Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
дисневротическом синдроме необ- ходимо, прежде всего, определиться с формой психогении и «вегетативным паспортом» боль- ного. Дифференцированный подход немедика- ментозного лечения более подробно изложен в разделе «адаптационная психотерапия». Ваго- инсулиновый тип вегетативной дисфункции и депрессивные состояния требуют проведения адаптационной терапии. Назначают импульс- ные токи, дарсонвализацию, франклинизацию, аэроионизацию, УФО, лазерное излучение, пайлер-свет, души, метаболические и механи- ческие ванны, ультразвук и вибромассаж. От- дают предпочтение физическим факторам, об- ладающим стресс-индуцирующим эффектом. При сопутствующем поражении щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) разработа- на методика транскраниального воздействия СМТ (лобно-затылочное расположение элек- тродов, режим переменный, III род работы, ча- стота посылки-паузы 1:1,5 с, частота модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75%, 10 ежедневных процедур по 10-15 минут). Электрофорез пре- паратов брома и никотиновой кислоты прово- дят трансорбитально, длительность процедуры 10-15 минут, ежедневно. Выброс серотонина и адреналина под влиянием световых и меха- нических факторов снимает депрессивные со- стояния, повышает активность симпатической системы. Нарушение сна и панико-фобические ре- акции на фоне симпатотонии обосновывают ис- пользование электросна, центральной электро- анальгезии, аэроионизации дыхательных путей (длительность процедуры 10 минут, ежедневно) или бром-электрофорез воротниковой зоны по Щербаку (длительность 15-20 минут, ежедневно или через день). Целесообразно использовать гидротерапию – пресные, хвойные, азотные, йодобромные ванны (35-36°С, 10-15 минут, курс лечения 12 ванн, концентрация азота – 0,76-0,82 ммоль/л), общие и частичные обли- вания (с постепенным снижением температуры до 20-18°С), дождевой душ. Курс йодобромных ванн, назначенных в послеполуденные часы, оказывает благоприятное влияние на суточные ритмы функционального состояния сердечно- сосудистой системы, увеличивая амплитуду биоритма и приближая его по структуре колеба- тельного процесса к суточному ритму здорового человека. Назначение таких бальнеопроцедур в утренние часы сопровождается напряжением регулирующих механизмов. Однократная баль- неопроцедура бромно-минеральной ванны снижает тонус симпатической нервной систе- мы и стимулирует парасимпатический отдел. Метод совместного применения аутогенной тренировки и гипноза в комплексном лечении больных суставным синдромом с психогениями дает наилучший эффект у лиц, отличающихся настойчивостью, целеустремленностью и за- интересованностью в занятиях психотерапией. Предложен комплекс «эмоционально-волевой тренировки», включающий музыкотерапию, ау- тогенную тренировку и групповую физическую тренировку. Продолжительность ее составляет 1-2 часа и проводится 5 раз в неделю. К особен- ностям физической нагрузки относится обяза- тельное предварительное проведение установ- ки на выработку и закрепление волевых качеств. Для улучшения общего самочувствия больного дополнительно воздействуют на дыхательный контур, используя ионизаторы воздуха. Повы- шение отрицательной ионизации воздуха до- стигают за счет применения аэроионизаторов (дистанционная методика 5-15 минут, число аэроионов на процедуру 50-150 млрд., еже- дневно, 10-15 процедур). Сочетания высокой 408 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ аэроионизации воздуха с аэрозолями высокой дисперсности достигают за счет ингаляционно- го проникновения радона и накопления в коже дочерних его продуктов. С этой целью исполь- зуют суховоздушные радоновые ванны, кон- центрация радона 20 нКи/л, температура 40°С, 10-15 минут, курс 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня. «Седативную» терапию проводят метода- ми электросонтерапии, центральной электроа- нальгезии, трансцеребрального электрофореза и СМТ-терапии, магнитотерапии. Электросон- терапию назначают через день по 12-15 проце- дур: на курс с частотой следования импульсов от 5 до 20 Гц, длительностью 20-40 минут при глазнично-сосцевидном расположении электро- дов. Для достижения транквилизирующего эф- фекта широко используют центральную элек- троанальгезию. Процедуры легко переносятся больными. Воздействие оказывают при частоте импульсов в диапазоне 800-1000 Гц при лобно- затылочном расположении электродов (катод располагают на лобных буграх), субпороговой силе тока на протяжении всего курса лечения. В начале лечения используют частоту 150- 200 Гц, длительность импульсов 0,15-0,2 мс, режим постоянной скважности (дополнитель- ная составляющая на уровне 50-70% от мак- симального значения силы тока). Затем увели- чивают выходное напряжение до появления у больного пороговых ощущений (покалывание, вибрация), после чего устанавливают частоту импульсов в пределах 800-1000 Гц и умень- шают силу тока до субпороговой величины (в пределах 0,1-0,3 мА). Длительность процедур постепенно увеличивают от 20 до 40 минут. Нейропептиды вводят эндоназально (мар- левые турунды смачивают лекарственным пре- паратом, соединяют с анодом и вводят в оба носовых хода на глубину до 2 см). Катод по- мещают на область нижних шейных позвонков, сила тока от 0,5 до 2 мА, продолжительность от 8 до 20 минут по нарастающей схеме, через день или ежедневно, на курс 12 процедур. Про- водят электрофорез бензогексония на область шейных симпатических узлов (длительность процедуры 10-15 минут, через день, до 10 про- цедур) или УВЧ-терапию (доза слаботепловая, длительность процедуры 8 минут, ежедневно до 5 процедур). Учитывая большое значение срединных и седалищных нервов в вегетатив- ной регуляции организма, проводят их гальва- низацию. В первом случае два анода (6-8 см) располагают в нижней трети передней поверх- ности предплечий, а катод в нижнешейном от- деле позвоночника. Сила тока до 8 мА, дли- тельность процедуры 15-20 минут, ежедневно или через день, на курс до 12-15 процедур. Седативный эффект оказывает УВЧ терапия голеней (слаботепловая дозировка по 5 минут с каждой стороны, ежедневно, до 5-6 процедур на курс) и битемпоральная магнитотерапия (постоянный режим, интенсивность до 20 мТл, продолжительность 10-15 минут, ежедневно в течение 7-8 суток). Регулирующее воздействие на ЦНС оказывает КВЧ-терапия. Миллиметро- выми электромагнитными волнами воздейству- ют на теменную область при мощности менее 10 мВт/см 2 с зазором волновода не более 1 см от поверхности тела или контактно на кожу. Био- резонансную частоту находят в диапазоне от 59 до 63 ГГц, в течение 15-20 минут, ежедневно или через день, на курс лечения 10-12 проце- дур. Релаксирующий эффект достигается при КВЧ-и магнитотерапии области задней поверх- ности шеи. При КВЧ-терапии чередуют через день волны 5,6 и 7,1 мм низкой интенсивности в течение 10-15 минут, на курс до 10 процедур. При магнитотерапии индукторы устанавливают контактно на затылок больного, режим непре- рывный, магнитное поле – переменное, интен- сивность до 20 мТл, экспозиция до 15 минут, ежедневно, 10-12 процедур. Кинезотерапия при дисневротическом синдроме направлена на регуляцию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Упражнения выполняют спокойно, рит- мично, с ограничением амплитуды движений. Основной период составляют упражнения для рук, ног и мышц спины в положении лежа в со- четании с глубоким дыханием. Преобладают упражнения на расслабление мышечных групп шеи и верхнего плечевого пояса, дыхательные динамические упражнения и физические упраж- нения с дозированным усилием