Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ АДАПТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ 129 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ и достойно выдержала проверку временем и клиническими испытаниями при большом коли- честве заболеваний и стала «визитной карточ- кой» Донецкой школы реабилитологов, спор- тивных врачей и физиотерапевтов. Принцип оптимальности болезни опреде- ляет стратегию и тактику физической реабили- тации больного через ее нормализацию при- ведением к условиям оптимального варианта; решение отдельных задач, во всяком случае, не должно смещать ее развитие от оптималь- ного варианта. «Киты» принципа оптимально- сти болезни – философия здоровья и болез- ни, теория оптимальности процессов, принцип оптимальности в биологии. В философии мера – категория, норма – понятия. Всяческая мера содержит много норм. Значит, мера бо- лезни также имеет свои нормы. Так же, как и мера здоровья. Как всяческая мера – норма болезни это ее вариант, когда оплата ресурса- ми здоровья за нее минимальная. Философия «принципа оптимальности болезни» разрабо- тана Н.И.Яблучанским. Оптимальное течение болезни обеспечивает выздоровление (полное) при острых формах, или стойкую ремиссию, более редкие обострения, которые возможны при хронических формах, а также максимально возможное, при данной болезни, качество жиз- ни пациента. Согласно синдромно-патогенетических и клинико-функциональных признаков строятся и противопоказания к физиотерапевтическому лечению, общие (абсолютные) и частные (от- носительные). Общие противопоказания: 1. Гипертермический синдром (при тем- пературе тела выше 38 о С) связанный с воз- никновением эндогенного тепла под влиянием физических факторов. Однако холод, как физи- ческий фактор, в этом случае показан. 2. Геморрагический, гемолитический, мие- лопластический синдромы, учитывая антиспа- стическое действие физических факторов, ак- тивацию фибринолиза. 3. Эпилептический синдром (из-за активи- рующего влияния физических факторов). 4. Синдромы сердечной, сосудистой, ды- хательной, почечной, печеночной недостаточ- ности при декомпенсации. Физиотерапевти- ческое лечение направлено, прежде всего, на мобилизацию резервов организма, которые в этом случае истощены. 5. Синдром кахексии. Нозологический принцип противопоказа- ний сохранен в следующих областях медици- ны: 1. Онкология и гематология (злокачествен- ные новообразования и системные заболева- ния крови). Все физиотерапевтические фак- торы являются энергетическими и усиливают метаболизм в организме и противопоказаны при опухолевом процессе. 2. Наркология. Наркотическое состояние и алкогольное опьянение является противопо- казанием из-за невозможности дозировки фи- зиотерапевтических процедур по ощущениям больного, а также немотивированного его пове- дения, которое может привести к трагическим последствиям. 3. Акушерство (беременность второй поло- вины: физиологическая сроком свыше 26; пато- логическая – свыше 24 недель). 4. Реаниматология (острые неотложные тяжелые состояния больного при инфекцион- ных болезнях, острый период некоторых за- болеваний внутренних органов, например, ин- фаркт миокарда, мозговой инсульт и др.). Физиотерапия, как часть медицинской реабилитации, чаще носит синдромальный, патогенетический характер. Воздействия физи- ческими факторами осуществляются на опре- деленные участки – зоны проекции органов с учетом рефлекторных механизмов действия фактора. Лечебные эффекты достигаются через влияние на центральную и вегетативную нерв- ную системы, гормональный сдвиг, коррекцию иммунного статуса и метаболизма. Оптимизи- руются местные восстановительные процессы, развивается адаптация в целом организме при различных патологических состояниях, что по- зволяет считать физиотерапию адаптационным методом лечения. Следует заметить, что нервная, гормо- нальная, иммунная и метаболическая системы составляют «квадрат гомеостаза» с их жесткой детерминированностью. Вышесказанное слу- жит основанием для трактовки медицинской реабилитации как науки управления параме- трами гомеостаза и адаптационными механиз- мами. Предпочтение отдается не «фактам», а «патологическим связям», так называемому «эффекту домино». Стратегия медицинской реабилитации заключается в достижении че- ловеком долголетия путем устранения его па- тологических состояний и заболеваний через оптимизацию его регуляторных механизмов. Долголетие зависит от генотипа человека, ра- ционального питания, умственной, двигатель- ной, сексуальной активности и оптимистическо- го настроения. Устойчивость и долгосрочность этих факторов определяется гомеостазом орга- низма. 