Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
МедикаМентозное лечение. При про- ведении медикаментозного лечения суставно- го синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, ре- шается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, в соответствии с поло- жением о допинговом контроле. Важное место при психогениях отводится психотерапии, ко- торая направлена на улучшение физического статуса больного за счет подавления эмоцио- нального и мышечного напряжений, повышение толерантности к боли; выработку правильного гармонического отношения к снижению общей двигательной активности; предупреждение не- вротизации, фобий и ипохондрических фикса- ций. Решение перечисленных задач достигает- ся посредством воздействий художественной литературы и музыки, изменения установок, отношений и оценок, укрепления чувства уве- ренности в себе, мобилизации и тренировки качеств и навыков, базирующихся на самовос- питании и активном самовнушении, аутогенной тренировке, мотивированного переубеждения, стимулирования и поведенческой терапии. Ме- дикаментозная терапия включает использова- ние успокаивающих (седативных) средств при панико-фобических реакциях и психостимуля- торов при депрессивных состояниях (подходы более подробно изложены в разделе адаптаци- онной психотерапии). Оптимизация активности воспаления определяется его формой. Лечебный эффект при гиперэргическом воспалениидостигается базисной и противовоспалительной терапией, а также аппликациями диметилсульфоксида. Вялотекущий воспалительный процесс в су- ставе требует адаптационных мероприятий по его первоначальной активации. При бруцел- лезном артрите в острую стадию используют антибактериальную терапию, вакцинотерапию. При обострении хронического заболевания назначают глюкокортикостероиды, нестеро- идные противовоспалительные средства в те- чение месяцев. Внутрисуставно чаще вводят гидрокортизон, кеналог, препараты золота. Глюкокортикоидные гормоны (ГКГ) – группа лекарственных средств, представляющих есте- ственные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников. Отсюда их примене- ние обосновано у больных со скрытой надпо- чечников недостаточностью на фоне снижен- ной реактивности организма с аллергическим компонентом и выраженной отечностью. У спортсменов ГКГ используются при суставном синдроме в качестве общей терапии больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами (профессио- нальным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом кон- троле). ГКГ уменьшают сосудистую проницае- мость, тормозят миграцию нейтрофилов в зону воспаления, угнетают агрегацию моноцитов в этой зоне, подавляют макрофагозависимую цитотоксичность моноцитов, покрытых антите- лами, ингибируют активность простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, коллагеназы и активатора плазминогена, угнетают киллерную функцию моноцитов и антителозависимую ци- тотоксичность этих клеток. При болезни Бехтерева наиболее эффек- тивным является назначение нестероидных противовоспалительных средств, предпочти- тельнее индометацин, вольтарен. Нестероид- ные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных средств, преимуще- ственно производных органических кислот, об- ладающих противовоспалительным, анальгети- ческим, жаропонижающим, антикоагулянтным и антиоксидантным действием. Сосудистые эффекты вольтарена позволяют приостановить разрастание соединительной ткани. Ингибиро- вание ПОЛ понижает активность фибробла- стов. Основным механизмом действия НПВП является угнетение синтеза простагландинов в тканях суставов за счет торможения активности циклооксигеназы. 400 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ При хронизации артритов назначают ами- нохинолиновые препараты. При затяжном реци- дивирующем течении реактивного артрита при болезни Рейтера применяют кризанол. Пони- женная реактивность организма с гистаминовой доминантой и аллергией диктует использование десенсибилизирующй терапии, постстрессовая иммунодепрессия, напротив, обосновывает на- значение иммуностимуляторов. При всех воспалительных процес- сах на фоне гиперреактивности организ- ма с высоким катаболизмом используются 4-аминохинолиновые производные в качестве средств базисной терапии. Применяются хло- рохин (делагил) и гидроксихлорохин (плак- венил). Хинолиновые препараты изменяют многие функции фагоцитирующих клеток (тор- мозят хемотаксис и фагоцитоз), подавляют ак- тивность нейтральных протеаз и коллагеназы, рост фибробластов, продукцию простагланди- нов и интерлейкинов, обладают антиоксидант- ным действием. Препараты накапливаются в тканях глаза, что требует контроля за состоя- нием глазного дна и полей зрения больных со стороны окулиста (каждые 3 месяца лечения). К побочным действиям хинолиновых средств относятся развитие миопатии, кардиомиопа- тии, периферической нейропатии. При исполь- зовании аминохинолинов