Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
ЭтиологиЯ. К экзогенным этиологиче- ским факторам кожных болезней – относят физические, химические, бактериальные раз- дражители, а также расти тельных и животных паразитов. К эндогенным этио логическим факто- рам относятся заболевания внутренних органов, особенно печени, желудочно-кишечного трак- та, нарушения обмена ве ществ, эндокринной и нервной системы, гемопоэза, сосудистой си- стемы. Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические из менения кожи и сли- зистой оболочки рта в результате возникающих ин токсикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно, путем висцерокутанных или висцеро-вегето-кортикокутанных связей. Кроме того, патология внутренних органов нередко способствует формирова нию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза мно- гих дерматозов. Нарушения обмена веществ, особенно углеводного, жирового, ми нерального и водного, приводят к соответствующим обмен- ным наруше ниям в коже, являющимся причиной или одним из патогенетических ме ханизмов ряда дерматозов. Важная роль в возникновении дер- мопатий принадлежит психогенным факторам. Эмоциональное нарушение через вегетативную и эндокринную системы вызывает в организме человека патологические сдвиги, которые спо- собствуют развитию того или иного дерматоза или выступают в роли разрешающего фактора. Эмоци ональные воздействия приводят к высво- бождению ацетилхолина, являю щегося хими- ческим передатчиком (медиатором) нервного возбуждения на всех уровня и во всех отделах нервной системы. Нередко удается установить связь между возникновением дермато зов и на- рушениями функции желез внутренней секреции. Возникновение и течение ряда заболеваний на- ходится в зависимости от менструального цикла, беременности. В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль при надлежит иммунным изменениям. Некоторые дерматозы неаллергического генеза сопровождаются нару- шением или, наоборот, угнетением клеточного и гуморального иммунитета. Существенную роль в патогенезе ряда кожных заболеваний играет очаговая инфекция; чаще всего это хронический тонзиллит, гайморит, кариозные изменения зу- бов и др. Очаговая инфекция может выступать, во-первых, как фактор, вызывающий сенсибили- зацию организма, а во-вторых, как причина сни- жения реактивности организма, включая угнете- ние гуморального иммунитета, путем создания перманентно возникающего иммунодефицита. Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическо- му фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при таких заболеваниях, как ихтиоз, пигментная ксеродерма, буллезный эпи- дермолиз, кератодермия, атонический дерматит, псориаз и др. патогенез. Кожный синдром, как прояв- 455 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ление дисадаптации кожи на эндогенные и эк- зогенные стрессорные факторы, характеризует- ся снижением ее функциональной активности. Кожа является наружным покровом организма и осуществляет сложный комплекс физиологи- ческих реакций, поддерживает гомеостаз орга- низма через влияние на нервную, гормональную, иммунную и метаболическую системы. Кожные болезни – зеркало нарушенной реактивности ор- ганизма и патологии внутренних органов. Стресс и другие этиологические факторы фигурируют и как факторы риска и как разрешающие факторы в зависимости от состояния организ ма в момент действия того или иного фактора. Это и опре- деляет ре зультат его действия: формирование предпосылок для заболевания или реализация дерматоза. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало своего заболевания и/или его обострение и ча сто ука- зывают именно на психогенные факторы, как на основную причи ну болезни. Важными факторами являются наслед- ственные или генетические (вегетативный па- спорт), которые создают возможность развития у данного индивидуума того или иного дермато- за. Заболевания кожи сложны и разнообразны и по своему патогенезу. Помимо нервных (кортико- вегетокутанные, висцеро-вегетокутанные и дру- гие отношения) и наследственных (генетическая предрасположенность и генетическая обуслов- ленность) механизмов, в патогенезе мно гих дер- матозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изме- нениям в системе иммунитета, нарушениям ме- таболизма. Нарушения кровообращения и лим- фообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосудистых сте нок. Кожа активно уча- ствует в процессе обмена веществ, особенно водном, минеральном, жировом, углеводном, витаминном и энергетическом. Важная роль кожи во мно гих обменных процессах связана с тем, что она является огромным депо для углеводов, токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, антител и других продук- тов общего и тканевого