Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
основные клинические формы хроническо- го физического перенапряжения Хроническое перенапряжение центральной 1. нервной системы (перетренированность). Хроническое физическое перенапряжение 2. сердечно-сосудистой системы. Хронически возникающие острые проявле- 3. ния физического перенапряжения: -системы пищеварения; -системы мочевыделения. -системы крови. -опорно-двигательного аппарата. Хроническое перенапрЯжение центральной нервной систеМы (пе- ретренированность). Перетренировка представляет собой патологическое состояние, проявляющееся дисадаптацией, нарушением достигнутого в процессе тренировки уровня функциональной готовности, изменением регу- ляции деятельности систем организма, опти- мального взаимоотношения между корой голов- ного мозга и нижележащими отделами нервной системы, двигательным аппаратом и внутрен- ними органами. В основе перетренированности лежит перенапряжение корковых процессов, в связи, с чем ведущими признаками этого со- стояния являются изменения ЦНС, протекаю- щие по типу неврозов. Большую роль при этом играют и изменения эндокринной сферы, глав- ным образом коры надпочечников и гипофиза. Вторично, вследствие нарушения регуляции, могут возникать изменения функций различ- ных органов и систем. Ряд авторов (Макарова Г.А, 2002; Дубровский В.И.,2004) указывают на то, что важную роль в развитии перенапря- жения играет соотношение функциональных возможностей организма и силы воздействия дополнительного фактора, провоцирующего развитие перенапряжения. Наиболее часто не- гативное влияние на фоне физической нагруз- ки оказывает психологическая нагрузка. Их со- вместное неблагоприятное воздействие может проявиться при относительно небольших вели- чинах каждой из них. Выделяют I и II типы перетренированно- сти. Основными причинами перетренирован- ности I типа является психическое и физиче- ское переутомление на фоне: а) отрицательных эмоций и пережива ний; б) грубых нарушений режима (умень шение продолжительности сна, использование раз- личного рода стимуляторов, курение, употре- бление алкоголя, очень интенсивная половая жизнь); в) конституциональных особенностей лич- ности; г) перенесенных черепно-мозговых травм, соматических и инфекционных заболева- ний. При I типе перетренированности организм спортсмена постоянно находится в состоянии напряжения, неэкономного потребления энергии (преобладания катаболизма над анаболизмом) при недостаточной скорости восстановительных процессов. К наиболее часто регистрируемым клини- ческим синдромам при перетренированности I типа относят (Макарова Г.А., 2002): - вегето-дистонический; - кардиалгический; - термоневротический; - дисметаболический; - смешанный. В соответствии с патогенетическими клини- ческими синдромами перетренировку 1 типа мо- гут отражать следующие синдромы (Сокрут В.Н., 2007): дисневротический; дисвегетативный; дисгормональный; 118 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ дисметаболический; дисимунный. дисневротический синдром характери- зуется разнообразными субъективными ощу- щениями: общей слабостью, разбитостью, вя- лостью, утомляемостью, раздражительностью, часто выражающейся во вспыльчивости, неу- стойчивости настроения, которое может быть как резко сниженным, так и неадекватно повы- шенным вплоть до эйфории. Эмоциональная неуравновешенность вместе со спадом рабо- тоспособности затрудняют взаимоотношения спортсмена с тренером и товарищами по ко- манде, особенно из-за нередко наблюдаемой диссимуляции. Часто меняется отношение к тренировочной работе, падает мотивация к выполнению нагрузок или любой другой рабо- ты. Одним из существенных симптомов не- вротического синдрома перетренированности I типа считается нарушение циркадных рит- мов: у спортсменов передвигается пик работо- способности, затруднено засыпание вечером и утреннее пробуждение, нарушается структура сна по неврастеническому типу. Весьма характерны уменьшение массы тела и снижение аппетита, хотя потеря массы тела может наблюдаться и у спортсменов с повы- шенным аппетитом. При потере примерно 1 / 30 массы тела, оптимальной для участия в сорев- нованиях, следует исключить состояние пере- тренированности. дисвегетативный синдром – самый ча- стый по распространенности. Он является вы- ражением диссоциации функций различных от- делов вегетативной нервной системы (точнее – нейроэндокринной системы). Срыв адаптации вегетативной нервной системы может приводить к нейроциркуляторной дистонии, протекающей по гипертоническому (чаще у юношей и мужчин), гипотоническому (чаще у женщин) или нормото- ническому типу. В клинической картине прева- лирует общеневротический синдром с наличием повышенной возбудимости, раздражительности или, наоборот, астенического состояния, сопро- вождающегося понижением работоспособности, нарушением сна. Наиболее ярко это проявля- ется неадекватными типами реакций, в первую очередь сердечно-сосудистой системы при фи- зической нагрузке и других функциональных пробах. В типичных случаях дистонического син- дрома перенапряжения I типа отмечается об- щая бледность, синева под глазами, усиление блеска глаз с равномерным расширением глаз- ных щелей, нередко некоторое расширение зрачков при сохранении рефлексов. Характер- ны гипергидроз, а также холодные и влажные ла дони и стопы, возможны резкие вазомотор- ные реакции кожных покровов лица. Часто имеют место патологические формы дермографизма. У спортсменов с перенапряже- нием ЦНС I типа отмечается учащение пульса в покое, однако бывает и резкая брадикардия. При изучении кардиодинамики может вы- являться сдвиг