динамического характера. Расслаблению скелетной мускула- туры способствует использование в конце про- цедуры лечебной гимнастики элементов ауто- генной тренировки. Лежа на спине, закрывают глаза, расслабляют мышцы при произвольном положении рук и ног, отдыхают 3-7 минут. Вы- полнение элементов аутогенной тренировки осуществляют по команде инструктора. Коман- ды подают ровным спокойным голосом типа «Я спокоен, мои мышцы рук, ног, живота расслабле- ны, чувствую приятное тепло во всем теле…». «Постепенно напрягая мышцы рук, ног, живота, ощущаю приятную бодрость во всем теле, хо- чется двигаться, боли не испытываю». Рефлексотерапия дисневротического син- дрома предусматривает воздействие на точки, расположенные, в основном, по ходу срединно- 409 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ го и седалищного нервов (включают вегетатив- ные волокна). Точки выбора: МС6, MC7, RP4, T20, VB20, VB21, E44. Для улучшения общего состояния больного: Е41 цзе-си, Е36 цзу-сань- ли, GI4 хэ-гу, VC5 ши-мэнь, VC12 чжун-ванъ, VC17 тань-чжун, R1 юн-цюань, R3 тай-си, R7 фу-лю, тонизировать три точки: V18 гань-шу, V22 сань-цзяо-шу, V23 шэнь-шу. Вводный этап курса предусматривает воз- действия на общие точки и точки, расположен- ные в сегментарно-рефлекторной зоне: GI4, P9, P10, R3, R6, C5, C7, E20, MC6, V11, VB14, F8. Основной этап: RP2, RP6, RP9, VB17, VB20, VB21, VB41, T11, T16, T20, E23, E26, E44, E45, MC5, MC7, MC8, F3, TR4, TR22, V10, V14, V18, V22, V23. Заключительный этап: E36, MC4, MC6, I3, V62, F2, P11, RP4, R1, R3, R4, R7. Аурикулотерапия. АР55 шэнь-мэнь, АР51 симпатическая нервная система, АР29 заты- лок, АР34 кора головного мозга и другие точки, расположенные в зоне иннервации тройнично- го, лицевого и языкоглоточного нервов. В лечебной тактике оптимизации воспале- ниянеобходимо учитывать общую и иммунную реактивность больного, наличие сопутствую- щих заболеваний, переносимость процедур, что позволяет индивидуализировать физио- терапию. Если реакция организма не выходит за пределы той, которая наблюдается чаще всего, такое воспаление называют нормерги- ческим. Если воспалительный агент вызывает лишь слабую затяжную реакцию, такое воспа- ление является гипоергическим (развивается на фоне сниженной реактивности организма). В некоторых случаях воспаление протекает на- столько бурно, что возникает несоответствие между силой раздражителя и ответной реакци- ей (местной и общей) организма. Такое воспа- ление называют гиперергическим (развивается при гиперреактивности организма). Взаимодей- ствие воспаления как типового патологическо- го процесса с системами регуляции организма происходит через ноцицептивную афферента- цию, которую вызывает взаимодействие фло- гогенов с нервными окончаниями в очаге вос- паления. При этом ноцицепторы реагируют на целый ряд стимулов химической природы, вы- званных первичной альтерацией и воспалени- ем. Ноцицептивную афферентацию из очага воспаления вызывает рост в нем содержания брадикинина, простагландина Е 2 , лейкотриена В 4 и вещества Р. Эти флогогены вызывают боль в афферентном звене. Полагают, что высво- бождение медиаторов воспаления нервными окончаниями в тканях вызывает в них острую воспалительную реакцию, получившую назва- ние нейрогенного воспаления. В спинном мозге существуют нейрональные сети, чьи функции заключаются в реализации программы воспа- ления в соответствующем сегменте на пери- ферии. В этой связи становится понятным ча- сто положительный эффект блокад местными анальгетиками соответствующих нервных ство- лов при воспалении травматической или ауто- иммунной этиологии (тендовагиниты, артриты и т.д.) и обосновывает целесообразность сегмен- тарных физиотерапевтических воздействий с целью блокирования алгоритма воспаления. С учетом значимости супрасегментарного контро- ля функционирования подсистем сегментарной нервной регуляции можно также предположить, что центральная анальгезия как индуктор си- стемной антистрессорной реакции нервной си- стемы может менять степень выраженности си- стемной воспалительной реакции, неизбежно явно или скрыто вызываемой травматичными оперативными вмешательствами и (или) тя- желыми травмами. Активация и сенситизация мембран нейронов в очаге воспаления проис- ходит через взаимодействие их рецепторов со своими лигандами – флогогенами, которое от- крывает ионные каналы (эффект серотонина), активирует системы вторичных мессенджеров (действие брадикинина и простагландинов) или меняет экспрессию генома нейрона. Экс- прессия генома нейронов меняется под влия- нием нейронального фактора роста, цитокина, концентрация которого в очаге воспаления на- ходится на высоком уровне. Цитокины, высво- бождаемые моноцитами и иммунокомпетент- ными клетками в очаге воспаления влияют на высшие вегетативные центры, активируя вен- тромедиальные нейроны гипоталамуса и всю нейроэндокринную катаболическую систему. Это через усиление секреции катаболических гормонов антагонистов инсулина приводит к преобладанию на уровне всего организма ката- болических процессов над анаболическими. Воспаление вызывает сдвиги системной нейроэндокринной регуляции, направленные на предотвращение трансформации острой воспалительной реакции в патологический про- цесс. Так, гиперкортизолемия, вызываемая острым воспалением, снижает интенсивность функционирования его клеточных эффекторов и ограничивает распространение очага воспа- ления в пределах здоровых тканей. Это, в част- ности, происходит вследствие снижения обра- зования простагландина Е 2 через торможение синтеза фосфолипазы А 2 . Снижение активно- сти фосфолипазы А 2 под влиянием кортикосте- 410 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ роидов в очаге воспаления уменьшает содер- жание в нем таких флогогенов как лейкотриены и фактор активации тромбоцитов. Фосфолипа- за А 2 высвобождает арахидоновую кислоту из фосфолипидов клеточных мембран, а арахи- доновая кислота представляет собой субстрат синтеза лейкотриенов. Физиотерапевтическая тактика при синдроме воспалительных явлений в значительной степени определяется реактив- ностью организма больного. При сниженной реактивности больно- го предпочтительными являются стресс- индуцирующие факторы с первичным про- воспалительным эффектом. В острой фазе заболевания используют УФО, которое через повышение реактивности организма, актива- цию обмена веществ и воспалительной реак- ции способствует оптимизации иммунобиоло- гических и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Назначают УФО воротнико- вой зоны по Щербаку или вдоль позвоночника, 2-3 биодозы, через 1-2 дня, по 2-3 облучения на каждое поле. В последующем при наличии по- лиартрита показано также эритемное УФО по- раженных суставов. В один день облучают два крупных или группу мелких суставов (4-6 био- доз), повторно те же суставы облучают через 2-3 дня, всего 3-5 облучений каждого сустава. Особенно эффективно УФО при болезни Рей- тера. Используют метод УФО зон проекции над- почечников с целью влияния на гуморальные механизмы патологического процесса. Образо- вание УФ-эритемы в таких областях вызывает физиологическую стимуляцию глюкокортикоид- ных гормонов, нарушение продукции которых является одним из ведущих звеньев патогенеза заболевания. УФО суставов при ревматоидном артрите малоэффективно из-за гиперпласти- ческого эффекта ультрафиолетовых лучей (ко- личество процедур ограничено до 5). Однако полностью отказываться от данного метода ле- чения у этой категории больных не следует. УФ лучи регулируют обмен кальция и синтез вита- мина D в коже, что имеет немаловажное значе- ние при