Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Комбинированная проба Летунова. Для спортсменов высоких разрядов чаще всего ис- пользуют трехмоментную комбинированную пробу на скорость и выносливость, предложен- ную проф. Летуновым. Проба состоит из 3-х по- следовательных нагрузок, которые чередуются с интервалами отдыха. Первая нагрузка – 20 приседаний (используется в качестве размин- ки), вторая – бег на месте на протяжении 15 с с максимальной интенсивностью (нагрузка на скорость) и третья – бег на месте на протяже- нии 3-х минут в темпе 180 шагов в 1 мин (на- грузка на выносливость). Длительность отдыха (стандартное время) после первой нагрузки, на протяжении которой измеряют ЧСС и АД, со- 56 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ставляет 2 мин, после второй – 4 мин и после третьей– 5 мин. Регистрация показателей пульса и арте- риального давления в покое и после выполне- ния первой нагрузки осуществляется также как при проведении пробы Мартине, но в течение 2-х минут. Выполнение второй нагрузки (15 с бег на месте в максимальном темпе) предусма- тривает бег с высоким подъемом бедра (до 90 о по отношению к корпусу) и энергичной рабо- той рук. В период отдыха (4 мин) у спортсме- на в первые и последние 10 с каждой минуты отдыха регистрируют частоту пульса, а с 15 до 50 с – измеряют АД. Регистрация показателей после третьей нагрузки проводится аналогично, на последней 5-ой минуте отдыха каждые 10 с регистрируют частоту пульса до повторения ис- ходного его показателя не менее двух-трех раз подряд. В настоящее время в целях сокращения времени проведения пробы, а так же для моде- лирования в условиях кабинета более реальной тренировочной ситуации, при которой в конце бега предпринимается «финишное» ускорение, выполняется одна модифицированная нагруз- ка. Спортсмену предлагается в течение 2 мин 45 с выполнять бег на месте в темпе 180 шагов в минуту, а на последних 15 с переходить на максимально быстрый темп. Регистрация пока- зателей после нагрузки проводится в течение 5 мин отдыха также как после третьего этапа пробы Летунова. Таким образом, данные функциональные пробы позволяют оценить приспособление ор- ганизма к физическим нагрузкам разного харак- тера и разной интенсивности. Оценка результатов вышеприведенных проб осуществляется путем изучения типов ре- акции сердечно-сосудистой системы на физи- ческую нагрузку. Возникновение того или иного типа реакции связано с изменениями гемоди- намики, которая происходит в организме при выполнении мышечной работы. 3.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ОБЩЕЙ ФИзИчЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ Физическая работоспособность проявля- ется в различных формах мышечной деятель- ности. Она зависит от физической «формы» или готовности человека, его пригодности к фи- зической работе, к спортивной деятельности. В понятие «физическая работоспособность», а иногда просто «работоспособность» вкладыва- ется очень разное по своему объему или смыс- лу содержание. Так употребляют выражения «работоспособность как способность к физиче- скому труду», «функциональная способность», «физическая выносливость», «способность к труду вообще» и т.д. Термином «физическая работоспособ- ность» (англ. phisical working capacity) в на- стоящее время принято обозначать потенци- альную или реальную способность человека к выполнению максимальных физических усилий в динамической, статической или смешанной работе. Без сведений о физической работо- способности исследуемых лиц не пред- ставляется возможным судить о состоя- нии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни людей, о результатах подготовки к трудовой, спортивной и военной деятельности. Количе- ственное определение физической работоспо- собности необходимо при организации физи- ческого воспитания лиц различного возраста и пола, при отборе, планировании и прогнозиро- вании для спортсменов учебно-тренировочных нагрузок, при организации двигательного режи- ма больных в клинике и центрах реабилитации, при определении степени инвалидности и т.д. Физическая работоспособность является интегральным выражением функциональных возможностей человека и характеризуется ря- дом объективных факторов. К ним относятся: телосложение и антропометрические показа- тели; мощность, емкость и эффективность ме- ханизмов энергопродукции аэробным и анаэ- робным путем; сила и выносливость мышц; нейромышечная координация (которая, в част- ности, проявляется как физическое качество – ловкость); состояние опорно-двигательного аппарата (в частности, гибкость). Сюда следует отнести и состояние эндокринной системы. У разных людей развитие отдельных ком- понентов физической работоспособности резко отличается. Оно зависит от наследственности и от внешних условий; профессии, уровня или характера двигательной активности и вида спорта. Корреляция между отдельными фак- торами варьирует в широких пределах. Несо- мненное влияние на остальные показатели и работоспособность в целом оказывает состоя- ние здоровья. В узком смысле физическую работоспо- собность понимают как