в сторону гипердинамии (для перенапряжения II типа свойственна край- няя степень выраженности синдрома регу- лируемой гиподинамии). Гиперкинетический тип кровообращения, типичный для синдрома вегето-сосудистой дистонии в клинике, рассма- тривается у спортсменов как патологический признак, только если высокий систолический индекс сочетается с абсолютной или хотя бы относительной тахикардией С целью оценки уравновешенности тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у спортсменов могут быть использованы результаты анализа синусовой аритмии, орто- и клиностатической проб. Кроме того, дисвегетативный синдроммо- жет проявляться преимущественно кардиалги- ческой симптоматикой, которая характеризуется в основном болью, которая чаще локализуется в левой половине грудной клетки (возможна ир- радиация в левую руку и лопатку). Боль носит самый разнообразный, как правило, ноющий, характер; при этом нередко отмечаются мгно- венные ощущения «прокалывания». Если боль возникает при нагрузке, то нередко выражен- ность ее ощущения может сохраняться и после ее прекращения. Однако чаще боль появляется после физического и особенно эмоционально- го напряжения. Характерно усиление болей в состоянии длительного покоя и исчезновение при нагрузках, причем подчас предельного ха- рактера. Весьма типично сочетание этих болей с жалобами на одышку, чувство нехватки воз- духа в покое, которое оказывается типичным «чувством неудовлетворенности вдохом» – одной из наиболее характерных невротических жалоб. При подобных симптомах необходима тщательная дифференциальная диагностика, позволяющая подтвердить или отвергнуть це- лый ряд диагнозов. Одним из проявлений дисвегетативного синдрома могут быть термоневротические расстройства, которые развиваются у спор- тсменов, специализирующихся, как правило, в видах спорта, направленных на развитие вы- 119 Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ пРИ ВЫпОЛНЕНИИ фИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК носливости. Чаще после резкого изменения направленности тренировочного процесса у отдельных спортсменов, особенно с характе- рологическими элементами «монотонофиль- ности», температура тела может достигнуть субфебрильных цифр и удерживаться на этом уровне в течение дней и недель. Повышение температуры может сопро- вождаться ноющими мышечными болями, не- дифференцированным ухудшением общего самочувствия. В дальнейшем оно уже может не сопровождаться этими явлениями. Суточ- ная амплитуда температуры колеблется от 0,1 до 0,6°С, но никогда не превышает 1°С. Харак- терно извращение суточной периодики: утром температура может быть выше, чем вечером, возможно отсутствие ее колебаний или повтор- ные повышения. Температурная асимметрия (разница более 0,1°С), извращение соотноше- ний между анальной, оральной и аксиальной температурой (разница между оральной и ак- сиальной температурой менее 0,2°С), диссо- циация между температурой тела, частотой дыхания и пульса, несоответствие темпера- туры общему состоянию являются важными дифференциально-ди агностическими призна- ками. Физикальное и инструментальное обсле- дование обычно не выявляет патологических симптомов. Иногда имеются признаки хрони- ческих очагов инфекции, однако их тщательная санация эффекта не дает. Помощь в дифференциальной диагности- ке могут оказать фармакологические пробы: при пробе с амидопирином или парацетомолом подавляется воспалительная лихорадка, а при пробе с резерпином — нейрогенного происхо- ждения. дисметаболический синдром является обязательной составной частью и материаль- ным субстратом любой формы перенапряже- ния. Нарушения метаболизма проявляются как при выполнении различных нагрузок, так и в со- стоянии покоя. дисгормональный синдром. В этом случае для оценки преобладания тонуса сим- патического или пара симпатического отделов вегетативной нервной системы показательны уровень сахара в крови и сахарная кривая. Наблюдается два варианта их колебаний. В первом случае концентрация сахара в кро- ви (натощак) нормальная или повышенная, а сахарная кривая ирритативная, не возвраща- ющаяся к норме; во втором – уровень сахара снижен, а сахарная кривая плоская, торпидная. Однако при этом необходимо иметь в виду, что подобные изменения в сахарном обмене за- кономерно возникают на определенных этапах подготовки спортсменов различной специали- зации. Как патологические эти изменения мож- но рассматривать лишь при их несвоевремен- ном появлении (вне интенсивных нагрузок) или при чрезмерной выраженности. В динамике развития клинических про- явлений перетренировки 1 типа выделяют три стадии. I стадия. На этой стадии отмечается появ- ление признаков дисневротического синдрома иногда в сочетании с кардиалгическими прояв- лениями. Спортсмены жалуются на нарушение сна, что выражается в плохом засыпании и ча- стых пробуждениях. Очень часто отмечаются отсутствие роста и реже – снижение спортив- ных достижений. Объективными признаками перенапряжения являются ухудшение приспо- собляемости сердечно-сосудистой системы к скоростным нагрузкам и нарушение тонких двигательных координаций. В первом случае после выполнения нагрузок на скорость (15- секундный бег) реакция пульса и артериально- го давления соответствует гипертоническому, вместо прежнего нормотонического типа реак- ции, а во втором случае отмечаются выражен- ные нарушения нервно-мышечного чувства, в частности, в неспособности выполнять, напри- мер, равномерное постукивание пальцами руки (отдельные удары выполняются аритмично и с разной силой). При дальнейшем усугублении этого состояния развивается следующая ста- дия