Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
дисциркуляторном син- дроме носят дифференцированный характер и зависят от исходного состояния. При дис- циркуляторной застойной артропатии с ги- перволемическим типом кровообращения и преимущественным поражением вен на фоне гипореактивности организма показана вено- тоническая терапия. Используют дарсонвали- зацию, импульсные токи, лимфопресс, фран- клинизацию, УФО, пайлер- и лазерный свет, механические ванны, души. При дисциркуля- торной ишемической артропатии с гиповолеми- ческим типом кровообращения и артериальной недостаточностью за счет преимущественного поражения артериального русла на фоне ги- перереактивности организма и симпатотонии назначают седативные воздействия, понижаю- щие тонус сосудов. Предпочтение отдают галь- ванизации, магнитотерапии, УВЧ, седативным 435 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ваннам, вакуум-массажу, тепловым факторам. Лечебные эффекты формируют, с одной сто- роны, влияние сосудосуживающей и сосудо- расширяющей иннервации, с другой – воздей- ствие на сосудистую стенку неспецифических метаболитов, неорганических ионов, местных биологически активных веществ и гормонов, приносимых с кровью. Считают, что с уменьше- нием диаметра сосудов значение нервной регу- ляции уменьшается, а метаболической, наобо- рот, возрастает. В органе или тканях в ответ на функциональные и метаболические изменения в них или в их сосудах могут возникать мест- ные нарушения кровообращения. Значение на- рушений нормального крово- и лимфообраще- ния состоит в том, что они ведут к ухудшению тканевого (клеточного) метаболизма с после- дующим повреждением структур ткани (клетки) через развитие того или иного вида дистрофии или некроза. При возникновении патологического про- цесса в сердце расстройства его деятельно- сти приводят к общим, а расстройства функ- ционирования сосудистого русла на том или ином участке – к местным нарушениям крово- и лимфообращения. Наиболее часто встречаю- щиеся формы местного нарушения кровообра- щения: артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, эмболия, нарушения микроциркуляции, лимфообращения и др., причем многие из нарушений кровообращения патогенетически связаны и могут находиться в причинно-следственной взаимосвязи. Воспалительная гиперемия является про- явлением компенсаторного регулирования кровотока при воспалении. Она, в частности, компенсирует изменения микроциркуляции, возникающие вследствие резкого увеличения количества функционирующих капилляров, обеспечивая локальное усиление кровоснаб- жения в очаге местной воспалительной реак- ции. Поэтому оправданным при остром воспа- лении является использование криотерапии и физических факторов, оказывающих сосудосу- живающее действие. Тепловые процедуры, на- против, усиливают острое воспаление. Венозное полнокровие – повышенное кро- венаполнение венозных сосудов органа или ткани в результате затруднения оттока крови по венам. Общая симптоматика при венозной гиперемии связана с уменьшением объемной скорости кровотока и переполнением сосудов кровью, гемоглобин которой преимущественно восстановлен. В результате этого ткани испыты- вают недостаточность кровоснабжения и гипок- сию. Тонкостенные вены могут сдавливаться в участках резкого повышения гидростатического тканевого давления, например, в очагах вос- паления. Продолжительный венозный застой сопровождается значительными изменениями элементов стенки вены, их атрофией. Наряду с этим на участке местной венозной гипере- мии происходит заместительное разрастание соединительной ткани (склероз). В этом случае патогенетически обоснованным является на- значение миостимулирующих факторов (ДДТ, СМТ, души и т.п.) Малокровие (анемия) – снижение кровена- полнения сосудов или обескровливание тела, органов. Местное малокровие или ишемия – уменьшение кровенаполнения ткани, органа, части тела в результате недостаточного при- тока крови. Возникающие при этом патологиче- ские изменения в тканях определяются тяже- стью и длительностью кислородного голодания – гипоксии. Выделяют ангиоспатическую (реф- лекторную) ишемию, возникающую вследствие спазма питающей артерии (вазоконстрикция, обусловленная действием нервных влияний при болевом раздражении или гуморальных факторов, циркулирующих в крови или обра- зующихся внутри сосудистой стенки). При вазо- констрикции наблюдается увеличение вязкости крови. Целесообразным является использова- ние тепловых факторов, УВЧ, магнитотерапии. Нарушения микроциркуляции принадле- жат к типовым патологическим процессам, ле- жащим в основе многих заболеваний суставов. Расстройства в системе микроциркуляции мож- но разделить на 4 большие группы: нарушения в стенках микрососудов, внутрисосудистые на- рушения, внесосудистые изменения и комби- нированные расстройства. Внутрисосудистые нарушения микрогемоциркуляции крайне раз- нообразны. Среди них чаще всего встречаются изменения реологических свойств крови, свя- занные с агрегацией. Внесосудистые тканевые факторы могут влиять на состояние микроцир- куляции. Наиболее выраженное влияние на систему микроциркуляции оказывают тучные клетки (мастоциты, тканевые базофилы), со- держащие в своих гранулах гистамин, гепарин, серотонин и другие биологически активные ве- щества, действующие на микрососуды. Комби- нированные расстройства микроциркуляции, связанные с внутрисосудистыми нарушениями, изменениями стенки сосудов и внесосудистых компонентов встречаются довольно часто. Другой тип нарушений микроциркуляции вне- сосудистого происхождения обуславливают изменения периваскулярного транспорта ин- терстициальной жидкости вместе с растворен- 436 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ными в ней веществами, в том числе образова- ния и транспорта лимфы. Улучшение реологических свойств крови достигается использованием магнитных полей. Назначают индуктотермию на области пояс- ничного и чревного сплетения в олиготерми- ческой дозировке, 15-20 минут, через день на курс 6-8 процедур, а ПеМП НЧ на конечности с использованием соленоидов (20-30 мТл, в течение 15 минут, постоянный режим, на курс до 10 процедур). Магнитное поле избиратель- но влияет на проницаемость плазмолеммы для ионов и воды, реологические свойства крови (повышает содержание воды и снижает агрега- цию и адгезию форменных элементов крови), тем самым, улучшая микроциркуляцию и ме- таболизм сосудистой стенки. Магнитное поле устанавливает на новом уровне диффузион- ные и осмотические процессы в биологических мембранах, происходит повышение текучести мембран эритроцитов, восстанавливается ак- тивность ферментов плазмолеммы клеток (в частности, Nа + -К + -АТФазы и Са 2+ -Мg 2+ -АТФазы) вследствие переориентации молекул фермен- та в билипидном слое мембран. Магнитное поле изменяет содержание простаноидов, что сопровождается вазодилатацией и снижением агрегации тромбоцитов. Одной из причин от- меченного дисбаланса простагландинов (ва- зодилататоров и вазоконстрикторов) является подавление активации процессов перекисного окисления липидов при магнитной индукции 25 мТл и частоте 50 Гц, длительности 15 ми- нут. Магнитное поле оказывает влияние на цен- тральную и вегетативную нервную системы, обмен катехоламинов, рецепторный аппарат сосудов, обладает выраженным противовоспа- лительным и обезболивающим эффектом, уси- ливает процессы всасывания избытка синови- альной жидкости, вызывает антиагрегантное, антикоагулянтное и активирующее фибрино- лиз воздействие. Лечение болезней опорно- двигательного аппарата целесообразно про- водить в импульсном режиме генерации, когда посылка и пауза составляют по 2 секунды. Во время первых четырех процедур магнитная индукция, как правило, равняется 12,5-15 мТл, а, начиная с пятого воздействия, переходят на режим большей интенсивности (16-25 мТл). Назначение ПеМП осуществляется чаще всего ежедневно по 15-20 минут на протяжении 10-15 дней. При поражении симпатических узлов по- граничного ствола назначают электрическое поле УВЧ на область позвоночника продольно. Электроды №2 располагают на уровне С 6 -Т 4 и Т 10 -L 2 . Зазоры 2-3 см, доза нетепловая, дли- тельность процедуры 6-10 минут, через день, на курс 8-10 процедур. Проводят электрофорез с никотиновой кислотой продольно. Нормализа- ция тонуса сосудов конечности проксимальней