функциональное со- стояние кардиореспираторной системы. Такой подход оправдан двумя практическими аспек- тами. С одной стороны, в повседневной жизни интенсивность физической нагрузки невысокая 57 Глава 3. ЭЛЕМЕНТЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ В СпОРТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ и она имеет выраженный аэробный характер, поэтому обычную повседневную работу лими- тирует именно система транспорта кислорода. С другой стороны, увеличение распростране- ния гипертензии, коронарной болезни, инфар- кта миокарда, нарушений кровообращения головного мозга заставляет сосредоточить внимание опять – таки на кардиоваскулярном аспекте здоровья. Поэтому при массовых и вы- борочных исследованиях часто ограничиваются определением максимума аэробной мощности организма, которая вполне обоснованно счита- ется главным фактором работоспособности. В настоящее время обязательное опреде- ление «физической работоспособности» ре- комендовано соответствующими документа- ми Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации спортив- ной медицины (ФИМС). В спортивной практике выделяют общую физическую работоспособность и специаль- ную работоспособность, которую некоторые специалисты обозначают как показатель тре- нированности. Общую физическую работоспособность принято рассматривать, как способность чело- века выполнять физическую динамическую ра- боту достаточной интенсивности в течение до- статочно длительного времени при сохранении адекватных параметров ответных реакций ор- ганизма. Показатели общей физической рабо- тоспособности в значительной мере зависят от общей выносливости организма и тесно связа- ны с аэробными возможностями организма, т.е. продуктивностью системы транспорта кисло- рода. В настоящее время определение общей физической работоспособности является обя- зательным в процессе физической реабилита- ции для выбора реабилитационной программы, оценки ее эффективности и пр. Специальная физическая работоспособ- ность зависит от спортивной специализации. Она обычно определяется во время этапного контроля для оценки уровня тренированности, планирования последующего тренировочного этапа, прогнозирования роста спортивных ре- зультатов и т.д. Специальная физическая ра- ботоспособность оценивается с помощью спе- циальных тестов соответствующих специфике вида спорта, целям исследования и уровню спортивной квалификации. Для определения как общей, так и специ- альной физической работоспособности при- меняются тесты на усилие или количествен- ные тесты. Перед проведением тестирования обязательно следует уточнить показания и убедиться в отсутствии противопоказаний к их проведению. Показания для определения физической работоспособности. Оценка функционально- го состояния организма, выявление скрытых (латентных) форм заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца и др.), выбор и коррекция двигательного режима, оптимизация индивидуальных программ физи- ческой реабилитации, оценка эффективности курса реабилитационного лечения, опреде- ление пригодности к трудовой деятельности (врачебно-трудовая экспертиза). В спортивной медицине определение физической работоспо- собности проводят для отбора по видам спор- та, установления функционального резерва и функциональных способностей кардиореспи- раторной системы спортсменов, определения эффективности тренировок в определенные периоды тренировочного процесса, составле- ния тренировочных программ, прогнозирова- ния спортивных результатов, особенно в видах спорта, которые способствуют развитию вынос- ливости. В тех случаях, когда возникает необхо- димость определить физическую работоспо- собность или выяснить порог переносимости (толерантности) физической нагрузки у лиц, приступающих к занятиям в различных группах здоровья, следует учитывать противопоказания к проведению тестов на усилие. Абсолютные противопоказания: острые инфекционные заболевания, а также период реконвалесцен- ции после них; повышение температуры тела, высокая степень коронарной недостаточности (частые приступы стенокардии, быстро про- грессирующая или нестабильная стенокардия, стенокардия покоя); прединфарктное состоя- ние, острый или недавно перенесенный ин- фаркт миокарда; воспалительные заболевания сердца в активной фазе (острый миокардит, ревмокардит, эндокардит и др.); выраженные нарушения ритма (частые более чем 1:10), групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия или нару- шения проводимости сердца (блокада сердца ІІ-ІІІ степени); пороки сердца, которые сопро- вождаются перенапряжением миокарда; не- достаточность кровообращения ІІ Б -ІІІ стадии; тромбофлебит, варикозное расширение (угро- за тромбоэмболии); аневризма сердца или со- судов; заболевания дыхательной системы в фазе обострения (хронический бронхит, пнев- мония, бронхиальная астма и др., при которых выполнение физической нагрузки может спро- 58 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ воцировать спазм бронхов), дыхательная недо- статочность ІІ-ІІІ ст.; злокачественные опухоли; необратимые прогрессирующие процессы (за- болевания крови и др.). Относительные противопоказания: начальный период реконвалесценции после ин- фаркта миокарда (до 3-х месяцев); синусовая тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин); тяжелая форма артериальной гипертензии (АД выше 240/120 мм рт.