Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
кожный лейшманиоз. На месте внедре- ния лейшмании после инкубационного периода развивается гранулема – лейшманиома, кото- рая проходит стадии пролиферации (бугорок), деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Зоонозный кожный лейшманиоз отличается коротким инкубационным периодом – от не- скольких дней до 2 месяцев, быстрым (в тече- ние 2-3 дней) ростом бугорка с формированием элемента типа фурункула с мощным воспали- 478 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ тельным инфильтратом, нечеткими границами, отёком. Центральная его часть быстро подвер- гается некрозу с образованием небольшой, ди- аметром 2-4 мм, кратерообразной язвы с гной- ным отделяемым. Зона некроза расширяется по периферии, как за счёт распада окружающе- го инфильтрата, так и за счёт присоединивших- ся новых некротических очагов, образующихся на воспалённой коже вокруг инфильтрата. В дальнейшем дно язв начинает постепенно очи- щаться от некротических масс и покрываться красными сосочковыми зернистыми разраста- ниями, напоминающими икру. Длительность яз- венной стадии без лечения продолжается от 2 до 4 месяцев. Процесс сопровождается болез- ненностью, развитием отеков стоп и голеней. Стадия рубцевания начинается с отторжения сосочков и очищения язвы от некротических на- слоений. В центре язвы появляются островки эпителизации, которые быстро увеличивают- ся, сливаются и покрывают всё дно язвы (так называемая центральная эпителизация). Дли- тельность первичной лейшманиомы зоонозно- го типа составляет от 3 до 6 месяцев. Быстрота некротического распада бугорка и острота те- чения образовавшейся язвы послужили осно- ванием назвать этот тип лейшманиоза остро- некротизирующимся и считать его эрготропным с высокой вирулентностью возбудителя. При антропонозном кожном лейшманио- зе инкубационный период составляет от 3 до 5 месяцев (редко – до 5 лет). Первичная лейш- маниома в виде гладкого, медленно растуще- го буровато-красного бугорка достигает через 3-4 месяца 0,5-2 см в диаметре. По мере роста бугорка кожа над ним становится напряженной, блестящей, в центре возникает небольшое кра- терообразное углубление с роговыми чешуй- ками на дне. Распад бугорка и переход его в язвенную стадию происходят на 4-8 месяце. Образуется неглубокая язва с неровными об- рывистыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым, постепенно увеличивающаяся в размерах за счёт вовлечения в процесс рас- пада окружающего инфильтрата. Вокруг язвы могут появиться бугорки обсеменения. Об- ратное развитие лейшманиомы начинается с очищения её поверхности от некротических на- слоений и появления островков эпителизации, преимущественно по краям. Окружающий язву нераспавшийся инфильтрат постепенно рас- сасывается. По сравнению с зоонозным типом все стадии развития лейшманиомы, особенно стадия бугорка, протекают медленнее, что по- служило основанием назвать этот тип поздно- изъязвляющимся и трофотропным. К специфи- ческим осложнениям язвенной лейшманиомы относят бугорки обсеменения и лейшманиоз- ные лимфангииты. В стадию изъязвления на нераспавшемся инфильтрате и за его предела- ми появляются одиночные или множественные бугорки округлой формы тёмно-красного цвета величиной 2-5 мм, которые могут сливаться друг с другом или с основной лейшманиомой. Рубцевание распавшихся бугорков обсемене- ния идёт одновременно с рубцеванием основ- ной лейшманиомы, но иногда значительно отстаёт от неё. Лимфангииты появляются в первой половине язвенной стадии и имеют сво- еобразную клиническую картину. От верхнего края распавшейся лейшманиомы появляются плотные малоболезненные узлы величиной от горошины до лесного ореха, которые затем по- степенно увеличиваются, спаиваются с кожей, становятся болезненными и могут изъязвлять- ся. Разрешение лимфангиитов идёт медлен- нее, чем заживление основной лейшманиомы. Появившиеся у больного лейшманиозом в ре- зультате суперинфекции новые лейшманиомы называют последовательными. Ранние после- довательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 10-15 дней при зоонозном типе и через 2-3 месяца – при антро- понозном. В своём клиническом развитии