необходимо следить за уровнем лейкоцитов в крови в виду воз- можного развития лейкопении. Гипоэргическое воспаление на фоне сниженной реактивности организма диктует назначение соединений 5-аминосалициловой кислоты с сульфанила- мидными производными в качестве базисной терапии. Используются сульфасалазин (сала- зосульфапиридин) и салазопиридазин. Препа- раты могут вызывать олигоспермию, фибрози- рующий альвеолит, эозинофильный пневмонит, волчаночноподобный синдром, синдром Рейно, периферическую нейропатию. Болевой синдром формирует импульсация в механо- и хеморецепторов. Воспалительную боль купируют назначением анальгетиков и ан- тиагрегантов, противовоспалительных и моче- гонных средств. Диспозиционную «объемную» боль снимают спазмолитики, ганглиоблокато- ры, миорелаксанты, применяют новокаиновые блокады (инфильтрационные и проводнико- вые, особенно при поражении мягких околосу- ставных тканей). При травматическом артрите непосредственно после травмы используют лед, хлорэтил и др. Холод сочетают с давящей повязкой. При гемартрозе целесообразно про- вести пункцию полости сустава с целью эвакуа- ции содержимого. Для подавления аллергического компо- нента воспаления при ревматоидном артрите предполагают воздействия препаратами золота в нарастающих дозах по схемам, с переходом на поддерживающую дозу – 50 мг/мес. Лечение продолжают в течение года. Используют пре- параты хинолинового ряда (делагил, плакве- нил, резохин), иммунодепрессанты (метатрек- сат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин), Д-пеницилламинъ (купренил) 250 мг/сутки в течение года. Проводят десенсибилизирующую терапию. При системных заболеваниях соеди- нительной ткани и системных васкулитах ис- пользуются антиметаболиты пуринового ряда (азатиоприн или имуран, 6-меркаптопурин и др.), алкиланты (циклофосфамид или эндок- сан, лейкеран или хрорамбуцил и др.), анта- гонисты фолиевой кислоты (метотрексат или аметоптерин). Иммунодепрессанты цитотокси- ческого действия угнетающе влияют на иммун- ную систему, нарушают метаболизм нуклеино- вых кислот и белков, тормозят обмен веществ в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, нейтро- филах и фибробластах, находящихся в очагах воспаления. К осложнениям и побочным дей- ствиям иммунодепрессантов цитотоксического действия относятся диспептические расстрой- ства, острая почечная недостаточность, миал- гии, гемолитическая анемия, панцитопения, геморрагический цистит, поражение печени и легких. При часто рецидивирующем синовите, в генезе которого играет роль аллергический син- дром, назначают аминохинолиновые препара- ты, которые также способствуют восстановле- нию хряща. Постстрессовую иммунодепрессию коррегируют назначением иммуномодуляторов (левамизол) в течение 3-6 месяцев. Показаны также сульфопрепараты (салазопиридазин, сульфасалазин). При дисгормональном синдроме проводят лечение по устранению гормонального дисба- ланса в крови. Гипореактивные артропатии на фоне скрытой надпочечниковой недостаточно- сти с выраженной отечностью, гипоксией и ги- перпластическими процессами обосновывают использование препаратов синтетических ана- логов надпочечников, щитовидной железы и др, обладающих катаболическим эффектом и по- вышающих симпатическую активность. Назна- чают глюкокортикоидные гормоны (ГКГ) – есте- ственные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников, которые уменьшают сосудистую проницаемость, активируют рас- пад коллагена (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно поло- жению о допинговом контроле). Синтетический 401 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ аналог кальцитонина (миокальцик) усиливает внутриклеточное накопление кальция, снижает аллергические реакции и выраженность остео- пороза. У женщин с климактерическими артро- патиями на фоне высокого уровня прогестерона обосновано использование эстрогеноподобных препаратов. Гиперреактивные артропатии при повышенной реактивности организма с пре- обладанием стресс-индуцирующих гормонов требуют применения синтетических гормонопо- добных веществ инсулина, паратгормона, про- гестерона, СТГ, кроме того воздействия должны быть направлены на предотвращение прогрес- сирования дегенеративного процесса в хряще, т.