Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
крапивницы – воз- никающие на различных участках кожи, иногда на слизистых оболочках многочисленные ярко- розовые плотные, склонных к слиянию волдыри различной величины и очертаний, нередко с зо- ной побледнения в центре. Быстро появляясь, волдыри так же быстро исчезают, как правило, через 1-2 ч. Им сопутствуют зуд или жжение, иногда озноб, повышение температуры тела («крапивная лихорадка»). Для холинергиче- ской крапивницы характерны мелкие белые волдыри. При хронической рецидивирующей крапивнице уртикарные высыпания появля- ются приступообразно, сменяясь ремиссиями различной длительности. отёк квинке в большинстве случаев воз- никает самостоятельно, но может и сочетаться с крапивницей. Внезапно появляется ограничен- ный отёк кожи или слизистых оболочек, чаще в области лица, носоглотки и половых органов. Кожа приобретает розовато-перламутровый цвет, становится напряжённой, плотной на ощупь, зудящей или болезненной. Отёк осо- бенно опасен в области гортани или глотки, где может привести к стенозу и асфиксии. токсикодермия характеризуется обычно диссеминированными, симметричными, моно- морфными зудящими высыпаниями – пятни- стыми, папулёзными, везикулёзными, бул- лёзными, пустулёзными, узловатыми. Реже токсикодермия представлена полиморфной сыпью – пятнисто-папулёзной, везикуло- буллёзной, папулёзно-пустулёзной и др. Воз- можно поражение слизистых оболочек с фор- мированием эритематозных, геморрагических, буллёзных элементов. Часто нарушается общее самочувствие, отмечаются лихорадка, головная боль и т.д. В общем анализе крови могут обнаруживаться увеличение СОЭ, лей- коцитоз, эозинофилия, умеренная анемия. Как правило, все перечисленные изменения воз- никают остро, чаще на 2-3-й день после воз- действия этиологического фактора; возможно увеличение скрытого периода до 10-20 дней. Своеобразна клиническая картина фиксиро- ванной токсикодермии, развивающейся после приёма пиразолоновых препаратов, сульфани- ламидов, барбитуратов, антибиотиков и др. Эта форма токсидермии проявляется одним или несколькими ярко-красными пятнами круглой или овальной формы, которые вскоре приобре- тают синюшный оттенок, а после разрешения оставляют стойкую пигментацию своеобразно- го аспидно-коричневого цвета. При каждом по- следующем приеме вызвавшего токсидермию препарата процесс рецидивирует на том же месте, всё более усиливая пигментацию. Из- любленной локализацией фиксированной ток- сидермии являются половые органы и слизи- стая оболочка полости рта. Наиболее тяжелой формой токсикодермии является острый эпи- дермальный некролиз, или синдром Лайелла – остроразвивающееся поражение всего кож- ного покрова с его некрозом и последующим отслоением. Предполагают аутоиммунный ме- ханизм развития процесса. Чаще заболевание развивается внезапно с крайне тяжёлого обще- го состояния больного: слабость, лихорадка, прострация, высыпания в виде гиперемических пятен или элементов, характерных для много- формной экссудативной эритемы. Сыпь слива- ется, образуя болезненные пятна с коричневым оттенком, имеет тенденцию к распространению по всему кожному покрову. Вскоре на этом фоне появляются признаки отслойки эпидер- миса, проявляющиеся симптомом смоченного белья (при прикосновении эпидермис скольз- ит и сморщивается под пальцами), появлени- ем дряблых пузырей, увеличивающихся при надавливании на них (симптом Асбо-Ганзена), резко положительным симптомом Никольско- го. Образуются обширные, очень болезненные, кровоточащие при дотрагивании эрозии. Ино- гда в процесс вовлекаются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительно- го тракта, мочевого пузыря, уретры. Тяжесть заболевания усугубляется присоединением висцеральных симптомов, преимущественно легочных и почечных. Летальный исход наблю- дается в 20-30% случаев. При красном плоском лишае на коже 487 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, животе, передней поверхности голеней появляются мелкие (1-4 мм) зудящие плоские блестящие розовато-фиолетовые па- пулы полигональных очертаний с пупковидным вдавлением в центре. Для папул характерно от- сутствие тенденции к периферическому