пораженного сустава достигается использова- нием дарсонвализации в течение 5-7 минут (на курс до 10 процедур). Для усиления микроциркуляции крови в конечностях и синхронизации работы сократи- тельных элементов проводят биомеханическую стимуляцию их мышц вдоль волокон в диапазо- не частот от 2 до 30 Гц, используя устройства с пневмовибраторами. Длительность воздей- ствия составляет 15-30 минут, курс лечения – 30 процедур 1-2 раза в сутки. Сразу же после вибромассажа появляются в конечностях чув- ство тепла и небольшого жжения, а также на- пряжение и сокращение мышц в виде отдель- ных подергиваний, что сохраняется от 30 минут до нескольких часов. Индивидуальный подбор чередования частот снимает мышечный гипер- тонус. В комплексной терапии используют также китайский самомассаж «чуаньшань ба дуан- лянь». Он проводится всей поверхностью ла- дони сильным придавливанием и небольшим разминанием так, чтобы воздействию подвер- гались глубоко расположенные ткани. Обычно каждое движение должно повторяться 30 или любое число раз, кратное 30. Снизу вверх, на- чиная от кончиков пальцев кистей и кончая уровнем подмышечной впадины, медленно проводят вдоль всей внутренней поверхности предплечья и плеча другой руки, то есть против хода так называемых иньских каналов, идущих сверху вниз. По тыльной стороне руки массаж выполняют сверху вниз, то есть против хода яньских каналов, начиная от паравертебраль- ных областей шейного отдела позвоночника, по плечу, предплечью, кисти и заканчивая у кончи- ков пальцев. Массаж коленных суставов проводится одновременно обеими руками, но при воздей- ствии на один сустав движения руки направле- ны по часовой стрелке, а на другой – против. Через 30 движений в одну сторону направление массирующих движений изменяют на обратное. Таким образом, в первом случае обе руки со- вершают движения внутрь, во втором – наружу. Массаж нижних конечностей осуществляется по той же методике, что и рук (против хода ка- налов). Так как янские каналы идут сверху вниз по наружной и задней поверхности ноги, эти области массируют снизу вверх. Иньские кана- лы проходят по внутренней поверхности снизу 437 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ вверх, поэтому массаж выполняют всей ладо- нью сверху вниз, начиная от паховой складки и заканчивая у кончиков пальцев с подошвенной стороны. Массаж стоп проводится следующим образом: обе ладони устанавливают с внутрен- ней стороны стопы в поперечном направлении, одна из них начинает сильное надавливание, двигаясь поперек стопы, вторая же подключа- ется к процедуре только после того, как первая совершает обратное движение (одна рука идет влево, а другая вправо). Водная среда при гидромассаже усили- вает и трансформирует механические воз- действия на организм. Благодаря сочетанию механического, теплового, гидростатического эффектов наблюдается анальгезирующее и ре- лаксирующее воздействие. Под влиянием анти- гравитационных сил облегчается опорожнение вен и лимфатических сосудов, наблюдается перестройка гемодинамики – увеличение сер- дечного выброса при некотором урежении сер- дечного ритма. Достигается более высокий уро- вень функционирования сердечно-сосудистой системы, а, следовательно, предупреждается развитие недостаточности кровообращения. Бальнеотерапию назначают не ранее чем че- рез 6 месяцев после ревмоатаки или при ми- нимальной активности процесса, в фазу ремис- сии. Используют ванны различного газового и химического состава. Применяют углекислые, сульфидные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромные, кислородные ванны. Кроме мо- билизации компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, бальнеотера- пия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма (усиливая неспецифи- ческую защиту и уменьшая, как правило, ау- тоиммунные нарушения), снимает мышечные спазмы и уменьшает мышечные контрактуры, повышает локомоторную функцию суставов. Под воздействием йодо-бромной воды наблю- дается снижение агрегационной способности тромбоцитов, причем оно больше выражено, чем нормализация показателей коагуляцион- ного гомеостаза. Влияние йода и брома, как биологически активных веществ, на состояние гемостаза опосредованно через нервную и эн- докринную системы и во многом является анта- гонистическим. Йод, проникающий в организм, усиленно накапливается в щитовидной железе, гормоны которой вызывают некоторое сниже- ние свертывания крови, тогда как поступаю- щий бром воздействует на различные структу- ры головного мозга и оказывает седативное действие. В случае активации симпатической нервной системы, возможна стимуляция коагу- ляционной способности крови. Синергическим действием обладает массаж, производимый через лечебную грязь, как заключительный этап пелоидных аппликаций. Такие процеду- ры усиливают абсорбционные свойства гря- зи, повышают клинический эффект. Массаж, пелоидотерапия и лечебная гимнастика – это принципиально единый вид процедур, как бы состоящий из отдельных этапов, которые долж- ны следовать друг за другом с минимальными промежутками времени. Систематическая гидрокинезотерапия приводит к развитию долгосрочных сосудистых изменений в результате образования систем- ного структурного следа. Термические факторы воды возбуждают кожные рецепторы, что при- водит к увеличению афферентации в ЦНС, а это, в свою очередь. Изменяет сосудистый то- нус, периферическое сопротивление микроцир- куляторного русла и приводит к перераспреде- лению крови между различными сосудистыми бассейнами. В настоящее время установлено, что реакция здорового человека на водную им- мерсию включает две фазы; первичного охлаж- дения и активного согревания. В 1-й фазе в результате холодового воз- действия происходит кратковременное сниже- ние капиллярного кровотока в коже, и ее тем- пература почти достигает температуры воды. Сужение микрососудистого русла длится не более 40-60 сек, тем самым ограничивается по- теря тепла организмом. Параллельно происхо- дит расширение висцеральных сосудов и часть крови перемещается к внутренним органам, что представляет собой защитно-рефлекторный механизм, направленный на поддержание тем- пературного гомеостаза внутренней среды ор- ганизма. Во 2-й фазе наблюдается перераспреде- ление крови между сосудистыми бассейнами, возбуждается центр терморегуляции и темпе- ратура кожи постепенно восстанавливается. Активные мышечные сокращения усиливают интенсивность обмена веществ, повышают потребление кислорода, уменьшают степень ригидности скелетных мышц и улучшают тро- фические процессы в суставах. Кинезотерапия при дисциркуляторном синдроме направлено на профилактику развития микро- и макроан- гиопатий. Больным вне обострения рекоменду- ют ЛФК, утреннюю гигиеническую гимнастику, ходьбу по 4-5 км в день, плавание. Рефлексотерапия. Точки выбора: J4, P7, RP3, RP4, RP6, E33, F2, F3. При мышечных болях показано воздействие на точку VB34, припухлость и холодные стопы обосновывают 438 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ использование точки R3, отек стоп – R2, V62, жжение в стопе – Е39, холодные стопы – R1, R2, R3, R4, F2, F3, VB39, VB41, E44, V60, V64, V65, V66. Вводный этап лечения: P11, E32, E36, RP2, F3, R5, R6, I3, V23, V24, V25, V31, V32, V33, V39, V40, V55, V58, V60. Основной этап лечения: P7, P9, P10, RP3, RP4, RP7, RP9, MC8, VB20, VB21, VB31, VB38, VB39, VB40, VB42, R3, GI11, F7, F13, T20. Заключительный этап лечения: RP6, RP10, E36, E40, MC6, F2, F8, T14, I4, V20, V22, V27, V57, V61, V62, V66. Аурикулотерапия. АР19 (гипертония), АР21 (сердце), АР37 (шейный отдел позвоноч- ника), АР40 (поясничный отдел позвоночника), АР41 (шея), АР52 (седалищный нерв), АР57 (бедро), АР67 (кисть), АР95 (почки) и другие точки, расположенные в зоне иннервации трой- ничного нерва и шейного сплетения. При суставном синдроме наиболее вы- раженными является метаболические сдвиги, составляющие основу дисметаболического синдрома. Нарушения метаболизма при ги- пореактивности смещают кислотно-щелочное равновесие в сторону алкалоза, а гиперэргич- ность организма, напротив формирует аци- дозный сдвиг. При алкалозной артропатии по- вышается уровень внутриклеточного калия, снижается концентрация кальция, развивает- ся остеопороз с внутриклеточным алкалозом. Дисметаболическая алкалозная артропатия на фоне пониженной