130 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Сопряженный ответ нервной, гормональ- ной, иммунной и метаболической систем на раздражитель формирует реактивность (нор- мо-, гипер- и гипо-), особенности болезни и ее исход (адаптационный или дисадаптационный синдром). Адекватный сбалансированный нор- мэргический ответ лежит в основе здоровья и приспособления к стрессовым факторам. Дисбаланс регуляторных систем на фоне гипо- и гиперреактивности организма – важ- ное условие дисадаптации и формирования предрасположенности к определенным забо- леваниям. Сниженная реактивность организма наблюдается при вагоинсулиновом типе веге- тативной дисфункции, преобладании пассивно- оборонительных, тревожно-депрессивных ре- акций ЦНС и анаболических гормонов в крови, аллергии (гиперчувствительность иммунной системы) с внутриклеточным алкалозом. Вос- паление носит продуктивный, отечный характер на фоне повышения порога болевой чувстви- тельности. Организм борется с флогогенными факторами преимущественно «водой». Напротив, повышенную реактивность ор- ганизма формирует симпатоадреналовый тип вегетативной дисфункции с преобладанием возбуждения в ЦНС с панико-фобическими реакциями и уровня катаболических гормонов в крови на фоне иммунодефицита и ацидоза. Воспаление протекает с выраженной деструк- цией с метаболическим ацидозным «взрывом», повышением температуры и снижением поро- га болевой чувствительности. Организм отдает предпочтение в ликвидации флогенов «огню». В связи с этим, одно и то же заболевание у разных людей протекает по-разному и суще- ственно зависит от их вегетативного паспорта, который определяется плотностью адреноре- цепторов в тканях, преобладанием трофотроп- ной или эрготропной регуляции (ваготоники и симпатотоники). Определение вегетативного статуса с оформлением вегетативного паспорта пациента является первым шагом специалиста «генной» медицины. Состояние вегетативной нервной системы формирует предрасположен- ность к различным заболеваниям и, в какой-то степени, причину летального исхода. Это явля- ется одним из ключевых моментов «семейной» медицины (члены семьи очень часто страдают и погибают от одних заболеваний). Формирование стратегии медицинской ре- абилитации физическими факторами с целью профилактики развития заболеваний у буду- щих поколений должно составлять основу бы- товой адаптационной физиотерапии. Ваготоники чаще умирают от онкологиче- ских заболеваний (особенно низкодифферен- цированных форм), геморрагического инсульта на фоне обьемзависимой, кальцийдефицитной артериальной гипертензии, варикозной бо- лезни, бронхиальной астмы. В списке болез- ней с летальным исходом у симпатотоников преобладает сердечно-сосудистая патология (атеросклероз, инфаркт миокарда, симпатоа- дреналовая кальцийзависимая артериальная гипертензия, ишемический инсульт, болезнь Рейно). Ранняя профилактика онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний заклю- чается в устранении «патологического фона» гомеостаза и нормализации реактивности орга- низма с использованием адаптационного под- хода в питании, кинезо-, физио- и фармакоте- рапии (например, программы «Долголетия»). Принцип оптимальности болезни нужда- ется в дополнении диагноза информацией о степени оптимальности (неоптимальности) в развитии болезни. Диагноз болезни, диагноз больного никогда не полные, если не содержат сведений о степени оптимальности (степень от- клонений от оптимального варианта) болезни и основных синдромов. Вне этих данных врач не имеет достаточной информации для правиль- ного осуществления лечебного процесса. Представление медицинской реабилита- ции как науки управления параметрами гомео- стаза и оптимизации реактивности организма требует разработки стройной системы не толь- ко лечения, но и диагностики с постановкой ре- абилитационного диагноза, который заносится в историю болезни пациента, находящегося на реабилитации. Механизмы лечебных эффек- тов физических факторов в значительной сте- пени реализуются через влияния на вегетатив- ный тонус больного. Учитывая синдромальную, топическую направленность физиотерапии в реабилитационном диагнозе кроме вегетатив- ного тонуса целесообразно указывать синдром органной недостаточности и параметры гомео- стаза. Например, пациенту выставлен клиниче- ский диагноз: «Деформирующий остеоартроз коленных суставов, НФ 2 . Варикозная болезнь в стадии субкомпенсации». Реабилитационный диагноз этого пациента оформляется следую- щим образом: «Ваготония. Дисциркуляторная (венозная недостаточность 2 ст.) артропатия коленных суставов НФ 2 ». В случае деформирующего остеоартроза коленных суставов на фоне болезни Рейно или атеросклероза нижних конечностей реабилита- ционный диагноз оформлен так: «Симпатото- ния. Дисциркуляторная (артериальная недоста- точность 1-3 ст.) артропатия коленных суставов 131 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ НФ 1-3 ». Более подробно классификации артро- патий, дермопатий и т.