росту и наличие сетевидного белесоватого рисунка (сетки Уикхема), который просматривается в их глубине после смазывания поверхности во- дой или маслом. На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливать- ся в синюшно-фиолетовые или бурые бляшки различного диаметра с шероховатой, покрытой чешуйками поверхностью. Иногда элементы располагаются по ходу нервов (зостериформ- ный красный плоский лишай), линейно (лине- арный красный плоский лишай), в виде чёток (монилиформный красный плоский лишай) и кольцевидных структур (анулярный красный плоский лишай). При прогрессировании забо- левания на месте мелких травм кожи (царапин, расчесов) появляются свежие высыпания (по- ложительная изоморфная реакция Кёбнера). После рассасывания папул остаются участки гиперпигментации кожи. Кроме классической, или обычной формы, выделяют несколько клинических разновидностей заболевания. Гипертрофическая, или веррукозная, форма характеризуется образованием плотных круп- ных резко зудящих, гипертрофированных па- пул красновато-синюшного цвета, диаметром 1-3 см и более, возвышающихся над поверхно- стью кожи и покрытых толстыми асбестовидны- ми чешуйками и бородавчатыми разрастания- ми. Очаги поражения расположены в основном на разгибательной поверхности голеней. Разви- тию бородавчатой разновидности способствуют нарушения периферического кровообращения при варикозном расширении вен, тромбофле- бите, лимфостазе. Атрофическая форма про- является округлыми пятнами размером с чече- вицу, белого или серого цвета с перламутровым блеском и лиловым венчиком по периферии. Для пузырной формы характерно развитие на поверхности папул напряженных пузырей с серозным или серозно-геморрагическим со- держимым, после вскрытия которых образуют- ся эрозивно-язвенные очаги. Фолликулярный, или остроконечный, лишай (licnen planopilaris) представлен фолликулярными и перифоллику- лярными папулами красного или цианотичного цвета на коже конечностей и туловища. В со- четании с рубцовой алопецией волосистой ча- сти головы, алопецией подмышечных впадин и области лобка они образуют триаду синдрома Литтла-Лассюэра. Клинической особенностью пигментной формы красного плоского лишая является развитие резко пигментированных очагов, на фоне которых со временем формиру- ются мелкие лихеноидные элементы. Одновре- менно на других участках кожи могут существо- вать и типичные высыпания. Эритематозная форма возникает остро, может сопровождать- ся лихорадкой, диспепсическими явлениями и проявляется очагами яркой отёчной эритемы, инфильтрации и шелушения на коже тулови- ща и конечностей. После исчезновения острых явлений обнаруживаются тестоватые при паль- пации мелкие элементы красного плоского ли- шая. Поражение слизистых наблюдается почти у половины больных. Оно может быть изолиро- ванным, локализуясь только на слизистой обо- лочке полости рта (чаще в области щек, спинки языка) или половых органов (на головке поло- вого члена, вульве), а может и сочетаться с по- ражением кожи. Высыпания представляют со- бой округлые и полигональные серовато-белые папулы, группирующиеся и сливающиеся в кружевную сетку типа «рисунка папоротника», разветвления, кольца, округлые островки опа- лового цвета. Реже наблюдаются буллезная и эрозивно-язвенная формы. Последняя часто наблюдается у больных, страдающих сахарным диабетом и гипертонией (синдром Гриншпана- Потекаева). При поражении полости рта в 50 раз увеличивается риск плоскоклеточного рака языка и слизистой рта. Поражение ногтей отме- чается у 5-15 % больных и характеризуется ис- тончением, ломкостью, помутнением ногтевых пластин, образованием на их поверхности про- дольных борозд. розовый лишай жибера начинается с продромальных явлений и появления на коже туловища единичного крупного розового пятна округлой или овальной формы (диаметром 2 см и более) – «материнской бляшки», центральная часть которого постепенно приобретает жел- товатый оттенок и слегка шелушится. Обычно через 7-10 дней после появления материнской бляшки, иногда на фоне субфебрильной темпе- ратуры и недомогания, на коже туловища и ко- нечностей появляются множественные мелкие розовые пятна диаметром 0,5-1 см