реактивности организма с ваго-инсулиновым типом вегетативной дис- функции с аллергическим компонентом требует назначения стресс-индуцирующих физических факторов, закисляющих среду и повышающих тонус вен (импульсные токи, ультразвук, дар- сонвализация, УФО, пайлер- и лазерное об- лучение, души, метаболические, углекислые ванны). При ацидозной артропатии на фоне гиперреактивности организма с иммунодефи- цитом и симпато-адреналовыми реакциями используют седативные, защелачивающие воз- действия (гальванизация, УВЧ, магнитное поле, кислородные ванны). Ацидоз характеризуется ростом во внеклеточной жидкости и жидкой ча- сти плазмы крови концентрации протонов (Н + ) и снижением в них содержания бикарбонатного аниона. К метаболическому ацидозу приводят задержка в организме сильно диссоциирую- щих кислот и (или) потеря им бикарбонатного аниона. Во внеклеточной жидкости в силу вну- тренних и внешних причин в результате диссо- циации кислот одновременно могут расти со- держание протонов и концентрация анионов. Этиопатогенетическая классификация метабо- лического ацидоза выделяет два его вида: ме- таболический ацидоз с увеличением анионного пробела плазмы (АПП) и метаболический аци- доз с нормальным АПП. Наиболее частая при- чина лактатного метаболического ацидоза – это недостаточный транспорт в клетку кислорода вследствие артериальной гипоксемии, наруше- ние системного и периферического кровообра- щения. Накопление лактата в цитозоле клеток всех тканей происходит только при замедлении трансформации лактата в пируват, которая не- возможна без сопряженного с ней окисления восстановленной формы никотинамидаденин- динуклеотида (НАДН). Гипоксия через падение напряжения кислорода в митохондриях ведет к накоплению в них НАДН, что блокирует переда- чу протона от восстановленной формы НАДН в цитозоле к его окисленной форме в митохондри- ях. Это повышает содержание НАДН в цитозоле и ведет к накоплению в клетке молочной кисло- ты. Концентрация молочной кислоты в клетке растет вследствие блокады ее трансформации в пируват, обусловленной угнетением или пре- кращением окисления НАДН. Второй непосред- ственной причиной роста содержания лактата в цитозоле клеток может быть аккумуляция в них пировиноградной кислоты. Однако следует отметить, что локальная ишемия не приводит к лактатному ацидозу типа А, так как одновре- менно с прекращением доставки в клетки кис- лорода в них перестает поступать глюкоза, как предшественник молочной кислоты на пути ее синтеза. Кроме того, печень трансформирует молочную кислоту, высвобождаемую локаль- ным очагом ишемии в глюкозу В начальных стадиях деформирующего эрготропного (ацидозного) остеоартроза при отсутствии синовита для активизации мета- болизма и микроциркуляции в тканях сустава, стимуляции обменных процессов в организме используют электрофорез, индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ (катод), ультразвуковую тера- пию, а также сульфидные, радоновые, хлорид- ные натриевые, скипидарные ванны, пелоидо- и озокеритотерапию, пайлер- и инфракрасное об- лучение. При трофотропной алкалозной артро- патии с застойными явлениями (синовиитом) показаны воздействия магнитным, электри- ческим полем, ультразвуком (3 МГц с поверх- ностным проникновением) в атермических до- зировках, лимфодренирующие мероприятия (лимфопресс, импульсные токи сегментарно, дарсонвализация и отточный массаж) и реф- лекторные методики (синий лазер, УФО). Для улучшения обменных процессов методом элек- 439 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ трофореза вводят витамины – тиамина хлорид (1-2% раствор с анода), аскорбиновую кислоту (2-5% раствор с катода), никотиновую кислоту (0,5-1% раствор с анода), метионин (0,5-1% раствор с катода). Для стимуляции трофики су- ставного хряща проводят электрофорез цинка, серы, лития (особенно при подагре) по Верме- лю или местно (поперечно на суставы). На курс лечения 12-15 процедур проводимых ежеднев- но. С целью стимуляции процессов рекаль- цификации при трофотропной алкалозной ар- тропатии показан электрофорез кальция или ксидифона. При ацидозной артропатии, напро- тив, целесообразно назначать электрофорез йодистого калия. Необходимо в области суста- ва располагать катод. Накопление в смежной с катодом области одновалентных ионов вы- зывает «разрыхление» поверхности клеточных оболочек и увеличение их проницаемости, чем облегчается переход веществ через полупрони- цаемые клеточные мембраны. Проникновение в клетку водородных ионов и других веществ ведет к изменению коллоидного состояния био- микромолекул белка нуклеиновых кислот. Под катодом повышается возбудимость нервных окончаний, развивается гиперемия, обуслов- ленная расширением сосудов и ускорением в них кровотока. Активация крово- и лимфообра- щения происходит и в более глубоких тканях межэлектродного пространства за счет выделе- ния серотонина, гистамина и норадреналина. Весьма эффективным является использо- вание эффектов гальванизации на фармако- кинетику и фармакодинамику лекарственных веществ, вводимых в организм различными способами. Комплексное применение гальва- нического тока и медикаментозных средств в виде так называемого внутритканевого электро- фореза представляются вполне обоснованным. Предложен лабильный электрофорез. Один электрод (индифферентный) с гидрофильной прокладкой, смоченной водой, накладывают на кожу суставов в области воздействия и со- единяют с одной из клемм аппарата для галь- ванизации. Второй электрод (активный) через стабилизирующее устройство присоединяют к другому такому же аппарату. Во время про- цедуры активный электрод медленно, со ско- ростью 1-3 см/с, передвигают над суставными поверхностями больного. Сила тока, продолжи- тельность воздействия и количество процедур на курс лечения зависит от характера патологи- ческого процесса и равнозначны стабильному электрофорезу. С целью повышения эффек- тивности электрофореза процедуру проводят в условиях пониженного атмосферного давления (вакуум-гальванизация). Этот метод обеспе- чивает значительную концентрацию веществ в суставах, проникновение их в глубоко лежа- щие ткани. Вакуум-электрофорез проводят 2% водо-грязевым экстрактом или нативной ле- чебной грязью (величина давления 40-53 кПа, плотность тока 0,05-0,1 мА/см 2 ). Эффектив- ность вакуум-электрофореза выше при исполь- зовании импульсных постоянных токов. Путем пелогальваноиндуктотермии уси- ливается как тепловое, так и химическое дей- ствие процедур. Методика соответствует галь- ваноиндуктотермии, но вместо гидрофильных прокладок используются завернутые в марлю грязевые аппликаторы (температура 36-38°С). В последние годы для электрофореза исполь- зуются грязевые пасты, богатые гуминовыми кислотами, которые прочно удерживаются на коже суставов и обладают хорошими тепло- стойкими качествами. Препарат «Mоора» ис- пользуется для обертываний и частичных ванн, «Manupack» – для суставов рук, «Pedopack» – для суставов ног, «Moorko» для позвоночника (ежедневно или через день). Благоприятное влияние на гемодинамику и обменные процес- сы в суставе оказывают импульсные токи низ- кой частоты (СМТ и диадинамические токи), ежедневно или через день, 8-12 воздействий на курс лечения. Они показаны особенно боль- ным в пожилом и старческом возрасте. При на- личии вторичного синовита, а также больным с нарушением сердечного ритма с брадикардией или наклонностью к брадикардии импульсные токи не назначают. Хороший результат получен при использо- вании внутрикостной электростимуляции. При такой методике импульсный электрический ток подводят непосредственно к костям поражен- ного сустава с помощью иглы-электрода. Бла- годаря этому, плотность электрического тока почти в 10000 раз превышает таковую при на- кожной электростимуляции, исключается иска- жение его параметров и уменьшается привыка- ние. Электрические импульсы проходят через костную ткань и раздражают остеорецепторы, являющиеся важными регуляторами обмена веществ в суставе и трофики всей ткани. При эрготропной артропатии местно на пораженные суставы и сегментарно (Т 10 -L 4 ) назначают индуктотермию (индуктор-кабель в виде пояса, 2,5 витка или индуктор-диск на кисти и стопы, продолжительность воздействия на каждую область 10-15 минут, ежедневно или через день, курс 8-12 процедур). Применя- ют ДМВ-терапию