е. хондропротекцию. Хондропротекторы сни- жают активность лизосомальных ферментов, стимулируют синтез РНК хондроцитов и выра- ботку ими гликозаминогликанов, создают пред- посылки для формирования устойчивого хряща. К таким препаратам относят: румалон (курс 25 иньекций 2 раза в год), артепарон, мукартрин, артрон. С целью улучшения обменных процес- сов в кости и хряще назначают АТФ, алоэ, сте- кловидное тело. Дисметаболический синдром предусма- тривает коррекцию нарушения кислотно- щелочного баланса и специфического воз- действие на устранение причин и симптомов основного заболевания (подагра, бруцеллез, гонорея и др.). Алкалозные ваго-инсулиновые, аллергические, гипореактивные кальцийдефи- цитные артропатии с гиперволемическим типом кровообращения и венозной недостаточностью требуют закисляющих мероприятий. Корреги- руют водно-электролитный дисбаланс назна- чением препаратов кальция, железа, селена, кремния, иода и дегидратирающей терапией. Назначают жирорастворимые витамины А, Д, Е, а также аскорбиновую и фолиевую кисло- ты, которые способствуют усвоению кальция. Местно и внутрисуставно используют гидрокор- тизон и кеналог, поливинилпиролидон, анти- ферментные препараты (контрикал, гордокс, трасилол), аппликации диметилсульфоксида, компрессы с бишофитом, обкалывание ново- каином, мази. Урикодепрессивные препараты используются для базисного лечения пода- гры (реже ПА) в качестве гипоурикемического средства. Применяется наиболее часто алло- пуринол (апурин, гранумет, милурит, уридозид, уриприм, урозин, цилоприм, цилорик), который ингибирует активность фермента ксантинок- сидазы, превращающего гипоксантин в ксан- тин, а ксантин в мочевую кислоту. Отчасти аллопуринол угнетает активность гипоксантин- гуанин-фосфорибозил-трансферазы. Пре- парат обладает антиоксидантным и мягким иммунодепрессивным действием (за счет на- копления в иммунокомпетентных клетках аде- нозина). Гипоурикемический эффект можно достичь также путем подавления активности 5-фосфорибозилпирофосфата, поскольку об- разование пуриновых нуклеотидов тесно свя- зано с синтезом пиримидиновых нуклеотидов. К таким веществам относится оротовая кисло- та, каждая молекула которой в норме изымает из клеточного обмена молекулу фосфорибо- зилпирофосфата. Оротовая кислота, усиливая процесс образования рибозы, проявляет себя как активатор прямого окисления пентозного цикла, обладает в отношении суставов мягким противовоспалительным действием. Для лече- ния подагрического артрита применяют соли оротовой кислоты в виде препаратов оротат калия (диорон, ороцид), оротурик, лактиниум. Аллопуринол может вызывать поражение пече- ни и развитие дерматита, а оротовая кислота побочными действиями не обладает. Урикозу- рические препараты используются для лечения больных с почечным типом гиперурикемии у больных подагрой. Они уменьшают реабсорб- цию и увеличивают секрецию мочевой кислоты в канальцах почек. Механизм действия урико- зуриков обусловливает ограничения их исполь- зования при уролитиазном типе подагрической нефропатии (мочекаменной болезни) и требует полного отказа от них при почечной недостаточ- ности. Наибольшее распространение получили бензбромарон (дезурик, гипурик, нормурат) и бензйодарон (ампливикс, уриковак), пробене- цид (бенемид, лонгацид, урелим), этамид, суль- финпиразон (антуран). Переносимость пре- паратов чаще хорошая, но могут наблюдаться побочные явления в виде болей в поясничной области, позвоночнике и животе, поноса, голо- вокружения, крапивницы. Ацидозные симпатоадреналовые, имму- нодефицитные, гиперреактивные артропатии с гиповолемическим типом кровообращения и ишемией сустава обосновывают защелачиваю- щие воздействия. Назначают витамины группы В и электролитный состав (магний, калий, фос- фор, фтор, молибден, марганец, цинк, медь, ванадий, натрий). Симптоматическая терапия включает использование внутрь и внутрису- ставно нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанта скутамила, ана- болических стероидов, сосудостимуляторов (никошпан, теоникол, антагонисты кальция). Хондропротекторы и хондростимуляторы ис- пользуются для лечения ОА. Применяются ру- малон, артепарон, мукартрин, артрон (мукосат), 402 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ алфлутоп, структум. Основным компонентом их являются гликозаминогликаны. Суставной хрящ при ОА обладает чувствительностью к хондроитинсульфату, вводимому извне. Меха- низм действия хондропротективных препара- тов заключается в снижении активности лизо- сомных ферментов, стимуляции хондроцитов и выработке ими гликозаминогликанов. Противо- показаны при тяжелой артериальной гипертен- зии, сахарном диабете, тромбофлебите, гемор- рагическом синдроме, нарушениях функции печени и почек. Выраженные анкилозы (гиперпласти- ческий синдром) требуют хирургически- ортопедического лечения (синовэктомия, капсулотомия, надмыщелковая остеотомия, артропластика, артродез), регулярной гимна- стики, направленной на улучшение растяжи- мости позвоночника при болезни Бехтерева и подвижности суставов. Соли золота относят- ся к медленно действующим базисным сред- ствам в лечении РА, ювенильного РА, ПА, ББ. В этих препаратах ион золота монозаряден и стабилизирован присоединением лиганда, со- держащего серу. Используют кризанол, ауро- тиоглюкозу (ауреотан, солганал), ауротиомалят натрия (миокризин, тауредон), ауранофин (ри- даура, ауропан). Соли золота концентрируют- ся в иммунокомпетентных клетках, обладают селективным цитотоксическим влиянием на супрессорные макрофаги. К побочным дей- ствиям