овальной формы, располагающиеся своим длинным диа- метром вдоль линий Лангера. Некоторые эле- менты превращаются в папулы. Постепенно в центре пятен выявляются едва заметные сухие складчатые чешуйки, а по периферии – свобод- ная от чешуек красная кайма, отчего пятна при- обретают сходство с медальонами. Возможен зуд. Дерматоз протекает циклически, в первые 488 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ 2-3 недели его существования отмечается не- сколько вспышек новых высыпаний. Продол- жительность заболевания – 6-8 недель, после чего оно самопроизвольно проходит. При не- рациональной раздражающей терапии, мытье, а также при повышенной потливости и у лиц с аллергическими реакциями высыпания могут экзематизироваться и сохраняться значитель- но дольше. Многоформная экссудативная эритема начинается с продромальных явлений (боль в горле, миалгия, артралгия, субфебрильная тем- пература и т.д.). Простая форма, как правило, инфекционно-аллергического генеза, характе- ризуется папулёзной сыпью преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (кистей, стоп, предплечий, голеней), реже – на шее и туловище. Тёмно-розовые плоские папу- лы величиной до 1-2 см в диаметре появляются группами приступообразно с интервалом в не- сколько дней. Постепенно в центральной части элементы приобретают цианотичный оттенок, придающий им кольцевидный или мишеневид- ный характер. После регрессирования папул могут оставаться очаги гиперпигментации. Ве- зикулобуллёзная форма представлена эрите- матозными бляшками, с пузырём в центре и кольцом пузырьков по периферии, в типичных для многоформной экссудативной эритемы ме- стах. В процесс часто вовлекаются слизистые оболочки, где возникают быстро вскрываю- щиеся пузыри. При тяжёлой буллёзной форме (синдроме Стивенса-Джонсона), которая чаще всего возникает как аллергическая реакция на лекарственные средства, поражаются кожа, слизистые оболочки рта, гениталий, ануса, конъюнктива, иногда бронхо-легочная система. В течение 2-4 недель на коже появляются мно- жественные пятнисто-папулёзные высыпания, пузыри или пустулы. Пораженные слизистые покрыты крупными пузырями, быстро вскрыва- ющимися с образованием кровоточащих эрозий с массивными геморрагическими корками. Хей- лит и стоматит затрудняют приём пищи. При вульвите и баланите нарушается мочеиспуска- ние. Коньюнктивит может сопровождаться ке- ратитом и изъязвлением роговицы. Поражению кожи и слизистых обычно сопутствуют общие явления: лихорадка, полиартралгии, диарея, возможно развитие пневмонии, некротического трахеобронхита, менингита, нефрита, увеита, панофтальмита и др. аллергические ангииты (васкулиты) кожи. Клиническая картинаангиитов характе- ризуется многообразием проявлений. К общим признакам, объединяющим эту полиморфную группу дерматозов, относятся: 1) воспалитель- ный характер изменений кожи; 2) склонность высыпаний к отёку, кровоизлиянию, некрозу; 3) симметричность поражения; 4) эволюцион- ный полиморфизм элементов сыпи; 5) преи- мущественная локализация на нижних конеч- ностях; 6) нередкая связь с предшествующей инфекцией или лекарственной непереносимо- стью; 7) наличие сопутствующих сосудистых, аллергических, аутоиммунных, ревматических и других системных заболеваний; 8) острое или периодически обостряющееся течение. Полиморфный дермальный ангиит, как правило, характеризуется хроническим ре- цидивирующим течением и разнообразной морфологической симптоматикой. Кожные проявления при нём нередко сочетаются с раз- личными поражениями внутренних органов. Высыпания первоначально появляются на го- ленях, но могут возникать и на других участках кожного покрова, редко – на слизистых оболоч- ках. Возможны общие проявления в виде сла- бости, лихорадки, артралгии, головной боли. При поражении брюшины, слизистых оболочек желудка, кишечника развиваются абдоминаль- ные симптомы (рвота, схваткообразные боли в животе, напряжение и болезненность его при пальпации). В почках могут выявляться пато- логические изменения различной степени вы- раженности: от кратковременной нестойкой микрогематурии и альбуминурии до выражен- ной картины диффузного поражения почек со стойкой гематурией и высокой