Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
классиФикациЯ кожного синдрома. Традиционно считается, что для успешной ра- боты врача необходим практический опыт, так как диагноз кожного заболевания в большин- стве случаев визуален, т.е. устанавливается на основании клинической картины. В то же время успех лечения во многом определяется знания- ми этиологии и патогенеза дерматоза. Помощь в освоении теоретических знаний и практической врачебной деятельности призваны оказывать классификации болезней на основе типовых патофизиологических синдромов. К сожале- нию, в современной дерматологии ни одна из используемых классификаций не удовлетво- ряет требованию о наличии единого критерия для выделения групп заболеваний: этиологи- ческого, патогенетического, морфологического и т.д. Известные классификации основаны на различных критериях: этиологическом, пато- генетическом. Отдельные разделы выделены по морфологии сыпи, другие – на основании вовлеченных в патологический процесс струк- тур кожи. Отсутствует классификация болез- ней кожи по единому признаку. Отечественные дерматологи всегда отличались стремлением связывать поражения кожи с различными забо- леваниями других органов, нервной системы и всего организма». Морфологические классифи- кации, без сомнения, полезны для диагностики заболеваний кожи, однако мало информативны для понимания сути патологических процессов, а значит, выбора лечебных мероприятий. В то же время в современной медицинской науке успешно используются патогенетический под- ход в классифицировании. Патогенез, как сущ- ность патологического процесса, проявляется совокупностью симптомов болезни. Группа симптомов, патогенетически связанных между собой и отражающих основную линию развития болезни, образуют типовой синдром. В клини- ке внутренних болезней широко используют так называемую синдромальную терапию, т.е. лечебные воздействия, направленные на кор- рекцию синдромов, выявленных у больного. В основе же клинических синдромов лежат син- дромы патогенетические. Как правило, для каж- дой нозологии мы можем выделить ведущий патогенетический синдром, который в первую очередь будет определять лечебные подхо- ды. Отсюда возникает потребность в создании классификации заболеваний кожи на основе синдромально-патогенетического подхода. Это подразумевает определение для каждой нозо- логии ведущего патогенетического синдрома, отражающего патогенетическую сущность за- болевания. К сожалению, отсутствие единых воззрений на патогенез многих заболеваний кожи создает определенные трудности, одна- ко не отрицает необходимость создания по- добной классификации. На основании анализа мировой литературы и собственного научно- практического опыта предпринята попытка создать классификацию кожного синдрома на основе типовых патофизиологических синдро- мов. I. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕЗИСТЕНТ- НОСТИ ОРГАНИЗМА 1. Инфекционные дерматиты (инфекци- онный синдром): А. На фоне сниженной резистентности ор- ганизма; Б. На фоне высокой резистентности орга- 459 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ низма; 1.1. Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии); 1.2. Грибковые заболевания кожи (мико- зы); 1.3. Вирусные дерматозы; 1.4. Паразитарные болезни кожи (дер- матозоонозы); 1.5. Кожный лейшманиоз; 1.6. Туберкулез кожи; 1.7. Лепра; 1.8. Бореллиоз; 2. Простые дерматиты (синдром воспа- ления): А. Нормэргическое воспаление: 2.1 Простые (артифициальные) дерма- титы; Б. Гипоэргическое воспаление: 2.2. Аллергические контактные дерма- титы; В. Гиперэргическое воспаление: 2.3. Лучевые дерматиты; II. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕАКТИВНО- СТИ ОРГАНИЗМА: 3. Дисадаптационные дермопатии: 3.1. Фотодерматиты; 3.2. Бромодерма; 3.3. Йододерма; 4. Дисалгические дермопатии: А. Сниженная чувствительность; 4.1. Трофотропный ацетилхолиновый кожный зуд; 4.2. Почесуха взрослых; 4.3. Узловатая почесуха. 4.4. Почесуха Гебра. Б. Повышенная чувствительность; 4.5. Эрготропный адреналиновый кож- ный зуд; 4.6. Рrurigo aestevalis. В. Извращенная чувствительность (зудя- щие дерматозы). Кожный зуд; Почесуха Гайда; 5. Дисневротические дермопатии: А. Эрготропные с преобладанием возбуж- дения и симпатотонии (панико-фобические): 5.1. Эрготропный нейродермит ограни- ченный (лишай Видаля); 5.2. Гипергидроз (дисгидроз); 5.3. Очаговая алопеция. Б. Трофотропные с преобладанием торможения, ваготонии (оборонительно- депрессивные): 5.4. Трофотропный нейродермит огра- ниченный (лишай Видаля); 6. Дисгормональные дермопатии: А. Преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов: 6.1. Расстройства пигментации: 6.1.1. Витилиго; 6.1.3. Мелазма; 6.2. Сухая себорея; Б. Преобладание стресс-лимитирующих анаболических гормонов: 6.3. Хлоазма; 6.4. Андрогенная алопеция; 6.5. Микседема кожи; 6.6. Претибиальная микседема; 6.7. Жирная себорея. 