Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
острый парапсориаз обычно возникает весной или осенью. При острой форме на вну- тренней поверхности плеч и предплечий, груд- ной клетке, в нижней части живота, верхней части спины, в области крестца, бёдер, подко- ленных ямок внезапно появляются полиморф- ные высыпания. Преобладают отёчные ге- моррагические и некротизированные в центре папулы диаметром до 1 см, иногда появляются оспенноподобные пустулы. Могут наблюдаться увеличение лимфоузлов, лихорадка. Заболе- вание продолжается в течение нескольких не- дель. После разрешения высыпаний обычно остаётся пигментация, иногда – оспенноподоб- ные рубчики. Встречающаяся наиболее часто хроническая форма характеризуется высыпа- нием в типичных для каплевидного парапсо- риаза местах уплощенных полусферических красно-коричневых плотноватых папул диаме- тром 3-4 мм. При поскабливании на поверхно- сти папулы возникает отрубевидное шелуше- ние (симптом скрытого шелушения), при более интенсивном поскабливании – точечные крово- излияния (симптом пурпуры). По мере разре- шения папула приобретает буроватый оттенок, покрываясь чешуйкой, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом облат- ки). После полного разрешения папулы на её месте остаётся матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки (симптом коллодийной плён- ки). Субъективные ощущения не отмечаются, общее состояние не нарушается. Заболевание может длиться годами, с улучшениями в лет- нее время. При подострой форме наряду с ти- пичными для хронического парапсориаза эле- ментами появляются геморрагические папулы синюшного цвета, после разрешения оставляю- щие выраженную пигментацию. Субъективных ощущений и изменения общего состояния не наблюдается. Бляшечный парапсориаз чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, в основном у мужчин. Характеризуется пятнами или слабоинфильтрированными бляшками диа- метром до 5 см округлой, овальной, полосовид- ной или неправильной формы, цвет которых варьирует от красно-синюшного до желтого или светло-коричневого. Границы очагов четкие, поверхность гладкая, морщинистая или слегка лихенизированная. Характерна локализация очагов в области грудной клетки параллельно ходу ребер, а также на коже проксимальных от- делов конечностей, в области живота и молоч- ных желез. Зуд отсутствует или слабо выражен, общее состояние не нарушается. Течение хро- 491 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ническое со спонтанными ремиссиями (чаще в летнее время года) и обострениями. На месте исчезнувших элементов видимых изменений (атрофии, пойкилодермии) не наблюдается. Первые проявления лихеноидного парапсо- риаза возникают на различных участках, посте- пенно (в течение нескольких лет) распростра- няясь на всю поверхность туловища, лицо и конечности. Типичными элементами являются милиарные папулы неправильных очертаний, розовато-красного или вишнёво-красного цвета с гладкой или покрытой белесоватой чешуйкой поверхностью. После разрешения папул дли- тельно остаётся слегка вдавленное буроватое пятно. Элементы сыпи могут образовывать рисунок в виде мелкопетлистой сети или не- правильной формы полосок, ориентированных вдоль оси туловища. В типичных случаях псориаза характерна мономорфная папулезная сыпь, локализующа- яся в основном на разгибательных поверхно- стях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), туловище, волосистой части головы (однако могут поражаться ладо- ни, подошвы, лицо). Папулы розовато-красного цвета округлых очертаний, в период появле- ния диаметром от 2-3 мм до 1-2 см, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При соскабли- вании чешуек выявляются триада характерных феноменов (псориатическая, или триада Ау- спитца): 1) стеаринового пятна (усиление ше- лушения при лёгком поскабливании, придаю- щее поверхности папул сходство с растёртой каплей стеарина); 2) терминальной пленки (по- сле удаления чешуек появляется красноватая влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы Полотёбнова (при дальнейшем поскабли- вании на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). Псориати- ческие папулы отличаются выраженной склон- ностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек диаметром несколько сантиметров (3-10 и более); бляшки сливаются в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. В течении псориаза выделяют три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей ста- дии характерны появление свежих высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул и бляшек. Окраска элементов яркая, шелушение особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова). Отмечаются также положительный феномен Кебнера (изо- морфная реакция) – появление (через 7-10 дней) псориатических высыпаний на месте раздраже- ния (царапины, ссадины), а также субъективные ощущения в виде зуда. В стационарной стадии прекращаются появление новых элементов и рост старых, шелушение распространяется на всю поверхность элементов. При регрессиро- вании процесса интенсивность окраски и ин- фильтрация высыпаний снижаются, часть бля- шек постепенно рассасывается. Рассасывание бляшек может начинаться с центральной части (тогда псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму) или с периферических участков. При этом псо- риатические папулы как бы тают, вокруг них об- разуется белый депигментированный венчик с нежной складчатостью – псевдоатрофический ободок Воронова. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигмента- ция – псевдолейкодерма. В периоды ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные «дежурные» бляшки. При всех формах псориаза возможно по- ражение ногтевых пластинок, чаще на кистях. Наиболее характерно образование точечных вдавлений, придающих ногтю сходство с на- перстком. Реже наблюдаются разрыхление и деформация ногтевых пластинок, ломкость свободного края, изменение окраски, попереч- ная и продольная исчерченность, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение вплоть до онихогрифоза. Экссудативный псориаз не- редко развивается у больных сахарным диабе- том; при этой форме наблюдается выраженная отечность и яркость псориатических папул, на их поверхности образуются чешуйко-корки жел- товатого цвета (вследствие пропитывания их экссудатом), феномены псориаза выявляются с трудом. Рупиоидный псориаз отличается образо- ванием массивных концентрических наслоений серозно-гнойных или серозно-геморрагических корок, что придаёт им устрицеобразный вид. Ладонно-подошвенный псориаз характеризу- ется поражением ладоней и подошв, где опре- деляются изолированные или сливающиеся типичные папулёзно-бляшечные элементы и гиперкератотические мозолеподобные оча- ги, нередко с болезненными трещинами. При себорейном псориазе поражаются типичные себорейные зоны (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, межлопаточная область и кожа груди). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение желтоватого цвета. В отличие от се- бореи очаги себорейного псориаза на волоси- стой части головы могут распространяться на гладкую кожу лба, заушных областей, шеи. Бо- 492 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ родавчатый (веррукозный) псориаз развивает- ся под влиянием нерациональной наружной те- рапии, присоединения пиококковой инфекции и характеризуется выраженной инфильтрацией и бородавчатыми разрастаниями в очагах пора- жения с наслоением чешуек и корок. Псориаз складок, или инвертный псориаз, наблюдается обычно у детей или пожилых людей, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги в под- мышечных впадинах, под молочными железа- ми, вокруг пупка, в области промежности резко очерчены, с гладкой, насыщенно-красного цве- та, слегка влажной, мацерированной поверх- ностью с незначительным шелушением. При псориатической эритродермии патологиче- ский процесс охватывает весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится натянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелу- шением на поверхности. Иногда наблюдается выпадение волос, в патологический процесс часто вовлекаются суставы. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появля- ется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных (невротические рас- стройства, зуд, слабость, нарушение сна, аппе- тита и др.), выявляются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях и др.), мочи (появление белка). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия про- грессирующей стадии псориаза. Пустулёзный псориаз возникает под влиянием инфекций, стрессовых ситуаций, раздражающей терапии в прогрессирующей стадии, гормональных на- рушений. Генерализованный пустулёзный псо- риаз характеризуется приступообразным по- явлением на фоне яркой эритемы как в зоне бляшек, так и на ранее неизменённой коже болезненных мелких поверхностных пустул, имеющих тенденцию к слиянию в крупные «гнойные озёра». Процесс сопровождается ли- хорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повы- шением СОЭ. Пустулёзный псориаз ладоней и подошв встречается чаще, чем генерализо- ванная форма. В области тенара и гипотенара, свода стопы наблюдаются резко очерченные эритематозно-сквамозные бляшки с располо- женными на их фоне пустулёзными высыпания- ми, постепенно подсыхающими с образованием чешуйко-корок. Течение псориаза хроническое (на протяжении многих лет) с периодами обо- стрении и ремиссий. В большинстве случаев выражена сезонность процесса: ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже наоборот (летний тип). Формы псориаза определяются реактив- ностью организма и вегетативным тонусом. Зимняя форма псориаза обусловлена скрытой надпочечниковой недостаточностью, преобла- данием парасимпатической системы, аллергии и внутриклеточного алкалоза. Летнюю форму псориаза, напротив, формируют симпатотония, иммунодефицит, ацидоз, высокая активность стресс-индуцирующих