препаратов золота относятся развитие нефропатии, бронхиолита, энтероколита, агра- нулоцитоза. На протяжении всего лечения пре- паратами золота необходим контроль анализов крови (с исследованием тромбоцитов) и мочи. Пеницилламин используется при РА и систем- ной склеродермии. Пеницилламин (купренил, троловол, металкаптазе) воздействует на им- мунокомпетентные клетки (подавляет функцию Т-лимфоцитов-хелперов), связывает альдегид- ные группы коллагена, что приводит к наруше- нию его биосинтеза и поперечного связыва- ния отдельных молекул. Препарат относится к средствам базисной терапии. Побочными дей- ствиями пеницилламина являются развитие нефропатии, волчаночноподобного синдрома, периферической нейропатии и фиброзирующе- го альвеолита. При использовании пеницилла- мина требуется контроль уровня тромбоцитов в крови и анализов мочи. При дисциркуляторном синдроме с ги- поволемией используют сосудостимуляторы (никошпан, теоникол, антагонисты кальция), гиперволемические нарушения кровообраще- ния требуют назначения венотоников. При всех заболеваниях суставов применяются полифер- ментные смеси (вобэнзим, флогэнзим, муль- сал, вобэ-мугос), которые вызывают антивоспа- лительный, антиоксидантный, противоотечный, фибринолитический и иммуномодулирующий эффекты. Побочными действиями эти препа- раты не обладают. Они способны усиливать обезболивающее действие НПВП, а при пода- грическом артрите потенцируют урикодепрес- сивный эффект ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. неМедикаМентознаЯ терапиЯ. Ис- пользование немедикаментозных методов, включая нетрадиционные, позволяет повысить общую эффективность проводимых лечебных мероприятий, снизить дозировку лекарствен- ных препаратов, либо отменить их полностью. Относительная простота, доступность, эконо- мичность и малое число побочных действий делают многие немедикаментозные способы терапии незаменимыми при суставном синдро- ме. Лечение будет эффективным при соответ- ствии используемого фактора характеру, остро- те и фазе патологического процесса в суставах. При оценке адекватности следует ориентиро- ваться прежде всего на исходную реактивность организма тип суставного синдрома, форму на- рушений параметров гомеостаза и первичный эффект физического фактора. Нельзя назна- чать от начала и до конца один и тот же метод при неизменных условиях. Необходимо варьи- ровать параметрами и методами воздействия в процессе курсового лечения, что осуществля- ется с целью уменьшения быстрой адаптации организма больного к физическим факторам. Реабилитация суставного синдрома носит фазный характер. Активная стадия воспале- ния (гиперемия острейшая) требует средне- частотной электротерапии, иммобилизации, чтобы уменьшить раздражение и снять пато- логическую эфферентность. Назначают холод (криотерапию) с целью вызывать вазоконстрик- цию, болеутоляющее действие. Среднечастот- ная электротерапия, гальванизация, в основном поперечная, трансрегионарная – способствует увеличению тонуса сосудов и лимфатическо- го дренажа. При использовании ультразвука в импульсном режиме – проявляется эффект рассасывания, гель переходит в золь, наблю- дается микромассаж (через 24-36 часов после повреждения вызывает пролиферацию капил- ляров). Пассивная стадия застоя (гиперемии) (острая, подострая) требует позициониро- вания, назначают процедуры, уменьшающие боль, используют тепло и холод поочередно – соотношение 3:1, несколько раз в день. Уль- 403 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ тразвук применяют, как в непрерывном, так и импульсном режимах, чтобы провести микро- массаж, увеличить проницаемость капилляров (удаление метаболитов). Используют диадина- мические токи, вызывающие вазодилятацию и увеличение венозной разгрузки. Показана магнитотерапия. В стадию консолидации (суб- хроническая – подострая) уменьшают влажное тепло. Назначают теплые компрессы, парафин для усиления вазодилятации, увеличения ка- пиллярной проницаемости. Назначают ультра- звук, диадинамические и СМТ токи Обосно- ваны упражнения, манипуляции и вытяжение. Стадия восстановления травмированных мы- шечных волокон (хроническая) требует включе- ния в схему лечения гальванизации, глубин- ного прогревания (диатермии, непрерывного ультразвука), массажа (фасциального, перио- стального, аппаратного). Проводятся интенсив- ные упражнения, растяжение, импульсная маг- нитотерапия. Помимо физических факторов немалую роль в лечении болезней суставов играет дие- тотерапия. Основные требования к лечебному питанию при суставном синдроме заключаются в обеспечении поступления в организм физио- логической квоты белка при сбалансированном содержании незаменимых аминокислот; огра- ничении количества животного жира в диете; сокращении углеводной части рациона за счет легкоусвояемых метаболитов; уменьшении ко- личества поваренной соли; поступлении в ор- ганизм адекватного количества