п. представлены в главах «Медицинская реабилитация типовых клиниче- ских синдромов». Взаимосвязь и взаимообусловленность этиологии и патогенеза обосновывает возмож- ность патогенетической терапией влиять в из- вестной степени на причину заболевания. Устра- нение проявлений патологических синдромов под действием лечения, лежит в основе син- дромальной терапии. В связи с этим возникает необходимость синдромного анализа клиниче- ской картины болезни с выделением преобла- дающего (ведущего) синдрома, на основании найденных клинико-патогенетических синдро- мов выбирают оптимальные реабилитацион- ные факторы. Разрешение вопроса выбора методов ме- дицинской реабилитации с учетом неспецифи- ческого и индивидуального их действия требует выделения в физиотерапии групп физических методов, которые оказывают оптимальное дей- ствие на течение и исход того или другого пато- логического синдрома. Физиотерапевтическое воздействие долж- но быть направлено на приведение механиз- мов патогенеза в русло саногенеза. Отсюда вытекает положение о необходимости синдро- мологического анализа клинической картины болезни и в связи с этим – выбор оптималь- ного физического лечебного фактора с учетом синдромально-патогенетического подхода. Понятие патогенез и этиология тесно связаны и детерминованы, поэтому патогенетическая терапия влияет в известной степени на при- чину заболевания. Физиотерапия направлена на функциональную реституцию. Для опти- мального выбора методов лечения необходи- мо предварительно оценить функциональное состояние регуляторных систем организма: сердечно-сосудистой, центральной нервной, эндокринной и иммунной. Важным в физиотерапии является прин- цип индивидуального лечения. Исходя из него, при использовании физических факторов, врач обязан учитывать реактивность организма и формирующие ее факторы: возраст, пол, на- личие сопутствующих заболеваний, степень тренировки его адаптационно-компенсаторных механизмов, биоритмическую активность основных функций организма. Оптимальный лечебный эффект физических факторов у больных наступает вследствие проведенно- го курсового лечения. Единый рефлекторно- гуморальный механизм действия физических факторов обеспечивает направленность реак- ций системного характера в тесной связи от на- чального функционального состояния систем (системы), в чем можно усматривать улучшение механизмов саморегуляции гомеостаза. Боль- ного необходимо лечить приведением болезни к оптимальному ее варианту в зависимости от механизма и степени отклонения от него. Ре- шать локальные цели необходимо в зависимо- сти от ведущего синдрома, методами, которые не противоречат глобальной цели оптимально- го варианта болезни. Лечебные мероприятия должны соотноситься с состоянием здоровья пациента и его изменениями. 5.1.1. Методы, нормализующие тонус нервной системы Дисневротический синдром лежит в осно- ве многих нервных расстройств и соматический заболеваний.Физические факторы в данном случае должны оптимизировать реактивность организма и процессы возбуждения и тормо- жения в ЦНС. При дисневротическом синдро- ме с преобладанием процессов возбуждения показаны седативные воздействия, на фоне депрессии целесообразно использовать стиму- лирующие методы и физические факторы, ко- торые имеют адаптационную направленность. седативнаЯ терапиЯ ЭЛЕКТРОСОНТЕРАПИЯ – влияние им- пульсными токами малой интенсивности с це- лью нормализации функционального состоя- ния ЦНС через рецепторный аппарат головы. В классическом варианте метода применяют им- пульсы длительностью 0,2-0,5 мс с частотой от 1 до 150 Гц прямоугольной формы малой силы до 10 мА и напряжением до 50 В. АППАРАТЫ. «Электросон-2», «Электро- сон-3» для 4 больных, «Электросон-4Т» (ЭС- 4Т) и «Электросон-5» (ЭС-10-5). МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРА. Действие импульсных токов при глазнично- сосцевидном расположении электродов со- стоит из рефлекторного и непосредственного влияния тока на центральную нервную си- стему. Импульсный ток ритмично раздража- ет кожу век, вызывает разлитое торможение в коре большого мозга. Кроме того, проникая в полость черепа, ток распространяется по ходу кровеносных сосудов и по пространствам с мозговой жидкостью, которые имеют наи- большую электропроводность. В связи с этим наибольшая интенсивность влияния тока при- ходится на участок подкорковых отделов (та- ламус, гипоталамус, ретикулярная формация), 