альбуминурией. В зависимости от характера высыпных элемен- тов различают несколько типов полиморфного дермального ангиита. Уртикарный тип проявля- ется стойкими, сохраняющимися на протяжении 1-3 суток волдырями, субъективно – чувством жжения, раздражения кожи, отсутствием зуда. Наиболее часто встречается геморрагический тип, характеризующийся пурпурозными пятна- ми, экхимозами и геморрагическими пузырями, после вскрытия оставляющими язвы. Из-за от- ечности геморрагические пятна определяются не только визуально, но и пальпаторно и носят название пальпируемой пурпуры. Геморрагиче- ские высыпания, возникающие остро в детском возрасте после перенесённого простудного за- болевания, сопровождающиеся лихорадкой, выраженными артралгиями, болями в животе и кровянистым стулом, составляют клиническую картину анафилактоидной пурпуры Шенлейна- Геноха. Папулонодулярный тип встречается редко и проявляется гладкими уплощенными воспалительными узелками, лентикулярными или нумулярными, а также поверхностными от- 489 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ёчными бледно-розовыми узлами величиной до лесного ореха, болезненными при пальпации. При папулонекротическом типе на разгиба- тельных поверхностях конечностей появляются плоские или полушаровидные воспалительные узелки с сухим некротическим струпом в цен- тральной части. При срывании струпа обнажа- ются поверхностные язвочки, а после рассасы- вания папул остаются мелкие «штампованные» рубчики. Для пустулезно-язвенного типа харак- терны небольшие везикулёзно-пустулёзные элементы, быстро трансформирующиеся в язвы с тенденцией к периферическому росту. После заживления язв остаются длительно со- храняющие воспалительную окраску рубцы. Наиболее тяжелым вариантом дермального ангиита является некротически-язвенный тип, проявляющийся острым (в течение нескольких часов) некрозом кожи с последующим образо- ванием резко болезненных, крайне медленно рубцующихся язв. Процесс нередко заканчива- ется летальным исходом. Разные типы высыпа- ний могут сочетаться, что привело к выделению полиморфного типа дермального ангиита. Чаще наблюдается сосуществование волдырей, пур- пурозных пятен и поверхностных отёчных мел- ких узлов, что составляет клиническую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро-Дюперра, или полиморфнонодулярного типа артериолита Рюитера. Хроническая пигментная пурпура явля- ется хроническим дермальным капилляритом, поражающим сосочковые капилляры. Петехи- альный тип заболевания встречается преиму- щественно у мужчин и проявляется располо- женными на нижних конечностях точечными геморрагическими пятнами (петехиями), в ис- ходе образующие стойкие крупные желтовато- бурые пятна гемосидероза. Для телеангиэкта- тического типа характерны пятна с мелкими телеангиэктазиями в центральной части и мел- кими петехиями на фоне гемосидероза по пе- риферии. Лихеноидный тип проявляется диссе- минированными мелкими цвета неизменённой кожи узелками с блестящей поверхностью, пе- техиями, пятнами гемосидероза, мелкими теле- ангиэктазиями. При экзематоидном типе наря- ду с петехиями и гемосидерозом присутствуют зуд и явления экзематизации в виде отёчности, покраснения, папул, везикул, корочек. Узловатый ангиит – наиболее частое за- болевание из группы глубоких васкулитов кожи – включает различные варианты узловатой эри- темы, отличающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса. Острая узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием на голенях болезненных ярко-красных отеч- ных узлов на фоне лихорадки до 38-39°С, об- щей слабости, головной боли, артралгий. Узлы последовательно изменяют свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую («цветение синяка»), через 2-3 нед исчезают бесследно, никогда не изъязвляются. Хроническая узлова- тая эритема возникает у женщин среднего воз- раста, отличается упорным рецидивирующим течением, нередко сочетается с сосудистыми или аллергическими заболеваниями, очаговой инфекцией. На голенях весной и осенью вол- нообразно появляются воспалительные, плот- ные, умеренно болезненные синюшно-розовые узлы, достигающие величины грецкого ореха. Часто узлам сопутствует