Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
нейродермита огранического (ли- шай видаля) характерна высокая сопряжен- ность с нарушениями вегетативных и психиче- ских функций, которые формируют его формы (эрготропную и трофотропную). Основное мор- фологическое его проявление (лихенизация) сопровождается утолщением кожи с усилением кожного рисунка, которое образуется из-за по- стоянного расчёсывания. Очаги лихенизации охватывают крупные участки кожи или пред- ставляют собой отдельные узлы. В острый пе- риод из-за расчёсывания и растирания кожи появляются экскориации, при вторичном ин- фицировании – пустулы. При ограниченном нейродермите чаще поражаются аногениталь- ная область, затылок, внутренняя поверхность бедер. В типичных случаях в очаге поражения можно различить три зоны: центральную, где имеется лихенизация, среднюю с изолирован- ными, блестящими папулами и перифериче- скую зону гиперпигментации. При диффузном нейродермите может встречаться генерализо- ванное поражение. Излюбленная локализация высыпаний – сгибательные поверхности рук и ног, особенно локтевые и подколенные сгибы, передняя и боковые поверхности шеи, лицо (веки, лоб), запястья, тыльная поверхность стоп и кистей. В клинической картине преоб- ладают инфильтрация с лихенизацией на фоне эритемы неостровоспалительного характера. Характерен выраженный пиломоторный реф- лекс и красный дермографизм при трофотроп- ной форме нейродермита. В этом случае отме- чается сезонность (улучшение в теплое время года, ухудшение зимой). Течение упорное. При эрготропной форме ограниченного нейродер- мита наблюдается выраженный белый дер- мографизм, симпатотония. Заболевание обо- стряют стрессовые ситуации, как правило, в весенне-летний период. Дисгормональные дермопатии обуслов- лены гормональным дисбалансом. Их форму и клиническую картину определяет преоблада- ние стресс-индуцирующих катаболических или стресс-лимитирующих анаболических гормо- нов. В первом случае на фоне симпатоадрена- ловых панико-фобических реакций наблюдают- ся иммунодефицит, ацидоз и гиповолемический тип кровообращения. Во втором случае, напро- тив, доминируют ваго-инсулиновый тип вегета- тивной дисфункции, аллергия, внутриклеточный алкалоз, депрессивные состояния с чувством тревоги и гиперволемический тип кровообра- щения. Дисгормональные дермопатии отража- ют эндокринную дисадаптацию кожи. А. Преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов способствует усиле- нию симпатической активности и вызывает вы- раженные спастические реакции и ишемию. В клинической картине доминируют облысение, депигментация, сухость кожи. Расстройства пигментации характеризуют гормональный дисбаланс. Витилиго возникает в любом возрасте и может сохраняться долгие годы, не вызывая субъективных ощущений, но неблагоприятно воздействуя на психику больного из-за косметического дефекта. Раз- виваются панико-фобические психогении. За- болевание проявляется депигментированными молочно-белыми пятнами разных размеров и конфигурации, четко отграниченными от окру- жающей кожи и склонными к периферическому росту. По краю элементов определяется ка- ёмка гиперпигментации. Волосы в очагах по- ражения часто теряют окраску, ослабляются пото- и салоотделение, сосудодвигательный и мышечно-волосковый рефлексы. Локализация высыпаний может быть различной, чаще они встречаются на открытых участках кожи (за ис- ключением ладоней и подошв). 483 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ гнёздная алопеция характеризуется по- явлением на волосистой части головы окру- глых очагов полного выпадения волос. В те- чении заболевания условно выделяют три стадии: прогрессивную, стационарную и ре- грессивную. Очаги облысения первоначально имеют небольшие размеры (до 1 см в диаме- тре), в первые дни болезни могут быть немного гиперемированы, сопровождаться явлениями жжения, зуда, гиперестезии кожи. В последу- ющем краснота исчезает и кожа приобретает цвет слоновой кости, на фоне которого хорошо видны зияющие устья волосяных фолликулов. По периферии очагов волосы неустойчивы и при слабом потягивании выпадают мелкими пучками (зона расшатанных волос). Выпавшие волосы у корня лишены пигмента и мозгового вещества, оканчиваются булавовидным утол- щением, напоминающим белую точку, и получи- ли название «волосы в виде восклицательного знака». Эти диагностические признаки харак- терны для прогрессивной стадии заболевания. В дальнейшем очаги облысения расширяют- ся по периферии и сливаются в один крупный участок округлых, овальных или фестончатых очертаний. Отсутствие по периферии его «зоны расшатанных волос» свидетельствует об окон- чании прогрессирования процесса и переходе его в стационарную стадию. Через