гормонов. субтотальная алопеция характеризуется медленным прогрессированием заболевания: количество участков облысения постепенно увеличивается, выпадают все длинные воло- сы на волосистой части головы. Сохраняются только пушковые и короткие волосы в краевой зоне (в затылочной и височной областях), на от- дельных участках – тонкие, извитые, бесцвет- ные единичные волосы или их группы, легко- выпадающие при потягивании. При тотальной алопеции наблюдается полное выпадение во- лос на волосистой части головы и лице (брови, ресницы, волосы бороды), возможны сильные головные боли, слабость, ипохондрические симптомы. Восстановление волос происходит в более поздние сроки, на волосистой части го- ловы – в течение нескольких лет, иногда здесь остаётся стойкая алопеция. Универсальная гнёздная алопеция характеризуется выпадени- ем волос не только на волосистой части голо- вы и лице, но и на туловище и конечностях, где определяются крупные округлые и овальные очаги облысения, на лобке и в подмышечных впадинах – резкое поредение или полное от- сутствие волос. Нередко отмечаются дистро- фические изменения ногтей, выраженный не- вротический синдром. Аллергические поражения кожи при бо- лезнях соединительной ткани отражают си- стемные нарушения иммунитета, понижение реактивности организма. Преобладают гипер- пластические процессы, отечность. В динамике кожного процесса склеродермии различают 3 стадии: отёка, уплотнения и атрофии. Для бля- шечной склеродермии характерно появление на туловище, реже – конечностях, единичных или множественных округлых очагов размером до величины ладони. Вначале они представля- ют собой отечные розовато-синюшные пятна, в центре которых постепенно развивается уплот- нение. С течением времени эритема тускнеет, за исключением зоны роста по периферии, где она сохраняется в виде сиреневого коль- ца. В стадии уплотнения высыпания приобре- тают вид очень плотных бляшек с блестящей, гладкой поверхностью цвета слоновой кости, лишенной волос, со сниженным пото- и салоот- 493 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ делением. Спустя месяцы или годы они посте- пенно размягчаются и превращаются в участки рубцовой атрофии белого цвета. Более ред- кой разновидностью ограниченной склеродер- мии является линейная (полосовидная), чаще встречающаяся у детей. Кожный процесс при этой форме проходит те же стадии развития, что и при бляшечной склеродермии, отлича- ясь лишь конфигурацией очага: он имеет вид полосы и располагается обычно продольно на конечностях или по сагиттальной линии на лбу, напоминая рубец от удара сабли. Атрофия мо- жет не ограничиваться кожей, распространяясь на подлежащие мышцы и кости. Склероатро- фический лихен проявляется обычно мелкими пятнами белого цвета с розовато-сиреневым венчиком по периферии. Центр пятен запада- ет, в дальнейшем развивается атрофия. Субъ- ективных ощущений проявления ограниченной склеродермии обычно не вызывают, может на- блюдаться снижение чувствительности в оча- гах. Системная склеродермия характеризуется, наряду с кожными проявлениями, поражением внутренних органов и относится к компетенции ревматологов. Кожные проявления наблюдают- ся при дерматомиозите и узелковом периар- териите. Б. Иммунодефицитные дерматиты на- блюдаются на фоне гиперреактивности орга- низма и сочетаются с вирусной инфекцией. Симпатоадреналовый тип вегетативной дис- функции понижают резистентность больных и их иммунитет. Наиболее частой формой пузырных дер- матозов является вульгарная пузырчатка,она встречается у 70-75% больных акантолитиче- ской пузырчаткой. Заболевание чаще возникает у лиц 40-60 лет, преобладают женщины. Возмож- но острое генерализованное развитие дряблых пузырей на неизменённой коже и слизистых оболочках. Однако чаще характерно возникно- вение единичных пузырей на волосистой части головы, на туловище, в области естественных складок или на слизистой полости рта. Покрыш- ка пузырей быстро вскрывается, их содержи- мое ссыхается в серозно-геморрагические или серозно-гнойные корки. Через несколько меся- цев после появления первых высыпаний насту- пает генерализация процесса. Этот этап может начинаться с ухудшения общего самочувствия больного, повышения температуры тела. На коже туловища и конечностей появляются бес- порядочно расположенные пузыри различных размеров, характеризующиеся тенденцией к периферическому росту и слиянию с образо- ванием крупных фестончатых очагов. Пузыри даже при лёгкой травме быстро вскрываются с образованием эрозий, окружённых обрывками покрышки. При потягивании за покрышку или при легком трении кожи около пузыря, а иногда и вдали от него поверхностные слои эпидер- миса отслаиваются (положительный симптом Никольского), при надавливании на централь- ную часть пузыря его диаметр увеличивается (симптом Асбо-Ганзена). Эрозии, образующие- ся на месте пузырей, имеют ярко-красную по- верхность, неровные полициклические очерта- ния, покрыты рыхлыми, легко