отечность нижних конечностей. Общие явления непостоянны и слабо выражены. Каждый узел в отдельности существует обычно несколько месяцев и пол- ностью разрешается, не оставляя после себя рубца или рубцовой атрофии. Мигрирующая узловатая эритема вначале проявляется оди- ночным плоским розовато-синюшным тесто- ватой консистенции узлом на переднебоковой поверхности голени. Узел характеризуется тен- денцией к периферическому росту и быстро превращается в крупную глубокую бляшку с запавшим бледным центром и широкой вали- кообразной более тёмно окрашенной перифе- рической зоной. Помимо основного очага, мо- гут появляться единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени. Возможны общие явления в виде недомогания, субфебри- литета, артралгий. Длительность заболевания от нескольких недель до нескольких месяцев. Узловато-язвенный ангиит наблюдается у женщин зрелого возраста, иногда у мужчин, характеризуется хроническим рецидивирущим течением со склонностью к торпидности. На задней поверхности голеней, иногда на других участках нижних конечностей на фоне пастоз- ности появляются крупные плотные малобо- лезненные синюшно-красные узлы, склонные к распаду и изъязвлению с образованием вяло рубцующихся язв. После заживления язв оста- ются плоские или втянутые рубцы, которые при обострении процесса могут вновь уплотняться и изъязвляться. Среди описанных полярных форм выделя- ют также промежуточную группу – дермогипо- дермальные ангииты, при которых поражаются кровеносные сосуды на границе дермы и под- кожной клетчатки. Главным представителем этой группы является ливедоангиит, наблюда- ющийся почти исключительно у женщин и обыч- но возникающий в пубертатном периоде. Для 490 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ него характерны синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудли- вую петлистую сеть (так называемое ливедо) на нижних конечностях, реже – на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен усили- вается при переохлаждении. С течением вре- мени интенсивность ливедо становится более выраженной, на его фоне (преимущественно в области лодыжек и тыла стоп) возникают болез- ненные кровоизлияния, некрозы, изъязвления. После заживления язв остаются белесоватые рубцы с зоной гиперпигментации по перифе- рии. Хроническая мигрирующая эритема воз- никает через 1-3 недели после укуса клеща. Появляется одиночное округлое красное пят- но, в течение нескольких недель вследствие центробежного роста увеличивающееся до 15-20 см в диаметре. В центре эритемы может быть заметна красноватая точка – след от укуса клеща. По мере увеличения пятна центральная часть подвергается регрессу, возникает кольце- видная структура с узкой эритематозной поло- ской по периферии. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Кожные проявления могут сопровождаться общими симптомами – повы- шением температуры, мышечными болями, рвотой. Через 6-18 месяцев кольцевидная пе- риферическая зона пятна разрывается, фраг- ментируется, бледнеет и постепенно исчезает, что знаменует собой самоизлечение. Центробежная кольцевидная эритема Дарьедебютирует в любом возрасте. На туло- вище и проксимальных отделах конечностей по- являются нешелушащиеся желтовато-розовые отёчные пятна. В результате эксцентрического роста и центрального разрешения элементов формируются кольцевидные, дугообразные и фестончатые структуры с приподнятым кра- ем, диаметром 4-5 см и более. Через некото- рое время в центральной части старых очагов появляются новые высыпания. Возможен зуд, чаще неинтенсивный. Процесс продолжается, периодически рецидивируя, в течение несколь- ких лет. Фиксированная эритема.Вначале очаг поражения единичный и представлен отёчным пятном округлой формы, тёмно-фиолетовой или буроватой окраски, иногда с пузырём в центре. После разрешения высыпания остаёт- ся длительно сохраняющаяся гиперпигмента- ция. При последующих рецидивах появляются новые очаги, а старые увеличиваются в разме- рах. Субъективные ощущения обычно слабо выражены. Высыпания локализуются на конеч- ностях, реже – на туловище; в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки гениталий, рта и конъюнктивы. |