132 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ прилегающих к основанию черепа, где рас- полагаются главные артерии, питающие мозг и отделы, заполненные ликвором. Ритмичные монотонные влияния на рецепторный аппарат головы, тесно связанный с мозгом и его кровоо- бращением, а также влияния очень слабых то- ков проводимости по ходу сосудов основания черепа и чувствительных веточек тройничного нерва, которые проникают в подкорковые от- делы мозга, возбуждают подкорку, сенсорные ядра черепно-мозговых нервов и гипногенные центры ствола головного мозга. Эти отделы го- ловного мозга являются важнейшими центрами регуляции деятельности сердечно-сосудистой, эндокринной системы, обмена веществ, сна. Токи вызывают угнетение импульсной ак- тивности аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что ведет к снижению восходящих активирующих влияний на кору головного мозга и усилению внутрен- него торможения, возникает разлитое тормо- жение коры, прекращается импульсация от ретикулярной формации. Наблюдается обе- зболивающее влияние электросна, которое обусловлено не только усилением тормозных процессов в центральной нервной системе и, в связи с этим, снижением порога болевой чувствительности, но и блокадой восходящих влияний ретикулярной формации, таламуса и гипоталамуса на кору большого мозга. Наравне с усилением тормозных про- цессов в коре головного мозга ритмичные импульсные токи активируют серотонинерги- ческие нейроны дорсального ядра шва. Нако- пление серотонина в подкорковых структурах головного мозга приводит к снижению условно- рефлекторной деятельности и эмоциональной активности. Вместе с центральными структурами им- пульсные токи возбуждают чувствительные нервные рецепторы кожи век. Ритмичные аф- ферентные сигналы, которые возникают в них, усиливают центральные гипногенные эффек- ты. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Наравне с общи- ми противопоказаниями, электросон не пока- зан при таких синдромах: инфекционном с пи- ретической реакцией, невротическом на фоне депрессии, дисгормональном с преобладани- ем стресс-лимитирующих гормонов, отечном, а также органной недостаточности (сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеноч- ной, желудочно-кишечной и эндокринной дис- функции, энцефаломиелопатии, артропатии, дермопатии) в стадии декомпенсации, ране- вом. Заболевания: воспалительные глаза (бле- фарит, конъюнктивит), глаукома и высокая сте- пень близорукости (свыше 5 диоптрий); воспа- лительные заболевания головного мозга и его оболочек, наличие металлических предметов в тканях глаз, органов слуха, головного мозга; нарушения целостности кожи в участке нало- жения электродов, дерматиты лица; негатив- ное отношение больного к методу и неперено- симость электрического тока; сахарный диабет тяжелой степени. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ. Процедуры проводят в обста- новке, которая способствует наступлению сна, в полутемной комнате при условиях тишины. Методика – глазнично-сосцевидная. Манжету с электродами, в гнезда которой вставлены смо- ченные теплой водой прокладки (толщиной до 1 см), надевают на голову больного так, чтобы прокладки глазных электродов разместились на закрытых веках, а затылочных – на сосце- видных отростках височных костей. Глазные электроды соединяют с катодом, затылочные – с анодом. Реже используют лобно-затылочное и назально-затылочное расположение электро- дов. ДОЗИРОВКА. Силу тока подбирают инди- видуально до возникновения ощущений «пол- зания мурашек», легкой вибрации и покалыва- ния, слабых толчков в области век и в участке переносицы, возникновения сонливости. Часто- ту импульсов и длительность процедуры также определяют в зависимости от степени осла- бления возбудимо-тормозных процессов: низ- кие частоты (5-12 Гц) оказывают выраженное седативное действие на организм, поэтому их нужно применять при повышении возбудимости центральной и вегетативной нервной системы. Сила тока подбирается согласно ощущениям больного и, как правило, не превышает 3-5 мА в амплитудном значении импульсов. Длитель- ность процедуры составляет 20-60 минут. Про- цедуру проводят через день или ежедневно, на курс до 25 процедур, чаще за 10-15. Повторный курс можно проводить через 2-3 недели. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РЕЦЕПТ Клинический диагноз: Бронхиальная аст- ма, атопическая форма, гормононезависимая, легкое течение, ДН 0-1 Реабилитационный диагноз: Симпатото- ния, астматический синдром, «сухая» форма, паникофобический синдром, ДН 0-1 Rp: Электросон по глазнично-сосцевидной методике, 40 Гц, сила тока до ощущений вира- ции в области век, 20 минут, ежедневно № 10 |