несколько месяцев в первоначальном очаге может воз- обновиться рост волос (регрессивная стадия). Вначале отрастающие волосы тонкие и бесц- ветные, но постепенно они восстанавливают свою структуру и окраску. Описанное течение заболевания характерно для очаговой формы гнёздной алопеции. обычная алопеция может начаться в любом возрасте, но чаще у мужчин в пубер- татном периоде, у женщин в 25-30 лет. Первые признаки болезни у мужчин проявляются в об- ласти висков, где формируются залысины; в последующем происходит разрежение волос на темени. В очагах поражения происходит за- мещение длинных волос на тонкие, короткие и непигментированные. Расширяясь по пери- ферии, лобные залысины сливаются с темен- ными, формируя так называемое выпадение волос по мужскому типу. У женщин обычная алопеция может начаться с теменной области, где формируется зона разреженных волос, впо- следствии захватывающая теменную, лобную, височную и затылочную области. Выпадение волос и замена их аплазированными волосами у женщин происходят в более поздние сроки и, как правило, не приводят к формированию вы- раженных лысин. При диффузной форме алопеции волосы выпадают по всей поверхности головы, приво- дя к заметному их разрежению. От воздействия патологического фактора до начала диффузно- го выпадения волос обычно проходит от 2 до 10 недель. псевдопелада обычно начинается в сред- нем возрасте (35-40 лет), чаще встречается у женщин. Первые очаги облысения появляются в теменной и лобной областях, имеют неправиль- ную форму, асимметричны, напоминают очаги пламени и склонны к слиянию. Кожа в очагах слегка гиперемирована, устья волосяных фол- ликулов отсутствуют, развивается выраженная атрофия всех слоёв кожи без шелушения и ко- рок. В центре участков алопеции иногда встре- чаются изолированно расположенные, неизме- ненные на вид длинные волосы. Заболевание отличается длительным прогрессирующим течением, иногда в течение 2-3 лет может раз- виться тотальная рубцовая алопеция. сухая себорея возникает вследствие не- достаточного развития сально-волосяного ап- парата. Салоотделение снижено, роговые че- шуйки почти сплошь покрывают кожу головы и волосы. Нередко чешуйки самопроизвольно от- деляются, падая на одежду (перхоть). Волосы обычно сухие, тонкие, ломкие, с расщеплённы- ми концами. На коже разгибательной поверхно- сти конечностей и боковых поверхностей туло- вища может быть обнаружен фолликулярный гиперкератоз и себореиды – розовые пятна, покрытые чешуйками. У детей в первые недели жизни может развиваться гнейс (сухая себорея волосистой части головы): на неизменённой коже появляются чешуйки грязно-серого цвета, после удаления которых обнажается очаг гипе- ремии, вновь покрывающийся чешуйками. При раздражении кожи наблюдаются мокнутие и об- разование массивных желтых корок. Б. Преобладание стресс-лимитирующих анаболических гормонов способствует усиле- нию ваготонии и вызывает венозный застой. В клинической картине доминируют седина во- лос, пигментация и жирность кожи. Клиническая картина хлоазмы однотипна при различных ее формах. На коже лица, преи- мущественно на лбу и щеках, появляются сим- метричные коричневатые пятна, формирующие очаги гиперпигментации неправильных, иногда причудливых очертаний. Под действием света пятна приобретают более тёмный оттенок. При хлоазмах, связанных с беременностью на фоне усиления парасимпатической системы, пигмен- тируются не только лицо, но также соски и око- лососковые кружки молочных желез, белая ли- 484 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ния живота и наружные половые органы. андрогенная алопеция, начавшись в пубертатном или постпубертатном периоде, неуклонно прогрессирует, обостряется в пери- од беременности и кормления грудью, а затем в период менопаузы, когда преобладает про- лактин и прогестерон (гормоны, усиливающие парасимпатическую систему). Процесс облы- сения начинается в лобно-теменной области и напоминает выпадение волос по мужскому типу при обычной алопеции. С возрастом волосы становятся тоньше, менее пигментированными и не достигают обычной длины. Заболевание нередко сочетается с местным или общим гир- сутизмом. Наиболее выражены проявления жирной себореи на участках кожного покрова, где саль- ные железы располагаются в большом коли- честве: лицо, волосистая часть головы, грудь, спина. Жирная себорея возникает в период полового созревания, когда повышается секре- торная функция сальных желёз. Густая форма жирной себореи чаще встречается у лиц муж- ского пола, характеризуется повышенной саль- ностью кожи на фоне ее огрубления, развитием сальных пробок – комедонов (черных угрей) и кист сальных желез (атером) с творожистым сальным секретом. Цвет кожи