остеопорозе, особенно у лиц, длитель- но получавших глюкокортикоидные гормоны. После УФО восстанавливаются соотношение в крови кальцитонина и паратирина, кальци- тонина и кальцитриола, причем, невзирая на арсенал, параллельно назначаемых фоновых медикаментозных средств. Правда, подобные эффекты достигаются только при минимальной и реже умеренной степени активности патоло- гического процесса. Наблюдается стимулирующее влияние лу- чей света с длиной волны 290 нм на супрессор- ную функцию лимфоцитов и ингибирование об- разования иммунных комплексов. Курс АУФОК при воспалении суставов состоит обычно из 5-6 ежедневных процедур, которые проводятся при длине волны 254 нм, средней скорости кро- вотока 20 мл/мин и объеме облучаемой крови 1 мл/кг массы больного. Все эффекты АУФОК непосредственно связаны со свойствами и функциями эритроцитов, выполняющих в орга- низме транспортную, питательную, дезинтокси- кационную, иммунную функции. Заболевания опорно-двигательного аппарата сопровожда- ются изменением поверхности циркулирующих клеток, что приводит к нарушению их жизненно важных функций. Это вызвано тем, что глико- каликс эритроцитов перегружен всевозможны- ми метаболитами, продуктами реакций воспа- ления различной локализации. Ввиду самой большой массы и значительной поверхности, которую составляют эритроциты по сравнению с другими клетками крови, и в силу свойствен- ных им сильнейших сорбционных свойств, они накапливают на плазмолемме основное коли- чество метаболитов воспаления. В результате эритроциты представляют собой увеличенные в размерах частицы, медленно движущиеся в кровяном русле. Адсорбирование продуктов воспаления на поверхности эритроцитов пре- пятствует нормальному связыванию ими кис- лорода, углекислоты, нарушает плотность и де- формацию мембраны, ее проницаемость для ионов и газов. При этом меняются агрегацион- ные свойства эритроцитов, что влечет за со- бой изменение снабжения тканей кислородом и метаболитами, связывание токсинов и других продуктов катаболизма, нарушение микроцир- куляции и реологии крови. «Очищенные» и, тем самым, активированные с помощью УФО эри- троциты – это высокореакционный комплекс, заключенный в небольшом объеме облучен- ной крови. Активированные клетки за неболь- шой промежуток времени проходят практиче- ски через весь организм больного, очищая его от токсинов, углекислоты, проникая в самые мелкие периферические сосуды, способствуя восстановлению нормальных функций органов и тканей. Аналогично эритроцитам, в той или иной степени, реагируют на облучение и другие клетки с патологически редуцированным глико- каликсом. Значительную роль в реологии кро- ви играют тромбоциты, являющиеся источни- ком факторов, активирующих практически все звенья плазменного гемостаза. При АУФОК на фоне сниженной вязкости крови, возрастания деформируемости мембран и нормализации обратимой агрегации эритроцитов, активируют- 411 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ся в какой-то степени и функции тромбоцитов. Частичное освобождение поверхности недей- ствующих тромбоцитарных агрегатов (их ре- цепторного поля) от экранирующих продуктов воспаления вновь активирует работу клеток. Они способны своими рецепторами восприни- мать лиганды, повышающие их функции. Од- нако происходит и выброс факторов агрегации тромбоцитов, что приводит к некоторому уве- личению первоначальных размеров агрегатов. Поэтому УФОК следует проводить на фоне введения гепарина. АУФОК обладает доста- точно мощным десенсибилизирующим и им- мунокорригирующим действием. Такой вид ле- чения повышает естественную резистентность больных и улучшает ряд обменных процессов. УФО крови вызывает «метаболический взрыв» гранулоцитарных лейкоцитов, в крови повыша- ется содержание первичных продуктов ПОЛ и метаболитов арахидоновой кислоты (проста- гландинов), которые обладают выраженным мембранотропным эффектом по отношению к эритроцитам. Простагландины снижают дефор- мацию и осмотическую стойкость эритроцитов человека. Под влиянием простагландинов мо- дификацию претерпевают не только липиды, но и протеины. Сильно выраженный мембрано- тропный эффект простагландинов объясняется бифильностью молекул и способствует свя- зыванию их как гидрофильными, так и гидро- фобными участками мембранной поверхности. Обладая высокой поверхностной активностью, простагландины разрыхляют и солюбилизиру- ют мембрану. УФО снимает простагландины с поверхности эритроцитов, о чем говорит уве- личение продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в крови больных сразу после процедур АУФОК. Поэтому комбинация лучевой терапии с плазмоферезом значительно усиливает эф- фективность каждого из методов в отдельности. Для проведения АУФОК-терапии используют кварцевую трубку. Курсы при болезнях опорно- двигательного аппарата состоят обычно из 5-6 ежедневных процедур, которые проводятся при длине волны 254 нм, средней скорости кро- вотока 20 мл/мин и объеме облучаемой крови 1 мл/кг массы тела больного. Предложен метод УФО-рефлексотерапии, который предусматривает воздействие на предварительно найденные точки акупункту- ры на коже через отверстия в плотной бумаге (интенсивность УФО индивидуальна, ориенти- ровочно около 2 биодоз на точку, до 5-6 точек за процедуру). С целью повышения эффек- тивности, особенно при повторных сеансах, одновременно воздействуют на акупунктурные точки иглой и эритемными дозами УФ света. Оправданы комбинации использования УФ лучей с ультразвуком, синусоидальными мо- дулированными токами и магнитным полем. Не следует одновременно сочетать методы локального и системного УФО с лазеротерапи- ей, которая обладает сходным действием. Под влиянием лучей лазера также повышается в крови уровень катехоламинов, аутоокисление которых сопровождается генерацией радика- лов супероксида, способных инициировать реакции липопероксидации. Активация ПОЛ является фактором, усугубляющим воспале- ние на фоне гиперреактивности организма, а при гипореактивности, напротив, приводит к оптимизации восстановительных процессов. Оптимальное течение широкого спектра био- логических процессов в суставах происходит с участием свободнорадикальных реакций. При синовитах имеет место активация фагоцитар- ных клеток, что сопровождается генерацией ак- тивных форм кислорода, супероксидного анио- на, перекиси водорода, синглетного кислорода и гидроксильного радикала. Потенциальными стимуляторами выработки активных форм кис- лорода при воспалительно-дегенеративных за- болеваниях локомоторного аппарата является фагоцитоз фибрина, иммунных комплексов и микрокристаллов. Свободные кислородные ра- дикалы и продукты ПОЛ вместе с простаноида- ми обуславливают повышение проницаемости микроциркуляторного русла, выступают хемо- таксическими факторами и тем самым усили- вают воспаление. Более выраженный эффект достигается при внутривенной или надвенной лазеротера- пии (предпочтительнее инфракрасный спектр из-за глубины его проникновения до 2-5 см) в сравнении с суставным (локальным) воздей- ствием в связи с возможностью влияния на ау- тоиммунные процессы. При этом значительнее подавляется болевой синдром, отек артикуляр- ных тканей и продолжительность утренней ско- ванности, возрастает в большей степени объем движений в суставах. Методика внутрисосуди- стой лазерной терапии воспалительных болез- ней опорно-двигательного аппарата сводится обычно к следующему. В локтевую вену на глу- бину 10-20 см вводится гибкий световод, через который и выполняется облучение крови гелий- неоновым лазером (длина волны 632,8 нм, плот- ность мощности на выходе – 0,8-1,0 мВт/см 2 , время