на область проекции надпо- 440 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ чечников и местно (слаботепловая дозировка, продолжительность 8-12 минут, ежедневно или через день на курс до 10 процедур). Увеличе- ние процессов выработки в этих тканях эндо- генного тепла способствует усилению кровос- набжения, увеличению притока крови к тканям сустава и лимфооттока и изменяет характер течения метаболических процессов, повышает диффузию и проницаемость, что ведет к улуч- шению питания хряща, оказывает рассасываю- щее действие на экссудацию при синовите, а также на периартикулярные пролиферативные процессы. Обострение вторичного синовита, старческий возраст, стенокардия с частыми приступами, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга аритмии, преходя- щие нарушения мозгового кровообращения, климактерические расстройства, фибромиома служат противопоказанием для индуктотер- мии и ДМВ-терапии. У лиц пожилого возраста электромагнитные волны СВЧ предпочтитель- нее назначать на биологически активные точки, где скапливаются тельца Руффини, в которых непосредственно контактируют коллагеновые и нервные волокна. Специфичность действия электромагнитных волн СВЧ объясняется из- бирательным поглощением поступающей энер- гии молекулярными структурами, конформаци- ей белка и белковых комплексов, накоплением таких вторичных посредников как циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и простаглан- динов, изменением проницаемости клеточных мембран и повышением функциональной ак- тивности клеток. Под влиянием комбинированного приме- нения пелоидов и высокочастотных электро- магнитных воздействий развиваются наиболее выраженные иммуносупрессивные и противо- воспалительные эффекты с усилением про- дукции оксикортикостероидов, диссоциации стероидно-белкового комплекса и высвобожде- нием гормонов. В результате этого в эпицентре суставного воспаления уменьшается пролифе- рация клеточных структур, цитоплазма которых отличается низкой активностью окислительно- восстановительных ферментов, а в субинти- мальном слое разрастается соединительная ткань, содержащая небольшое количество лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Высокая проникающая способность элек- трического поля УВЧ в олиготермических до- зировках улучшает кровоснабжение костей, благодаря увеличению сосудистой сети, что приводит к активации пролиферативных про- цессов надкостницы. Это особенно важно при сращении переломов посттравматических ар- тритов. Однако преобладание интенсификация периостального репаративного остеогенеза над эндостальным на фоне УВЧ-терапии ограничи- вает ее использование при гиперпластическом синдроме. Э.п. УВЧ оказывает противоотечное действие в атермических дозировках, что дик- тует его использование при трофотропных за- стойных артропатиях. При дегенеративных заболеваниях опорно- двигательного аппарата (дисметаболические артропатии) большое значение принадлежит механическим факторам (массаж, ультразвуко- вая терапия), магнитным полям и электромаг- нитному излучению, в т.ч. оптического диапа- зона. Их использование приводит к улучшению кровообращения в суставах и периартикуляр- ных тканях, снятию напряжения в мышцах ко- нечностей, повышению их трофики и силы, рас- сасыванию экссудата в суставах, уменьшению боли и скованности, повышению резистентно- сти организма больного. Важно отметить, что магнитное и электрическое поле понижают реактивность организма, а электромагнитное излучение, напротив, его повышает. При остео- артрозе широко используют электромагниты, которые располагают на коленных и тазобе- дренных суставах поперечно, продолжитель- ность воздействия до 15 минут, 10-12 процедур на курс, ежедневно. У больных остеохондрозом позвоночника используют прямоугольные маг- ниты, располагаемые паравертебрально на пораженные отделы позвоночника (синусои- дальные переменные магнитные поле, до 15 минут, ежедневно, 10-12 процедур). Для лече- ния дегенеративно-воспалительных заболева- ний суставов широко используются магнито- форные аппликаторы, которые представляют собой источник неоднородного постоянного магнитного поля. Аппликаторы прикладывают периодически или постоянно к пораженным суставам в течение от нескольких часов до 3 месяцев. Аппликаторы площадью 200 см 2 в вечерние часы располагают паравертебрально на уровне С6-Т4 и Т12-L3 (продолжительность процедуры составляет 60-90 минут). Данный метод лечения не рекомендуется назначать лишь при гипокоагуляции (чаще наблюдает- ся при сниженной реактивности организма), декомпенсированных стадиях сопутствующих сердечно-сосудистых болезней. Магнитотерапию чередуют с ультразву- ковой процедурой. Чаще используют малые (0,05-0,4 Вт/см 2 ) и средние (0,5–0,7 Вт/см 2 ) дозы. При стабильном озвучивании доза не превышает 0,3 Вт/см 2 , а в случаях назначе- ния УЗ через воду интенсивность процедуры 441 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ увеличивается в 1,5-2 раза. Обычно использу- ется УЗ в постоянном или импульсном (дли- тельность импульса – 4 мс, 10 мс) режиме. На курс 10-12 ежедневных процедур. В отличие от большинства других физических факторов, ко- торые обуславливают диффузную гиперемию. УЗ ведет к избирательному усилению крово- тока и повышению температуры на границах двух разнородных артикулярных тканей, что является положительным моментом. Проводят ультрафонофорез 3% и 6% раствора «сухой» рапы в глицерине (сочетание грязи и ультразву- ка). Воздействуют на кожу паравертебральных зон пояснично-крестцового отдела позвоночни- ка и периферические суставы. Интенсивность процедуры по лабильной методике составляет 0,4 Вт/см 2 , время – 6 минут (по 3 минуты на каж- дое из двух полей). Гелий-неоновый лазер, обладая стресс- индуцирующим, провоспалительным и метабо- лическим эффектами, повышает реактивность организма, стимулирует гемопоэз, ускоряет регенерацию соединительной и костной ткани. Стимуляция регенераторных процессов связа- на с увеличением в патологически измененных тканях концентрации и утилизации кислорода, количества РНК и ДНК, переходом нуклеиновых кислот в более лабильное функциональное со- стояние и активацией ПОЛ и клеточных струк- тур. Важная роль в лечебном действии лазерно- го излучения принадлежит местным факторам и процессам, происходящим в тканях, погло- тивших энергию излучения. Усиление потока и изменение структуры афферентной импульса- ции в зоне воздействия лазера создают осно- ву для его начального нервно-рефлекторного влияния, что способствует восстановлению или стимуляции угнетенной симпатоадрена- ловой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников, способных ослабить течение воспалительных заболеваний суставов (сле- довой эффект) и стимулировать измененную трофику хрящевой ткани при дистрофических процессах. Для облучения используют скани- рующий лазер или воздействуют на 5-7 точек вдоль нервных стволов или вокруг сустава. Из- за быстрой адаптации к лазерному излучению рекомендуется постепенно удлинять экспози- ции облучения – от 30 сек до 2 минут на одну точку. Курс состоит из 8-10 процедур. Длитель- ное использование лазеротерапии неэффек- тивно. Наружное облучение лазером проводят в местах проекций артикулярных щелей и в за- висимости от величины суставов используются от 2 до 4 позиций. С целью усиления лучевого воздействия, выбранные области кожи можно обрабатывать 1 % раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуется лазерное воздействие на тазобедренные суставы в течение 5 минут, на коленные – 4, голеностопные и плечевые – 3, локтевые и лучезапястные – 2, суставы ки- стей и стоп – 1 минуты. Мелкие суставы кистей и стоп облучают с тыльной стороны, ладонной и подошвенной. На локтевые и лучезапястные воздействуют со сгибательной и разгибатель- ной сторон; крупные суставы облучают с перед- ней, боковой и задней поверхностей. Дискуссионным является целесообраз- ность сочетанного одновременного использова- ния магнитотерапии и светолечения, учитывая их разнонаправленный характер воздействия (соответственно, первичный противо- и про- воспалительный эффект). Отсюда применение магнитолазеротерапии представляется в виде «смесителя» и требует более высоких параме- тров магнитного поля (более 30 мТл). Хороший результат получен при комплексной методике лечения коксартрозов и