6.8. Акне (обыкновенные угри). 7. Дисиммунные дермопатии: А. Аллергические дерматиты: 7.1. Аллергодерматозы; 7.1.1. Атопический дерматит; 7.1.2. Экзема; 7.1.3. Крапивница. 7.2. Токсикодермии; 7.3. Красный плоский лишай; 7.4. Многоформная экссудативная эри- тема; 7.5. Аллергические ангииты (васкулиты) кожи; 7.6. Острый парапсориаз; 7.7. Трофотропный «осенне-зимний» псориаз; 7.8. Тотальная алопеция; 7.9. Поражения кожи при болезнях сое- динительной ткани: 7.9.1. Склеродермия; 7.9.2. Дерматомиозит; 7.9.3. Узелковый периартериит; Б. Иммунодефицитные дерматиты: 7.10. Эрготропный «летний» псориаз; 7.11. Пузырные дерматозы; 7.11.1. Акантолитическая пузырчатка; 7.11.2. Буллезный пемфигоид; 7.11.3. Герпетиформный дерматит Дю- ринга; 7.12. Саркома Капоши; 7.13. Красная волчанка. 8. Дисметаболические дермопатии: А. Ацидозные дермопатии: 8.1. Кольцевидная гранулема; Б. Алкалозные дермопатии: 8.2. Пеллагра; 8.3. Липоидный некробиоз; 8.4. Ксантоматоз. III. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ СИСТЕМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ. 9. Дисциркуляторные дермопатии: 460 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ А. Артериальные дермопатии (артериаль- ная недостаточность): 9.1. Розацея; 9.2. Розовые угри Б. Венозные дермопатии (венозная недо- статочность): 9.3. Варикозные (трофические) язвы. IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНО- СТИ. 10. Диспластические дермопатии (дис- пластический кожный синдром): А. Гиперпластические (трофотропные) дермопатии; 10.1. Ихтиоз; 10.2. Болезнь Дарье; 10.3. Кератодермии; 10.4. Келоид. Б. Гипопластические (эрготропные) дермо- патии: 10.5. Эктодермальные дисплазии; 10.6. Атрофия кожи пятнистая (ането- дермия); 10.7. Врожденный буллезный эпидер- молиз; В. Неопластические дермопатии: 10.8. Невусы; 10.9. Опухоли кожи; 10.10. Мастоцитоз; 10.11. Саркоидоз; 10.12. Лимфомы кожи; 11. Дистрофические дермопатии (дис- трофический кожный синдром): А. Гипертрофические (синтетические) дер- мопатии: 11.1. Ринофима; 11.2. Гипертрофические рубцы. Б. Гипотрофические (катаболические) дер- мопатии: 11.3. Полосовидная атрофия кожи; 11.4. Атрофический рубец; 11.5. Фото- и хроноиндуцированное ста- рение кожи. 12. Суставной синдром (гипермобильный/ гипомобильный): А. Субкомпенсация (адаптационный син- дром); Б. Декомпенсация (дисадаптационный синдром); 12.1. Псориатический полиартрит. диагностика. Диагностику, клинику и лечение патологических состояний и заболева- ний спортсмена необходимо выстраивать с по- зиций форм нарушений параметров гомеоста- за и его определяющих патофизиологических синдромов (дисневротического, дисгормональ- ного, дисиммунного и дисметаболического). Целесообразно разработать новые подходы клинико-лабораторной диагностики с учетом вышеизложенного. Наиболее информативным показателем формы нарушений реактивности организма является уровень кортизола в крови, индекс вагосимпатического баланса, опреде- ляемый при спектральном анализе ЭКГ. Выра- женность воспалительной реакции оценивают по индексам равновесия окислительных систем (ИРОС), биологических аминов (ИРБА), соотно- шению гранулоцитов к агранулоцитам. Баланс тормозных и возбудительных процессов ЦНС определяют по уровню вызванных потенциалов головного мозга. Вегетативный тонус устанавли- вают при проведении вариационной пульсоме- трии и клинического осмотра. Для исследования гормонального баланса используют расчет со- отношения концентрации стресс-индуцирующих катаболических и стресс-лимитирующих анабо- лических гормонов в крови. Состояние иммуни- тета оценивают иммунологическими методами. Надежным в диагностике дисциркулятор- ных изменений при кожном синдроме остается прижизненная микроскопия слизистых оболо- чек десен, конъюнктивы глаза, ногтевого ложа. Микроскопический метод позволяет регистриро- вать реальный капиллярный и венозный крово- ток, а не просто расширение этих сосудов, кото- рое может возни кать и при капилляростазе. Косвенные методы, основанные на реогра- фии, термо метрии, абсорбционной спектро- скопии (СВЧ-радиометры), УЗ-допплерографии, свидетельствуют о большем или меньшем объ- емном кровотоке через исследуемый участок ткани. В ряде случаев интенсивный кровоток реализуется открытием артерио-венозных шун- тов и кровь проходит мимо капиллярного русла, не выполняя своей питательной (нутритивной), кислородтранспортной и детоксицирующей функций. Такой эффект мы наблюдается при воспалительном синдроме на покрасневшем участке кожи. Лазерная допплерография несет информацию о линейной скорости кровотока, т.