витаминов; в соблюдении принципа механического и хими- ческого щажения слизистой оболочки пищева- рительного тракта с максимальным удалением экстрактивных веществ; обеспечении частого и дробного питания (5-6 раз в день) с некоторым ограничением жидкости. При подагре необходимо ограничивать при- ем продуктов, богатых пуриновыми основания- ми (блюда из мяса и рыбы включают в меню не чаще 2 раз в неделю, причем в отварном виде), тугоплавких жиров (бараньего, свиного, кото- рые замедляют выведение мочевой кислоты почками), алкогольных напитков, бульонов, по- варенной соли до 5-7 г/сутки. Следует вводить в рацион ягоды и фрукты, особенно цитрусовые в связи с их выраженным ощелачивающим эф- фектом, а также овощи, за исключением содер- жащих большое количество пуринов (шпината, цветной капусты). При этом рекомендовано обильное питье (до 2 л/сутки, если нет проти- вопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы) фруктовых, овощных, ягодных соков, некрепкого чая, молока, щелочных минераль- ных вод. Внутреннее применение минеральных вод наиболее широко используется при пода- гре для компенсации существующих метаболи- ческих расстройств и нефропатии. Вместе с тем, все чаще питьевое лечение применяется и у других контингентов артро- логических больных, причем страдающих как воспалительными, так и дегенеративными за- болеваниями суставов, особенно с развитием выраженного остеопороза, когда необходима фторсодержащая вода. При длительном (посто- янном) приеме глюкокортикоидных гормонов (последние, как известно, вызывают дефицит магния в организме) рекомендуется принимать воду с большим количеством магния, что увели- чивает кальций и фосфорурез, уменьшает се- крецию паратгормона, повышает уровень маг- ния в сыворотке крови, что улучшает течение заболевания. Анион сульфата, содержащийся в минеральной воде, поглощается организмом и включается в обмен соединительной и хря- щевой ткани. Процесс ассимиляции сульфата в хондроцитах наблюдается уже через час по- сле употребления воды, причем на внутрикле- точную фиксацию и скорость поглощения серы большое влияние оказывает катион, соединен- ный с сульфатом. Минеральные воды усилива- ют экскрецию мочевой кислоты почками за счет диуретического эффекта и угнетения реабсорб- ции уратов в канальцах. Задача такой терапии заключается в ощелачивании мочи. Рекоменду- ется применять углекислые гидрокарбонатные и сульфатные натриевые воды, а, учитывая их мочегонное действие, предпочтительнее ис- пользовать воды малой минерализации с рН больше 7,1. Гипоурикемический эффект достигается после лечения сульфатными кальциевыми и магниевыми водами, которые способствуют выведению мочевины (на 90%) и хлора (на 87%), что имеет определенное значение при подагрической нефропатии. Фактором риска кальциевых оксалатных конкрементов являет- ся дефицит в организме магния, поэтому для устранения нарушений минерального обмена, присущих подагре, можно с успехом использо- вать воды с высоким содержанием магния. При вторичной свинцовой подагре показа- ны минеральные воды с разнообразным ион- ным составом (хлора, натрия, магния, кальция и пр.), что связано с конкурентным влиянием ионов кальция по отношению к свинцу, который «вытесняется» из тканей и биологических жид- костей. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы у боль- ных с хроническим подагрическим артритом ре- 404 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ комендуется употреблять минеральные воды в дозах больших, чем обычно принято у других пациентов (до 1000-1200 мл/сутки). Основными показаниями для направления пациентов на питьевые курорты являются уролитиаз и вы- раженная кристаллурия. Гидрокарбонатные и сульфатные воды обладают литолитическими свойствами, снижают концентрацию урикурии, препятствуют агглютинации мочевых кристал- лов, стимулируют перистальтику мочевыво- дящих путей. При уратурии более оправданы гидрокарбонатные натриевые воды, а при ок- салатурии – сульфатные кальциевые. Ионы кальция образуют со щавелевой кислотой не- растворимые соединения, что в итоге способ- ствует выведению оксалатов из организма, предупреждению рецидивов уролитиаза. Суль- фатные магниевые воды отчетливо подавля- ют оксалатурию и нормализуют минеральный обмен. К разрушению оксалатных и уратных конкрементов в почках приводит употребление гидрокарбонатной воды, которая увеличива- ет содержание в моче цитратов, вызывающих ощелачивающее действие. К противопоказани- ям лечения больных подагрой на питьевых ку- рортах можно отнести частые почечные колики с отхождением множественных конкрементов, нарушение оттока мочи, повышение концен- трации мочевины и креатинина в крови (соот- ветственно более 10 ммоль/л и 200 мкмоль/л), выраженную бактериурию. В фитотерапии при заболеваниях суста- вов используют лист багульника, березы боро- давчатой, крапивы двудомной, мяты перечной, плауна