обмена. Уча ствуя во всех жизненных процессах организма, кожа выполня- ет ряд важ ных специальных функций: иммунную, защитную, секреторную, рецепторную и др. Иммунной функцией обладают кератоциты и белые отростчатые эпидермоциты, представ- ляющие собой измененную разновидность по- пуляции тканевых макрофагов. Эпидермоциты, тучные клетки, фиброциты и макрофаги не об- ладают иммунологической специфичностью, но при актива ции антигенами или цитокинами проявляют физиологическую активность с вы- делением биологически активных веществ. На- рушение иммунитета вызывает дисиммунные дермопатии. Развитие инфекционных дермопатий за- висит от вирулентности возбудителя и ре- зистентности или реактивности организма, которая в значительной степени определяет- ся барьерными свойствами кожи. Ее механи- ческая защита обеспечиваются значительной электросопротивляемос тью, прочностью кол- лагеновых и эластических волокон, наличием упругой подкожной жировой клетчатки. От вы- сыхания кожу предохраняют компактный рого- вой слой, находящаяся на поверхности кожного покро ва водно-липидная мантия. Роговой слой устойчив в отношении хими ческих и физиче- ских повреждающих воздействий, но в неболь- ших концентрациях. Защитную функцию кожи в отношении микробной фло ры обеспечивает от- торжение ороговевшего эпителия и выделе ния сальных и потовых желез. Кроме того, кожа обла- дает стерилизую щими свойствами в результате кислой реакции водно-жировой пленки, которая одновременно тормозит абсорбцию чужерод- ных веществ. Одновременно водно-липидная мантия кожи препятствует проникнове нию микро- организмов, а содержащиеся в ней низкомоле- кулярные жир ные кислоты угнетающе действуют на рост патогенной флоры и, таким образом, яв- ляются как бы «собственным стерилизатором». Большое значение в защите от повреждающего действия УФ-облучения имеют меланобласты и меланоциты. Благодаря наличию в коже мела- нина, способного поглощать УФ-лучи, кожа за- щищает организм от по вреждающего воздей- ствия солнечного света. Экранизирующий слой пигмента поглощает свет всех длин волн, либо отфильтровывает особо опасные лучи во всем диапазоне видимого ультрафиолетового света. В коже происходит быстрое обновление мела- нина, который теряется при слущивании эпидер- миса, а затем вновь синтезируется. Синтез мела- нина усиливает меланинстимулирующий гормон гипофиз. Важную роль в этом процессе играет тирозиназа, которая катализирует окисление ти розина, и доксифенилаланин (ДОФА). Один из механизмов биологической защиты кожи от повреждающе го действия УФО связан с фото- протективными свойствами уроканиновой кис- лоты – продуктом метаболизма гистидина. Нарушение барьерной функции кожи – важ- ное условие патогенеза инфекционных, воспа- лительных и дисадаптационных дермопатий. Многие заболевания кожи имеют воспалитель- ный характер. В зави симости от степени выра- 456 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ женности реакции и ее длительности условно различают острое, подострое и хроническое вос- паление, которое возни кает в ответ на действие разнообразных внешних и внутренних раздра- жителей. Характер ответной реакции организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от многих факторов: состояния рецеп- торного аппарата, характера высшей нервной деятельности у данного че ловека, реактивности организма и других факторов. Очень большое зна чение в характере ответной реакции кожи как части целостного организ ма на воздействие раз- дражителя принадлежит аллергическим реакци- ям. Несмотря на то, что комбинация раздраже- ния и ответной реакции организма, в частности кожи, в зависимости от многочисленных условий может приводить к различной степени выра- женности и длительности воспалительной реак- ции, в микроскопической картине каждого воспа- ления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию. На развитие дерматитов и их выраженность существенно влияет секреторная функция кожи, которая осуществляется за счет секре торной деятельности кератиноцитов, иммунорегулятор- ных клеток, а так же функциональной активности сальных и потовых желез. К внутриклеточным медиа торам митоза и воспаления относятся простагландины, кейлоны, лейкотриены, ин- терлейкины (особенно ИЛ-1 и ИЛ-2) и ионы кальция, которые влияют на активность фосфо- диэстеразы и на соотношение цАМФ и цГМФ. Оптимальное соотношение про- и противовос- палительных факторов в коже – важное условие благоприятного прогноза и выздоровления. В связи с анатомическими особенностями эпидер- миса патологичес кие процессы в нем протека- ют своеобразно. Различают три основных типа воспалительных изменений эпидермиса. Первый тип серозного воспаления - внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация, при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя фор- мируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую име- ет все признаки пикноза. Постепенно отеч ная жидкость растворяет клетку, приводя к ее гибе- ли. Если вакуоли ло кализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузы- рек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется яд рышко. Второй тип серозного воспаления – спонгиоз, или межклеточный отек, при котором отечная жидкость раздвигает меж- клеточные промежутки клеток мальпигиева слоя, разрывает межкле точные мостики, что приво- дит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонги оз характерен для экземы и других дерматозов. Третий тип воспаления эпидермиса – баллонирующая дегенера ция, возникающая при некробиотических, дегенера- тивных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибри- нозном содержимом пузырька, принимая форму шаровидных образова ний. Такие изменения от- мечаются, например, при герпесе. При остром воспалении в инфильтрате преобладают по- лиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы). При хроническом воспалении ин- фильтрат содержит преимущественно лимфо- циты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В большом количестве в инфильтратах на ходятся гистиоциты. Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе может быть от мечен ряд особых па- тологических изменений, которые заключаются в следующем. Акантоз – усиленное размноже- ние клеток шиловидно го слоя в виде тяжей, по- груженных более или менее глубоко в дерму. При акантозе отмечают увеличение количества митозов в базальном слое и соответственно уд- линяются соединительнотканные сосочки дер- мы – папилломатоз. Акантоз наблюдается при псориазе, экземе. Акантолиз – расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, на- рушение прочной связи между клетками эпи- телия, вследствие чего клетки легко разъеди- няются одна от другой и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пу- зырчатке. Гиперкератоз – утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, пара- кератоз – наличие в роговом слое эпидермиса клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зер нистый и элеидиновый слои при этом отсут- ствуют). Гранулез – утолщение зернистого слоя эпидермиса. При дерматитах нарушается секреторная функции кожи, в реализации которой важную игра- ют сальные и потовые железы. Сальные железы вырабатывают кожное сало, состоящее из жир- ных кислот, эфиров холестерина, алифатиче- ских алкоголей, небольшого ко личества углево- дородов, свободного холестерина, глицерина и неболь шого количества азотистых и фосфатных соединений. В сальных желе зах секрет чаще представлен жидким или полужидким веще- ством. Вы деляясь на поверхность кожи и сме- шиваясь с потом, кожное сало обра зует тонкую 457 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ пленку водно-липидной мантии, защищающую кожу, обладающую бактерицидной и фунгистати- ческой активностью. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено содержанием в нем свободных жирных кислот. С кожным салом вы- деляются ток сичные вещества, образующиеся в кишечнике (среднемолекулярные пептиды, йод, бром, антипи рин, салициловая кислота, эфедрин и др.). Потовые железы, продуцирую- щие пот, охлаждают кожу, осуществ ляют поддер- жание постоянной температуры тела. Пот имеет слабокислую реакцию. Химический состав пота непостоянен и может меняться в зависи мости от количества выпитой жидкости, эмоциональ- ных нагрузок, степе ни подвижности, общего со- стояния организма, температуры окружаю щей среды. С потом могут выводиться из организма и лекарственные вещества. В среднем за сутки выделяется 750-1000 мл пота, но в условиях высоких температур мо жет выводиться несколь- ко литров пота. Кожа реагирует на гормональный дисба- ланс в организме, формируются дисгормональ- ные дермопатии. Значительное влияние на вну- триклеточное управление клеточным митозом оказывает эпидермальный фактор роста, пред- ставляющий собой полипептид, обладающий ги- перпластическим действием на эпителиальные ткани, активность которого зависит от функции гипофизарно-надпочечниковой сис темы. Со- стояние сложной физиологической системы – кортикостероидные гормоны и адреналин в кооперации с внутриклеточ ными медиатора- ми, включая фосфодиэстеразу, аденилциклазу, цАМФ и цГМФ – обусловливает активность эпидермального фактора роста и его влияние на секрецию кератина эпидермоцитами. В регуляции деятельности пото вых желез ведущая роль принадлежит центральной и ве- гетативной не рвной системе. Нарушения нерв- ной регуляции лежат в основе дисневротических дермопатий. Основным стимулятором деятель- ности этих желез явля ется повышение внешней