е. скорости эритроцитов в потоке. Однако, и этот эффект либо усредняет значение ско рости по массиву сосудов, либо регистрирует скорость эритроцитов в отдельных ка пиллярах. Измерен- ная линейная скорость эритроцитов в микросо- суде зависит от вза имной ориентации капилляра и фотодатчика, что часто приводит к заключе- нию об относительных изменениях капилляр- ного кровотока в течение времени единичного измерения данного сосуда и неинвариантности результатов различных измерений. Ультразвуковая допплерография осно- 461 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ вана на регистрации смещения частоты ультразвуковых колебаний при изменении объема пульсирующего сосуда. Однако УЗ- допплерография в принципе не позволяет идентифициро вать капилляры. Сосуды микро- циркуляторного русла ультразвуковые колеба- ния с длиной волны 70 мкм практически не от- ражают, что не позволяет их верифи цировать. При помощи УЗ-допплерографии регистрируют линейную ско рость крови в сосудах диаметром не менее 30 мкм. Микроволновая диэлектрометрия кожи in vivo основана на эффекте взаимодействия миллиметрового радиоизлучения с биологиче- скими объектами, богатыми водой. Частоты ди- польной релаксации жидкой воды по порядку ве- личины совпадают с частотами КВЧ-излучения, поэтому малые (единицы процентов) измене- ния энер гии межмолекулярных связей воды от- разятся на диэлектрической проницаемости в КВЧ-полях. Незначительные колебания количе- ства воды в тканях, а самое глав ное – измене- ния квазикристаллической структуры тканевой воды изменяют харак теристики поглощения и отражения микроволнового излучения биологи- ческими субстратами. Так, миллиметровое из- лучение частотой 50-60 ГГц проникает в ко жу на глубину 500 мм и артерио-венозные шунты, залегающие глубже, не изме няют электриче- ских характеристик кожи при расширении. Ка- пилляростаз вызы вает пропотевание воды в тканевое пространство, и гидратированные ткани ста новятся более однородными по элек- трическим характеристикам. Усиление только капиллярного кровотока в сосочковом слое дермы сопровождается усилением неодно- родности электрических свойств ткани. Пред- ставляется перспективным использование контактной неинвазивной ра диолокации кожи КВЧ-излучением сверхмалой интенсивности. В результате от ражения зондирующего сигна- ла и интерференции его с опорным сигналом опре деляются амплитуда и фаза комплексного коэффициента отражения (ККО). Вследствие малой глубины проникновения мм-радиоволн, на значения фазы ККО существенно влияет активность капиллярного кровотока в сосочко- вом слое дермы и удобным объектом изуче- ния микроциркуляции оказываются не только слизи стые десен и конъюнктивы глаза, но и вся поверхность кожи. Для оценки состояния верхних слоев кожи и коллоидно-осмолярных свойств крови (гипо- и гиперволемический тип кровообращения) кардинальное значение име- ет степень гидратации эпидермиса, состояние водного барьера кожи и вводно-электролитный баланс крови. Контактная КВЧ-локация мо- жет служить высокоинформативным методом оценки степени гидратации кожи по соотноше- ние пулов свободной и связанной воды. Опре- Рис.7.27. Индексы равновесия систем и антисистем 462 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ деление гидратации кожи служит основанием подбора индивидуальной оптимальной схемы лечения КС. Отношение пулов свободной и связанной воды особенно информативно в оценке функциональных свойств кожи, посколь- ку оно неодинаково в артериальной и венозной крови и крови капилляров и больших по диаме- тру сосудов. Разительные отличия физических свойств капиллярной и артерио-венозной крови проявляются в ее вяз кости. рН-метрия крови и кожи позволяет оценить тип дисметаболического синдрома (ацидозный или алкалозный) и является интегральным по- казателем гидратации кожи, определяет изоэ- лектрическую точку (показатель) рогового веще- ства - состояние ее макси мальных барьерных функций, при котором не происходит его набу- хание или ин фицирование микроорганизмами, что особенно важно при инфекционных и вос- палительных дермопатиях. Электродиагност- ка нервов и мышц позволяет не только оценить возбудимость нервов и мышц, но и определить тип дисневротического синдрома. В этом мето- де используют импульсный ток для определе- ния исходных