Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
дисметаболического син- дрома лежат нарушения метаболизма, из- меняющие рН среды в сторону закисления или защелачивания. Ацидоз наблюдается на фоне повышенной реактивности организма с выраженными симпатоадреналовыми реак- циями, иммунодефицитом и преобладанием катаболических гормонов и характеризуется высоким уровнем внутриклеточного кальция, активностью ПОЛ, гиповолемическим (ишеми- ческим) типом кровообращения. Просматри- вается кальцификация поврежденных связок сустава, мышечно-тонические синдромы. Вну- триклеточный алкалоз (высокий уровень ка- лия внутри клетки), напротив отмечается при ваго-инсулиновом типе вегетативной дисфунк- ции, преобладании стресс-лимитирующих син- тетических гормонов, аллергии и проявляется склонностью к остеопорозу, гипермобильно- стью суставов, возникают диспозиционные на- рушения суставных поверхностей. В клиники диагностируют хруст, крепитацию, отложением в суставную полость микрокристаллов солей (подагра). Остеоартроз (ОА) – хроническое про- грессирующее невоспалительное заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменения- ми субхондральной кости, а также умеренно выраженным синовитом. Существует локаль- ный моно- и олигоартроз и генерализованный артроз (полиостеоартроз). Особую подгруппу последнего составляет узелковый ОА, при ко- тором имеется поражение дистальных и прок- симальных межфаланговых суставов кистей (соответственно узелки Гебердена и Бушара). Кардинальным клиническим признаком ОА является боль в пораженных суставах при на- грузке. По мере прогрессирования заболева- ния интенсивность артралгий увеличивается. Отмечается небольшая крепитация при дви- жении в пораженном суставе, преходящая при прогрессировании болезни в грубый «хруст». Боли в пораженных суставах сочетаются с утренней и стартовой скованностью. В поздних стадиях возможно возникновение сухожильно- мышечных контрактур. Синовит чаще всего возникает в коленных суставах. В этих случаях боль не исчезает в покое, кожа над ним стано- вится более высокой температуры, усиливается утренняя скованность. Выделяют эрготропный и трофотропный типы ДОА в зависимости от формы реактивности организма и нарушения кислотно-щелочного равновесия. Эрготропный (кальцифицирующий) ДОА характеризуются тугоподвижностью и локальными мышечно- тоническими синдромами. Трофотропный (остеопорозный) ДОА, напротив, проявляет- ся гипермобильностью и диспозиционностью, листезами, спондилезами. Вначале наблюда- ется моноартрит, затем возникает симметрич- ное поражение. Заболевание развивается, как правило, незаметно. Определяется механиче- ский характер боли, «стартовые боли», боль при стоянии и ходьбе, особенно при спуске по лестнице, кратковременная тугоподвижность (менее 30 минут), быстрая утомляемость ре- гиональных мышц. При обострении отмечается реактивный синовит, периартрит и спазм близ- лежащих мышц, тендобурсит (боль вызывают определенные движения). Прогрессирует де- формация сустава в результате утолщения си- новиальной оболочки и капсулы, развития кра- евых остеофитов, разрушения хряща и кости, подвывихов. В состав ацидозных артропатий (эрготропные) входит хондрокальциноз (псев- доподагра, гидроксиапатитный и пирофосфат- ный артриты), остеохондроз межпозвонковый, амилоидозная, охронозная, гемохроматозная артропатии. Алкалозные сдвиги наблюдаются при подагре первичной и вторичной, спондиле- зе, остеоартрозе, болезни Кашина-Бека. Подагра– гетерогенное по происхождению заболевание суставов и почек, характеризую- щееся нарушениями пуринового обмена с раз- витием гиперурикемии и отложением в различ- ных тканях организма солей уратов.В типичных случаях первый суставной подагрический криз возникает ночью или утром, как правило, в пер- вом плюснефаланговом сочленении. Боль ста- новится нестерпимой, появляются припухлость сустава, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Через несколько дней артрит спонтанно исчезает, но затем возобновляется вновь. Меж- приступные периоды в последующем укорачи- ваются, а периоды обострения артрита удлиня- ются, в процесс вовлекаются новые суставы. При неадекватном лечении и в случаях тяже- 382 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ лого течения заболевания интермиттирующие варианты артрита переходят в хроническую подагру (хронический артрит). Под кожей или внутрикожно появляются характерные плотные безболезненные узелки вследствие отложения скоплений уратов (тофусы), которые наиболее часто локализуются в области ушных раковин и над суставами. Кожа над тофусами может изъявляться с выделением творожистого со- держимого. Хронический подагрический артрит по своему течению зачастую напоминает РА. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп с развитием их деформаций и нарушени- ем функций. Для диагностики подагры важное значение имеет изучение уровня мочевой кис- лоты в крови. В норме концентрация мочевой кислоты у мужчин и женщин различна, поэтому у первых гиперурикемией считаются показа- тели свыше 420 мкмоль/л, а у вторых – более 360 мкмоль/л. Определенное значение имеет оценка клиренса мочевой кислоты, которая у здоровых людей составляет 1/10-1/12 от вели- чины клубочковой фильтрации. При подагре повышаются в крови содержание оксипуринола и активность ксантиноксидазы. Пирофосфатная артропатия – заболева- ние, относящееся к группе микрокристалличе- ских артропатий, обусловлено образованием и отложением кристаллов пирофосфата кальция дигидрата преимущественно в тканях суста- вов.Клинические проявления пирофосфатной артропатии развиваются поздно, уступая рент- генологическим признакам хондрокальциноза. Наиболее часто на первый план в клинической картине выходит суставной синдром, мало отли- чимый от ОА (псевдоостеоартроз). Появляются боли при движениях и опоре, ограничиваются в них движения. Появление выпота в суставе усиливает боль и изменяет ее характер, что об- условлено микрокристаллическим синовитом. В случаях псевдоподагры артралгии достигают самой высокой степени. Характерно воспале- ние не более трех сочленений. Чаще других в процесс вовлекаются коленные, лучезапястные и тазобедренные суставы, реже – голеностоп- ные, локтевые и пястно-фаланговые второго и третьего пальцев. Псевдоподагра характеризу- ется приступообразным развитием суставного воспаления у больных с пирофосфатной артро- патией. Как правило, развивается гонит, но мо- жет возникнуть моноолигоартрит другой лока- лизации. Острые артриты спонтанно проходят, но затем вновь возникают (до нескольких раз в году). Во время повторных приступов обычно поражается тот сустав, с которого заболевание началось. При дисциркуляторном синдроме на- рушения кровообращения, проявляются либо вено- и лимфостазом (венозная недостаточ- ность) на фоне ваго-инсулинового типа вегета- тивной дисфункции, либо и ишемией с гипер- коагуляцией при симпатотонии, что приводят, соответственно, к гипоксии и дистрофии с разрастанием соединительной ткани или к ги- потрофии хряща и мышц, прилежащих к пато- логическом очагу. Артериальные артропатии (артериальная недостаточность) наблюдаются при асептическом некрозе головки тазобе- дренной кости (коксартрозе), асептическом субхондральном артрозе. Венозные артропа- тии (венозная недостаточность) определяется при варикозной болезни, интермиттирующем гидроартрозе и синовиоме. Диспластические артропатии (диспла- стический суставной синдром) рассматрива- ется как проявление дисадаптации функции суставов. Гиперпластические (трофотропные) артропатии включают ревматоидный артрит (включая синдром Фелти), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), спонди- лоартриты, синдром Марфана, виллонодуляр- ный синовит. В раздел гипопластических (эр- готропных) артропатий относят хондроматоз (хондроз) суставов. При гиперпластическом синдроме наблюдается стойкая дефигурация и деформация суставов, обусловленная кост- ными разрастаниями, деструкцией суставных костей, повреждением мышечного аппарата, подвывихами. Отмечают мышечные контракту- ры и трофические изменения кожи, которая на тыле кистей становится истонченной и сухой, а на ладонях ярко-розовой с цианотичным от- тенком (ревматоидная ладонь). Формируются типичные деформации суставов при ревмато- идном артрите – ульнарная девиация – кисть в форме ласты моржа (разрушение головок пяст- ных костей, слабость мышц, что нарушает ме- ханическое равновесие в пястно-фаланговых суставах). Вблизи суставов, обычно локтевого или коленного, на разгибательной поверхности предплечья и голени, иногда тыльной стороне межфаланговых и пястнофаланговых суставов образуются подкожные ревматоидные узелки. Ревматоидный артрит (РА) – хрониче- ское системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно перифериче- ских (синовиальных) суставов по типу симме- тричного эрозивно-деструктивного полиартри- та.Суставной синдром является ведущим в клинической картине РА. Начало заболевания чаще всего подострое. Развитию суставного 383 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ синдрома предшествует продромальный пери- од, признаками которого являются усталость, отсутствие аппетита, похудание, периодически возникающие артралгии в связи с изменени- ем атмосферного давления, повышенная пот- ливость, субфебрильная температура тела, небольшая анемия, увеличение СОЭ. В про- дромальном периоде развивается утренняя скованность, особенно в периферических су- ставах, которая при активных движениях ис- чезает. В начальном периоде заболевания отмечаются постоянные боли в суставах, уси- ливающиеся при движениях, симметричность поражения. У некоторых больных заболевание начинается остро в течение нескольких дней. Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев или лет. Первыми во- влекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и сочленения запястья, а реже – плюснефалан- говые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые и голеностопные. У каждо- го пятого больного развивается ишемический некроз головок бедренных костей. Дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти в дебюте болезни остаются интактными («суставы исключения»). Над мелкими сустава- ми может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными – повышена кожная температу- ра. Развивается периартикулярная мышечная атрофия, поражаются влагалища сухожилий (чаще разгибателей, реже – сгибателей кисти и стопы). Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. При РА страдает шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Поражение шейных дугоотросчатых суставов может приво- дить к их смещению, что может вызвать сдав- ление спинного мозга. В большинстве случаев заболевание принимает прогрессирующее те- чение. Преобладание пролиферативных про- цессов в артикулярных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости, что вызывает изменения конфи- гурации суставов, в первую очередь пальцев рук и ног, а затем лучезапястных, локтевых и коленных. Фиброзные изменения в артикуляр- ных тканях способствуют сморщиванию капсу- лы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности, развитию выраженной деформа- ции суставов, подвывихов и контрактур. Паль- цы рук приобретают веретенообразный вид из- за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затруд- няется сжатие кисти в кулак. Среди подвыви- хов наиболее типичной считается локтевая де- виация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости («плавник моржа»). Деформа- ция пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгиба- нии проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых сочленений. Деформация суставов может иметь вид «пуговичной пет- ли», когда происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразги- бании дистальных межфаланговых суставов. При резорбтивной артропатии пальцы укорачи- ваются, фаланги вклиниваются одна в другую с развитием сгибательной контрактуры и фор- мированием кисти в виде лорнетки. Движения в суставах ограничиваются, а по мере анкило- зирования наступает полная неподвижность одного или нескольких сочленений. При РА развиваются нормо- или гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, увеличивается СОЭ, снижается в крови уровень альбуминов, Т-лимфоцитов (супрессоров), С 3 -компонента комплемента и железа, повышается содержа- ние a 2 - и g-глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, криоглобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, титров антинуклеарных и антике- ратиновых антител. Высокое диагностическое значение имеет определение ревматоидного фактора в крови. На ранних стадиях болезни он может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-тесте). Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое системное воспалительное забо- левание соединительной ткани у детей с про- грессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.Пораженные суставы резко бо- лезненны, теплые при пальпации, но гипере- мии кожи над ними не наблюдается. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются симметричные коленные, голеностопные, луче- запястные, локтевые и тазобедренные суставы, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие суставы кистей (у каждого десятого больного – дистальные межфаланговые). Развивается локтевая девиация. Постепенное прогресси- рование артикулярного синдрома характери- зуется вовлечением в процесс суставов других групп (шейного отдела позвоночника, височно- нижнечелюстных с формированием «птичьей челюсти» или микрогнатии). При исследовании 384 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом фор- мулы влево, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровней С-реактивного бел- ка, иммуноглобулина G (на ранних стадиях бо- лезни) и иммуноглобулина А (в более поздние сроки), титров антинуклеарных антител (нали- чие антинуклеарного фактора). Ревматоидный фактор в крови обнаруживается значительно реже, чем у взрослых. Анкилозирующий спондилоартрит, бо- лезнь Бехтерева (ББ)–хроническое систем- ное воспалительное заболевание позвоночни- ка и периферических (синовиальных) суставов, относящееся к группе серонегативных спон- дилоартритов.