перетренировки. ІІ стадия. В этой стадии отмечается соче- тание дисневротического и дисгормонального синдромов. Для нее характерные многочис- ленные жалобы, функциональные нарушения во многих органах и системах организма и сни- жения спортивных результатов. Спортсмены предъявляют жалобы на апатию, вялость, сон- ливость, повышенную раздражительность, на нежелание тренироваться и на снижение аппе- тита. Многие спортсмены жалуются на легкую утомляемость, неприятные ощущения и боли в области сердца, на замедленное втягивание в работу. В ряде случаев спортсмены жалуют- ся на потерю остроты мышечного чувства, на появление неадекватных реакций в конце вы- полнения сложных физических упражнений. Прогрессирует расстройство сна, удлиняется время засыпания, сон становится поверхност- ным, беспокойным с частыми сновидениями нередко устрашающего характера. Сон, как правило, не дает необходимого отдыха и вос- становления сил. Часто спортсмены имеют характерный 120 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ внешний вид, что проявляется в бледности лица, запавших глазах, синюшности губ и сине- ве под глазами. Нарушения деятельности нервной систе- мы оказываются в изменениях суточной пе- риодики функций и суточного динамического стереотипа. В результате этого максимальное нарастание всех функциональных показателей отмечается у спортсмена не в то время, когда он обычно тренируется, например, во вторую половину дня, рано утром или поздно вечером, когда он не тренируется. Изменяется также ха- рактер биоэлектрической активности головного мозга: снижается амплитуда фонового альфа- ритма, а после физических нагрузок отмечает- ся нерегулярность и нестабильность электри- ческих потенциалов. Со стороны сердечно-сосудистой системы функциональные нарушения проявляются в неадекватно большей реакции на физические нагрузки, в замедлении восстановительного пе- риода после них, в нарушениях ритма сердеч- ной деятельности, и в ухудшении приспособля- емости сердечной деятельности к нагрузкам на выносливость. Нарушения ритма сердечной деятельности чаще всего проявляются в виде различных синусных аритмий, ригидности рит- ма, экстрасистолии и артиовентрикулярной блокаде первой степени. Ухудшение приспосо- бленности сердечно-сосудистой системы к на- грузкам на выносливость, также выражается в появлении атипичных вариантов реакции пуль- са и артериального давления вместо прежнего нормотонического типа, в частности, после 3-х минутного бега на месте в темпе 180 шагов за 1 мин. В покое у спортсменов может быть тахи- кардия и повышенное артериальное давление или резкая брадикардия и гипотония. В ряде случаев развивается вегетативная дистония. Для нее характерны неадекватные сосудистые реакции на температурный раздражитель, ла- бильное артериальное давление и преоблада- ние либо симпатотонии, либо ваготонии. Не- редко у спортсменов наблюдается нарушение венозного сосудистого тонуса, при этом усили- вается рисунок венозной сети на бледной коже (мраморная кожа). Со стороны аппарата внешнего дыхания в покое отмечается уменьшение жизненной емко- сти и максимальной вентиляции легких. После физических нагрузок эти показатели снижают- ся, в то время как в состоянии хорошей трени- рованности они у спортсменов не изменяются или повышаются. При выполнении стандарт- ных нагрузок в восстановительном периоде повышается поглощение кислорода, что указы- вает на снижение экономичности деятельности организма на фоне перетренировки. В аппарате пищеварения могут наблю- даться такие изменения как отечность языка и его утолщение, дрожание при выдвигании из ротовой полости. Увеличивается печень, появ- ляется субиктеричность склер. Изменения со стороны опорно- двигательного аппарата характеризуются сни- жением силы и упругости мышц, эластичности связок. Возникают расстройства координации движений, в частности координации мышц- антагонистов. Все это способствует появлению спортивных травм. Более того, эти изменения рассматриваются как «эндогенные» факторы спортивного травматизма. В состоянии перетренированности у спор- тсменов повышается основной обмен и часто нарушается углеводный обмен. Нарушение углеводного обмена сказывается в ухудшении всасывания и утилизации глюкозы. Количество сахара в крови в покое уменьшается. Наруша- ются также окислительные процессы в тканях организма. Масса тела у спортсменов при этом снижа- ется. Это связано с усиленным распадом бел- ков в организме. При, определении содержания азота в моче, обнаруживают негативный азоти- стый баланс. Следовательно, из организма с мочой выводится больше азота, чем поступает с пищей. В этой стадии у спортсменов отмечается подавление адренокортикотропной функции передней доли гипофиза и недостаточность деятельности коры надпочечников. У спортсменов в этой стадии часто повы- шается потливость. У женщин отмечается нару- шение менструального цикла, а у мужчин в ряде случаев может быть снижение или повышение половой потенции. В основе этих изменений лежат нервные и гормональные расстройства. Нарушение регуляторной функции нейро- гуморальной систем приводит к снижению сопротивляемости организма к негативным факторам внешней среды и, в частности, к инфекционным заболеваниям. Последнее, во многом, определяется снижением основных иммунобиологических защитных реакций ор- ганизма, а именно – снижением фагоцитарной способности нейтрофилов крови, бактерицид- ных свойств кожи и уменьшением комплемента в крови. ІІІ стадия. Она протекает, чаще всего, на фоне дисневротического и дисвегетативного синдромов. Для нее характерно развитие кли- 121 Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ пРИ ВЫпОЛНЕНИИ фИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Таблица 4.3 клинические симптомы и условия возникновения двух типов хронического перенапряжения цнс (перетренированности) (а.