функциональных свойств нервов и мышц в зависимости от их реакции на элек- трические импульсы и определения характера воздействий. При этом учитывают, что продол- жительность импульсов должна соответство- вать хронаксии стимулируемых нерва и мышцы, частота следования – не превышать их лабиль- ности, а крутизна переднего фронта импульса (его формы) – превышать минимальный гради- ент аккомодации. Эффект возбуждения мышц, периферических нервов зависит и от типа ин- нервирующих их волокон и наиболее выражен при совпадении частоты следования импульсов с оптимумом следования спайков в нервных проводниках. В клинической практике наиболее часто используют классическую и расширенную электродиагностику. Первичные и вторичные морфологические элементы и их клиничес кие особенности явля- ются основой для постановки дерматологиче- ского диагноза. Однако нередко приходится ис- пользовать специальные методы клинического и лабораторного исследования: поскабливание, пальпацию (ощупывание), диаскопию, опреде- ление изо морфной реакции, характера дер- мографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы. Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике при меняют глав- ным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и парапсориаз. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или то чечного кровотече- ния, при каплевидном парапсориазе – симптом скры того шелушения. При эритематозе поска- бливание чешуек, имеющих фолликулярные «шипики», сопровождается болезненностью (симптом Бенье). При методе диаскопии, иначе говоря, витропрессии, надавливают стеклянной пластинкой (пред метным стеклом или часовым стеклышком) на участок кожи, обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от ре- активного воспаления. Этот спо соб позволяет распознать, например, элементы вульгарной волчанки, ко торые при диаскопии приобре- тают характерный буровато-желтый отте нок (феномен «яблочного желе»). При некоторых дерматозах на клини чески видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают вы- сыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакци- ей раздражения. Эта реакция может возникать спон танно, без предварительного вмешатель- ства врача, на местах, подвергав шихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облуче- нию, напри мер у больных экземой, нейродер- митом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно – раздражением при псориазе (симп том Кебнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Методом просветления рогового слоя вазелиновым маслом иногда пользуются при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уик- хема. С целью подтверждения диагноза аллер- гического заболевания широко пользуются раз- личными кожными пробами (тестами). Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патоги- стологическим его исследованием при ряде дерматозов является ведущей в постановке диагноза. В течение последних десятилетий для диагностики пузырчатки пользуются цитологи- ческим исследованием содержимого пузырей или препаратов-отпечатков, а для диагностики системной красной волчанки – обнаружением в крови «клеток красной волчанки» (LE-клетки). Для диагностики дерматозов, в патогенезе кото рых определенная роль принадлежит ауто- иммунным механизмам, ис пользуются иммуно- логические методы исследования. Для выявле- ния повышенной чувствительности к различным аллерге нам ставят кожные и иммунологические пробы. У больных дерматозом необходимо ис- следовать не только кожу и слизистые, но и весь организм, его реактивность и параметры гомео- стаза. клиника. При дермопатиях определяют 463 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ на субъективные и объективные симптомы. К первым относятся проявления болезни, которые ощущает боль ной, к объективным симптомам – изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при их пальпации. Многие изменения на коже – проявления заболе вания всего организма в це- лом, часто высыпания сопровождаются общим симптомами: недомоганием, чувством разбито- сти, общей слабос тью, повышением температу- ры тела и т.п. Последнее становится понят ным еще и потому, что при многих болезнях кожи от- мечаются связан ные с ними заболевания нерв- ной системы, желудочно-кишечного тракта, эн- докринных желез, органов кроветворения и т.