гонартрозов, включаю- щих помимо лазерного облучения суставов ин- траартикулярные введения глюкокортикоидных гормонов (короткие курсы при наличии перифо- кального воспаления, гормоны усиливают дис- трофический процесс в суставах), кислорода и кислого мукополисахарида артепарона, новока- иновые блокады (при наличии болевого синдро- ма) и электростимуляция мышц разгибателей бедра и голени. Обоснованием такого комбини- рованного лечения является наличие потенци- рующего эффекта лучей лазера по отношению к перечисленным медикаментозным препара- там. Использование предложенной методики позволяет сократить сроки реабилитации боль- ных. Лазеротерапия дает хорошие результаты при остеофитозе бугра пяточной кости. Первые 2-3 процедуры проводят расфокусированным лучом гелий-неонового лазера, а последую- щие 8-10 – с помощью волоконно-оптического световода. Помимо этого во время каждой про- цедуры лучами лазера воздействуют на точки акупунктуры, используемые при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Область пятки облучают с внутренней, наружной и подошвен- ной стороны, по направлению от периферии к центру. Биологически активную точку облучают 30-50 сек, а общая продолжительность проце- дуры достигает 10 минут. У половины больных после лазеротерапии отмечается более раннее и существенное появление анальгезирующего эффекта в покое и при ходьбе. Статическая опороспособность после применения лазера восстанавливается в 2,3 раза чаще, чем без него. Целесообразно продолжать лечение, ис- 442 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ пользуя соллюкс, инфраруж, световую ванну на область суставов, длительность процедуры 15- 20 минут, ежедневно или 2-3 раза в день. Больным с явлениями вторичного синови- та на фоне сниженной реактивности организма (трофотропные, аллергические, синтетические артропатии) назначают УФ-облучение, при по- вышенной реактивности (эрготропные, имму- нодефицитные катаболические артропатии), напротив, показана магнитотерапия. При пони- жении свертываемости крови (чаще наблюда- ется на фоне гипореактивности), наклонности к кровотечениям магнитотерапия противопока- зана. Низкочастотный ультразвук обеспечивает сквозное проникновение колебаний через су- став при более низком коэффициенте их погло- щения, он может рассматриваться как фактор патогенетической терапии дегенеративных бо- лезней опорно-двигательного аппарата. При- менение низкочастотного УЗ дает возможность получить более выраженное, чем при высоко- частотном, обезболивающее и метаболическое действие в более ранние сроки. Наблюдается активация внутриклеточных ферментных про- цессов, стимуляция и интенсификация био- синтеза белка, нормализация уровня липопро- теидов низкой плотности и гексоз, повышение содержания мукопротеинов. В озвученных су- ставах возрастает содержание нуклеиновых и гексуроновых кислот, гексозаминов, тирозина и оксипролина усиливается коллатеральное кровообращение в результате раскрытия не- функционирующих капилляров и анастомозов, ускорения и усиления роста сосудов микро- циркуляторного русла. При подагре ультразвук рекомендуется в межприступный период. Он оказывает дробящее действие на кристаллы уратов, улучшает их всасывание в кровь, а так- же способствует выделению уратов почками. Курс лечения – 10-12 процедур, ежедневно или через день. Для повышения эффективности лечения больных хроническим подагрическим артритом предполагают сочетать СВЧ с фонофорезом гидрокортизона на сустав. СВЧ-терапию элек- тромагнитными волнами сантиметрового диа- пазона выполняют в тепловой дозе (20-40 Вт) в зависимости от индивидуального ощущения тепла, на каждый сустав по 7 минут ежедневно (10 процедур на курс). Спустя 4-5 дней допол- нительно назначают процедуры фонофореза гидрокортизона. Воздействие ультразвука про- водят ежедневно в непрерывном режиме по лабильной методике. При обработке суставов верхних конечностей применяется мощность 0,4 Вт/см 2 , а нижних – 0,7 Вт/см 2 (экспозиция 4-6 минут, 8-10 процедур на курс). СВЧ-терапия улучшает кровообращение в пораженных су- ставах и периартикулярных тканях, оптими- зирует воспаление, а ультразвук оказывает местное физико-химическое действие на тка- невые структуры и способствует удалению из синовиальной среды мочекислых соединений. Такой вариант сочетанного последовательного применения СВЧ-терапии и ультрафонофореза гидрокортизона создает возможность ускорен- ного восстановления функции суставов. Хороший результат получен при исполь- зовании лазеротерапии и ультрафонофореза мази пелана. Последовательное проведение процедур способствовало суммации эффектов каждого фактора и удлинению периода их по- следействия. Кроме того, применение малых терапевтических доз ультразвука и лазерного излучения уменьшало (без снижения терапев- тического эффекта) частоту побочных реакций процедур, сокращало сроки курсового лечения и расширяло показания, включая возможность применения при III степени активности патоло- гического процесса (при подагре). Для терапии использовали гелий-неоновый лазер расфоку- сированным пятном на область пораженных су- ставов, выходная мощность 24 мВт, плотность луча 0,1-1 мВт/см 2 . Одновременно воздейству- ют световым пучком на 4-5 полей, по 2 мину- ты на рефлексогенные зоны и по 2-3 минуты на суставы. Лечение проводят ежедневно или через день. Через 1,5-2 часа после лазеротера- пии следует фонофорез пелана (пелоидина и ланолина – 500 г, анальгина и вазелина – 125 г). Воздействуют по 5-6 минут на два сустава с интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см 2 , режим непре- рывный или импульсный в зависимости от вы- раженности болевого синдрома. Под влиянием лазерной терапии с ультрафонофорезом мази уменьшаются боли в суставах, утренняя ско- ванность и экссудативные явления, возрастает объем движений, снижается суставной индекс, увеличивается мышечная сила. При остром приступе подагры показано УФ-облучение. На плюснефаланговый и голе- ностопный суставы воздействие начинают с 8 биодоз; на коленный, локтевой и лучезапястный – с 5-6 биодоз. Всего 4-6 облучений на курс. Для лечения дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата используется эритемотерапия. В этом случае проводится УФ облучение кожи в зонах Захарьина-Геда либо на пораженные суставы изолированно или в присутствии экзогенных сенсибилизаторов, сегментарных зон позвоночника, крестцово- 443 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ подвздошных сочленений и пораженных суста- вов конечностей по типу «ползучей» эритемы (3-6 полей), начиная с 3 биодоз и увеличивая в последующем интенсивность на 2 биодозы. Обычно курс лечения составляет 5 облучений каждого поля через день или два раза в не- делю. Предложена своеобразная рефлексоте- рапия УФО суставов – целенаправленное воз- действие через отверстия в плотной бумаге на предварительно найденные точки акупунктуры. Интенсивность УФО должна быть индивидуаль- ной, но ориентировочно составлять 2 биодозы на точку (всего используют 5-6 точек за сеанс). Во всех липидных системах (мембранах, липо- протеидах плазмы крови, липосомах, изолиро- ванных ненасыщенных жирных кислотах) под воздействием УФО протекает перекисное окис- ление цепей ненасыщенных жирных кислот. УФО изменяет проницаемость мембран для ио- нов, усиливает агрегационные взаимодействия клеток с участием мембран. Функциональные эффекты при УФО мембран определяются фо- топревращениями липидов и белков. УФ лучи регулируют обмен кальция и синтез витамина D в коже, что имеет немаловажное значение при остеопорозе, особенно у лиц, длительно получавших глюкокортикоидные гормоны. По- сле УФО прослеживается четкая тенденция к восстановлению соотношений в крови каль- цитонина и паратирина, кальцитонина и каль- цитриола. Наличие отечности суставов дикту- ет использование УВЧ-терапии. Причем, чем острее приступ, тем меньше должна быть доза воздействия. Курс – 5-6 процедур. Для улучшения регионарного кровообра- щения при деформирующем трофотропном алкалозном остеоартрозе, главным образом микроциркуляторного русла синовиальной обо- лочки предложено внутрисуставное введение углекислого газа, который является естествен- ным регулятором микроциркуляции, кислотно- щелочного равновесия, активирует реакции трикарбонового цикла и стимулирует интенсив- ность биосинтетических