М.алавердян с соавт., 1987) клинические симптомы и условия возникновения Характерные для I типа Характерные для II типа 1. Работоспособность в не- специфических тестах Может быть очень сниженной Высокая 2. Спортивная работоспо- собность (наиболее интен- сивная для данного вида спорта) Может быть сниженной Снижена 3. Утомляемость Высокая при любом виде деятель- ности Низкая 4. Восстанавливаемость Снижена, для полноценного отдыха необходимо длительное время Высокая 5. Эмоциональный фон Возбудимость, внутреннее беспокой- ство, раздражительность; иногда вялость, заторможенность, апатия Ровное, хорошее настроение, иногда некоторая заторможенность (флегматич- ность) 6. Сон Нарушен Без нарушений 7. Аппетит Снижен или существенно повышен Без нарушений 8. Масса тела Может быть снижена Без нарушений 9. Кожные покровы Склонность к потливости, особенно по ночам, влажные холодные ладони, круги под глазами Без изменений 10. Терморегуляция Возможен субфебрилитет. Характер- ны диссоциация между внутренней и кожной температурой, почти постоян- ная кожная асимметрия Без нарушений 11. Головные боли Характерны Не характерны 12. Неприятные ощущения в области сердца Сердцебиения, сдавления, покалы- вания, не связанные и связанные с физической нагрузкой Обычно не характерны; могут возникать ноющие боли в состоянии покоя, купирую- щиеся нагрузкой 13. Пульс Как правило, учащен или на верхней границе индивидуальной нормы, лабилен Как правило, замедлен 14. Артериальное давление Нетипичное (в условиях покоя обычно в пределах нормы), может быть уве- личено систолическое АД Может быть умеренное повышение диа- столического АД в покое 15. Реакция пульса и АД на нагрузки Чрезмерная: атипичные варианты с замедленным восстановлением Адекватная или сниженная; нормотониче- ский или гипертонический тип с быстрым (ускоренным) восстановлением 16. Реакция системы дыха- ния на физическую и эмо- циональную нагрузки Выраженная, неадекватная нагрузке; гипервентиляция эмоционального происхождения Адекватная или сниженная; на эмоцио- нальную нагрузку может вообще отсут- ствовать 17. Экономичность обеспе- чения мышечной деятель- ности Всегда снижена (синдром напряжен- ности вегетативного обеспечения мышечной деятельности) Выше оптимального уровня для данного этапа подготовки 18. Основной обмен Повышен Ниже оптимального 19. Координация движений Движения нередко суетливы, плохо скоординированы, иногда замедлены При высокой интенсивности может отме- чаться некоторая некоординированность при технически сложных упражнениях 20. Психофизиологические пробы Уменьшение или увеличение скоро- сти при большом количестве ошибок Скорость реакции нормальная или незна- чительно снижена 21. Возраст и стаж спор- тсменов, их квалификация Чаще молодые, начинающие Преимущественно старшие возрастные группы, высококвалифицированные 22. Характерологические особенности спортсменов Впечатлительные. Монотонофильные при разнообразной высокоэмоцио- нальной деятельности. Монотоно- фобные при монотонной работе Уравновешенные (флегматичные). Моно- тонофильные при чрезмерной монотон- ной работе 122 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ нических форм неврастении гиперстенического или гипостенического типа, резкое ухудшение спортивных результатов. Гиперстеническая форма является следствием ослабления тор- мозного процесс, усилением симпатических влияний и характеризуется повышенной воз- будимостью, чувством выраженной усталости, общей слабости, тяжелой бессонницы. Гипо- стеничекая форма проявляется истощением, быстрой утомляемостью, апатией, сонливо- стью днем и бессонницей ночью и т.д. профилактика.Спортсмены всегда долж- ны иметь адекватную их функцио нальному со- стоянию тренировочную и соревновательную нагрузку. Необходимо устранить сопутствующие факторы риска, к которым относятся наруше- ния режима труда, отдыха и питания, острые и хронические заболевания, тренировку и со- ревнования в болезненном состоянии и в пе- риоде выздоровления. Спортсмены с выраженными клиническими проявлениями невроза должны быть освобожде- ны от соревнований, для них необходимо сни- зить тренировочную нагрузку, а также ввести дополнительные дни отдыха. Перетренированность II типа. При из- быточных объемах развивающей работы на фоне высокого уровня вы носливости может воз- никать своего рода переэкономизация обеспе- чения мышечной деятельности. В результате этого при больших физиологических возможно- стях и почти полном отсутствии патологиче ских симптомов спортсмен не способен показывать высокие результаты (развить необходимую ско- рость, изменить ее на отдельных отрезках дис- танции, финиши ровать), что и является основ- ным при знаком данного состояния. Единственным способом коррекции син- дрома перетренированности II типа является длительное (до 6-12 мес) переключение на дру- гой (противоположный по характеру нагрузок) вид мышечной деятельности. Хроническое Физическое пере- напрЯжение сердечно-сосудистой систеМы. Хроническое физическое перена- пряжение сердечно-сосудистой системы может протекать в виде следующих синдромов: Дистрофического (синдром нарушения • реполяризации миокарда); Аритмического; • Гипертонического; • Гипотонического. • Дистрофический синдром – одна из самых часто диагностируемых форм хрони- ческого перенапряжения сердечно-сосудистой системы у спортсменов. Поскольку этот диагноз ставится исключительно на основании