Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
диспласти- ческом синдроме связано с циркулирующими в крови комплексами антиген-антитело, кото- рые при прохождении через сосудистую стенку задерживаются на базальной мембране, в со- став которой входит коллаген. К комплексам антиген-антитело присоединяется комплемент, который вызывает дополнительное поврежде- ние коллагена. Процесс усугубляется тем, что 431 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ сюда устремляются нейтрофильные грануло- циты и другие клетки воспаления. Фагоцитируя комплексы, они сами после этого часто раз- рушаются, освобождая свои лизосомальные ферменты. Последние подвергают гидроли- тическому расщеплению белки, нуклеиновые кислоты и тем создают условия для появления новых аутоантигенов. Создается своеобраз- ный порочный круг, объясняющий системность поражения и длительность течения болезни. Нарушаются межклеточные взаимодействия в зоне воспаления. Происходит разрастание со- единительной ткани. Повышенное разрастание соединительной ткани при заболевании суста- вов диктует использование физиотерапевтиче- ских методов, обладающих дефиброзирующим (тисотропным) действием (механические фак- торы: ультразвук, массаж и вибромассаж; СМТ- терапия; грязь; МП (при болезни Бехтерева используют интенсивность 5-12 мТл, длитель- ность до 30 минут), электрофорез йодистых препаратов, лидазы или цитостатиков). Озвучивание суставов проводят в сред- них дозах (0,5-0,7 Вт/см 2 ), а соответствующие им паравертебральные рефлексогенные зоны (шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника) при интенсивности 0,2-0,4 Вт/см 2 по лабильной методике, используя постоянный или импульсный режимы. Воздействия оказы- вают в течение 2-3 минут на каждую паравер- тебральную область и по 5-6 минут на область пораженного сустава. В одну процедуру воздей- ствуют на рефлексогенные зоны и 2 сустава. Общая продолжительность озвучивания – не более 15 минут. Процедуры проводят ежеднев- но или через день, курс по 8-10 воздействий на сустав. Ультрафонофорез препаратов золота сочетают с микроволнами или циклофосфан- электрофорезом (в 10% растворе димексида). Ультразвук активирует глюкокортикоидную функцию коркового вещества надпочечников, улучшает нарушенный белковый обмен, фер- ментативные процессы. Ультразвуковая тера- пия не показана больным с системными про- явлениями и высокой степени активности, при наличии экссудативного воспаления в суставах, в период лечения стероидными гормонами, при тиреотоксикозе, сахарном диабете, вегетососу- дистой дистонии и на фоне повышенной реак- тивности организма. Начальные проявления болезни Бехтере- ва служат показанием для назначения механи- ческого массажа на «Релаксе», позволяющем увеличить подвижность позвонков, улучшить спинальное кровообращение. У больных с кон- трактурами коленных и тазобедренных суставов проводят дозированное вибровоздействие на опорную поверхность стоп. Сеансы вибромас- сажа выполняют ежедневно в течение 10 дней (амплитуда и частоты вибрации составляют 0,5-2 мм и 10-30 Гц, время вибрации – 10 ми- нут). В процессе лечения наблюдается увели- чение объема движений в среднем на 15-20% и мышечной силы, нормализация стабилогра- фических параметров. Хорошо сочетается на- значение грязевых носков или озокерита на стопы (температура 42°С, продолжительность 15-20 минут) перед вибромассажем. У больных с минимальной активностью процесса при одновременном наличии проли- феративных явлений в суставах, мышечных контрактур и атрофии мышц показано лече- ние синусоидальными модулированными то- ками (СМТ). СМТ оказывает обезболивающее действие, снимает мышечный спазм, улучша- ет кровообращение, трофические процессы в мышцах и тканях сустава, разрыхляет соедини- тельную ткань. СМТ назначают на пораженные суставы и соответствующие им рефлексоген- ные паравертебральные области. Процедуру проводят по 4-5 минут каждым видом тока до ощущения вибрации. За одну процедуру воз- действуют на рефлексогенные паравертебраль- ные зоны и 2 наиболее пораженных сустава. На каждый пораженный сустав назначают по 8-10 воздействий, ежедневно или 2 дня подряд с по- следующим днем перерыва. СМТ не показаны у больных с высокой степенью активности про- цесса, экссудативными явлениями в суставах, при выраженной брадикардии. При значительных пролиферативных яв- лениях в периартикулярных тканях (гиперпла- стический синдром) больным с подострым и хроническим течением при минимальной сте- пени активности процесса назначают электро- форез с йодистым калием, лидазой, гиалурони- дазой, ронидазой из ацетатного буфера. Высокая эффективность отмечена при ис- пользовании радоновых, сульфидных и йодо- бромных ванн. Они оказывают