процессов. Подкожное введение углекислого газа вызывает интенсив- ное развитие коллатералей в сосудистом рус- ле, особенно в капиллярных сетях, и приводит к расширению диаметра сосудов. При этом опас- ности развития газовой эмболии не существует ввиду высокой растворимости углекислого газа. Курс лечения состоит из 10 инсуффляций сте- рильного газа через день или (реже) один раз в три дня. Количество вводимого газа варьирует в зависимости от емкости сустава. В среднем в коленный сустав вводится 50-100 см 3 , а в тазо- бедренный – 20-40 см 3 . Оправдано назначение углекислых ванн. В результате терапии углекис- лым газом уменьшаются артралгии, увеличива- ется объем движений, интенсивность крове- наполнения, скорости притока и оттока крови, понижается тонус сосудов, регистрируется улучшение снабжения артикулярных тканей кислородом и активация в них окислительно- восстановительных реакций. Вместо углекислого газа в полость пора- женных суставов и периартикулярно при эрго- тропной ацидозной артропатии вводят также кислород или озон (можно комбинировать ок- сигенацию с сеансами гипербарии). Проводит- ся по 3-4 введения кислорода в каждый сустав (от 3 до 80 см 3 ) с интервалом в 3-4 дня. Пере- ход доминирующего аэробного на анаэроб- ный гликолитический метаболизм объясняется значительным снижением давления кислоро- да в синовиальной жидкости, а длительная гипоксия при остеоартрозе может быть при- чиной повреждения хондроцитов и деструк- ции суставной поверхности. Оксигенотерапия оказывает благоприятное влияние на течение дегенеративно-дистрофических процессов в тканях суставов в результате устранения местной гипоксии. Однако кислород, обладая провоспалительным и стресс-индуцирующим эффектом должен использоваться у больных на фоне гипореакции, поскольку наблюдается усиление воспалительных артикулярных изме- нений. Последнее объясняется повышением рО 2 и свободно-радикального окисления, при- водящих к некоторому разрушению клеточных мембран и активации гидролитических и муко- литических ферментов, при условии почти пол- ного отсутствия в суставных тканях антиокси- дантной защиты. Больным деформирующим эрготропным остеоартрозом широко назначают лечебную грязь (иловую, торфяную) и другие теплоноси- тели (парафин, озокерит, глину) для стимуляции анаболических и торможения катаболических процессов в тканях суставов, улучшения снаб- жения хряща питательными и энергетическими веществами. Выбор теплоносителя зависит от его рН и типа дисметаболической артропатии (алкалозная или ацидозная) с целью коррек- ции кислотно-щелочного равновесия тканей сустава. Температура глины при аппликациях больших площадей тела, как правило, равна 38-42°С, а при местных суставных – 44-48°С. Для лечения используется жирная пластиче- ская желтая или серая глина (10-12 процедур продолжительностью 8-20 минут на область пораженных суставов и рефлексогенную зону). Лечебное действие грязи обусловлено повы- 444 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ шением уровня стероидообразования и актив- ности симпатоадреналовой системы, оказы- вающей нормализующее влияние на иммунную реактивность организма (назначают при гипо- реактивности для оптимизации гормонального фона), его адаптивные возможности и нейро- трофические процессы. После первоначаль- ного повышения свертывающей системы крови под воздействием адреналина, наблюдается коррекция тромбоцитарного звена гомеостаза с подавлением аутоиммунных процессов (сле- довой эффект). Под влиянием теплоносителей повышается температура тканей в месте воз- действия, расширяются периферические со- суды, усиливается гемодинамика, активизиру- ется микроциркуляция, метаболизм тканей в области аппликации, наблюдается инволюция экссудативных и пролиферативных процессов, стимулируется регенерация хряща. Тепловая энергия переводит терморегуляторную систе- му на более высокий уровень функциониро- вания. Стимулируется как физическая, так и химическая терморегуляция (центр теплооб- разования находится в заднем гипоталамусе, а теплоотдачи – в переднем). Интенсификация и увеличение скорости кинетических клеточных реакций энергетически обеспечивается распа- дом белков, жиров и углеводов, превращением макроэргических соединений и увеличением содержания биоокислителей в тканях, которые мобилизуют анаболические процессы. Кроме того, характерны и химические эффекты, так как в озокерите и парафине находятся нефтя- ные масла и смолы, содержащие биологически активные вещества, которые вызывают мощ- ный парасимпатический ответ. Перспективным является гальваногрязелечение – способ мити- гированного грязелечения болезней суставов, позволяющих рационально сочетать введение химических компонентов пелоидов, специфи- ческое действие электрического тока и общее щадящее воздействие на организм больного. При гальванизации на ткани суставов воздей- ствуют постоянным током малой силы (до 50 мА и низкого напряжения (до 30-60 В) контактным методом; плотность тока составляет 0,02- 0,05 мА/см 2 . Поскольку водная среда обладает электропроводностью, то гальванизацию мож- но проводить с использованием местной или 4-камерной ванны. При алкалозной артропатии наблюдается дефицит кальция, железа, йода, кремния, се- лена. Ацидозная артропатия характеризуется недостатком меди, калия, магния, натрия, мо- либдена, цинка, фтора, фосфора, марганца и ванадия. Микроэлектролитный баланс при патологии суставов коррегируют назначением Полтавского бишофита и нафталана. Высо- кое содержание химических веществ в нафта- лане (медь, молибден, цинк, марганец, литий, кобальт, йод и другие биологически активные вещества) определяет целесообразность его использования при дисметаболическом синдро- ме. Под влиянием нафталанотерапии возника- ют сложные нервно-рефлекторные и нейрогу- моральные процессы, улучшается иммунный статус, активируется симпатоадреналовая си- стема. Под влиянием нафталановых апплика- ций происходит повышение в крови фосфоли- пидов, эфиров холестерина, уровня олеиновой, линолевой и арахидоновой кислот, снижается концентрация свободного холестерина, три- глицеридов, лауриновой, миристиновой, мири- столевой, пальмитиновой, пальмитоленовой, стеариновой и эйкозадиеновой кислот. Увели- чивается интенсивность ПОЛ. Обессмоленный нафталан в сочетании с ДВМ увеличивает пи- ковое значение быстрого калиевого тока. Лечебным эффектом при артрозах об- ладает грязь, которую применяют при темпе- ратуре 38-44°С, продолжительность апплика- ции 10-15 минут, через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха, курс лечения 10-12 процедур. Аппликации лечебной грязи, озокерита и парафина показаны больным с деформирующим остеоартрозом I и II стадии без синовита при рефлекторных мышечных изменениях и пролиферативных явлениях. Об уменьшении деструкции и дегенерации сустав- ного хряща, стабилизации лизосомных мем- бран после пелоидотерапии свидетельствует восстановление показателей экскреции гли- козаминогликанов с мочой, уровней сиаловых кислот, кислой и щелочной фосфатаз в сыво- ротке крови. Заслуживает внимания комбиниро- ванные методы пелоидотерапии с индуктотер- мией на уровне Т 10 -L 1 (8-10 минут через день, интенсивность воздействия 180-200 мА). В этих случаях пелоид накладывают спустя 3-4 часа после физиотерапевтической процедуры. При поражении суставов рук грязевые аппликации осуществляют на воротниковую зону, а при во- влечении ног – на поясничный отдел позвоноч- ника по сегментарно-рефлекторной методике. Если имеет место ремиссия заболевания, то проводятся грязевые аппликации с температу- рой 40-42°С. Неоднократно повторяющееся чередо- вание гипермического воздействия с после- дующим охлаждением организма существенно стимулирует деятельность терморегуляторных механизмов больных артрозами и артритами, 445 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ вызывает их адаптацию к изменяющимся тем- пературным условиям внешней среды. Тепло- терапия в большей степени показана при эр- готропной, а криотерапия – при трофотропной артропатии. Курс саунотерапии должен про- должаться на протяжении 3 месяцев с частотой процедур 1-2 раза в неделю (на курс лечения 10 процедур). Необходимо придерживаться следу- ющих основных правил: соблюдение точной ре- гламентации продолжительности пребывания в парной (не превышает 10 