булавовидного, хрена обыкновенного, толокнянки обыкновенной, шалфея лекар- ственного, траву зверобоя обыкновенного, пиж- мы обыкновенной, безвременника осеннего, фиалки трехцветной, череды трехраздельной, хвоща полевого, плоды бузины черной, бар- бариса обыкновенного, брусники, боярышника колючего, рябины обыкновенной, омелы белой, перца стручкового, редьки посевной, смороди- ны черной, черники, можжевельника обыкно- венного, сосновые почки. Климатолечение при хронических забо- леваниях суставов заключается в длительном пребывании на воздухе, приеме воздушных ванн ежедневно и солнечных по щадящей схе- ме, в купании в теплое время года (температу- ры воды не ниже 23-25°С, длительность проце- дуры от 3 до 10 минут). Санаторно-курортное лечение показано только больным с хроническим поражением опорно-двигательного аппарата вне обостре- ния при минимальной степени активности пато- логического процесса, не ранее чем через 3 ме- сяца после окончания лихорадочного периода. Учитывая торпидное течение многих заболева- ний суставов и склонность к прогрессированию, физиотерапевтическое лечение необходимо проводить 2 раза в год. В Украине дельный вес больных с патологией суставов составляет 69- 72 % от общего числа людей, находящихся на лечении в санаториях. Около 35 % из них стра- дают деформирующим остеоартрозом. Боль- шинство пациентов принимают бальнеотера- пию и почти каждый второй – лечебные грязи. Преимущественно экссудативные изменения в суставах по морфологическим исследованиям периартикулярных тканей являются основани- ем для бальнеологической терапии, а пролифе- ративные – для пелоидной. Реабилитационная программа на курорте при болезнях опорно- двигательного аппарата включает в себя: вос- становление функции суставов, инструктаж по профилактике заболеваний, психотерапию. Предложен способ комплексного лечения на курорте, который включает в себя: а) грязевые аппликации, проводимые через день (темпера- тура 40-42°С, продолжительность 15-20 минут); б) воздействие постоянным магнитным полем на суставы перед применением пелоидной про- цедуры; в) ежедневный массаж (время сеанса 30 минут); г) кинезотерапия, проводимая через день (температура воды в бассейне 32-35°С); аутотренинг, направленный на статическое напряжение мышц конечностей. При стойких контрактурах лечебный комплекс дополняется воздействием локальной вибрации низкой ча- стоты (50 Гц, амплитуда 0,3-0,4 мм) на область пораженных суставов и двигательные точки регионарных мышц (по 10-15 минут). В случа- ях упорных болевых ощущений подключаются диадинамические токи (двухтактный) в течение 2 минут с последующим чередованием токов в коротком и длинном периодах (по 4 минуты со сменой полярности в середине сеанса). Когда имеются рефлекторные вегетативные наруше- ния особенно при значительно выраженных явлениях симпаталгии, действие грязевого фактора подкрепляется «скользящим» облуче- нием ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах кожи поясничной области узкими поло- сками, начиная с Т12 до S1 ежедневно, либо под воздействием диадинамическими токами на область первых двух поясничных узлов по- граничного ствола (L1-L2). Для этого через день назначается двухтактные ток (3 минуты), чере- дование в коротком и длинном периодах (по 2 минуты) и снова двухтактный ток (1 минута). При ювенильном РА в неактивной фазе на- 405 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ значают хлоридно-натриевые (рапные) ванны (12 процедур), а спустя 2-3 недели – грязевые аппликации на пораженные суставы (10-12 про- цедур). Второй лечебный комплекс применяет- ся у детей с преимущественно пролифератив- ными изменениями суставов и минимальной степенью активности патологического процес- са. Закономерное уменьшение титров антител к хондроитинсерным кислотам и иммуноглобу- линам свидетельствует о положительном вли- янии такой терапии на иммунный гомеостаз. Пелоидотерапия ювенильного ревматоидного артрита на фоне массажа, преформированных физических факторов, двигательных и психоло- гических методов позволяет достичь эффекта у 92% больных детей. При составлении реабилитационного ком- плекса для больных анкилозирующим спонди- лоартритом в неактивной фазе заболевания целесообразно назначать пелоидотерапию в сочетании с бальнеологическими и климати- ческими факторами (аэро-, гелио- и талассо- терапией, проводимыми по 1 и 2 режиму воз- действия). Если имеет место артрит 1 степени активности, лечение следует сочетать с ультра- звуком, магнито- и электропроцедурами, а при артрите 2 степени активности – щадящие ме- тодики пелоидотерапии применяются на фоне медикаментозных средств. Во избежание обо- стрения болезни Бехтерева аппликационное грязелечение осуществляется по митигирован- ной методике на область пораженного отдела позвоночника и суставы конечностей. Темпера- тура грязи ограничивается 38-40°С, а продол- жительность