благоприятное действие на обмен коллагена, периферические сосуды и нервы, стимулируют обмен веществ. Йодные ванны влияют на соединительно- тканные структурные элементы суставов. Обратное развитие склероза с увеличением объемной плотности очагов разволокнения коллагеновых пучков наблюдается при исполь- зовании сероводородных и радоновых ванн. После курса последних в суставах уменьша- ется удельная плотность соединительноткан- ных элементов и усиливается пиронинофилия кроющих клеток. Появляются ворсинки с полно- 432 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ценными синовиоцитами, способные выделять синовиальную жидкость, которая играет суще- ственную роль в трофике эпифизарного хряща. Под влиянием радоновых ванн вначале отме- чается повышение в моче уровней адреналина, норадреналина и дофамина. После курса лече- ния уменьшаются концентрации гликозамино- гликанов в крови и моче, экскреция оксипроли- на, что указывает на значительное улучшение метаболических процессов в суставном хряще. Сочетанное применение радонотерапии и СМТ способствует нормализации в крови уровня протеогликановых соединений, активности кис- лых протеаз и фосфатаз, что расценивается как признак стабилизации мембран клеток соедини- тельной ткани. Подобные эффекты радоновых ванн сопровождаются подавлением экскреции с мочой хондроитинсульфатов. Под влиянием радонотерапии уменьшается вязкость плазмы и усиливается текучесть эритроцитарной взвеси, что является следовым ответом на первичный стресс-индуцирующий эффект и сопровожда- ется позитивными изменениями соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в билипидном слое плазмолеммы и анизотропии мембраны эритроцитов. В суставном экссудате существенно увеличивается количество лим- фоцитов, отражая тем самым происходящие иммунные сдвиги после бальнеопроцедур. При снижении активности патологического процесса, уменьшении экссудативного воспа- ления в суставах, улучшении общего состояния больных в лечебный комплекс включают гря- зелечение. Лечебную грязь накладывают не- посредственно на пораженные суставы (по 3-4 сустава одновременно), температура 38-44°С, продолжительность от 15-20 минут, через день или 2 дня подряд с последующим днем пере- рыва, курс лечения 10-12 процедур. Грязевые аппликации оказывают вы- раженное рассасывающее действие. Под их влиянием расширяются периферические кро- веносные сосуды, усиливаются гемодинамика и процессы микроциркуляции (увеличивается объемная плотность сосудов), снижается спазм мышц и уменьшаются в этой связи мышечные контрактуры, повышается обмен веществ. Про- исходит активация трофических процессов в пораженных тканях суставов и мышц. Стиму- лируются процессы регенерации, наблюдает- ся реструкция соединительной ткани с акти- вацией фиброкластов, усиление активности окислительно-восстановительных ферментов и кислой фосфатазы в фибробластах и макро- фагах. Под влиянием аппликаций из иловой суль- фидной грязи наступает инволюция очагов склероза в синовиальной оболочке. При этом коллагенолиз осуществляется как внутрикле- точно, посредством фиброклазии, так и вне- клеточно, вследствие увеличения выброса кол- лагенолитических ферментов макрофагами, полинуклеарами и тучными клетками. Значит в основе инволютивных процессов, запускае- мых пелоидотерапией, лежат два механизма, проявляющиеся одновременно, хотя и с разной степенью интенсивности. При преобладании в тканях суставов склеротических и атрофи- ческих процессов грязелечебные аппликации обеспечивают повышение активности фибро- кластов, что сопровождается усилением колла- генолиза. Напротив, при наличии воспалитель- ного клеточного инфильтрата пелоидотерапия приводит к интенсификации в них обменных процессов с активацией внеклеточного лизи- са коллагеновых волокон. У больных на фоне пелоидотерапии резко угнетается экскреция ги- дроксипролина с мочой. Уменьшение гидрокси- пролина может свидетельствовать о противо- воспалительном следовом действии пелоидов и стабилизирующем их эффекте в отношении коллагеновых структур. Повышение гидрокси- пролинурии указывает на необходимость пре- кращения проводимой пелоидотерапии. Массаж рефлекторно-сегментарный и классический проводится с использованием пи- тательных кремов, содержащих мед и йод. При наличии контрактур и анкилозов сила мышц снижена, тонус значительно изменен, поэтому массаж мышц должен проводиться дифферен- цированно в зависимости от состояния их то- нуса. Точки прикрепления одной группы мышц сближены, а мышцы антагонисты перерастяну- ты. Для мышц, охваченных контрактурой, при- меняют растирание, разминание и вибрацию. Воздействие на мышцы антагонисты должны быть более энергичными. Физические упражнения, являются