минут), поддержание определенной температуры и относительной влажности в камере, строгой последователь- ности процедур. Сеанс саунотерапии состоит из двух заходов в термокамеру по 10 минут с 5-минутным перерывом для отдыха и охлажде- ния под душем температуры индивидуального теплового комфорта. Температура воздуха в камере – 75-85°С, относительная влажность – 15-20%. В термокамере можно выполнять дозированные гимнастические упражнения. Нестероидные противовоспалительные пре- параты снижают терморегуляционные реакции больных. Особую осторожность при посещении сауны должны соблюдать больные, принимаю- щие глюкокортикоидные гормоны (в том чис- ле и при интраартикулярном введении), ввиду сниженной реактивности их надпочечников на гипертермальные процедуры. Эффективность курсового действия сауны в комплексной те- рапии больных суставным синдромом сходна с действием радоновых ванн. Назначение сау- ны обычно проводится пациентам с первой, максимум второй степенью активности пато- логического процесса, без висцеральных про- явлений заболевания. Использование финской бани у пациентов дегенеративными болезнями опорно-двигательного аппарата улучшает тро- фику хряща, в подкожной соединительной тка- ни увеличивается численность тучных клеток и содержание гистиоцитов. При этом тучные клетки играют роль регуляторов межклеточной кооперации, гистиоциты выполняют детокси- кационную функцию путем захвата и фермен- тативного лизиса токсичных катаболитов. При гипертермии и после нее повышается содержа- ние продуктов перекисного окисления липидов и катаболитов, вызывающих аутоинтоксикацию. При систематическом посещении сауны про- исходит адаптация организма, тренировка ре- гуляторных систем, перестройка вегетативной функции больных. При назначении больным термокамеры необходимо учитывать развитие у них дегидратации, проявляющейся повыше- нием осмолярности плазмы крови. Отмечает- ся напряжение канальциевых функций почек, вследствие снижения клубочковой фильтрации пациентов, возможно появление транзиторной азотемии. После пребывания пациентов в фин- ской бане изменяется рН артериальной крови в кислую среду, что сохраняется примерно на протяжении одного часа. Терапия сауной улуч- шает микроциркуляцию в сосудах конечностей. Метаболический эффект оказыва- ют сероводородные ванны (концентрация 1,5-3 ммоль/л, температура 34-36°С, ежеднев- но или 2 дня подряд с одним днем перерыва, на курс 10-12 процедур). Сульфидные воды повы- шают клеточный метаболизм. Наиболее щадя- щим влиянием у больных с воспалительными и дегенеративными болезнями суставов обла- дают углекислые, затем солевые термальные, радоновые (температура 35-36°С, 2 дня подряд по 15-20 минут, доза 80 нКи/л, 14 ванн, сочетая с индуктотермией на область надпочечников, либо фонофорезом мази “Кортан” на паравер- тебральные зоны, массажем и гимнастически- ми упражнениями) и сульфидные воды. Эффективность лечебных мероприятий зависит не только (не столько) от качества вод, но и от методики их применения и характера па- тологического процесса. Для бальнеотерапии алкилозирующего спондилоартрита рекомен- дуются более интенсивные воздействия, чем у больных ревматоидным артритом, что отчасти обусловлено и различной переносимостью ими процедур. Эффективно комбинированное при- менение сульфидной иловой грязи и хлоридно- натриевых ванн. Аппликации пелоида накла- дывают на пораженные суставы и область проекции надпочечников (Т 10 -L 3 ) с целью по- вышения адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы (температура грязи 38-42°С, продолжительность процедуры – 20 минут, через день, на курс 8-10 процедур). В дни, свободные от пелоидотерапии, больные принимают хлоридно-натриевые морские ван- ны (температура 36-37°С) в течение 10 минут. Используют метод локального бальнео- логического лечения заболеваний опорно- двигательного аппарата: термальный пар, сме- шанный с сульфидной водой, направляют на пораженные суставы, после чего для лучшей релаксации мышц проводят гидрокинезотера- пию в бассейне с такой же минеральной водой (38°С). В дальнейшем гимнастические упраж- нения интенсифицируют, а температуру воды снижают до 35°С. Полученный эффект под- крепляют душем-массажем, веерным душем и подводным массажем. При подагре во время приема термоиндиф- ферентной ванны (температура 34-36°С, время 446 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ 15-20 минут) происходят изменения выделения мочи. Причем существует обратная связь меж- ду степенью диуретической реакции на дей- ствие ванны и предшествующей гидратации организма. При ограниченном диурезе повы- шается кожное выведение воды и чем больше продолжается пребывание больного в ванне, тем сильнее становится экскреторная функция кожи. Усиленная кожная резорбция воды пря- мо взаимосвязана с функцией почек, усиление которой сохраняется на протяжении некоторого времени после бальнеопроцедуры. Изменения диуреза имеют выраженный суточный ритм с максимальными значениями в те периоды вре- мени, когда вегетативные сдвиги носят симпати- котропный характер. Действие углекислых ванн на организм больных с заболеваниями суста- вов складываются из влияния температурного механического и химического факторов. Угле- кислый газ оказывает выраженный раздражаю- щий эффект на тепловые рецепторы кожи. Так как его индифферентная температура (темпе- ратура 12-13°С) значительно ниже температу- ры воды (36-37°С). Особенность механическо- го действия таких ванн состоит в раздражении кожи пузырьками газа, то оседающими, то отры- вающимися от ее поверхности, благодаря чему возникает своеобразный тактильный массаж. Проникая в организм через легкие, углекислый газ оказывает влияние на дыхательный центр, замедляя и углубляя дыхание, а это имеет осо- бое значение при некоторых формах анкило- зирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита. После приема углекислой ванны и бассейна с такой водой отмечается повышение выделяемой мочи, натрий- и калийуреза, вели- чины клубочковой фильтрации и осмолярно- сти, что расценивается как следствие усиления кровотока в почках. Эффекты ванны и бассей- на разнятся в результате неодинакового гидро- статического давления на микроциркуляторное русло и механорецепторы кожи. Химические и физические свойства хлоридно-натриевых вод широко используется при артритах и артрозах, дегенеративных болезнях позвоночника с веге- тативной и вазомоторной симптоматикой. Если гидростатическое давление общей ванны не- благоприятно влияет на гемодинамику, приме- няют полуванны или камерные ванны для рук и ног. С целью улучшения подвижности суставов конечностей и позвоночника широко назначают гидрокинезотерапию в бассейне с хлоридно- натриевой минеральной водой (концентрация поваренной соли 3%, температура 31-35°С). Уменьшение массы тела в воде способствует включению в тренировку тех групп мышц, ко- торые при болезнях опорно-двигательного ап- парата остаются неактивными. Высокоэффек- тивным методом лечения болезни суставов, особенно сопровождающихся тугоподвижно- стью конечностей, контрактурами, повышени- ем мышечного тонуса и расстройствами кро- во- и лимфообращения, является двигательная терапия в минеральной воде. Рациональным дополнением к бальнеокинезотерапии явля- ется душ-массаж в хлоридно-натриевой воде (температура 36-37°С, давление 2 атм). Гидро- статическое давление в соляной ванне стиму- лирует венозный кровоток, выталкивающая сила воды создает разгрузку для суставов, тепло расслабляет мышечные контрактуры, а физические упражнения улучшают подвиж- ность локомоторного аппарата, что наиболее ярко проявляется у больных с коксартрозами и гонартрозами. Целесообразно также соче- тать теплолечение с ваннами через день. Хо- рошие результаты лечения остеохондроза до- стигнуты при использовании сульфидных ванн в сочетании с саунотерапией. Назначают через день ванны (концентрация сероводорода 100- 150 мг/л, температура воды 37°С, продолжи- тельность процедуры 8-15 минут, 10 на курс). Температура воздуха в финской бане 60-80°С, применяют 2 захода по 8-10 минут. В переры- ве между заходами в бассейне (температура воды 36°С) выполняют специальный комплекс лечебной физкультуры в течение 5 минут. На курс назначают 3 процедуры термотерапии в дни свободные от приема ванн. У пациентов с патологией суставов хоро- шо известны