воздействия – 10-20 минут через день или два дня подряд с днем отдыха. Больным с хроническим подагрическим артритом во внеприступном периоде пелои- дотерапию обычно назначают для получения рассасывающего эффекта в отношении тофу- сов в артикулярных и внеартикулярных тканях. Грязевые аппликации накладывают в течение 10-15 минут через день (10-12 процедур на курс). Изменения, развивающиеся в первые 3-4 дня пелоидотерапии, определяют уровень формирования защитно-приспособительных и адаптивных процессов, лежащих в основе те- рапевтического эффекта. Применение более интенсивного воздействия в этот период может привести к срыву адаптационных процессов и развитию пелоидореакции. При изменении интенсивности грязевого воздействия путем удлинения интервала между отдельными про- цедурами в середине курса, но сохранении направленности и характера сдвигов, удается достичь оптимального ответа со стороны ме- таболических и иммунных систем. Чрезмерных грязевых реакций можно избежать при пра- вильном отборе больных, в частности, с гипо- реактивностью организма. Предложена схема пелоидотерапии, при которой первые три про- цедуры назначаются через день, а последую- щие 4-9 – с интервалом в 2-3 дня. Например, индивидуальные программы лечения больных артрозом тазобедренного сустава в Германии включают ванны, пелоидотерапию, массаж, дието-, сауно-, кинезо- и мануальную терапию. Пелоидотерапия противопоказана при сопут- ствующих психических заболеваниях, новооб- разованиях, болезнях крови, туберкулезе, тире- отоксикозе, стойкой артериальной гипертензии, общем атеросклерозе, ишемической болезни сердца с тяжелой стенокардией, нарушениями ритма и недостаточностью кровообращения. Первостепенной задачей курортной те- рапии является комплексное воздействие природными факторами на организм, сопро- вождающееся адаптацией к теплу, холоду и физической нагрузке, перестройкой иммунной реактивности, вегетативной и гормональной регуляции и нормализации обмена веществ. Реакция физиологической системы зависит от особенностей раздражителя: термоадаптация при аэротерапии, нейрогуморальная симпатико- адреналовая при гелиотерапии. При аэротера- пии отмечается улучшение в газотранспортном звене дыхательной функции и восстановление процессов гликолиза, при талассотерапии – сни- жение продуктов недоокисления в организме и нормализация цикла трикарбоновых кислот, при гелиотерапии – уменьшение недоокислен- ных продуктов. Умеренное снижение парциаль- ного давления кислорода, повышенная инсоля- ция с преобладанием лучистой энергии УФО, высокая концентрация отрицательных легких аэроионов и ряд других факторов горного кли- мата у больных с заболеваниями суставов при- водят к повышению возбудимости центральной нервной системы, изменению порогов сен- сорного восприятия, активации вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно- надпочечникового комплекса. В условиях высо- когорья возможно повышение уровня биологи- чески активных веществ, запускающих реакции адаптации к гипоксии. В частности, серотонин вызывает изменение основного вещества и во- локнистых структур соединительной ткани, тем самым поддерживает процессы деструкции суставного хряща и повышенной проницаемо- сти синовиальной оболочки. В процессе лече- ния наблюдается постепенное восстановление уровня серотонина в крови на фоне уменьше- 406 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ния артралгий и скованности движений. Наиболее важный принцип – использова- ние оптимальных доз для достижения наиболее значимых результатов лечения. Действующий возмущающий сигнал изменяет стационарное состояние биосистемы, активируются процес- сы, запускающие механизмы адаптации, про- исходит мобилизация той функциональной си- стемы, которая доминирует в ответной реакции на данный раздражитель, включаются стресс- реализующие системы (симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая), стереотипно реагирующие на самые разноо- бразные изменения в организме. При этом в интенсивно функционирующих клетках доми- нирующей системы активируется генетический аппарат, благодаря чему возрастает синтез не- обходимых внутриклеточных белков и углево- дов, лимитирующих переход данной системы на более высокий уровень функционирова- ния. Формируется структурных след, который увеличивает мощность систем, реализующих адаптацию, и создает условия для превраще- ния первоначальной «срочной» адаптации в устойчивую, «долговременную». Адаптацион- ная перестройка в различных физиологических системах развивается в разные сроки: в симпа- тоадреналовой – за 7-14 дней, термоадаптации – за 7-10 дней, кровообращения – за 5-8 дней, иммунной – за 6-15 дней. В первые дни пребы- вания на курорте могут наблюдаться и отрица- тельные (дезадаптационнные) процессы, про- являющиеся усилением жалоб и изменениями показателей, отражающих состояние различ- ных систем организма. При заболеваниях