ст.); синдром WPW (преждевре- менного возбуждения желудочков); выражен- ная дилятация сердца; анемия (со снижением содержания гемоглобина менее 6 ммоль/л); ды- хательная недостаточность (при снижении ЖЕЛ более 50%); токсикоз беременных; нарушение обмена веществ (сахарный диабет средней тяжести, тиреотоксикоз); нарушения психики; заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной или нервно-мышечной системы, кото- рые препятствуют проведению пробы. Кроме того, особенно осторожно нужно проводить нагрузочное тестирование при ги- пертонической болезни средней тяжести, ста- бильной стенокардии, врожденных пороках сердца без перегрузки миокарда, постинфаркт- ном кардиосклерозе, легочной недостаточности без существенного снижения ЖЕЛ, ожирении ІІ-ІІІ ст., при применении некоторых сердечных препаратов. Основными противопоказаниями для определения физической работоспособности у спортсменов являются острые заболевания (респираторные и др.); повышение температу- ры тела выше 37,5 о С неясной этиологии, ча- стота сердечных сокращений выше 100 в 1 мин в покое, отсутствие разрешения врача прини- мать участие в тестировании с максимальными нагрузками. Для проведения нагрузочных тестов и обе- спечения их безопасности в кабинете необходи- мо иметь следующий минимум оборудования: приборы для выполнения нагрузок – разноо- бразные виды эргометров (велоэргометр, тред- бан или тредмил, ступени и др.); аппаратуру для проведения функциональной диагностики (электрокардиограф, пульсовазометр, пнев- мотахометр, реограф, газоанализаторы и др.); набор медикаментозных средств и аппаратуры для проведения неотложных медицинских ме- роприятий, включая дефибриллятор и аппарат для искусственной вентиляции легких. Для проведения тестирования необходим оптимальный микроклимат в помещении (тем- пература воздуха – комфортная 18-22 о С; влаж- ность не более 60%; достаточная вентиляция). Кроме того, помещение должно иметь эстетич- ный вид, необходимо устранить многообразные сигналы (звуковые, и тому подобное), что не касается процесса исследования. Аппаратура, с помощью которой проводится тестирование, должна быть чистой, хорошо заземленной, без громоздкого накопления проводов. Обследуе- мый должен быть ознакомлен с назначением теста, правилами подготовки к тестированию и необходимыми мерами предосторожности. Ис- следование желательно проводить в утренние часы после сна, лучше натощак не раньше чем через 1,5-2 часа после завтрака (не допуская переедания). Кроме того, в день исследования не рекомендуется употребление кофе, крепко- го чая. Курение следует прекратить за 1 час до тестирования. Необходимо полностью исклю- чить употребления алкоголя не менее как за 3 суток до дня тестирования. Накануне и в день проведения теста необходимо исключить из- быточные физические или эмоциональные на- грузки, которые могут привести к переутомле- нию. Перед исследованием необходим отдых в течение 30-60 минут. В конце исследования в некоторых случаях необходимо постепенное снижение нагрузки (для предотвращения орто- статической гипотонии), а также ЭКГ-контроль в течение 5-6-ти минут после выполнения на- грузки. При использовании отдельных тестов (Гарвардский степ-тест, беговые тесты Купера и др.) необходимо провести предварительную подготовку в течение 6-8 недель. Лица, кото- рым предстоит тестирование, должны иметь удобную для выполнения движений одежду и обувь. После исследования испытуемый дол- жен отдохнуть в положении лежа или сидя в течение 15-20 мин. Во время проведения нагрузочных тестов могут использоваться разные варианты нагру- зок: непрерывная нагрузка одинаковой мощно- сти, непрерывная нагрузка с равномерным или почти равномерным ростом мощности, ступен- чато возрастающая нагрузка, ступенчато воз- растающая нагрузка с периодами отдыха. Важным условием нагрузочного тестирова- ния является возможность точного измерения и дозирования физических нагрузок. Выпол- няемая работа может измеряться в единицах энергии джоулях (Дж) или килокалориях (ккал). Мощность или интенсивность нагрузки опреде- ляется в ваттах (Вт) или килограммометрах за минуту (кгм/мин.) (1 Вт равняется приблизи- тельно 6 кгм/ мин.). Согласно рекомендациям ВОЗ у мужчин необходимо начинать тестирова- ние с 50 Вт, у женщин – с 25 Вт. Наиболее точ- ным является дозирование нагрузок с учетом массы тела. В этом случае начинать тестиро- 59 Глава 3. ЭЛЕМЕНТЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ В СпОРТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ вание следует с 0,5-1,5 Вт/кг (в зависимости от возраста, пола, физической подготовки и др.), а на следующих ступенях увеличивать нагрузку на 0,5-1 Вт/кг. Длительность нагрузки на каждой ступени работы зависит от времени достижения стой- кого состояния (steady state), то есть стабили- зации показателей. У