они проходят все стадии первичной лейшманио- мы. Средние последовательные лейшманиомы появляются соответственно через 20-30 дней при зоонозном типе и через 3-6 месяцев – при антропонозном. Клинически протекают в виде бугорка, окружённого инфильтратом, без выра- женных воспалительных явлений. Поздние по- следовательные лейшманиомы возникают по- сле первичной лейшманиомы через 30-50 дней при зоонозном типе и через 7-8 месяцев и бо- лее – при антропонозном. Протекают абортив- но, в виде небольших бугорков, окружённых воспалительным венчиком. Диффузно инфильтрирующая лейшмани- ома наблюдается чаще у пожилых людей и ха- рактеризуется большой величиной поражения. Вокруг лейшманиозного бугорка на 3-4 месяце его развития возникает диффузный инфиль- трат, постепенно увеличивающийся в размере. В таком состоянии процесс остаётся длитель- ное время. Затем инфильтрат начинает по- степенно оседать, рассасываться и полностью разрешается. На фоне изменённой реактивности и ре- зистентности организма лейшманиоз может приобрести хроническое течение в виде реци- дивирующих бугорков желтовато-бурого цвета величиной от просяного зерна до чечевицы, 479 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ возникающих в области рубца, оставшегося от первичной лейшманиомы (туберкулоидный лейшманиоз). Просуществовав неопределён- но долгое время, бугорки или рассасываются с образованием атрофического рубца, или изъ- язвляются. На месте изъязвившихся бугорков через 3-5 месяцев формируется рубец, на кото- ром могут вновь появиться лейшманиозные бу- горки. Процесс волнообразно тянется годами. паразитарные болезни кожи представ- ляют собой ответную реакцию на воздействие животных паразитов. Акариаз (акародерматит) – группа дерматозов, вызываемых клещами. К ним относят чесотку, псевдочесотку, демоди- коз. Чесотка (scabies) обусловлена деятель- ностью клеща, реакцией больного на зуд, вто- ричной пиогенной инфекцией и аллергической реакцией организма на клеща.Длительность инкубационного периода колеблется от 1 до 6 недель, в основном составляя 7-12 дней. Зуд, как правило, сильный, распространённый, уси- ливающийся в ночное время, что объясняется суточным ритмом активности клещей. На коже с тонким и мягким роговым слоем – на боко- вых поверхностях пальцев кистей, в области лучезапястных суставов, молочных желёз, на половых органах – обнаруживаются чесоточ- ные ходы, представляющие собой сероватые извилистые линии длиной 0,5-1см с пузырьком на конце. На туловище (преимущественно на переднебоковых поверхностях грудной клет- ки и животе) и конечностях отмечаются мно- жественные мелкие папулы, папуловезикулы, точечные и линейные экскориации. Возможно появление импетигинозных элементов и гной- ных корок (симптом Арди) или точечных кровя- нистых корочек (симптом Горчакова) на локтях. Узелковая чесотка (постскабиозная лим- фоплазия кожи) характеризуется наличием плотных синюшно-розовых или буровато- красных зудящих узелков размером от гороши- ны до фасоли, появляющихся после курса ле- чения чесотки. Узелки развиваются на участках кожи (мошонка, внутренняя поверхность бёдер, живот, подмышечные впадины) с предрасполо- женностью отвечать на воздействие раздражи- телей реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Наблюдается спонтанный регресс вы- сыпаний и повторное их появление на тех же местах. Редкой разновидностью болезни является норвежская чесотка (корковая, крустозная), наблюдающаяся при иммунодефицитных со- стояниях и нарушении кожной чувствительно- сти. Характеризуется появлением в типичных местах массивных слоистых грязно-жёлтых или буро-чёрных корок до 2-3 см толщиной, на нижней поверхности которых обнаруживают- ся извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам, с большим количеством клещей. Высыпания могут распространяться на кожу лица, шеи, волосистой части головы, принимая генерализованный характер. По- сле отторжения корок обнажаются обширные эрозивные поверхности. Возможно поражение ногтевых пластинок (утолщение, изъеденность края, серо-желтый цвет) и волос (истончение, сухость). В общем анализе крови обнаружива- ются эозинофилия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией (фолликулитами, импетиго, экти- мами, фурункулами, карбункулами, лимфан- гиитами) и микробной экземой. Псевдочесотка (зудневая чесотка живот- ных, саркоптоз). На местах укусов обычно об- разуются более крупные, чем при типичной че- сотке, ярко-красные узелки, волдыри, пузырьки и геморрагические корочки. Высыпания сопро- вождаются интенсивным зудом. Демодикоз. На коже лба, носа, щек, под- бородка на эритематозном фоне определяют- ся мелкие розово-красные узелки, узелково- пузырьковые элементы и гнойнички. Вокруг устьев волосяных фолликулов возможно отру- бевидное шелушение. Субъективные ощуще- ния обычно отсутствуют. Педикулёз (вшивость). Укусы вшей вы- зывают сильный зуд. В месте укуса под влия- нием раздражающего секрета слюнных желёз вшей возникают плотные зудящие узелки. В результате расчесов на коже головы (чаще в затылочной и височных областях) появляются корочки, ссадины, через которые может проник- нуть в кожу гноеродная инфекция и развиться пиодермия. В запущенных случаях образуется колтун – склеенная экссудатом масса спутан- ных волос, вшей, гнид, корок. Патологический процесс распространяется на кожу заушных об- ластей, ушные раковины, шею, сопровождает- ся регионарным лимфаденитом. Платяной педикулёз. Обычно поража- ются участки кожного покрова, тесно сопри- касающиеся с одеждой (плечи, верхняя часть спины, подмышечные впадины, шея, живот, по- ясница, пахово-бедренная область). На местах укусов платяных вшей образуются уртикарно- папулёзные элементы с геморрагической ко- рочкой в центре, расчесывание которых приво- дит к появлению экскориаций и присоединению вторичной инфекция. При регрессе высыпаний длительное время сохраняются очаги гиперпиг- 480 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ментации. При длительно существующей вши- вости развиваются стойкие изменения кожи, называемые болезнью бродяг (кожа поясницы, лопаток, плечевого пояса утолщена, с отчётли- вой буроватой пигментацией – меланодерми- ей). Фтириаз (лобковый педикулёз). Площицы обычно легко определяются на местах типич- ной локализации в виде серовато-буроватых точек у корня волоса, здесь же находятся мел- кие плотные беловатые гниды. На местах уку- сов остаются патогномоничные для фтириаза стойкие синевато-серые пятна диаметром до 1 см, так называемые maculae coeruleae, обра- зующиеся в результате воздействия слюны па- разита на гемоглобин человека. Зуд варьирует от незначительного до умеренно выраженного. Простые дерматиты (синдром воспа- ления): Этиология простых дерматитов исклю- чает биологический фактор. Их выраженность (эргичность) в значительной степени определя- ется реактивностью организма, которую фор- мируют нервная, гормональная, иммунная и метаболическая системы. Нарушение параме- тров гомеостаза организма ведущее звено па- тогенеза простых дерматитов. А. Нормэргическое воспаление: Простые (артифициальные) дерматиты. Острые дер- матиты проявляются эритемой, отёчностью, везикулёзными, буллёзными элементами или некрозом и изъязвлением тканей. Хронические дерматиты характеризуются неяркой гипереми- ей, инфильтрацией, лихенификацией и гипер- кератозом. При простом контактном дерматите воспалительные изменения по площади строго соответствуют месту воздействия раздражите- ля, возникают без скрытого периода и после прекращения его действия быстро регрессиру- ют. Новое воздействие раздражающего агента может вызвать повторное появление дермати- та. Медицинская реабилитация простых дерма- титов предусматривает исключение контактов с флогогенным фактором. Б. Гипоэргическое воспаление наблюда- ется на фоне сниженной реактивности орга- низма при скрытой надпочечниковой недоста- точности, ваготонии, гиперчувствительности иммунной системы, гистаминовой доминанте и дефиците внутриклеточного кальция и избытке калия.