буровато-серый, тусклый, на её поверхности резко обозначены расширенные устья сальных желёз – поры, кожное сало имеет густую консистенцию и не- приятный запах. Волосы становятся грубыми, сальными. Густая себорея часто осложняется угревой болезнью и пиодермитами. Жидкая форма жирной себореи чаще развивается у женщин. Сальный секрет не такой вязкий, в из- бытке покрывает кожу, отчего она словно сма- зана маслом, поры расширены, зияют, напоми- ная апельсиновую корку. Волосы склеиваются в пряди, редеют, кожа на голове покрывается множеством желтых чешуек. Жидкая себорея часто осложняется пиодермитами и себорей- ной алопецией. Для смешанной себореи харак- терно сочетание нескольких форм, например, жирной себореи кожи лица и сухой – в области волосистой части головы. Возможно наличие смешанных форм жирной себореи. В типичных случаях обыкновенные угри (акне) проявляются полушаровидными узел- ками розового цвета, 1-3 мм в диаметре, рас- полагающимися на коже лица, груди, спины (папулёзная форма). Центр узелка может на- гнаиваться (пустулёзная форма), после раз- решения гнойничка остается гиперпигментное пятно или поверхностный рубец. Иногда выде- ляемое сальной железой кожное сало, не имея выходы, переполняет и растягивает сальную железу и её проток, формируя атеромы – ре- тенционные кисты. Подобный процесс в по- верхностно расположенных сальных железах приводит к образованию милиумов, или белых угрей, представляющих собой плотные узелки молочно-белого цвета, как бы вкраплённые в кожу в виде саговых зёрен. Воспалительный элемент может локализоваться на разной глу- бине, соответственно его расположению разли- чают угри индуративные (обширные инфильтра- ты с бугристой поверхностью) и флегмонозные (глубокие, медленно развивающиеся фолли- кулярные или перифолликулярные холодные дермо-гиподермальные абсцессы). В тяжёлых случаях воспалительные узлы могут сливаться (сливные угри). Наиболее тяжелой разновид- ностью являются конглобатные угри, распола- гающиеся в глубоких слоях дермы и гиподерме, имеющие тенденцию к серпигинированию. При вскрытии глубоких пустул формируются фисту- лы, которые затем заживают мостикообразны- ми рубцами. Преобладание стресс-лимитирующих гор- монов отмечают при микседеме кожи и прети- биальной микседеме, которые формируют со- ответствующую клиническую картину. Дисиммунные дермопатии характеризу- ются преимущественным нарушением иммун- ного статуса организма либо в сторону гипер- чувствительности иммунных клеток на фоне сниженной реактивности организма (аллерги- ческие реакции), либо в сторону иммунодефи- цита при гиперреактивности организма (после- стрессовый провал). А. Аллергические дерматиты обуслов- лены высоким уровнем гистамина, дефицитом внутриклеточного кальция, низким ПОЛ. Мор- фологические проявления аллергических дер- матитов в большей степени склоны к отечности и продуктивности. Клиническая картина атопического дерма- тита зависит от возраста больного. Возникая в грудном и раннем детском возрасте, заболева- ние может продолжаться долгие годы, харак- теризуясь ремиссиями в основном в летний период и рецидивами в осенне-зимний. Со вре- менем острота заболевания слабеет, и в возрас- те 30-40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение. В течение заболевания выделяют 3 фазы: младенческую (до 2-х лет), детскую (с 2-х лет до подросткового возраста) и взрослую. В младенческом возрасте обыч- но наблюдается экссудативная форма забо- левания, которая часто диагностируется как экссудативно-аллергический диатез или дет- 485 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ская экзема. На коже лица, ягодиц, конечностей наблюдаются отёчные эритематозные очаги с папулёзными и везикулёзными элементами, яв- лениями мокнутия и коркообразования. После 3-х лет доминируют эритематозно-сквамозные и эритематозно-лихеноидные очаги. Кожа в них гиперпигментируется, из-за сильного зуда появ- ляются множественные экскориации. Возмож- но появление на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей и задней по- верхности шеи, изолированно расположенных серопапул размером от чечевицы до горошины с множеством кровянистых корок, экскориа- ций – так называемая пруригинозная форма. У детей старшего возраста и взрослых преоб- ладают явления инфильтрации с лихенизаци- ей на фоне эритемы застойного характера. На коже могут появляться зудящие папулы цвета нормальной кожи, которые сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации (описыва- ется как нейродермит). Степень выраженности и распространённости процесса может быть различной – от ограниченных до обширных по- ражений кожного покрова по типу эритродер- мии. В типичных случаях поражаются лицо, шея, верхняя