удаляющимися серозными, серозно-геморрагическими или, в случае присоединения вторичной инфекции, серозно-гнойными корками. Характерна очень медленная эпителизация эрозий, под влиянием проводимого лечения на их поверхности обра- зуются более плотные корки, после отторжения которых остаются участки гиперпигментации. Поражение слизистых оболочек при обыкно- венной пузырчатке встречается у большинства больных и представлено пузырями с тонкими покрышками, после разрушения которых оста- ются ярко-красные эрозии. При локализации высыпаний в полости рта больные жалуются на невозможность жевать и глотать пищу, вы- раженную саливацию. Заживление очагов на слизистых оболочках и конъюнктиве проис- ходит без рубцевания. Спонтанные ремиссии крайне редки, как правило, без лечения про- цесс неуклонно прогрессирует. При генерали- зации кожных высыпаний отмечается ухудше- ние самочувствия и общего состояния больных: слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, лихорадка вплоть до 38-39°С, диа- рея, отёки, особенно нижних конечностей; при- соединяется вторичная инфекция, развивается кахексия, чему способствуют затруднение пи- тания в результате поражения слизистых обо- лочек рта, значительная потеря белка вслед- ствие плазмореи и интоксикация. Без лечения больные умирают от вторичных инфекций или кахексии. Для вегетирующей пузырчатки ха- рактерно внезапное возникновение дряблых пузырей на слизистой оболочке полости рта (обычно в местах её перехода в кожу), вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные ямки, паховые области, пупок, под молочными железами, за ушными ракови- нами). После вскрытия покрышек образуются ярко-красные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту. Через 4-6 дней на поверхности эрозий появляются сочные ярко- красные вегетации со зловонным отделяемым. При слиянии отдельных элементов образуют- ся вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см, 494 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ окруженные по периферии пустулами. Сим- птом Никольского у большинства больных ве- гетирующей пузырчаткой положительный в не- посредственной близости от очага поражения, а на неизменённой коже – лишь в терминаль- ной стадии болезни, при которой клиническую картину невозможно отличить от обыкновенной пузырчатки. Течение вегетирующей пузырчат- ки более длительное, чем вульгарной, могут быть полные и продолжительные (несколько месяцев и даже лет) ремиссии. Листовидная пузырчатка чаще возникает в более молодом возрасте по сравнению с обыкновенной пузыр- чаткой. Её начальные проявления могут быть представлены эритематозно-сквамозными оча- гами, напоминающими экзему или себорейный дерматит. Постепенно на гиперемированной или неизменённой коже появляются неболь- шие поверхностные дряблые пузыри с тонкой покрышкой, очень быстро вскрывающиеся с об- разованием ярко-красных эрозий с экссудатом, который ссыхается в слоистые чешуйко-корки. Обычно корки не отторгаются, так как под ними продолжает отделяться экссудат, что приводит к образованию нового слоя корок. Вследствие слияния пузырей возникают обширные эрозив- ные поверхности. Характерной клинической особенностью листовидной пузырчатки явля- ется повторное, иногда непрерывное образо- вание поверхностных пузырей под корками на месте прежних эрозий. Симптом Никольского хорошо выражен как вблизи очагов пораже- ния, так и на отдалённых участках кожного по- крова. Слизистые оболочки при этой форме акантолитической пузырчатки не вовлекаются в патологический процесс. Высыпания имеют тенденцию к генерализации, сопровождающей- ся присоединением вторичной инфекции и ка- хексией. Разновидностью листовидной пузыр- чатки считают бразильскую, эндемичную для сельских районов южной и центральной Брази- лии. Эритематозная (себорейная) пузырчат- ка, или синдром Сенира-Ашера, встречается чаще, чем листовидная и вегетирующая, обыч- но в возрасте 40-60 лет. Первые симптомы, как правило, появляются на коже лица, в области щёк и спинки носа, на волосистой части головы и представлены чётко очерченными эритема- тозными очагами с дряблыми быстро вскры- вающимися пузырями и рыхлыми сероватыми чешуйко-корками на поверхности. Высыпания могут существовать на лице от нескольких ме- сяцев до 5-7 лет. В дальнейшем происходит генерализация процесса и высыпания появля- ются на коже туловища – на груди, в межлопа- точной области и паравертебральной зоне. Ха- рактерны болезненность при насильственном удалении чешуек с поверхности очага и нали- чие на их оборотной стороне «шипиков», соот- ветствующих устьям волосяных фолликулов. Симптом Никольского положительный в очагах поражения. Слизистые оболочки вовлекаются в процесс приблизительно у трети больных, кли- ническая картина при этом не отличается от та- ковой при обыкновенной пузырчатке. Течение болезни длительное, с ремиссиями и обостре- ниями. Возможна трансформация себорейной пузырчатки в обыкновенную или листовидную. |