воздействия – 15 минут, курс лечения 2-3 процедуры, повторяемые каждые 6-7 дней). При этом происходит сильное межмолекуляр- ное соединение полипептидов основного пери- 412 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ферического белка эритроцитарных мембран – спектрина. Отмеченные изменения сопрово- ждаются снижением катализируемого транспор- та через мембраны таких важных метаболитов как глюкоза и пируват (фотодинамические из- менения структуры и функций мембран клеток крови), наблюдается значительное истощение повышенного прокоагуляционного потенциала пластинок, которые утрачивают свою фибри- ноподобную активность, а также фибринстаби- лизирующие и антигепариновые свойства. По- добное угнетение функционального состояния тромбоцитов носит корригирующий характер относительно сберегающей гиперкоагуляции плазменного потенциала. Учитывая возник- новение гипокагуляционных изменений в про- тромбиназной и фибринолитической системах плазмы при неизменном уровне фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, раство- ренных фибринмономерных комплексов и про- дуктов деградации фибриногена-фибрина, мо- жет происходить усиление внутрисосудистой коагуляции, что свидетельствует о провоспали- тельном эффекте лазеротерапии. Это диктует необходимость гемостатического контроля во время проведения внутрисосудистого облуче- ния крови гелий-неоновым лазером. Высокочувствительны к лазерным лучам внутриклеточные мембранные системы (ми- тохондрии, эндоплазматический ретикулум, лизосомы), как естественные границы разде- ла фаз. Уже после первого сеанса облучения клетки становятся более чувствительными к последующим воздействиям, что необходимо учитывать при проведении внутрисосудистой лазеротерапии. Следовой эффект (реакция антисистем) внутривенной лазеротерапии при достаточных компенсаторных возможностях организма состоит в снижении в плазме ци- клических нуклеотидов, изменении состояния кининовой системы (калликреинзависимая ак- тивация фибринолиза), нормализации показа- телей тромбоцитарного гомеостаза, повышении фибринолитического потенциала крови, улуч- шении микроциркуляции. Уровень ацетил-b-D- глюкозаминидазы, кислой и щелочной фосфо- таз повышен, что указывает на повреждающее действие прямых лучей красного диапазона волн. Положительное влияние низкоинтен- сивного лазерного излучения осуществляется через изменение баланса в крови простаглан- динов F 2a и Е 2 . Первоначально происходит по- вышение содержания обоих эйкозаноидов, в большей степени за счет провоспалительного ПГ F 2a (первичный эффект). В дальнейшем уро- вень ПГ E 2 после некоторой стабилизации снова увеличивается (превышая исходные значения на порядок), а концентрация ПГ F 2a снижается (в 5 раз ниже нормы), что указывает на следо- вой противовоспалительный эффект лазерного излучения. Облучение крови гелий-неоновым лазером вызывает значительное изменение активности Nа+-К+-АТФазы, лактатдегидроге- назы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лим- фоцитов, что свидетельствует об активирую- щем влиянии лазера на ферментные системы лимфоцитов. Внутривенное лазерное облуче- ние крови вызывает стимуляцию фагоцитарной активности нейтрофилов, понижение уровня антител к ДНК-азе и РНК-азе, угнетение цир- кулирующих иммунных комплексов, снижение числа В- и увеличение Т-лимфоцитов (в основ- ном за счет хелперов), уменьшение концентра- ции иммуноглобулинов, увеличение количества D-клеток. Следует отметить, что активность фагоцитов возрастает независимо от времени облучения, а интенсивность фагоцитоза доста- точно отчетливо увеличивается только спустя 20 минут после сеанса лазерогемотерапии. При патологии коленных и тазобедренных суставов используют расфокусированный луч диаметром 5-7 см, мощностью 3,5-5 мВт/см 2 , на две боковые и заднюю поверхность сустава (5-7 минут на каждое поле), а при коксартрите воздействию подвергают переднюю поверх- ность тазобедренного сустава (проекция пу- партовой связки), область большого вертела и сегментарные зоны позвоночника. Время облу- чения каждого поля составляет 7 минут (в сег- ментарной зоне – 1-1,5 минуты). Для усиления воздействия гелий-неонового (длина волны 633 нм) и аргонового (длина волны 488 нм) лазеров используют внутрисуставное введение тетра- циклина и индигокармина, которые резко повы- шают поглощение суставными тканями лучей (эффект фотоингибирования). С этой целью за 30 минут до внутреннего облучения полости коленного сустава через световод вводят 50 мг тетрациклина гидрохлорида, разведенного в 2 мл раствора новокаина, или 0,04% – 1 мл рас- твора индигокармина. Световод из волоконной оптики должен иметь на конце линзу для рас- сеивания потока лучей по внутренней поверх- ности сустава. Плотность излучения на поверх- ности синовиальной оболочки гелий-неонового лазера достигает 0,6-0,7 мВт/см 2 , аргонового – 7,5 мВт/см 2 . Облучение проводят раз в неделю в течение 5 минут (3-5 сеансов на курс). Наружное воздействие на пораженные су- ставы осуществляют ежедневно по 2-5 минут на поле (до 8-10 процедур на курс). Суммарное время облучения на сеанс у одного больного не 413 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ более 15-20 минут. Плотность излучения гелий- неонового лазера на поверхности кожи состав- ляет 0,14 мВт/см 2 , аргонового – 2,2 мВт/см 2 Учитывая различную глубину проникновения разного спектра световых волн в ткани, целесо- образно в начале курса использовать синий ла- зер, обладающим более выраженным рефлек- торным влиянием, с последующим переходом через 3-4 дня к красному лазеру (глубина про- никновения выше, чем синего). Возможно также последовательное воздействие этих лазеров в один день. Наружное облучение проводится в местах проекций артикулярных щелей и, в за- висимости от величины сустава, используются от 2 до 4 позиций. С целью усиления лучевого воздействия кожу над суставом обрабатывают 1% раствором бриллиантового зеленого. Реко- мендуется лазерное облучение тазобедренных суставов в течение 5 минут, коленных – 4, го- леностопных и плечевых – 3, локтевых и луче- запястных – 2, суставов кистей и стоп – 1 ми- нуту. Мелкие суставы кистей и стоп облучают с тыльной, ладонной и подошвенной стороны, локтевые и лучезапястные – со сгибательной и разгибательной сторон, крупные суставы – с пе- редней, боковой и задней. Продолжительность курса лазерной терапии должна составлять 7-8 процедур, учитывая быструю адаптацию орга- низма больного к оптическим волнам. При использовании лазерного облучения интенсивностью 10-30 мВт/см 2 на большой пло- щади воздействие проводят по полям. Длитель- ность облучения одного поля может составлять 1-5 минут, а суммарная продолжительность процедуры (4 поля общей площадью до 40 см 2 ) не должна превышать 20 минут. При этом доза воздействия за один сеанс лазеротерапии со- ставляет не более 35-40 Дж. Эффективность воздействия лучами лазера непосредственно на пораженные суставы превышает таковую при облучении рефлекторно-сегментарных зон. После лазеротерапии существенно умень- шается боль, снижается утренняя скованность, подавляется реактивный синовит и увеличива- ется объем мышц голени. Функция суставов по- степенно восстанавливается. Несколько хуже результат при лечении тазобедренного сустава, что связано с особенностями его кровоснабже- ния, тем не менее, уменьшается болевой син- дром, особенно при ротации тазобедренного сустава, увеличивается объем шаговых дви- жений. Однако благоприятные итоги терапии оказываются нестойкими, и длительность ре- миссии колеблется от 2 до 6 месяцев, что вы- зывает необходимость повторного назначения