тренированных лиц это состояние наступает приблизительно через 2 минуты, а у нетренированных – в среднем через 4-5 минут от начала выполнения нагруз- ки определенной мощности. Именно поэтому длительность каждой ступеней нагрузки для тренированных лиц чаще всего (хотя не всег- да) составляет 2 мин, а для нетренированных – 4-5 мин. В клинической практике нагрузочное те- стирование проводится для определения по- рога толерантности к физической нагрузке, то есть определяется способность человека вы- полнять интенсивную физическую нагрузку без признаков перенапряжения. Появление призна- ков перенапряжения получило название «поро- га толерантности». При возникновении хотя бы одного из клинических или функциональных признаков порога толерантности выполнение нагрузки следует немедленно прекратить. К клиническим признакам порога толе- рантности относятся жалобы на затрудненное дыхание, особенно при выдохе (что свидетель- ствует о возможном развитии бронхоспазма), чрезмерная одышка или ощущение удушья, приступ стенокардии, даже без изменений ЭКГ, выраженная усталость, слабость, признаки предобморочного состояния: головокружение, потемнение в глазах, резкая бледность или цианоз, похолодание конечностей, нарушение координации движений (пошатывание, нечет- кое выполнение команд), отказ обследуемого от дальнейшего выполнения теста. Функциональными признаками поро- га толерантностиявляются изменения ЧСС (превышение максимально допустимой ЧСС у тренированных 220 минус возраст; у нетре- нированных, больных и лиц, средних и пре- клонных лет 200 минус возраст; внезапное уменьшение ЧСС при повышении мощности нагрузки), изменения АД (повышение АД до максимально допустимой границы у трениро- ванных до 240/120 мм рт.ст., у нетренирован- ных, больных и лиц, средних и преклонных лет до 200/100 мм рт.ст., отсутствие изменений или снижение систолического АД более чем на 25% от исходного уровня, при повышении мощности нагрузки, снижение пульсового артериального давления). Функциональными являются также ЭКГ признаки: нарушение ритма (появление частой (1:10) экстрасистолии, политопной или ранней экстрасистолии, пароксизмальной та- хикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др.), нарушение проводимости сердца (появление артиовентрикулярных или вентикулярных блокад); смещение сегмента ST (горизонтальное или серпообразное снижение сегмента более 0,1 мВ на протяжении 0,08 с и более; подъем сегмента более 0,2 мВ в сравне- нии с показателями в покое); изменения зубца Т (возникновение заостренного и высокого зуб- ца Т с увеличением его амплитуды более чем в 3 раза или на 0,5 мВ в сравнении с исходным уровнем в любом из отведений, особенно отве- дении V 4 ; уменьшение вольтажа зубца Т более 25% от исходного); изменения зубца R (умень- шение амплитуды зубца R на 50% и более от его величины в состоянии покоя; повышение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента ST); углубление и расширение зубцов Q или QS. С помощью большинства нагрузочных те- стов чаще всего проводится определение об- щей физической работоспособности человека, которая, как было сказано ранее, в основном зависит от аэробной производительности орга- низма. Результаты тестирования дают возмож- ность оценить функциональное состояние ор- ганизма и его адаптационные возможности. Для определения физической работоспо- собности и аэробной производительности су- ществуют прямые и непрямые методы иссле- дования. Прямые методы предусматривают выпол- нение максимальных нагрузок, то есть нагрузок, которые достигают границы аэробных способ- ностей человека. Однако на современном эта- пе максимальные нагрузочные тесты не нашли широкого практического применения ни в спор- тивной медицине, ни, тем более, в клинике, по- скольку они имеют длительный изнурительный характер, сопровождаются избыточным напря- жением, которое может быть опасным для ор- ганизма, т.е. связано с определенным риском. Кроме того, для проведения таких тестов тре- буется наличие сложной и достаточно дорогой аппаратуры. Прямые методы используют преимуще- ственно при обследовании спортсменов наи- высшей квалификации, которые тренируются на выносливость, с целью выявления функ- циональных резервов для дальнейшего роста спортивных результатов, для комплектования сборной команды или в научных целях. В кли- нической и спортивной медицине, особенно 60 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ при массовых обследованиях, чаще всего при- меняют непрямые методы исследований, ко- торые предусматривают выполнение нагрузок, требующих меньших усилий, то есть нагрузок субмаксимального уровня. Интенсивность суб- максимальных нагрузок обычно составляет 50- 75% максимальных. Непрямые тесты рекомендуются экспер- тами ВОЗ для самого широкого внедрения не только при обследовании здоровых людей, но и больных, при условии достаточной компен- сации функционального состояния кардиоре- спираторной системы. Для определения фи- зической работоспособности среди непрямых методов исследования наибольшее распро- странение получил субмаксимальный нагру- зочный тест PWC 170 |