Аллергические контактные дерматиты возникают через латентный период, прошед- ший после контакта с аллергеном, обычно ха- рактеризуются истинным полиморфизмом и другими признаками, свойственными экземе, но выраженными слабее: везикуляцией, мок- нутием, склонностью к рецидивам. Высыпания могут выходить за пределы участка кожи, на ко- торый воздействовал раздражитель. Медицин- ская реабилитация направлена на повышение реактивности организма и предусматривает де- сенсибилизирующие мероприятия. В. Гиперэргическое воспаление протекает на фоне гиперреактивности организма с сим- патоадреналовыми реакциями, иммунодефи- цитом и ацидозом. Повышенное возбуждение ЦНС характерно для детей. потница чаще на- блюдается у детей грудного возраста, при ожи- рении, лихорадящих заболеваниях. Определя- ются на вспотевшей коже, обычно в области спины, ягодиц, кожных складок, множественные мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. Высыпания могут сопровождаться жжением и зудом. Иногда вокруг пузырьков образуются эритематозные венчики, а их содержимое ста- новится гнойным. Подсыхая, пузырьки остав- ляют после себя незначительное шелушение кожи. лучевые дерматиты характеризуются бурным воспалением с выраженными деструк- тивными проявлениями, на фоне сниженного иммунитета и реактивности организма. Дермопатии с ведущими синдромами на- рушенной реактивности организма (диснев- ротическим, дисгормональным, дисиммунным и дисметаболическим) характеризуются разви- тием дисадаптации за счет измененных пара- метров гомеостаза. Дисадаптационные дермопатии: Фото- дерматиты, Бромодерма, йододерма служит проявлением срыва компенсаторных реакций организма и барьерной функции кожи. Клиниче- ская картина дисадапатационных дерматитов напоминает таковую аллергических дермопа- тий. В их основе лежит гиперчувствительность иммунной системы и сниженная реактивность организма. Дисалгические дермопатии характеризу- ются измененным восприятием боли, которая является одним из видов общей чувствитель- ности. Рефлекторная цепь начинается с ноци- цепторов (хемо- и механорецепторов) и закан- чивается формированием болевой доминанты в ЦНС, которая имеет тесные ассоциативные связи с вегетативными и гормональными струк- турами. Механорецепторы подвержены адапта- ции, у хеморецепторов это свойство отсутству- ет. Боль потенцирует усиление симпатической системы, возбуждение ЦНС, выброс стресс- индуцирующих гормонов, иммунодефицит и ацидоз. Понижают болевое восприятие вагото- ния и усиление тормозных процессов в ЦНС, скрытая надпочечниковая недостаточность, ал- калоз, гиперчувствительность иммунной систе- 481 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ мы. Ваготоники более устойчивы к болевому шоку. Дисалгические дермопатии выставляют при отсутствии первичных элементов сыпи, зу- дящего воспалительного дерматоза или инфек- ционного дерматита. Выделяют дисалгические дермопатии с различной чувствительностью. А. Сниженная чувствительность: Трофо- тропный ацетилхолиновый кожный зуд. Почесу- ха взрослых. Узловатая почесуха. При почесухе взрослых на коже разгиба- тельных поверхностей конечностей, в области ягодиц, живота появляются рассеянные окру- глые красновато-розовые пруригинозные высы- пания (папуловезикулы), сопровождающиеся сильным зудом, отчего в центре каждого узел- ка на месте везикул в результате экскориаций образуется геморрагическая корочка. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. Рецидивы чаще наблюдаются в осенне-зимнее время, что связано со сниженной реактивно- стью и резистентностью организма. При prurigo aestevalis обострения происходят в весенне- летний период, что обусловлено гиперреактив- ностью организма. Узловатая почесуха (стойкая папулёзная крапивница, узловатый нейродермит). На коже разгибательных поверхностей конечностей по- являются плотные, резко выступающие полу- шаровидные папулы буровато-красного цвета диаметром 0,5-0,7 см, сопровождающиеся му- чительным зудом. В результате расчесывания папулы покрываются корками темного цвета. Каждый элемент сыпи сохраняется годами. Б. Повышенная чувствительность: Эр- готропный адреналиновый кожный зуд. Рrurigo aestevalis. В. Извращенная чувствительность: Зу- дящие дерматозы. Кожный зуд выставляют при отсутствии зу- дящего воспалительного, инфекционного или иного дерматоза, когда первичные элементы сыпи отсутствуют. Объективными симптомами зуда являются расчесы точечного или линейно- го характера, а также симптом «полированных ногтей», обусловленный постоянным трени- ем ногтевых пластин. Непосредственно после расчёсывания