лазеротерапии при реабилитации. Иногда при неправильном отборе больных после 3-4-го сеанса отмечается фотореакция с усилением артралгии и утренней скованно- сти, что связано с активирующим влиянием лазера на воспалительный процесс, особенно у больных при гиперреактивности организма. Выполняют также внутрисосудистую лазеро- терапию. В локтевую вену на глубину 10-20 см вводят гибкий световод, через который вы- полняется облучение крови гелий-неоновым лазером (плотность мощности на выходе 0,8- 1,0 мВт/см 2 , время воздействия – 15 минут, курс лечения 2-3 процедуры, повторяемые каждые 6-7 дней). Необходимо помнить о первичном стресс-индуцирующем эффекте лазера, что может привести к усилению внутрисосудистой коагуляции. Это диктует необходимость гемо- статического контроля во время проведения внутрисосудистого облучения крови. Внутри- венное лазерное облучение крови вызывает стимуляцию фагоцитарной активности нейтро- филов, понижение уровня антител к ДНК-азе и РНК-азе, угнетение ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов, сни- жение числа В- и Т-лимфоцитов (в основном за счет хелперов), уменьшение концентрации иммуноглобулинов, увеличение количества D-клеток. Несколько ниже эффективность при выполнении надвенной лазеротерапии. При затихании активности процесса реко- мендуется ультрафонофорез гидрокортизона на суставы (0,2-0,4 Вт/см 2 ), продолжительность процедуры 3-5 минут, при затихающем процес- се 5-10 минут, через день, курс до 10 процедур. При псориатическом артрите (зимняя форма псориаза) проводят сочетанную лазеротерапию с ультрафонофорезом мази пелан. Последо- вательное проведение процедур способствует суммации эффектов каждого фактора и удли- нению периода их последействия. Кроме того, применение малых терапевтических доз уль- тразвука и лазерного излучения уменьшает (без снижения терапевтического эффекта) частоту побочных реакций процедур, сокращает сро- ки курсового лечения и расширяет показания, включая возможность применения при III сте- пени активности патологического процесса. Для терапии используют гелий-неоновый лазер расфокусированным пятном на область пора- женных суставов (монохроматический красный свет с длиной волны 632,8 нм, выходной мощ- ностью 24 мВт, плотностью луча 0,1-1 мВт/см 2 ). Одновременно воздействуют световым пучком на 4-5 полей по 2 минуты на рефлексогенные зоны и по 2-3 минуты на суставы. Лечение про- водят ежедневно, а при полиартрите – через 414 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ день. Общая продолжительность процедуры до 20 минут, 8-10 на курс. Через 1,5-2 часа по- сле лазеротерапии следует ультрафонофорез пелана (пелоидин и ланолин – 500 г, анальгин и вазелин – 125 г). Воздействуют по 5-6 минут на два сустава с интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см 2 , режим непрерывный или импульсный в зави- симости от выраженности болевого синдрома. Под влиянием лазерной терапии с ультрафоно- форезом мази пелан уменьшаются боли в су- ставах, утренняя скованность и экссудативные явления, возрастает объем движений, снижает- ся суставной индекс, увеличивается мышечная сила. Опосредованно через свободные радика- лы биомолекул и рефлекторно через рецепторы реализуется воздействие оксигенобаротерапии. Содержание кислорода в суставных тканях уве- личивается в 14-15 раз, что приводит к усиле- нию кровообращения в синовиальной оболоч- ке, улучшению метаболизма хрящевой ткани и ведет к оптимизации реактивности организма. ГБО разрывает порочный круг патохимических реакций, вызванных гипоксией, усиливается доставка кислорода как в пораженные, так и в интактные клетки и ткани организма, благодаря чему происходит активация многочисленных и взаимосвязанных кислородзависимых реак- ций. Поэтому гипероксический эффект ГБО, в конечном итоге, приводит к положительным последствиям на фоне гипореактивности орга- низма. Сеансы ГБО при заболеваниях суставов проводятся через день в течение 30-45 минут (давление 1,3-2,0 атм). Курс лечения состав- ляет 8-12 сеансов. У больных ревматоидным артритом с ишемической полиневропатией ис- чезают жалобы на онемение и парестезию в конечностях, уменьшаются зоны нарушенной чувствительности, эпителизируются трофиче- ские язвы. Непосредственно после курса ГБО отмечено улучшение кожного кровотока. При воспалительных заболеваниях су- ставов на фоне гипореактивности показан СМТ-форез ихтиола. 30% раствор ихтиола вво- дится с катода. Воздействие осуществляется по поперечной методике при расположении ак- тивных электродов на наружных поверхностях суставов (катод), а индифферентных (анод) – на внутренних. Первые три процедуры прово- дят следующим образом: применяют выпрям- ленный режим, сочетание I и III родов работы, глубина модуляций 25-50%, частота 100 Гц, длительность посылок 2-3 секунды, время воз- действия каждым родом работы по 3-5 минут, а общая продолжительность составляет 6-10 ми- нут. С четвертого сеанса применяют сочетание III и IV родов работы, глубину модуляции уве- личивают до 75-100%, а частоту понижают до 50-80 Гц (длительность каждого рода работы составляет 5 минут). СМТ с успехом использу- ется для электрофореза димексида. Рассасывающее действие оказывает ин- дуктотермия и ДВМ-терапия на пораженные суставы. Продолжительность индуктотермии 10-15 минут ежедневно или через день, на курс 8 –10 процедур. Под влиянием СВЧ-терапии по- тенцируется действие нестероидных противо- воспалительных препаратов (замедляется их элиминация из крови). В стадии ремиссии применяют тепловые процедуры в виде светотепловых ванн, мест- но на пораженные конечности, продолжитель- ностью 20-30 минут, ежедневно, облучения лампами соллюкс, инфраруж, продолжитель- ностью 15-20 минут 2 раза в день. Назначают парафиновые, озокеритовые аппликации при температуре 45°С, 20-30 минут, ежедневно или через день, курс 15 процедур, согревающие компрессы или грязи. Последние применяют в виде «брюк», «полубрюк» – при поражении су- ставов ног, в виде «куртки», «полукуртки» – при поражении суставов рук. Температура грязи 38- 40°С. Продолжительность процедуры 20 минут, 8-10- аппликаций, проводимых ежедневно, че- рез день или два дня подряд с последующим днем отдыха. Грязелечение рекомендуется проводить в два этапа: 1-й этап – назначение 8 аппликаций пелоида (температура 38-39°С) на уровне поясничной области по 10-15 минут через день; 2-й этап – использование лечебной грязи той же температуры, но на область суста- вов конечностей. Больным, длительно принимавшим глюко- кортикоидные гормоны, рекомендуется назначе- ние митигированных (ненагрузочных) методов пелоидотерапии, которые меньше по площади воздействия и температуре. У этих пациентов целесообразно параллельное использование преформированных физических факторов на область надпочечников для стимуляции функ- циональной активности их коркового слоя. Ис- пользуют аппликационные варианты грязеле- чения: местное (фокальное); парафокальное (пелоид накладывают рядом с патологическим очагом во избежание обострения заболевания); сегментарно-рефлекторное (пелоид наклады- вают на проекцию соответствующего спинно- мозгового сегмента); реперкуссивное (пелоид накладывают на «здоровую» конечность, а вследствие метамерного рефлекса позитив- ные изменения возникают в пораженных суста- вах противоположной стороны). Для грязевых 415 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ аппликаций используют смесь торфа пласти- ческой консистенции с содержанием воды 80- 85%. Ее нагревают или применяют в холодном виде. По своим термофизическим свойствам и эффективности грязевые аппликации сравни- мы