данных ЭКГ, по изменениям конечной части желудоч- кового комплекса, ряд спе циалистов исполь- зуют вместо термина «дистрофия миокарда» термин «нарушение реполяризации миокар- да». Основные пути и механизмы развития дис- трофии миокарда приведены на схеме. Наиболее часто дистрофия миокарда встречается у спортсменов, чьи тренировки на- правлены на преимущественное развитие вы- носливости. Это могут быть спортсмены, не предъявляющие жалоб, имеющие высокую спе- циальную и общую работоспособность и по- казывающие хорошие спортивные результаты. У других отсутствуют жалобы, но отмечается снижение спортивных результатов. У некоторых спортсменов имеются жалобы и наблюдается снижение спортивных достижений. Часто у спортсменов с дистрофией миокарда выявляют очаги хронической инфекции, кото- рые длительное время не санировались. Для диагностики дистрофии миокарда основную роль играют изменения зубца Т и изменения сегмента ST, остальные – вспомога- тельную. При дистрофии миокарда I степени отме- чается гиперадренергия (повышенная суточная экскреция адреналина и норадреналина), а во II и III – гипоадренергия (сниженная суточная клинические симптомы и условия возникновения Характерные для I типа Характерные для II типа 23. Построение тренировоч- ных циклов Высокая интенсивность нагрузок без предварительной основы, создавае- мой развивающей работой Использование больших объемов на фоне высокого уровня развития выносли- вости 24. Основная направлен- ность тренировки Увеличение максимальной мощности (высокая интенсивность нагрузок) Увеличение предельной длительности (большие объемы при относительно не- высокой интенсивности) 25. Виды спорта Чаще силовые и скоростно-силовые, трудные технические виды, спортив- ные игры, циклические виды в период повышения интенсивности нагрузок Виды, в которых тренируется выносли- вость (в том числе и скоростная и сило- вая выносливость) 26. Гигиенические условия Нерациональные Оптимальные 123 Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ пРИ ВЫпОЛНЕНИИ фИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК экскреция адреналина и норадреналина). Для выявления причин дистрофического процесса в миокарде большое значе ние имеют фармакологические электрокардиографиче- ские пробы (пробы с умеренной гиперкалиеми- ей, с блокадой β-адренэргических рецепторов) и пробы с физической нагрузкой. При нормали- зации или улучшении ЭКГ показателей – дис- трофия миокарда, вероятнее всего, связана с хроническим физическим перенапряжением. Профилактика дистрофии миокарда строится на устранении основной причины, ее вызывающей (спортсмены всегда должны иметь адекватную их функциональному состоянию тренировочную и соревновательную нагрузку) и сопутствующих факторов риска, к которым относятся нарушения режима труда, отдыха и питания, острые и хронические заб олевания, тренировка и соревнования в болезненном со- стоянии и в периоде выздоровления. Необхо- димо провести санацию очагов хронической ин- фекции, нормализовать режим дня, удлинить сон до 10 ч в сутки, оградить спортсмена от нежелательных психоэмоциональных воздей- ствий (включая прослушивание громкой му- зыки), заставить его бросить вредные привычки (курение, алкоголь). Лекарственные средства назначают с уче- том патогенетических механизмов нарушения реполяризации на ЭКГ. В тех случаях, когда в основе дистрофии миокарда лежит не один, а несколько патогенетических механизмов, при- меняют комбинированное лечение. Во всех слу- чаях показано применение препаратов метабо- лического типа. аритмический синдром. Аритмии у спор- тсменов встречаются в 2-3 раза чаще, чем у не- тренированных лиц. Возможно кардиальное и экстракардиальное их происхождение. В связи с этим выявление любой аритмии требует тща- тельного обследования. Только установив от- сутствие поражений сердца, а также отсутствия экстракардиальных причин (хронические очаги инфекции, глистные инвазии, остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника и др.), можно связать нарушения сердечного ритма с неадекватными физическими нагрузками. Курение и прием алкоголя на фоне физиче- ских нагрузок могут провоцировать различные нарушения ритма сердца вплоть до мерцания предсердий. Даже относительно безопасные аритмии требуют в спортивно-медицинской практике особой настороженности, поскольку при физи- ческой нагрузке они способны спровоциро- вать развитие тяжелых нарушений вплоть до фатальных. Профилактика аритмического варианта хронического физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы – устранение основной причины, его вызывающей. Спор- тсмены всегда должны иметь адекватную их функциональному состоянию тренировочную и соревновательную нагрузку. Необходимо так- же устранять сопутствующие факторы риска, к которым относятся нарушения режима труда, отдыха и питания, острые и хронические забо- левания, тренировка и соревнования в болез- Таблица 4.4 классификация нарушений реполяризации миокарда у спортсменов при дистрофическом варианте хронического перенапряжения сердечно- сосудистой системы Элементы Экг 1 степень II степень III степень Зубец Т Уменьшение амплитуды. Изоэлектричность. T V1 > T V6 . Уплощение вершины. Двугор- бость. Изменение направления центральной части. Уплощение и изоэлектричность конечной части. Не менее чем в 2 отведе- ниях Изменение направления конеч- ной части (в нескольких отведе- ниях). Изменение направления начальной части (в нескольких отведениях). Полное изменение направления (не более чем в 2 отведениях) Полное изменение направле- ния во многих отведениях Сегмент ST Косо восходящее смещение вверх Патологическое смещение вниз Выраженное смещение во многих отведениях. Синдром, симулирующий острую коро- нарную недостаточность (вы- раженный подъем сегмента с изменением направления конечной части зубца T) 124 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ненном состоянии и в периоде выздоровления. гипотонический синдром характеризуется у взрослых снижением артериального давления менее 100 и 60 мм рт.