адек- ватным стимулятором ЦНС, проприорецепции и гормональной регуляции обменных процес- сов. Эффективность кинезотерапии обуслов- лена формированием доминанты движения или доминанты функционирующих нервных центров, что способствует развитию реакций приспособительного характера, компенсации и перестройке функций, созданию новых уров- ней функционирования систем. Тренировка та- ких систем, осуществляемая вследствие реа- лизации моторно-висцеральных рефлексов, способствует также повышению устойчивости гомеостаза в рамках выравнивания отклонений пластических констант. Последнее приводит к 433 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ постепенному расширению адаптации орга- низма и повышению работоспособности боль- ных, обеспечивая восстановление нарушенных функций. Под влиянием регулярных физических нагрузок формируется системный структурный след. Ежедневно проводимые упражнения ин- тенсифицируют физиологические процессы, повышают подвижность суставов, способству- ют совершенствованию управления их функ- циями путем нейрогуморальной регуляции. Перед началом курса кинезотерапии про- водят ручное вытяжение отдельных сокращен- ных мышц с выработкой нового экономично- го двигательного стереотипа. При различных методах лечебной гимнастики используются разные дополнительные раздражения, опира- ясь на коррекцию движений с помощью серии осознанной активации мышечных групп (эф- ферентации). При составлении тренировочной программы необходимо основываться на прин- ципах постепенного дозированного повышения активности физической нагрузки. Лечебную гимнастику проводят индивиду- ально или в малых группах. Комплекс упражне- ний составляют с учетом локализации пораже- ния, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, активности заболевания. Начинают с легких гимнастиче- ских упражнений на гибкость, которые сопро- вождаются статическим (6-8 с) вытяжением мышц для предупреждения контрактур. Затем подключают силовые упражнения с отягощени- ем массой (1-4 кг) и тренировки на тренажерах. Ригидность коленных суставов является проти- вопоказанием к назначению лечебной гимна- стики в положении сидя и с упором на пятки. В этом случае в программу восстановительно- го лечения необходимо включать мероприятия, направленные на восстановление проприоцеп- тивной чувствительности. При наличии анкило- зов применяются упражнения для близлежащих суставов и не нагружаются анкилозированные. Для пораженной конечности применяют лече- ние положением. Верхнюю конечность уклады- вают на подушку с отведением в плечевом су- ставе на 90° и согнутом на 90-105° локтевом. Лечебная гимнастика направлена на уве- личение подвижности в пораженных отделах позвоночника и суставах конечностей, ком- пенсаторное увеличение подвижности в непо- раженных отделах позвоночника, укрепление мышц спины и конечностей, улучшение функ- ции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Наряду с общеразвивающими упраж- нениями для конечностей выполняют специаль- ные движения для увеличения мобильности, как всего позвоночника, так и отдельных его отделов (наклоны, повороты, сгибание, рота- ция во всех отделах позвоночника в сочетании с движением рук и ног) в исходном положении стоя и лежа. Упражнения для тазобедренно- го сустава имеют свободный маховой харак- тер. Используют разнообразные дыхательные упражнения, направленные на увеличение экс- курсии грудной клетки и укрепление основных и вспомогательных дыхательных мышц. Все ди- намические упражнения повторяют многократ- но. Для укрепления мышц туловища использу- ют статические упражнения в положении лежа на спине и животе (подъем и удержание ног, разгибание спины и ног в тазобедренном су- ставе и т. д.). По мере прогрессирования забо- левания снижается общая двигательная актив- ность больных, а деформация грудной клетки и позвоночника резко снижает функцию дыха- тельной и сердечно-сосудистой систем, поэто- му в занятиях лечебной гимнастикой увеличи- вают число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Таким образом, активизируются экстракардиальные факторы кровообращения и улучшается функция внешнего дыхания. Спе- циальные упражнения для укрепления мышц туловища и корригирующие упражнения выпол- няют только лежа. При полной неподвижности одного отдела позвоночника необходимо попы- таться скомпенсировать общую подвижность позвоночника за счет мобилизации смежных отделов. Укрепляют мышцы плечевого пояса и верхних конечностей, что поможет больному передвигаться с помощью костылей. При анкилозе тазобедренных суставов вы- рабатывается новый стереотип походки: шаг осуществляется за счет поворота таза и тулови- ща. Функциональное состояние мышц туловища поддерживается изометрическим напряжением мышц спины и конечностей. Механотерапия на маятниковых аппаратах является весьма же- лательной. При оперативном лечении ревма- тоидного артрита и остеоартроза упражнения начинают выполнять еще в предоперационном периоде, целью которых является тренировка четырехглавой мышцы бедра, а после опера- ции – сгибание ноги в коленном суставе до 90° и ее разгибание до 0° в течение 2-7 дней. Когда пациенты могут поднимать ногу в выпрямлен- ном положении и сгибать ее в коленном суста- ве до 60°, приступают к тренировочной ходьбе с помощью приспособлений. 