п. Дерматологические больные чаще всего могут жаловаться на ощу щения зуда, жжения, боли, покалывания и др. Однако следует знать, что субъективные признаки в значительной степени зависят не только и не столько от тяжести заболе- вания, сколько от индивидуальных особеннос тей больного, реактивности его нервной системы. Поэтому одни боль ные реагируют весьма болез- ненно на незначительные проявления болез ни, другие могут сдерживаться и предъявлять не- значительные жалобы при выраженности кожной патологии. Особенно это относится к ощуще нию зуда, степень выраженности которого зависит не только от характе ра и вида дерматоза, но под- час в большей степени от реактивности боль- ного. Объективными признаками зуда являются множественные эк скориации – следы расчесов, а также наличие сточенности свободного края ногтей пальцев рук и отполированности ногтевых пластинок. Наличие или отсутствие зуда имеет опре- деленное диагностическое значение. Одни дер- матозы всегда сопровождаются зудом (чесотка, кра пивница, различные формы почесухи, ней- родермит, красный плоский ли шай, почти все формы экземы), другие протекают без зуда или он выра жен незначительно (псориаз, розовый лишай, пиодермии, вульгарные и красные угри и др.). При одних дерматозах зуд, как правило, сопровож дается расчесами (чесотка, вшивость, почесуха и др.), при других, не смотря на силь- ный зуд, расчесов не наблюдается (крапивница, красный плоский лишай и др.). У больных зудя- щими дерматозами ощущение зуда обычно уси- ливается или возникает в ночное время, ког да происходит согревание кожного покрова; особен- но выражено это яв ление у больных чесоткой. Форму дисвегетативного синдрома при дермопатиях определяют по характеру дермографиз ма – ответной реакции нервно- сосудистого аппарата кожи на механи ческое раздражение, свидетельствующей о свой- ствах сосудодвигательной иннервации кожи пациента. Появление красной полоски в от- вет на проведение по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, краем рукоятки неврологического молоточка), бесследно ис- чезающей через 2-3 мин., свидетельствует о нормальном дермографизме. Крас ный раз- литой дермографизм наблюдается при экзе- ме, псориазе, уртикарный (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое механи- ческое раздражение кожи и исчезающие ино- гда через 40-60 мин.) – у больных крапивницей, почесухой, который свидетельствует пользу ваготонии. Белый дермографизм в большей степени выражен у больных почесухой, экс- фолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый – у больных атоничес ким дерматитом и отражает симпатотонию. С учетом вегетативного тонуса выделяют эрготропные (симпатотонические) и трофотропные (парасимпатические, ацетилхо- линовые) дерматозы. Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при лег ком проведении по коже холодным предметом. В норме он дер- жится 5-10 с и затем исчезает бесследно. От- сутствие этого рефлекса гово рит о расстрой- стве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его по- вышение встречается у больных ато ническим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы. При подозрении на лепру, сирингомиелию, пато- мимию часто решаю щее диагностическое зна- чение имеет исследование тактильной, боле- вой и температурной чувствительности кожи. При многих дермато зах существует излю- бленная локализация, которая, однако, для постановки диагноза имеет вспомогательное значение. Высыпания че шуйчатого лишая, па- пулонекротического туберкулеза кожи, почесу- хи Гебры чаще расположены на разгибательных поверхностях конечностей. При туберкулезной волчанки, эритематоза, угревой сыпи высыпания определяют на коже лица. Для микробной и ва- рикозной экзем, узловатой эритемы и уплотнен- ной эритемы Базена, трофических и хро нических пиококковых язв характерны высыпания на коже голеней; для пузырчатки, яз венного туберкуле- за – в полости рта. Кожные сыпи могут быть вос- палительными и невоспалительными. Большая часть их имеет воспалительный характер. К невоспалительным проявлениям относятся пиг- ментные пятна, опухоли, атрофии, ги перкератоз 464 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ и др. Воспалительный процесс имеет пять клас- сических симптомов: по краснение (ruber), при- пухлость (tumor), болезненность (dolor), повыше- ние температуры (color) и расстройство функции (functio laesa). Однако выраженность этих сим- птомов бывает различной, в зависимости от сте- пени воспалительной реакции, которая бывает островоспалительной и неостровоспалительной. При островоспалительной реакции некоторые классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, при пухлость с нечеткими границами очагов по- ражения за счет выраженнос ти экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полост ных образований (серозных или гнойных). На активность воспаления в