с ваннами из грязевой кашицы, но создают менее выраженную нагрузку на кровообраще- ние в связи с отсутствием гидростатического давления, поэтому они особенно показаны ли- цам пожилого возраста. При множественных поражениях суставов прибегают к грязеразводным ваннам. Лечебную грязь разводят теплой водопроводной или ми- неральной водой (последняя оказывает менее щадящее действие) до жидкой, полугустой и густой консистенции. Используются болтуш- ки (ванны из минеральной воды с небольшой примесью лечебной грязи), жидкие ванны (со- отношение пелоида и рапы 1:2), «средние» (со- отношение 1:1) и «густые» (соотношение 2:1). Действие содержащихся в лечебной грязи био- логически активных веществ в основном осу- ществляется жидкой частью. При наложении грязевой аппликации в контакт с кожей вступа- ет лишь тонкий слой пелоида, непосредственно соприкасающийся с ней, а более отдаленные слои оказывают только тепловое действие. В отличие от аппликаций грязевой массы при разводной ванне кожные хемо- и осморецепто- ры подвергаются воздействию различных хи- мических биологически активных компонентов. Это определяет преимущество грязевых ванн перед аппликациями, так как создается лучший контакт кожи с лечебной средой и равномерное распределение температуры. Грязеразводные процедуры проводят в виде местных ванн для рук и ног, а также посредством «сидячих» или обычных ванн. В неконцентрированной разво- дной грязевой ванне определяется незначи- тельная вязкость, в связи с чем передача тепла обусловлена конвекцией, а когда концентрация раствора возрастает, и вязкость резко повыша- ется, то тепло передается за счет проводимо- сти. Разводные грязевые ванны приготавлива- ют и на подогретой до 36-37°С морской воде. При болезнях суставов рекомендуется исполь- зовать раствор, состоящий из 20-30 кг пелои- да на ванну емкостью 200 л. В газо-грязевых ваннах концентрация сероводорода колеблет- ся от 70 до 100 мг/л, а углекислоты – 1-1,2 г/л, минерализация находится в пределах 30- 50 г/л. Отсутствие артралгий к концу лечения газо-грязевыми ваннами отмечается несколько чаще (в 1,5 раза), чем после аппликаций пелои- да или сероводородных и радоновых ванн. Пол- ное исчезновение ограниченной суставной под- вижности констатируется также чаще всего при использовании газо-грязевых ванн. Используют также грязевые припарки, для чего полотняные мешочки наполняют пелоидом (температура 45-55°С) и накладывают на пораженные суста- вы в течение 15-30 минут. Используется также методика грязевых растираний, когда пелоид нагретый до температуры 38-42°С, наносят на суставы и растирают щетками (5-10 минут). На- значают ванны с подводным натиранием суста- вов разогретым пакетом грязи, когда происходит тесный контакт диффундирующего раствора пе- лоида с кожей. Ванна может быть приготовлена из пресной или минеральной воды (растворяют 0,5 кг поваренной соли на 100 л воды). Хоро- ший результат получен на фоне использования лиманской грязи по египетскому методу, суть которого заключается в том, что аппликации пе- лоида накладываются на поверхность суставов и подсыхают на солнце в течение 45 минут. Предлагают сочетать грязевые ванны с инфракрасным и ультрафиолетовым облучени- ем туловища, с воздействием на пораженные суставы гелий-неонового лазера. Эффектив- ность пелоидотерапии заболеваний суставов существенно повышается при проводимой па- раллельно рефлексотерапии, электролечении токами надтональной частоты и низкочастот- ным переменным магнитным полем, которые угнетают развитие бальнеологических реакций, действуя в различных направлениях. При раз- витии выраженной бальнеопатологической реакции на проводимый лечебный комплекс применяют митигированное или «холодное» грязелечение, температуру грязи снижают до 38-26°С, а продолжительность грязе- и баль- неопроцедур уменьшают до 10-12 минут. При назначении грязевых процедур успех лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата зависит от методики пелоидотера- пии, ее адекватности клинико-лабораторному течению патологического процесса, функцио- нальному состоянию адаптационных систем организма, определяющих его реактивность. Оптимизация воспаления в суставе на фоне гипореактивности организма происходит через первичную активацию перекисного окисления липидов и стресс-индуцирующие реакции, сме- няющиеся в дальнейшем усилением антиок- сидантного действия. При нанесении грязи на пояснично-крестцовую зону, где размещаются надпочечники и симпатические узлы, или шейно- воротниковую область, где располагаются щи- товидная и вилочковая железы, наблюдается повышенная возбудимость экстерорецепторов, улучшается капиллярное кровообращение, 416 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ рефлекторные и нейрогуморальные процессы, усиление синтеза глюкокортикоидных гормо- нов, уплотнение клеточных мембран, уменьше- ние экссудативного компонента воспаления и усиление супрессорного действия. В результа- те стероидного метаболизма снижается интен- сивность иммунного воспаления и улучшается клиническое течение заболеваний. Ведутся разработки по лечению сустав- ного синдрома (ревматического артрита) холо- дом. Больного на несколько минут помещают в «предбаннике» при минус 26°С, а затем ровно 3 минуты в ледяной «бане» (при минус 120°С). Пациент находится в одежде, чтобы уберечь открытые части тела, на лицо надевают маску, на руки – перчатки. После бани следует серия гимнастических упражнений. Удар «холодом» значительно повышает резистентность и реак- тивность организма, что способствует подавле- нию инфекции. Можно применять горячие уку- тывания по Кенни: куски шерстяной материи, смоченные водой и нагретые на водяной бане до 45-50°С, накладывают в 2-3 слоя на суста- вы, накрывают сверху махровым полотенцем, клеенкой, одеялом на 20-30 минут, несколько раз в день в течение нескольких дней. Из бальнеотерапевтических средств эф- фективны ванны из сульфидных (50-100 мг/л) и радоновых вод (1,5 кБк/л, через день, на протя- жении 7-12 минут, сочетая с индуктотермией на область надпочечников и массажем) или воз- душных радоновых ванн (10-20 нКи/л). Радоно- терапия вызывает увеличение проницаемости стенок сосудов и усиление миграции поли- морфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления с выбросом ими коллагеназы и других фермен- тов, что определяет ее использование на фоне гипореактивности. Это приводит к ускорению коллагенолиза, способствует рассасыванию очагов склероза в синовиальной оболочке. Клинический эффект от применения суховоз- душных радоновых смесей сопровождается по- ложительной динамикой коллагенолитической и элластолитической активности сыворотки крови, уменьшается в крови ДНКаза, РНКаза, катепсин Д, коллагеназа, общий, свободный и связанный оксипролин. Сульфидные ванны вызывают улучшение трофики в артикулярных тканях вследствие торможения прогрессирования метаболических нарушений, о чем свидетельствуют уменьшение уровня диеновых конъюгатов, среднемолеку- лярных пептидов и кислых мукополисахаридов в крови, активация антиоксидантных систем (следовой эффект). После курса применения сульфатной гидрокарбонатной кальциево- магниевой воды снижаются толерантность плазмы к гепарину и протромбиновый ин- декс, увеличивается длительность кровотече- ния, нормализуется тромбопластиновый тест, уменьшается содержание фибриногена в крови. На этом фоне имеет место подавление уровня липидемии. Регресс воспалительного процесса в суставах наблюдается после применения кон- трастных ванн, наряду с улучшением самочув- ствия больных. Снижается скорость оседания эритроцитов, содержание С-реактивного бел- ка, уровень гексоз и церулоплазмина в крови. Для общих контрастных ванн используют два смежных бассейна с пресной водой. Сначала больной погружается в теплую воду (темпера- тура 38°С) на 3 минуты, затем переходит в бас- сейн с прохладной водой (температура 28°С), где находится в течение 1 минуты, выполняя определенные упражнения. Всего за процеду- ру больной совершает 3 перехода, заканчивая ее в прохладной воде. К концу курса лечения температуру прохладной воды снижают до 20- 22°С, а температуру теплой повышают до 40- 42°С, т.