повышенная или извращенная реакция на биометеорологические изменения, а сауна является как раз одним из методов, по- зволяющих корригировать такие реакции. Вме- сте с тем нельзя допускать переохлаждения больных, так как адаптационные способности у них, как правило, значительно снижены. Не- стероидные противовоспалительные препа- раты снижают терморегуляционные реакции больных. Особую осторожность при посеще- нии сауны должны соблюдать больные при- нимающие глюкокортикоидные гормоны ввиду сниженной реактивности их надпочечников на гипертермальные процедуры. Сауна относится лишь к дополнительным методам комплексной терапии заболеваний локомоторного аппарата, но она сама по себе может давать относитель- но быстро выраженный клинический эффект вследствие нейрогуморальных, иммунных и вазомоторных влияний. Регуляторные сдвиги, однако, наступают не сразу, поэтому между на- 447 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ значением больным финской бани и началом восстановительной терапии должен быть опре- деленный промежуток времени. Сауну, как пра- вило, назначают при умеренной степени актив- ности воспалительного процесса, отсутствии экссудативных явлений в суставах. Через 30 минут после сауны увеличивается амплитуда движений в пораженных суставах (в среднем на 35°), кистевая сила возрастает на 20% от исходной, уменьшается выраженность артрал- гий. Процедуры термотерапии потенцируют действие сульфидных ванн, улучшают микро- циркуляцию в тканях суставов, способствуют дегидратации и понижают ригидность мышц позвоночного столба. В подготовительном пе- риоде к бальнеолечению с целью снижения активности артрита рекомендуется на область суставов назначать синусоидальные модули- рованные токи, электрическое поле сверхвы- соких частот, дециметровые волны и ультра- звук. При этом ванны отпускаются по щадящей методике с концентрацией поваренной соли 20 г/л. Целесообразно сочетание йодобром- ных, хлоридных натриевых ванн в комплек- се с фонофорезом гидрокортизона у больных подагрой и остеоартрозом. Применение таких ванн вызывает анальгезирующее, десенсиби- лизирующее, седативное влияние, стабилизи- рует центральную и периферическую гемоди- намику, что делает реальным их применение у ослабленных и престарелых пациентов. Осно- ванием для местного применения ультразвука при патологии опорно-двигательного аппарата служат данные об усилении крово- и лимфоо- бращения в суставах, изменении проницаемо- сти мембран, улучшении трофики и обменных процессов в артикулярных тканях, активации функции надпочечников. Под действием гидро- кортизона повышается фагоцитоз, усиливает- ся рассасывающее и противовоспалительное действие процедуры. При подагре комбини- рованная терапия повышает клиренс мочевой кислоты, отмечается уменьшение частоты су- ставных приступов и уменьшение их длитель- ности. Детям с висцеритами, но с минимальной степенью активности заболевания, подходы к бальнеотерапии аналогичны. Наибольший эф- фект дают хлоридно-натриевые ванны в соче- тании с дециметровым волновым излучением. Сочетание ДМВ и сероводородных ванн при псориатическом артрите усиливает активность гипофизарно-кортикотропной системы. Обра- зующиеся свободные фракции глюкокортико- идных гормонов оказывают иммуносупрессив- ное действие на патологический процесс. Ванны противопоказаны больным со сред- ней и высокой степенью активности процесса, при выраженности экссудативного воспаления в суставах с поражением висцеральных орга- нов, находящимся на гормональной терапии, с сопутствующими заболеваниями почек, печени и желчевыводящих путей. Бальнеотерапия по- казана больным с подагрой без выраженного приступа подагрического артрита с сопутству- ющей мочекаменной болезнью без поражения подагрическим процессом почек. Больным с острой, а также хронической подагрой, при на- личии “подагрической почки”, выраженном по- дагрическом поражении сосудов, сопутствую- щих изменениях сердечно-сосудистой системы бальнеотерапию не назначают. При “подагри- ческой почке” противопоказано УФО. Актив- ным методом стимулирующего воздействия на регионарный кровоток при заболеваниях суставов является локальная баротерапия. От- рицательное давление вызывает раскрытие нефункционирующих капилляров, усиливает величину транскапиллярного обмена (в частно- сти, транспорта кислорода) и в целом создает зону повышенной метаболической активности. Противопоказаниями считаются тромбофлебит, варикозное расширение вен, аневризмы арте- рий конечностей. При остеоартрозе существен- но снижается содержание серы в суставном хряще, что обосновывает применение в этих случаях серосодержащих минеральных вод. Эффективно воздействие на верхние ко- нечности вакуума более 0,12 атм, которое не- редко вызывает ломоту в руках, парестезии и чувство онемения. Первые 4 сеанса вакуум- компрессии проводятся в течение 10 минут каждый, 5-8-й – от 12 до 18 минут, 9-10-й – по 20 минут. С помощью локальной баротерапии показано лечение остеоартроза. Механизм положительного воздействия локальной ба- ротерапии объясняется тем, что повышается удельное кровоснабжение тканей суставов и уменьшается их гипоксия. Под влиянием отри- цательного давления кровоток в конечностях больных остеоартрозом увеличивается более чем в 17 раз, открываются резервные капилля- ры. При синдроме метаболических нарушений оправданным является ректальное введение минеральной воды. Промывания кишечни- ка способствуют механическому вымыванию метаболитов и энтеротоксинов, снижая бак- териальную нагрузку на печень, рефлекторно улучшают кровоснабжение в печени. Эти ме- роприятия особенно показаны при сопутству- ющих поражениях кишечника, дисбактериозе 448 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ или дисбиозе. Процедуры назначают 2 раза в неделю, в течение 20-30 минут (аппарат “Стру- мок”), 6-8 манипуляций на курс лечения. Пока- зано назначение клизм минеральной воды: ги- дрокарбонатной, гидрокарбонатно-хлоридной, слабой и малой минерализации – “Лужанская”, “Беркут”, “Ессентуки №4”, “Березовская”, “Запо- рожская”, “Регина”, “Ялтинская” и др. Эти воды не раздражают конечный отдел толстой киш- ки. Это важно, поскольку степень всасывания химических элементов лечебных вод зависит от длительности удерживающей способности больных. Процедуры проводят на специальных кушетках со сливом, в положении лежа. Для лучшего всасывания элементов минеральной воды ее предварительно подогревают до 40°С, вводят медленно в объеме от 100 до 200 мл, лучше капельно, в течение 20 минут. Процеду- ры проводят через день или ежедневно, на курс 10-12 раз. В случае комбинации промываний кишечника и клизм минеральной воды в тече- ние одного курса, их чередуют, назначая по 2 процедуры каждой в неделю, всего 10-12 про- цедур. Для ликвидации зуда используют общие и травяные ванны (отвар череды, температура 36-37°С, длительность процедуры 10 минут). Важным моментом дезинтоксикационных ме- роприятий является выведение метаболитов через кожу (ежедневные частичные обтирания тела водой комнатной температуры), усиление кровотока в почках и диуреза, что достигается обильным питьем жидкости и проведением ин- дуктотермии на область почек (сила анодного тока до 200 мА, длительность процедуры до 20 минут, ежедневно) или соллюкса. Метаболические нарушения в организме нормализуют усилением кровотока в печени, что достигается назначением ультразвука. Сна- чала (5-6 процедур) озвучивают только пара- вертебральные зоны справа и слева в преде- лах сегментов Т 7 -Т 10 . Положение больного лежа на животе, режим импульсный 10 мс, мощность 0,2 Вт/см 2 . Затем дополнительно (второе поле) озвучивают область проекции печени, мощ- ность 0,4 Вт/см 2 , ее увеличивают в течение курса до 0,6 Вт/см 2 , (повышает метаболизм печеночных клеток) режим импульсный 10 мс. Продолжительность озвучивания увеличивают от 3 до 5 минут на каждое поле, на курс лече- ния 10-12 процедур через день. Рефлекторный синдром при остеохондро- зе требует мобилизирующих мероприятий, а корешковый и сосудисто-корешковый – иммо- билизации. Методом выбора при компрессии корешка является компьютерная тракция. Шей- ный отдел позвоночника вытягивается в тече- ние 10 минут, весом 3-6 кН, тракцию грудного отдела начинают с 20%, а поясничного – с 30% веса больного на протяжении 8-15 минут. Курс до 15 процедур. |