ст. Его частота у спортсме- нов и в популяции в целом практически не раз- личается. Как у спортсменов, так и у неспортсме- нов снижение артериального давления более характерно для женщин (в 2-3 ра за чаще, чем у мужчин). С возрастом частота ее выявления снижается. Рис 4.9. Основные пути и механизмы развития дистрофии миокарда 125 Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ пРИ ВЫпОЛНЕНИИ фИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Гипотония представляет большие трудно- сти для дифференциальной диагностики, по- скольку достаточно стойкое снижение артери- ального давления может отражать как высокую эффективность выполняемых нагрузок, так и являться симптомом переадаптации, дисадап- тации или какого-либо другого патологического состояния. Физиологическая гипотония характери- зуется отсутствием жалоб и объективно выяв- ляемых отклонений в состоянии здоровья. Она отмечается на фоне высокой физической рабо- тоспособности. Важным дифференциально-диагности- ческим признаком служит частота сердечных сокращений. Физиологическая гипотония соче- тается с умеренной брадикардией и никогда не наблюдается даже при относительной тахикар- дии, а также чрезмерной брадикардии. Кроме того, характерен оптимальный для соответству- ющего этапа подготовки тип реакции сердечно- сосудистой системы на тренировочную нагруз- ку. Патологическая гипотония сопровождается жалобами и снижением работоспособности. Если гипотонический синдром отмечается после острого заболевания или при наличии очагов хронической инфекции, он рассматри- вается как «вторичная гипотония», которая обычно сопровождается различными жалоба- ми и объективными симптомами. Профилактика аналогична таковой при аритмическом синдроме. гипертонический синдром. Предгипер- тонические состояния в спорте, как и в кли- нической практике, представляют большие дифференциально-диагностические трудности. До сих пор неясны четкие критерии, с помощью которых можно было бы надежно разграни- чить ситуации, когда повышение АД является следствием I стадии гипертонической болезни, хронического физического перенапряжения, конституциональной гипертонии переходно- го возраста и выраженной эмоциональной ла- бильности. В пользу гипертонической болезни свидетельствует наличие патологической на- следственной предрасположенности к данному заболеванию. Несколько проще в этой ситуации исключение симптоматической гипертензии, хотя для этого требуются углубленные инструмен- тальные обследования. Профилактика гипертонического синдрома аналогична таковой при аритмическом и гипо- тоническом синдроме. Хроническое Физическое перена- прЯжение систеМы неспециФической заЩиты и иММунитета. Снижение защит- ных сил организма на фоне нерациональных (по величине и интенсивности) нагрузок может проходить как в виде острых заболеваний (ан- гина, острые вирусные респираторные инфек- ции, фурункулез и др.), так и обострения хрони- ческой инфекции. Не исключено, что обострение хронической инфекции нередко является не при- чиной развития состояния перенапряжения, а его признаком. В связи с этим обычные методы лечения без коррекции тренировочного процес- са, применения восстановительных средств и иммуномодуляторов довольно часто оказывают- ся неэффективными. 4.3.4. Периодически возникающие острые проявления хронического физического перенапряжения Целая группа синдромов, являющихся следствием неадекватного воздействия тре- нировочной нагрузки, может иметь признаки как острого, так и хронического физического перена- пряжения. По происхождению это может быть следствием либо скрытых патологических про- цессов, либо нарушения регулирующей функ- ции ЦНС. В ряде случаев для их развития тре- буется длительное воздействие неадекватных нагрузок. Основными периодически возникающими острыми проявлениями хронического физиче- ского перенапряжения являются перенапряже- ния системы пищеварения, мочевыделения, крови, опорно-двигательного аппарата. перенапрЯжение систеМы пиЩе- варениЯ. Физическое перенапряжение систе- мы пищеварения может быть представлено двумя синдромами – диспептическим и пече- ночным болевым. Диспептический синдром проявляется рвотой (как правило, кислым желудочным со- держимым или желчью) во время или сразу по- сле однократной, обычно длительной нагрузки, превышающей функциональные возможности организма спортсмена. У некоторых спортсме- нов рвота кислым желудочным содержимым сопровождает сугубо определенную трениро- вочную работу. У ряда из них иногда удается выявить какие-либо хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако чаще дис- пептический синдром является следствием неадекватной регуляции кислотно-щелочного состояния. Печеночный болевой синдром пред- ставляет собой патологическое состояние, основным симптомом которого являются 126 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ острые боли в правом подреберье (иногда ле- вом или обоих подреберьях), непосредствен- но во время выполнения физических нагрузок. Наиболее типично появление подобной боли в области печени во время бега на длинные и марафонские дистанции, лыжных гонок, вело- гонок и других видов спортивной деятельности, связанных с выполнением длительных и интен- сивных физических