температуры. Функция апокринных желез свя- зана с деятельностью половых желез. Они на- чинают функционировать с наступлением пубер- татного периода и прекращают свою функцию в климактерическом периоде. Апокринные желе- зы, так же как сальные и потовые, реагируют на эмоциональные, эндокринные дисфункции, стрессовые ситуации и изменение теплового ре- жима. Экскреторная функция кожи сочетается с секреторной. Помимо вы деления сальными и потовы- ми железами органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, эти железы выводят из орга низма углеводы, вита- мины, гормоны, ферменты, микроэлементы и значи тельное количество воды. Нарушение ме- таболизма в организме отражается на состоянии кожи, формируются дисметаболические дермопа- тии. Резорбционные свойства кожи зависят от функциональной активности сально-волосяных фоллику лов, состояния водно-жировой оболоч- ки, прочности рогового слоя. Поверхность ладо- ней и подошв отличается слабой резорбционной способностью в результате физиологического гиперкератоза и отсутствия саль ных и потовых желез. В местах обильного расположения саль- ных и по товых желез, слабовыраженного рого- вого слоя резорбционные свойства кожи хоро- шо проявляются: всасываются лекарственные средства, ра створимые в жирах, йод, фенол, пирогаллол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота. В период воспалительных из- менений в коже при наличии воспалительной ангиоретракции резорбционные про цессы акти- визируются, и поэтому лекарственные препа- раты, назначае мые для наружного применения, должны содержаться в терапевтических концен- трациях с учетом их общего воздействия. Уча- стие кожи в дыха нии, т.е. поглощении кислорода и выделении углекислого газа, незначи тельно. Кожа поглощает 1/180 кислорода и выделя- ет 1/90 углекислого газа от легочного обмена. Адаптационные механизмы, поддержи вающие постоянство температуры тела, разнообразны. Помимо пони женной теплопроводности рогового слоя эпидермиса, существенное зна чение имеют волокнистые субстанции дермы и подкожная жировая клетчатка. Еще более значительное влияние на терморегуляцию оказы вает состоя- ние крово- и лимфообращения и выделительная способность сальных и потовых желез. Тепло- отдача путем теплоизлучения и испаре ния по- вышена при вегетодистонических и дисцирку- ляторных нарушениях. Роль кожи в обмене веществ особенно значи тельна из-за ее депонирующей способ- ности. Гидрофильность соедини тельнотканных клеток, эластических, коллагеновых и аргиро- фильных во локон, подкожной жировой клетчат- ки обусловливает задержку внутри клеточной и внеклеточной жидкости и минеральных веществ, витаминов, микроэлементов. В коже депо- нируются углеводы, холестерин, йод, бром, аминокислоты, желчные кислоты и шлаки, об- разующиеся в про цессе перекисного окисле- ния липидов. В связи с этим задолго до общих обменных нарушений в коже возникает ряд патологических процес сов в виде упорного зуда при нарушении функции печени или упорных пио- 458 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ генных элементов при наличии скрытого диабе- та. Витамины оказывают большое влияние на состояние кожи. В част ности, витамины группы В, поддерживающие нормальное течение окис- лительно-восстановительных процессов, вита- мин РР (никотиновая кисло та), способствующий выведению метаболитов и детоксикации, вита- мины А, Е, D, являясь антиинфекционными фак- торами, активизируют белковый обмен, норма- лизуют процесс кератопластики в эпидермисе, способству ют регенераций эпителия при воспа- лительных процессах. Кожа не только защища- ет организм от раз нообразных воздействий, но является мультифакторным анализатором, так как представляет собой обширное рецепторное поле. Помимо инди видуального биополя, чув- ствительного к магниторадиационным слоям атмосферы, рецепторные функции кожи обе- спечиваются множеством разнообразных чув- ствительных нервных окончаний и сенсорных телец, рассредоточенных по всему кожному по- крову неравномерно. Сущест вуют следующие виды кожной чувствительности: тактильная (чувство осязания и давления); болевая; темпе- ратурная (чувство холода и тепла). Рецепторы кожи функционально взаимодействуют с ЦНС и ВНС. Кожа непрерывно реагирует на разноо- бразные раздражения, поступающие из окружа- ющей среды, а также ЦНС и внутренних орга- нов. Кожа является как бы экраном, на котором проецируются функциональ ные и органические изменения деятельности внутренних органов, ЦНС, эндокринной и иммунной систем. Неред- ко даже при небольшом рас стройстве деятель- ности организма и его отдельных функций и си- стем в коже возникают изменения, по характеру которых можно иногда с уве ренностью предпо- ложить о наличии висцеральной или эндокринной пато логии. |