е. контрастность ванн увеличивают с 10° С до 20°С. Процедуры назначают ежеднев- но 5 раз в неделю, 10-15 на курс. Грязебальнеопроцедуры не показаны больным в подострой стадии, при обострении хронического заболевания, при выраженном по- ражении внутренних органов и сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма). По мнению европейских ку- рортологов, назначение соляных минеральных вод при воспалительных заболеваниях опорно- двигательного аппарата предпочтительней грязелечения. Преимущества заключаются в больших возможностях изменения дозировки бальнеопроцедур и стабильности химического состава хлоридно-натриевых ванн. С целью десенсибилизирующего действия, уменьшения проницаемости сосудов и повы- шения реактивности организма применяют электрофорез 5% раствора кальция хлорида по методике общего воздействия по Вермелю, по методике Щербака на воротниковую зону (плотность тока 0,04-0,05 мА/см 2 , ежедневно, по 20 минут, курс до 15 процедур). При повышенной реактивности больного, напротив, целесообразно использовать стресс- лимитирующие факторы с первичным противо- воспалительным эффектом. Назначают УВЧ на суставы поперечно в атермических дозиров- ках. Наличие в суставе гнойного экссудата, вы- раженных пролиферативных явлений служит противопоказанием для УВЧ-терапии. Высокий эффект отмечен при магнитоте- 417 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ рапии, особенно при явлениях экссудативного воспаления. Используют электромагниты на ко- ленные и тазобедренные суставы (расположе- ние поперечное, интенсивность 27-35 мТл, про- должительность воздействия 8-15 минут, 10-12 ежедневных процедур на курс). При снижении интенсивности магнитного поля до 20 мТл уве- личивают длительность его воздействия до 30 минут. В течение первых трех дней назначают синусоидальное ПеМП, а затем пульсирующее. ПеМП низкой частоты не назначают при гной- ном экссудате. Благоприятное воздействие в этой груп- пе больных оказывает электрическое поле УВЧ в непрерывном или импульсном режиме. Продолжительность сеанса 10-15 минут еже- дневно, курс 5-6 процедур. При плохой пере- носимости салицилатов, применяемых внутрь, при хронизации процесса в стадии инволюции рекомендуется салициловый электрофорез по Вермелю. Салициловый ион (5% раствор на- трия салицилата) вводят с катода, расположен- ного в межлопаточной области; сила тока от 10 до 20 мА/см 2 , продолжительностью 20-30 ми- нут, ежедневно, курс до 12 процедур, что спо- собствует понижению реактивности организ- ма. Гальванизация изменяет количественные и качественные соотношения ионов в тканях, подвергшихся действию электрического тока, снижает кислотность среды. При этом накопле- ние ионов на клеточных мембранах приводит к изменению биопотенциала клетки, физико- химических свойств клеточной мембраны и ее проницаемости. Ионные сдвиги, изменение дисперсности коллоидов и образование биоло- гически активных веществ в тканях оказывают возбуждающее влияние на экстеро- и интеро- рецепторы и создают поток афферентной им- пульсации в сегментарный аппарат и централь- ную нервную систему. В вегетативных центрах, в том числе и сегментарного уровня, форми- руются эфферентные импульсы, запускающие каскад разнообразных рефлекторных реакций, направленных на устранение или уменьшение нарушений гомеостаза, вызываемых током. Ре- акции могут иметь местный, регионарный или общий характер. Противовоспалительный эф- фект достигается четырехкамерными гальва- ническими ваннами (ручные ванны соединяют с анодом, ножные – с катодом); температура воды 36-37°С, сила тока 20-30 мА, длитель- ность воздействия 10-20 минут, ежедневно, курс лечения 12-15 процедур. Назначают хин- гамин- или ихтиол-электрофорез на область суставов продольно, длительность процедуры до 20 минут, ежедневно. Повышение поступле- ния лекарственных веществ через кожу дости- гается предварительной магнито- или лазеро- терапией. Лазерное излучение (длина волны 632,8 нм, интенсивность 10 мВт/см 2 ) в сочетан- ных воздействиях с лекарственным электрофо- резом (плотность тока 0,05 мА/см 2 , экспозиция 20 минут) более чем в 2 раза повышает количе- ство вещества, переносимого через кожу. В фазе инволюции воспаления в суставах или полной ремиссии большое значение при- обретают методы вибротерапии. Используют точечный вибрационный массаж, акустический вибромассаж, термовибромассаж посредством специальной насадки с постепенным повыше- нием частоты колебания во время процедуры от 50 до 100 Гц по лабильной методике. На- значают тепловые процедуры: индуктотермия, микроволновая терапия, грязевые аппликации и др., с последующим вибрационным масса- жем. Они оказывают противовоспалительное, рассасывающее и стимулирующее действие на репаративно-регенеративные процессы и ком- пенсаторные возможности «мышечного корсе- та». При массаже особое внимание необходимо обращать на восстановление лимфооттока из пораженного сустава. С этой целью рекоменду- ется массировать сначала периартикулярные ткани. Кожа при заболеваниях суставов часто теряет эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Поэтому оправда- но медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействующее на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При после- довательном массаже каждого из этих слоев стремятся не захватывать другой слой. После массажа мягких тканей приступают к круговому растиранию и продольному поглаживанию свя- зочного аппарата в местах наибольшего досту- па к нему. Кинезотерапия относится к эффектив- ным методам патогенетического воздействия при воспалительных заболеваниях суставов, что достигается применением специальных физических упражнений, направленных на на- пряжение, релаксацию и сокращение мышц ко- нечностей, расширение амплитуды движений суставов. Ее применяют с учетом степени ак- тивности воспалительного процесса, выражен- ности нарушений функции сустава, стадии за- болевания, наличия внесуставных поражений и сопутствующих изменений функции сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Кинезотера- пию назначают при уменьшении боли и сниже- нии температуры тела до субфебрильных цифр. Задачи кинезотерапии острой стадии (экссуда- тивная фаза): повышение общего тонуса орга- 418 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ низма, стимуляция сердечно-сосудистой и ды- хательной систем, сохранение функционально выгодного положения конечности с целью пред- упреждения контрактур. Лечебную гимнастику при поражении суставов верхней конечности проводят в исходном положении лежа и сидя, при поражении нижней конечности – лежа на спине. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на рас- слабление мышц грудной клетки и пораженной конечности, идеомоторные и рефлекторные упражнения, облегченные движения в близ- лежащих здоровых суставах. Основная роль в этом периоде отводится общеразвивающим упражнениям, выполняемым многократно в те- чение дня с небольшой дозировкой и паузами для отдыха. Методики кинезотерапии способ- ствуют уменьшению артралгий и восстанов- лению мышечной силы, а в целом вызывают функциональную реадаптацию. В активной стадии артрита при выражен- ных экссудативных явлениях в суставах для предотвращения контрактур и деформаций следует несколько раз в течение дня менять положение конечностей и придавать поражен- ным суставам функционально выгодное поло- жение. При экссудативно-пролиферативных изменениях лечение начинают с обучения ре- лаксации мышц, пассивных движений, а затем включают активные упражнения для непора- женных суставов в сочетании с дыхательными упражнениями, которые проводятся в медлен- ном темпе, с малой плотностью из исходного положения лежа. Кинезотерапия применяется после уменьшения мышечного напряжения при помощи массажа: вначале используют пассив- ные движения, а затем активные упражнения с элементами облегчения. Во время обострений артритов рекомендуются упражнения с изоме- трическим напряжением и пассивные движе- ния. Лишь затем можно постепенно добавлять изотоническую нагрузку, терренкур и плавание в бассейне с теплой водой. Когда активность заболевания идет на убыль этот же комплекс кинезотерапии продолжается, но с последова- тельным нарастанием нагрузок. По мере увели- чения амплитуды движений в суставе следует укреплять силу периартикулярных мышц. Под влиянием дозированных физических нагрузок раскрываются резервные капилляры, в резуль- тате чего улучшается кровоснабжение мышц и суставов, возрастает экстракция кислорода из крови, что сопровождается интенсификацией метаболизма. Повышение работоспособно- сти больных ведет к улучшению социально- трудовой адаптации, нормализации симпа- тоадреналовой системы (причем не только продукции катехоламинов, но и их рецепции), активируется иммунная система, восстанавли- вается фибринолиз, усиливается эндогенная продукция веществ, обладающих иммуносу- прессивными свойствами. Тренажеры влияют на функциональные системы организма и спо- собствуют формированию координационных и моторных качеств. При синовите коленного сустава изометри- ческие, активные и динамические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, надколенни- ка и стопы, а также дозированные упражнения с упором уменьшают продолжительность лече- ния и повышают эффективность терапевтиче- ских мероприятий. Целесообразно выполнение массажа, под влиянием которого значительно увеличивается эластичность связочного аппа- рата суставов, устраняются синовиальные вы- поты, наблюдается улучшение кровоснабжения артикулярных тканей и повышение циркуляции синовиальной жидкости, чем предупреждаются склероз ткани сумок и повреждение хрящевой ткани. При отечности сустава целесообразно назначение «отточного» массажа проксималь- ных участков конечности. Рефлексотерапия всех видов полиартри- тов имеет общие принципы, которые заключа- ются в том, что в каждом сеансе используют точки (1-2) общего действия (Gl4, GI10, GI11, Т4, Т1, Р7, RP6, Е36 и др.), 1-2 точки местно- сегментарного действия (например, при боли в коленных суставах – точки поясницы, при боли в лучезапястных суставах – точки шейно- воротниковой области и т. д.), а также регионар- ные точки («обкалывание» соответствующего сустава) и точки тех меридианов, на которых локализована наибольшая болезненность в об- ласти сустава. Иглы вводят в точки общего, центрального, сегментарного (в метамерах, имеющих общую сегментарную иннервацию с пораженным орга- ном) и местного воздействия. При воспалении седативно воздействуют на точку-пособник ме- ридиана, проходящего через патологическую область, пока не прекратится боль. Если боль тотчас не прекращается, дополнительно воз- действуют седативно на сигнальную точку этого меридиана. При наличии посттравматического воспаления, а также при сильно болезненном ушибе рекомендуется седативный укол (лучше серебряной иглой) в наиболее гиперемирован- ный участок; затем – седативное воздействие на точку-пособник и сигнальную точку меридиа- на, проходящего через травму или рядом. При наличии воспаления необходимо учитывать 419 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ стадию воспалительного процесса: иглоукалы- вание показано в начальной стадии серозного воспаления и в стадии разрешения; в случаях гнойного воспаления необходимо хирургиче- ское вмешательство. При воспалении слизи- стой сумки и синовиальной оболочки сустава для иглоукалывания выбирают три-четыре точ- ки вокруг области поражения, которые седати- руют иглами или делают прижигание. Хорошие результаты дает поверхностное иглоукалыва- ние. Помимо точек воздействия по преимуще- ственной локализации боли, целесообразно использовать точки «внешней агрессии». На вводном этапе лечения воздействуют на точки: E12, E36, MC4, MC6, MC7, RP3, RP8, F2, F7, F14, GI4, V10, V11, V12, V20, V40, V61, V62, V67, P2, P7, TR5, TR16, T13, VB40, I3, R3. Основной этап: GI4, GI10, GI11, RP6, IG3, IG14, R23, F3, F5, I3, P3, P9, E9, E41, C3, С5, VB20, VB21, VB34, VB39, VB41, TR20, V12, V13, V14, V15, V40, V38, V60, V63, V64, V65 и другие точки расположенные, в основном по ходу круп- ных сосудов. Заключительный этап: E18, E36, E42, MC6, T9, T20, RP6, IG3, IG4, IG15, P7, P8, R2, R6, R8, F2, F8, I17, VB14, VB25, V16, V18, V40, V44, V58, V60. При плохой переносимости изменений по- годы рекомендуется седатировать точки TR5 вай-гуань; а также TR16, IG8, E39, а при метео- зависимости прогревают точку V12. Для про- филактики простудного влияния рекомендуют прижигание точки V12 фэн-мэнь. При отеке голеностопного сустава седатируют V60 кунь- лунь, Е41 цзе-си, VB38 ян-фу, R7 фу-лю, R2 жань-гу. При отечности и ограничении движения в коленном суставе седатируют RP10 сюе-хай и F9 инь-бао; тонизируют RP9 инь-лин-цюань, F7 ци-гуань, R9 чжу-бинь, F8 пюй-цюань и R10 инь- ду. При тендовагините седатируют локальные точки, болезненные при надавливании, а также используют точки GI5 ян-си, Р7 ле-цюе, МС7 да-лин, С7 шэнь-мэнь. При реактивном пост- травматическом воспалении локтевого сустава применяют иглоукалывание с последующим прижиганием локальных точек: седатируют R5 чи-цзе, TR10 тянь-цзин, IG8 сяо-хай: тонизиро- вать Р10 юй-цзи, Р4 ся-бай, Р6 кун-цзуй, TR6 чжи-гоу, TR2 е-мэнь, TR9 сы-ду, TR11 цин-лэн- юань, IG2 цянь-гу, IG5 ян-гу, IG7 чжи-чжэн, IG9 цзянь-чжэнь. При реактивном воспалении пле- чевого сустава седатируют локальные точки на стороне травмы GI15 цзянь-ю, TR15 тянь-ляо, IG10 нао-шу, Р2 юнь-мэнь, С1 цзи-цюань; на стороне травмы тонизируют точки: GI13 шоу- у-ли, TR12 сяо-лэ, IG8 сяо-хай, РЗ тянь-фу, С2 цин-лин, МС2 тянь-цюань; GI2 эр-цзянь, TR2 е-мэнь, IG2 цянь-гу. При отеке плечевого су- става тонизируют точки GI5 ян-си, TR6 чжи-гоу, IG5 ян-гу, R7 фу-лю или точки GI1 шан-ян, TR1 гуань-чун, IG1 шао-цзэ, VB13 бэнь-шэнь. Используют стимулирующее действие ла- зера на БАТ прерывистым облучением с часто- той модуляции в пределах 2-10 Гц (мощность – 100 мВт/см2, экспозиция – 25 сек на точку) при сниженной реактивности организма. Осущест- вляют также воздействие инфракрасным све- том длиной волны излучения 0,8-0,9 мкм (им- пульсный режим со средней мощностью 5 мВт) на точки, размещенные в участках пораженных суставов и специальные иммуномодулирую- щие точки, ежедневно, до 8-10 минут. Аурикулотерапия. АР55-шэнь-мэнь, АР13 надпочечник, АР97 селезенка, АР46 пальцы ноги, АР48 голеностопный сустав, АР49 колен- ный сустав, АР53 ягодица, АР50 тазобедрен- ный сустав, АР62 пальцы кисти, АР67 кисть, АР66 локоть, АР64 плечевой сустав, АР65 плечо, АР63 ключица, АР37 шейный отдел по- звоночника, АР34 кора головного мозга и дру- гие точки, расположенные, в основном, в зоне иннервации тройничного и лицевого нервов и шейного сплетения. |