значительной степе- ни влияют системные механизмы: вегетативный тонус, гормональный баланс, иммунитет и мета- болизм, которые формируют его гипер- и гипоэр- гические формы. Воспаления интенсифицируют возбудительные процессы в ЦНС, симпатотония, преобладание стресс-индуцирующих катаболи- ческих гормонов, иммунодефицитное состояние и смещение рН среды в сторону ацидоза. Напро- тив, понижают активность воспаления – тормоз- ные процессы ЦНС, ваготония, преобладание стерсс-лимитирующих, анаболических гормонов, аллергия и смещение рН среды в сторону алка- лоза. Воспалительной реакций управляют через воздействия на системные и местные механиз- мы, оптимизируя ее течение (нормэргичность). Зуд или жжение, местное по вышение темпе- ратуры отмечаются отчетливо, иногда бывает болезнен ность. Все это может приводить к нару- шению функции. При неостровоспалительной, или хрониче- ской реакции на фоне гипореактивности орга- низма симптомы воспаления выражены менее ярко, превалируют застойные оттенки очагов поражения (синюшность, буроватость) с четкими грани цами, преобладает инфильтративный ком- понент воспаления с пролифера цией клеточных элементов, что свидетельствует в пользу пре- обладания ваготонии, анаболических гормонов, аллергии, депрессии и внутриклеточного алка- лоза. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно силь- ным. В этом случае, как правило, пониженное содержание внутриклеточного кальция, наблю- дается дефицит йода, железа, селена, кремния, слабоактивированное ПОЛ, высокий уровень гистамина и тормозных аминокислот. При гиперэргическом воспалении усилены катаболические процессы, что повышает ско- рость некроза. Наблюдается усиление ПОЛ и ацидоза, высокое внутриклеточное содержание кальция, серотонина, адреналина, возбуждаю- щих аминокислот, стресс-индуцирующих гормо- нов на фоне иммунодефицита. Такое состояние часто проявляется вирусной инфекцией. В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалени- ем первичные элементы подразделяются на экс- судативные (гипоэргические) и инфильтративные (гиперэргические). К инфильтративным элемен- там относятся: пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным – пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь. Первичные элементы сыпи – пятно, волдырь, пузырь, пу зырек, гнойничок, узелок, бу- горок и узел. Вторичные элементы – наруше- ние пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травма тическая эрозия), язва, трещи- на, корка, рубец и рубцовая атрофия, веге тация, лихенизация (лихенификация). Пятно представ- ляет собой ограниченное изменение окрас ки кожи или слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей и не отлича- ется от нее по консистенции. Пятна бывают со- судистые и пигментные. Мелкие воспалительные пятна розового цвета, величиной до ногтя мизин- ца, носят название розеолы. Сосудистые пятна больших размеров называют эритемой. Пятна, вызванные стойким невоспалительным расши- рением поверх ностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями. Они также временно исчезают при надавливании и появ- ляются при прекраще нии давления. К врожден- ным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы). При повышении прони- цаемости сосудистых стенок может происхо дить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образу- ются так называе мые геморрагические пятна, не исчезающие при давлении на них. Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии – пурпу- рой, большие полосовидные, линейные – ви- бицес, крупные кровоизлияния неправильных очертаний – экзимозами; в случаях мас сивных кровоизлияний с набуханием кожи и приподни- манием ее над уровнем окружающих участков говорят о гематоме. При увеличении или умень- шении содержания в коже пигмента мела нина на этих участках кожи образуются пигментные пят- на, которые бы вают гиперпигментированными (увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента). Пигментные пятна мо- гут быть врож денными (родинки, лентиго, аль- бинизм) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго). Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой. При врожденном отсут- 465 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ствии пигмента в коже с недостаточной ок раской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме. Узелок, или папула – бесполосной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без обра- зования рубца или рубцовой атрофии. При папу- лах невоспалительного характера отмечается разрастание эпидермиса (бородавка), или от- ложение в дерме патологи ческих продуктов об- мена (ксантома), или разрастание ткани дермы (папилома). Бугорок – инфильтративный, бесполосной элемент неостровоспалительного характера, возвышающийся над уров нем кожи, часто изъ- язвляющийся и заканчивающийся в своей эво- люции рубцеванием или рубцовой атрофией. Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной ин фильтрат, намного реже – располагаются рассеянно диссе- минированно. Узел – первичный морфологический эле- мент инфильтративного неостровоспалитель- ного характера, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров – до грецкого ореха и более. Первоначально узел может не возвышаться над уровнем кожи (тог- да он определяется при ощупывании), а затем по мере своего роста он начинает возвышать- ся (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются. Пу- зырек – первичный морфологический элемент экссудативного характера, полостной, содержит жидкость и слегка воз вышается над уровнем кожи. В пузырьке различают полость, наполнен- ную серозным, реже серозно-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Вакуольная де- генерация – это скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разру- шающее клетки и приводящее к образованию пузырьков. Баллонирующая дегенерация начи- нается с очаговых изменений кле ток шиповато- го слоя, которые округляются и увеличиваются в размере из-за скопления в них жидкости, при- обретая вид шаров или баллонов. Спонгиоз, или межклеточный отек, шиловидного слоя начина- ется с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из дермы экссудатом. Пузырь – экссудативный полост- ной элемент крупных размеров, от лесного оре- ха до куриного яйца и больше. Гнойничок, или пустула – экссудативный полос тной элемент, содержащий гной. В гнойном экссудате имеется большое количество лейкоцитов; он также богат альбуминами и глобулинами. Волдырь – экссу- дативный бесполосной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалитель- ного отека сосочкового слоя кожи. Несмотря на сильный зуд, сопровождающий высыпания волдырей, следов расчесов на коже у больных обычно не находят. Пигментация: веснушки, хлоазма, пигментные родимые пятна, гиперпиг- ментации. Чешуйка представляет собой оттор- гнувшиеся роговые пластинки. Корка образует- ся в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови, иногда с примесью частиц приме нявшихся лекарственных средств. Поэтому различают корки серозные, гнойные, серозно-гнойные, гнойно-геморрагические и др. Поверхностная трещина образуется только в пределах эпидермиса и заживает, не остав- ляя следов. Глубокая трещина, кроме эпидер- миса, захватывает часть дермы, а иногда и бо- лее глубоко лежащие ткани, оставляя после себя рубец. Ссадина, или экскориация – де- фект кожи, возникший вследствие расчесов или каких-либо других травматических ее повреж- дений. Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Язва – дефект кожи с по- ражением эпидермиса, дермы, а иногда и глуб- жележащих тканей. Рубец образуется на ме- стах глубоких дефектов кожи путем замещения ее грубой, волокнистой соединительной тканью (коллагеновыми волокнами). Лихенизация, или лихенификация представляет собой утолщение, уплотнение кожи, сопровождающееся усилени- ем нормального ее рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью, шагреневидностью. Вегетации образуются в области длительно су- ществующего воспалительного процесса за счет усиленного разраста ния шиповидного слоя эпи- дермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дер- мы, придающих вегетациям неровный бугристый характер, напомина ющий петушиные гребешки. Реактивность организма определяет ха- рактер и выраженность воспалительных дер- матитов. Инфекционные дерматиты (инфекцион- ный синдром): Высокая резистентность орга- низма формирует нормэргическое воспаление. Нарушение реактивности организма (гипо- и гиперреактивность) снижает резистентность организма и изменяет характер воспалитель- ной реакции. На фоне сниженной реактивности орга- низма инфекционные дерматиты характеризу- ются выраженной отечностью, продуктивностью, синюшностью, сниженной чувствительностью, зудом, вялым длительным течением. Наблю- дается ваготония, аллергия, внутриклеточный алкалоз (повышенная концентрация внутри- 466 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ клеточного калия), депрессивные реакции. На фоне высокой реактивности орга- низма, напротив, преобладают деструктивные процессы,покраснение, болезненность, бурное течение с высокой температурой. Отмечаются симпатоадреналовые, истерические, фобиче- ские реакции, иммунодефицит, внутриклеточ- ный ацидоз. |