часть груди и спины, локтевые и коленные сгибы, сгибательная поверхность лу- чезапястных суставов, тыл кистей. Доминирую- щий характер высыпаний (эритематозный, ли- хеноидный, папулёзный, пруригинозный или их сочетания) индивидуален. Субъективно всегда беспокоит зуд, вплоть до биопсирующего, он может предшествовать изменениям на коже. Характерен белый дермографизм, особенно выраженный в периоды обострения болезни. Нередко атопический дерматит осложняется присоединением вторичной пиококковой или вирусной (простой герпес) инфекции. У неко- торых больных отмечаются другие проявления атопии (бронхиальная астма, поллиноз и др.). Острая стадия экземы характеризуется эритемой, отёком, экссудативными папулами, везикуляцией, мокнутием, образованием ко- рок; подострая – эритемой, лихенификацией, чешуйками и экскориациями, хроническая – за- стойной эритемой, выраженной лихенифика- цией, вторичными гипер- и гипопигментными пятнами. Нарушение пигментации кожи в зна- чительной степени зависит от вегетативного тонуса и функциональной активности надпо- чечников. Гиперпигментация наблюдается на фоне сниженной реактивности организма (ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфунк- ции и скрытая надпочечниковая недостаточ- ность). Гипопигментация кожи чаще отмечает- ся при повышенной реактивности организма и симпатоадреналовом типе дисвегетативного синдрома. Появляющиеся в острую стадию или при обострении хронической экземы везикулы вскрываются с образованием точечных эрозий с каплями серозного экссудата на поверхности – «серозных колодцев». Высыпания сопрово- ждаются зудом различной интенсивности. Для истинной (идиопатической) экземы характер- ны чёткий полиморфизм (истинный и ложный) высыпаний, нечёткие границы очагов, симме- тричность сыпи, преимущественная локали- зация на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архи- пелаг островов»). Возможно распространение высыпаний на другие участки кожи вплоть до эритродермии. Дисгидротическая экзема про- является сильно зудящими плотными размером с булавочную головку пузырьками в области ладоней и подошв, со временем вскрываю- щимися или подсыхающими в желтоватые ко- рочки. Для пруригинозной экземы характерны мелкие зудящие папуловезикулы на плотном основании с излюбленной локализацией на коже лица, разгибательных поверхностей ко- нечностей, локтевых сгибов. Микробная экзема возникает вследствие моновалентной сенси- билизации к микробному агенту. Проявляется асимметричными очагами поражения, центр которых покрыт гнойными корками; после их снятия обнажаются эрозивные поверхности с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, очерчены бордюром отслаивающегося эпидермиса, по периферии обнаруживаются от- дельные пустулы и гнойные корки – «отсевы». Микробная экзема часто развивается по пери- ферии трофической язвы голени, в области по- слеоперационной раны, вокруг свищевого хода и в подобных случаях называется паратравма- тической, или околораневой. Нуммулярная эк- зема проявляется симметричными округлыми очагами диаметром до 1-3 см с четкими граница- ми, сопровождается появлением в период обо- стрения вторичных аллергических высыпаний – полиморфных микробидов. Микотическая экзема развивается на фоне микотического по- ражения кожи, а варикозная – на фоне венозно- го застоя нижних конечностей, после глубокого тромбоза или на фоне варикозного расшире- ния вен голени. Сикозиформная экзема возни- кает на фоне сикоза, локализуется на верхней губе, подбородке, в подмышечной области, на лобке; экзема сосков и околососкового круж- ка является следствием травматизации сосков при вскармливании или осложнением чесотки. Экзема себорейная часто ассоциируется с на- личием в очагах поражения Pityrosporum ovale; 486 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ антигенную роль также могут играть грибы рода Candida и стафилококки. К развитию заболе- вания предрасполагает себорея. Процесс ло- кализуется на коже волосистой части головы, лица, груди, межлопаточной области, в склад- ках кожи за ушными раковинами и представлен себореидами – округлыми чётко очерченны- ми желтовато-розовыми пятнами, покрытыми жирными желтоватыми чешуйками. Экзема профессиональная развивается вследствие контакта с раздражающими кожу веществами в условиях производства. Обычно развивается после профессионального аллергического дер- матита. Вначале поражаются открытые участки кожи, где появляются чётко очерченные очаги гиперемии и отёчности с везикулами и мок- нутием, со временем появляются признаки, характерные для истинной экземы. Течение длительное, но регресс высыпаний наступает быстро после устранения контакта с производ- ственным аллергеном. Основное проявление |