6-недельная про- грамма, способствует повышению устойчиво- сти коленного сустава, увеличению диапазона движений в нем и уменьшению болей. Для укрепления мышц, увеличения под- 434 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ вижности суставов, восстановления равнове- сия, улучшения проприоцептивной и постураль- ной связи рекомендуют выполнять физические упражнения с подвижными снарядами. С целью воздействия на различные мышечные группы и суставы верхних конечностей полезны упраж- нения в положении животом на мяче с опорой руками о пол, а также лежа на кушетке лицом в низ с упором «больной» рукой в мяч в разных направлениях. Повышение мышечной силы и функции суставов нижних конечностей дости- гается проведением упражнений в положении сидя на мяче или опираясь спиной о мяч. Эффективным средством реабилитации больных с заболеваниями суставов по праву считается гидрокинезотерапия, т.е. дозиро- ванное плавание или выполнение в бассейне специального комплекса упражнений, которые повышают адаптационно-трофическую функ- цию симпатической нервной системы и способ- ствуют восстановлению тканевого метаболиз- ма, усиливают венозный приток крови к сердцу, улучшают внутрисердечную гемодинамику. При ревматоидном артрите целью предписываемых движений является предотвращение деформа- ции суставов, изменение осанки. Повышение двигательной активности, коррекция непра- вильных положений суставов, уменьшение кон- трактур, улучшение общего состояния больных. При болезни Бехтерева кинезотерапия (пассив- ная и активная) назначается в положении стоя, сидя и лежа, причем с учетом порога болевой чувствительности (прогибы назад и вращение туловища) на фоне обязательной дыхательной гимнастики. Широко применяют специальные дыхательные упражнения для увеличения под- вижности грудной клетки и улучшения функции внешнего дыхания, упражнения для различ- ных отделов позвоночника и суставов конеч- ностей, на механотерапевтических аппаратах, элементы игры. Лучший эффект достигается от упражнений в воде, так как бальнеологическая среда одновременно оказывает массирующее действие на позвоночник, снижает мышечный тонус и уменьшает нагрузку на перифериче- ский опорно-двигательный аппарат. Для про- филактики скованности и кифоза позвоночника у больных с анкилозирующим спондилоартри- том идеальная комбинация – плавание, ходьба на лыжах, игра в волейбол. Хороший результат дают упражнения в теплой морской воде. Наи- более подходящий стиль плавания – брасс на спине. Показана гребля, допустимо вытяжение в вертикальной ванне массой собственного тела. Рефлексотерапию проводят током низ- кой частоты (2-10 Гц) биологически активных точек, расположенных в области пораженных суставов, с одновременным прогреванием по- лынными сигарами (20-30 минут) и параверте- бральных точек сегментов Т11-L2 (зона сегмен- тарной иннервации надпочечников). При болях с контрактурами и спазмами седатируют RP3, F2, F3. При ограничении движений в голено- стопном суставе тонизируют V58 фэй-ян, VB37 гуан-мин, Е40 фэн-лун, VB34 ян-лин-цюань, V63 цзинь-мэнь, Е34 лян-цю, VB36 вай-цю; эффективно поверхностное иглоукалывание и точечный массаж. При ограничении движе- ний в тазобедренном суставе эффективно по- верхностное иглоукалывание, прижигание ло- кальных болезненных точек, точечный массаж, иглоукалывание точек R4 да-чжун и F5 ли-гоу (седатировать). При ограничении движений в плечевом суставе эффективно поверхностное иглоукалывание, точечный массаж; седатируют IG7 чжи-чжэнь и TR5 вай-гуань. Аурикулотерапия. АР48 голеностопный сустав, АР46 пальцы стопы, АР49 коленный сустав, АР53 ягодица, АР50 тазобедренный сустав, АР57 бедро, АР62 пальцы кисти, АР67 кисть, АР55 шэнь-мэнь, АР51 симпатическая, АР97 селезенка. Нормальная жизнедеятельность организ- ма во многом обусловлена адекватной работой органов крово- и лимфообращения, которые находятся морфофункциональном единстве. При этом сердце – источник кровотока, сосуды – магистрали кровораспределения и лимфос- бора, микроциркуляторное русло – плацдарм транскапиллярного обмена и тканевого мета- болизма. Механизмы регуляции регионарного кро- вообращения при |