкой тяжести РДС по шкале Сильвермана, Довнеса; уметь по данным клиники, анамнеза, особенностям течения данной беременности и родов заподозрить у ребенка наличие респираторной патологии и составить план лабораторно-инструментального исследования; анализировать результаты лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, иммунологические исследования - иммуноглобуллины, ИФА и ПЦР крови на специфические инфекции, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, КЩР крови, АД бактериологическое исследование мокроты, кала и других сред), цитологических и гистологический исследований плаценты, рентгенологических исследование органов грудной клетки, УЗИ исследований, при необходимости – КТ легких, ЯМР; оценить степень зрелости и физическое развитие младенца; владеть алгоритмом постановки клинического диагноза в соответствии с современной клинической классификацией респираторной патологии у новорожденных и МКБ Х пересмотра; провести дифференциальный диагноз с другими респираторными заболеваниями новорожденных инфекционной и неинфекционной этиологии; назначить комплексное лечение в зависимости от этиологии и тяжести заболевания; оказать экстренную врачебную помощь новорожденному ребенку с отеком легкого; отсосать содержимое верхних дыхательных путей, провести оксигенотерапию, определить сатурацию кислорода в крови пульсоксиметром; провести комплекс мероприятий по профилактике пневмоний, БЛД, отека легкого; организовать уход в зависимости от тяжести состояния с учетом принципов гуманистической перинатальной медицины рассчитать питание, определить метод кормления при необходимости назначить парентеральное питание ребенку с респираторными нарушениями; провести беседу с мамой больного новорожденного (объяснить причины рождения больного ребенка, убедить в необходимости сохранения грудного вскармливания, предупредить о возможных последствиях, научить уходу); выписывать рецепты препаратов, используемых для лечения БЛД на латинском языке; самостоятельно работать с учебной информацией, вести поиск информации; владеть профессиональным языком, медицинской терминологией; проводить научно- исследовательскую работу по теме занятия. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы: 3.1. Вопросы для самоподготовки: Респираторная патология новорожденных (транзиторное тахипноэ, полисегментарные ателектазы, синдром Вильсона-Микити, бронхолегочная дисплазия, аномалии развития легких). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Роль рентгенологических методов исследования. Диф.диагноз. Принципы ИВЛ, основные режимы. Медикаментозное лечение. Исходы. ^ 3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы: ^ |