нагрузок. Нередко появ- ляется также чувство тяжести и распирания в правом подребе рье с распространением в спину и правую лопатку, а иногда и рвотой. Наряду с острой в ряде случаев может возникать и ною- щая боль тупого характера, интенсивность кото- рой возрастает с увеличением физической на- грузки. Печеночный болевой синдром нередко вынуждает спортсмена прервать выполнение физической нагрузки, что ведет или к полному исчезновению болевых ощущений, или к резко му их ослаблению. В последнем случае они могут сохраняться еще длительное время, приобре- тая ноющий характер. Частота этого синдрома у спортсменов от- четливо увеличивается с возрастом, спортив- ным стажем и повышением уровня мастерства. У высококвалифицированных спортсменов, имеющих значительный стаж занятий спортом, печеночный болевой синдром наблюдается почти в 5 раз чаще, чем у спортсменов III раз- ряда. Принято выделять две группы причин воз- никновения печеночного болевого синдрома: Первая группа – гемодинамические: - увеличение объема печени за счет ухуд- шения оттока крови, что приводит к растяжению ее капсулы, и как следствие – боли; - уменьшение объема печени в ре- зультате выхода депонированной в ней крови в сосудистое русло (как механизм сроч- ной адаптации системы циркуляции к напряжен- ной мышечной деятельности), что приводит к натяжению связок, фиксирующих ее в брюшной полости, и за счет этого - боли (подобный вари- ант возможен у начинающих спортсменов). Вторая группа –холестатические, т.е. связанные с застоем желчи в результате дис- кинезии желчевыводящих путей по гипо- или гиперкинетическому типу и аномалиями раз- вития желчевыводящей системы (например, желчный пузырь в виде песочных часов). Лечение спортсменов, страдающих пе- ченочным болевым синдромом, складывается из мероприятий, направленных на купирование острого приступа болей в правом подреберье и систематически проводимой терапии. Профилактика предусматривает устра- нение основных причин, вызывающих печеноч- ный болевой синдром, и сопутствующих факто- ров риска его возникновения. перенапрЯжение систеМы Моче- выделениЯ. Физическое перенапряжение выделительной системы не имеет соответ- ствующей клинической картины, а проявляет- ся протеинурическим и гематурическим синдромами – т.е.появлением в моче белка и эритроцитов. При исчезновении подобных изменений че- рез 12-24 ч после нагрузки их следует считать физиологическими. Если же они удерживаются дольше, то речь идет о синдроме хроническо- го перенапряжения почек. Однако необходимо учитывать, что изменения в моче у спортсме- нов могут быть проявлениями, как хрониче- ского физического перенапряжения, так и ряда заболеваний почек. Учитывая это, при обна- ружении у спортсменов изменений в моче, не- обходимо углубленное обследование системы мочевыделения. перенапрЯжение систеМы крови. Перенапряжение системы крови в условиях на- пряженной мышечной деятельности – сравни- тельно редкое и мало изученное явление. Анемии – снижение концентрации гемо- глобина в крови ниже 140 г/л у мужчин и 130 г/л у женщин (по данным зарубежных авторов), и ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин (по данным отечественных специалистов). Наибо- лее часто регистрируются у бегунов (в первую очередь у женщин) на длинные и сверхдлин- ные дистанции. По поводу причин спортивной анемии вы- сказываются самые различные точки зрения: гемолиз эритроцитов в капиллярах нижних ко- нечностей (когда речь идет о бегунах), повы- шенная деструкция эритроцитов в результате увеличения их хрупкости, системные измене- ния обмена белка в ответ на дополнительные нагрузки, чрезмерная активизация эритропоэза после больших физических нагрузок и др. Однако большинство специалистов склонны считать, что одной из основных причин спортивной анемии является дефицит железа, причинами которого могут быть диета с недостат- ком железа (особенно у женщин-спортсменок), снижение поглощения железа, усиленные поте- ри железа в составе пота, а также через пище- варительный тракт и систему мочевыделения. Однако в каждом конкретном случае воз- никновения анемии у спортсменов в первую оче- редь следует исключить причины, не связанные с напряженной мышечной деятельностью. Профилактика. Следует обеспечить до- 127 Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ пРИ ВЫпОЛНЕНИИ фИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК статочное поступление железа с пищей. При этом необходимо учитывать, что железо из мясных продуктов, рыбы, птицы всасывается на 20-50%, а из зерновых, овощей, молочных продуктов абсорбируется значительно слабее, усваиваясь примерно на 5%, причем на этот процесс влияет множество факторов. Препараты железа могут быть назначены только после лабораторного подтверждения железодефицитного характера анемии. перенапрЯжение опорно- двигательного аппарата. Хроническое фи- зическое перенапряжение опорно-двигательного аппарата у спортсменов может проявляться в виде перенапряжения: мышц, сухожилий, су- ставного хряща, костной ткани. Хроническое перенапряжение мышц. Согласно З.С.