суставов наиболее по- казан сухой климат с большим количеством солнечных дней и незначительной амплитудой суточной температуры. На морском побережье и в горах подключается гелиотерапия. Сол- нечное облучение суставов является мощным средством лечения больных с дегенератив- ными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, способствует совершенствованию гомеостатических механизмов вегетативной нервной системы, повышает резистентность к различным интеркуррентным инфекциям. До- зируют солнечные ванны в термометрических калориях с учетом радиационно–эквивалентно– эффективной температуры, характеризующей влияние климатических факторов на термо- регуляцию организма. Начальная доза состав- ляет 5 кал/см 2 , что соответствует примерно 0,1 биодозы УФО. По щадящему режиму (малая нагрузка) воздействия начинают с 5 кал/см 2 и доводят до 20 кал/см 2 , по умеренному режиму с 5 до 40 кал/см 2 , по выраженному – с 5-10 до 60- 80 кал/см 2 . Дозу через день (при малой нагруз- ке) или ежедневно (при умеренной и выражен- ной нагрузках) наращивают на 5-10 кал/см 2 Солнечная радиация вызывает афферент- ную импульсацию от кожных рецепторов. Ви- димая часть солнечного спектра через оптико- таламический путь влияет на подкорковые отделы головного мозга, увеличивает возбуди- мость центральной нервной системы, повыша- ет тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наблюдается стимуляция нейрогормональной функцию гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, щи- товидной железы. Повышается иммунологиче- ская реактивность организма, с чем сопряжено усиление сопротивляемости к интеркуррент- ным инфекционным заболеваниям и снижение рецидивов воспалительных болезней суставов. С помощью дозированной гелиотерапии воз- можно проведение коррекции иммунного дис- баланса, так как солнечная радиация вызывает отчетливые иммунодепрессивные эффекты. Системное солнечное облучение может быть использовано только для лечения дегенератив- ных болезней с целью усиления репаративных процессов в суставном хряще, активации эндо- кринной и нейрогуморальной систем. Учитывая гиперпластическое действие УФО, гиперинсо- ляция при системных заболеваниях соедини- тельной ткани (ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и др.) недопустима. Для дозировки аэротерапии предложено в качестве основного параметра использова- ние холодовой нагрузки, которая представляет собой разницу между теплоотдачей и тепло- продукцией. Сильная холодовая нагрузка со- ставляет 40-45 ккал/м 2 , средняя – 30-35 ккал/м 2 , слабая – 20-25 ккал/м 2 . Между интенсивностью охлаждения и условиями внешней среды суще- ствует функциональная зависимость, поэтому для дозировки воздушных ванн используется эквивалентно-эффективная температура (ЭЭТ), дающая представление об охлаждающей силе процедуры. Эффект только аэропроцедур явно недостаточен по сравнению с бальнеогрязеле- чением. Климатотерапия показана в основном с целью закаливания пациентов. Купание в море показаны больным спустя 3-5 дней адаптации к курортным условиям при отсутствии отрица- тельных акклиматизационных реакций. Осла- бленным пациентам талассолечение должно назначаться после предварительной подготов- ки различными закаливающими процедурами, к которым относятся воздушные ванны, обти- рание морской водой, души, окунания. Морские 407 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ купания фактически всегда разрешаются при остеоартрозе и микрокристаллических артропа- тиях (подагре, хондрокальцинозе), вне обостре- ния патологического процесса. Ревматоидный, йерсиниозный, псориатический, бруцеллезный и туберкулезный артриты, болезни Бехтерева и Рейтера имеют целый ряд ограничений для ги- дроталассотерапии, что обусловлено неминуе- мым охлаждением тела. У больных артритами иммунного генеза хороший эффект достигает- ся купаниями в бассейне с подогретой морской водой. При этом в значительной мере сохра- няется химическое воздействие морской воды и тренирующее влияние плавания, хотя сла- бее выражен гидромассаж. Непосредственная реакция на купание в бассейне более мягкая, фаза первичного охлаждения кратковременна и слабо выражена. При заболеваниях суставов рекоменду- ют курорты с сульфидными водами (Сочи, Любень Великий, Горячий Ключ, Синяк, Сер- гиевские Минеральные воды, Черче, Болдо- не, Кемери, Нальчик). Иммуностимулирую- щий эффект прослеживается при назначении хлоридно-натриевой воды (Бердянск, Бобруйск, Геленджик, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Славянск). Метаболическое действие отмече- но при использовании радоновой воды (Бело- куриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо). Седа- тивный эффект оказывают йодобромные воды (Нальчик, Усть-Качка, Черток). Рекомендуют грязевые курорты (Бердянск, Евпатория, Дру- скининкай, Краинка, Нальчик, Пятигорск, Саки, Одесса, Старая Русса, Славянск и др.). При |