возникает преходящая эритема, проявляются красный или белый дермогра- физм, который, соответственно является диа- гностическим критерием трофотропного или эрготропного кожного зуда. Генерализованный зуд обычно носит приступообразный характер. Зуд усиливается либо в вечернее (эрготропный адреналиновый), либо ночное (трофотропный ацетилхолиновый) время. Приступы могут но- сить характер пароксизмов, становясь нестер- пимыми. Больной расчесывает кожу не только ногтями, но и различными предметами, срывая эпидермис (биопсирующий зуд). В других слу- чаях зуд почти постоянен и напоминает жже- ние, ползание насекомых. К разновидностям генерализованного зуда относят старческий, высотный, солнечный (проявление дисадапта- ции). Старческий зуд наблюдается у лиц старше 60 лет в результате инволюционных процессов в организме и в коже в частности. Высотный зуд возникает при подъеме на высоту свыше 7000 м над уровнем моря и связан с раздраже- нием барорецепторов. Солнечный (световой) зуд наблюдается при фотосенсибилизации. Локализованный зуд чаще возникает в обла- сти заднего прохода (анальный зуд), наружных половых органов (зуд вульвы, мошонки). При- чинами развития таких форм локализованного зуда являются хронические воспалительные процессы в органах малого таза (простатит, аднексит, проктит, парапроктит и др.), глист- ные инвазии, трихомониаз, сахарный диабет. Большое значение имеют ферментативные на- рушения в слизистой оболочке прямой кишки, климактерические изменения половых органов. Локализованный хронический интенсивный зуд волосистой части головы может быть ранним симптомом лимфогранулематоза, зуд клитора – рака половых органов. Длительно существу- ющий кожный зуд нередко осложняется присо- единением пиококковой инфекции, кандидоза; он неблагоприятно влияет на психику больных, которые становятся раздражительными, у них появляются нарушения сна, аппетита. Дисневротические дермопатии характери- зуются выраженными изменениями со стороны ЦНС и вегетативной системы. В клинической картине доминируют психогении и наруше- ния вегетативного тонуса. Преобладает либо возбуждение и симпатотония с паническими и фобическими реакциями, либо, напротив, пассивно-оборонительные реакции с ваготони- ей и депрессивными состояниями. Дисневро- тические дермопатии отражают дисадаптацию нервной чувствительности кожи. А. Эрготропные с преобладанием возбуж- дения и симпатотонией (панико-фобические) обусловлены высоким уровнем возбуждающих аминокислот, кальция, серотонина, норадрена- лина, активацией ПОЛ. Гипергидроз на фоне симпатоадренало- вых реакций снижает резистентность организ- ма и создает условия для развития грибковой и пиогенной флоры в результате мацерации кожи, изменения ее рН в сторону ацидоза, мо- жет сопровождаться неприятным запахом, ино- 482 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ гда пот обладает окрашивающими свойствами, доставляя больному неприятные панические и фобические эмоциональные ощущения. Очаговая алопециянаблюдается при вы- раженных спастических реакциях сосудов на фоне гиперреактивности организма. Краевая гнёздная алопеция обычно встречается у де- тей и проявляется облысением в виде ленты по краю волосистой части головы, чаще в области затылка и висков, при этом нередко наблюда- ется временное сохранение пушковых волос и их полное выпадение в дальнейшем. Для об- нажающей формы характерно образование крупных плешин, которые быстро захватывают всю кожу головы, оставляя на отдельных участ- ках небольшие гнёзда нормальных волос. При стригущей алопеции, возникающей у лиц с пси- хическими (панико-фобические психогении) на- рушениями, на фоне нормальных густых волос в лобно-теменной области появляются участки где волосы обломаны на высоте 1-1,5 см от поверхности кожи. Эти короткие, как бы под- стриженные волосы легко и безболезненно вы- дёргиваются из волосяных фолликулов. Через несколько недель происходит спонтанный ре- гресс. Б. Трофотропные – с преобладани- ем торможения, ваготонии (оборонительно- депрессивные) связаны с повышением кон- центрации тормозных аминокислот, гистамина, ацетилхолина, инактивацией ПОЛ. В клиниче- ской картине выделяют чувство тревоги. Для |