Мироновой с соавт. (1982), прояв- лениями хронического перенапряжения мышц у спортсменов могут быть: Острый мышечный спазм или коорди- • наторный миоспазм в момент резкого движения, он чаще всего возникает на фоне переохлаждения или при непол- ноценной разминке и носит обратимый характер; Миалгия (миозит), развивается при • воспалительных или дистрофических изменениях в мышце, исчезает обычно после полноценного лечения; Миогелоз развивается, как правило, • вследствие дистрофических измене- ний в мышце и носит частично обрати- мый характер; Миофиброз является следующей ста- • дией миогелоза, проявляется перерож- дением миофибрилл и носит необра- тимый характер; Нейромиозит является сочетанием за- • болеваний мышц и периферических нервов, протекает хронически с перио- дическими обострениями, изменения носят необратимый характер. Хроническое перенапряжение сухожильно-связочного аппарата. К числу специфических проявлений хронического пере- напряжения сухожильно-связочного аппарата при занятиях физической культурой и спортом относятся патологические процессы, разви- вающиеся чаще всего в местах прикрепления сухожилий и связок к надкостнице. К ним отно- сятся: тендинит – патологический процесс, • развивающийся в самом сухожилии вследствие микроразрывов; паратенонит – заболевание сухожиль- • ных влагалищ; тендопериостеопатия – патологический • процесс, развивающийся чаще всего в местах прикрепления сухожилий и свя- зок к надкостнице. Хроническое перенапряжение сустав- ного хряща и костной ткани. Хроническое перенапряжение суставного хряща проявляется развитием в нем дегенеративных изменений и, как следствие, микротрещин суставного хряща. Если на фоне хронического перенапря- жения суставного хряща тренировки продол- жаются, возникает деформирующий артроз, а затем очаговый асептический некроз суставной поверхности и хондромаляция. Это связано с тем, что структура поврежденного хряща в по- добных условиях полностью не восстанавли- вается, и в нем прогрессируют дистрофиче- ские изменения. Для клиники характерны боль, ограничение объема движений, потрескивание при пальпации. Хроническое перенапряжение костной ткани (усталостные переломы)протекает в виде трех последовательных стадий патоло- гической перестройки костной ткани: периостоза или гиперостоза, • появления зон линейного или лакунар- • ного рассасывания кости (зон Лоозе- ра), заживления зон перестройки (занима- • ет 1,5-2 года). Характерным клиническим симптомом яв- ляется постоянная боль в зоне повреждения. Профилактика. При появлении первых признаков перенапряжения различных звеньев опорно-двигательного аппарата необходимо полностью прекратить нагружать поврежден- ную конечность, установить причину и провести соответствующее лечение, во избежание раз- вития необратимых органических изменений. 5.1. АДАПТАЦИОННАЯ ФИзИОТЕРАПИЯ Важным фактором медицинской реабили- тации является физиотерапия, которая эффек- тивно используется на всех реабилитационных этапах. Физиотерапия (от греч. «природа» и «лечить») – наука, которая изучает действие на организм человека физических факторов внешней среды и использование их с лечеб- ной, профилактической и реабилитационной целью. Официально ВОЗ признает около 180 ме- дицинских специальностей. Однако все они используют три основные группы методов ле- чения: фармакологические, хирургические и физические. Медикаментозная терапия играет главную роль во время лечения различных за- болеваний, однако фармакологические пре- параты нередко вызывают побочные явления, аллергизацию организма, кроме того, есть непереносимость ряда медикаментов. Врач должен ограничиваться меньшим количеством лекарств. Они должны действовать не только в состоянии покоя, но и при стереотипных нагруз- ках. Необходимо подбирать не только суточную дозу, но и интервалы введения препарата. На фармакокинетику лекарств накладываются и особенности больного, и особенности болезни. Хирургические методы влияния, хотя доста- точно развиты, но далеко не всегда показаны. Однако и в хирургической клинике, если есть время, необходимо провести предоперацион- ную подготовку. Цель ее – мобилизация психи- ческих, функциональных и структурных резер- вов организма на операцию. При оперативных вмешательствах преимущество отдается мето- дам, которые минимизируют функциональные и структурные перестройки оперируемого орга- на. В связи с этим большое значение уделяют физическим методам лечения. Их применение в медицинской реабилитации доступно, эф- фективно и экономически выгодно. Физические факторы (особенно естественные) необходимы для поддержания высокого уровня функциони- рования организма, поэтому их часто называют физиологическими. Человек еще с давних времен использо- вал физические факторы не только для получе- ния комфортных ощущений (тепло, солнечные лучи, механические влияния), но и для исцеле- ния при ранениях и заболеваниях. Организо- ванное лечение на курортах в России известно со времен Петра I. В XIX ст. М.Я. Мудров писал: «...Ты достигнешь к той мере премудрости, ког- да не будешь здоровье видеть в одних только аптекарских стаканах. Твоей аптекой будет вся природа на службе тебе и твоим больным...». В его работах было сделано ударение на лечении не болезни, а больного: «Я собираюсь сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят и которую, возможно, не все с вас постигнут. Лечение не заключается в лечении болезни. Лечение оказывается в лечении само- го больного». Этот принцип является одним из ведущих в физиотерапии. Воздействия, прежде всего, направлены на больного. Своевременное и правильное применение физических мето- дов лечения способствует наиболее быстрому развитию компенсаторно-приспособительных реакций, оптимизации заживления поврежден- ных тканей, стимуляции защитных механизмов и восстановлению нарушенных функций орга- нов и систем. Профессор В.М. Сокрут впервые в физиотерапию ввел «принцип оптимально- сти болезни», согласно которому определяет- ся норма болезни, оптимальный ее вариант и адекватная физиотерапевтическая тактика, при которой оплата ресурсами здоровья за ка- чество выздоровления минимальная. Теория внедрена не только в клиническую практику, но |