ББ характеризуется болями в позвоночнике, которые вначале заболевания появляются исподволь и носят тупой харак- тер. Боль ощущается в ягодицах и области крестцово-подвздошных сочленений. Первона- чально она может быть односторонней и непо- стоянной, но затем становится двусторонней, в покое и практически не проходит. Кроме того, отмечается скованность в пояснице, увеличива- ющаяся к утру и уменьшающаяся после физи- ческих упражнений. При вовлечении в процесс реберно-позвоночных суставов появляются боли в грудной клетке, носящие опоясывающий характер, резко усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Развивается ограничение под- вижности позвоночника в сагиттальной (сги- бание, разгибание) и фронтальной (наклоны в сторону) плоскостях, а также по отношению к вертикальной оси (ротация). Кардинальным признаком ББ является двусторонний сакрои- леит. Периферические суставы поражаются у большинства больных, причем чаще «корне- вые» (тазобедренные и плечевые). Суставной синдром начинается постепенно, захватывает симметричные сочленения и приводит к зна- чительному ограничению их подвижности. Мо- гут вовлекаться в процессы средние суставы ног по типу моно- или олигоартрита, а также грудинно-ключичные, ключично-акромиальные, височно-нижнечелюстные суставы и синхон- дроз рукоятки грудины. У каждого четвертого больного периферический суставной синдром постепенно исчезает. Для ББ характерны энте- зопатии, которые проявляются болезненностью в местах прикрепления фиброзных структур к костям (в подвздошным гребнях, больших вер- телах бедренных сочленений, остистых отрост- ках позвонков, седалищных буграх). Нередко развиваются бурситы в местах прикрепления пяточного сухожилия и подошвенного апонев- роза к пяточной кости. Для ББ характерным является резкое увеличение СОЭ. Кроме того, отмечается повышение в крови концентрации С-реактивного белка и иммуноглобулина А. Показатели ревматоидного фактора в реакции Ваалера-Роузе и латекс-тесте остаются нор- мальными. диагностика суставного синдрома на- правлена на исследование нарушений местных и системных механизмов гомеостаза. Ведущей жалобой при суставном синдроме является на- личие боли. Болевой синдром при заболевани- ях суставов должен быть дифференцирован с таковыми, обусловленными патологическими процессами в периферической нервной систе- ме, спинном и головном мозгу. Боли различно- го характера могут исходить из нерва, сплете- ния, канатика, корешка, ганглия, заднего рога спинного мозга, зрительного бугра, сензорной части коры больших полушарий. Перифериче- ская боль локализована в области одного или нескольких нервных стволов, усиливается или провоцируется давлением на мускулатуру и ее натяжением, сочетается с парезом, миогипо- тонией и арефлексией в пораженной области, а также вегетативными явлениями (наруше- ниями потоотделения, вазомоторики, трофи- ки). Канатиковая (фуникулюсная) боль имеет околопозвонковую локализацию, сочетается с контрактурой мышц в соответствующей зоне. Заднекорешковая боль носит «стреляющий» характер, локализована в строго ограничен- ных участках, усиливается при кашле и резком движении позвоночника. Полиневральной боли свойственна локализация в области нервных разветвлений в конечностях и усиление после надавливания на нервные стволы. Первооче- редной задачей диагностики болевого синдрома является определение рецепторного источника болевой импульсации – с хемо- или механо- рецепторов. Хеморецепторы не подвержены адаптации, механорецепторы – обладают этим свойством. Реабилитационные мероприятия при болевой импульсации с хеморецепторов должны носить иммобилизационный характер (исключаются манипуляции), при восприятии боли механорецепторами – допустимы механи- ческие мобилизирующие воздействия. Актива- ция парасимпатической системы способствует снижению болевых ощущений, симпатотония, напротив, их усиливает. Определение «вегета- тивного паспорта» и реактивности суставного синдрома позволяет регулировать восприятие боли через воздействия на системные механиз- мы гомеостаза. Боли в суставах у больных артритами чаще носят симметричный характер. Для ревматоид- ного артрита (РА) нехарактерны артралгии в I-м 385 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ пястно-фаланговом и V-м проксимальном меж- фаланговом суставе кисти («суставы исключе- ния»). Напротив, для псориатического артрита (ПА) типичны болевые ощущения именно в этих сочленениях, причем уже в дебюте болезни. Особенностью ПА являются жалобы на боли во всех суставах одного пальца (так называемый аксиальный или осевой артрит). При артритах, сочетающихся со спондилитом, вследствие эн- тезопатий больных беспокоят боли в местах прикрепления фиброзных структур к костям (в подвздошных гребнях, больших вертелах бе- дренных костей, остистых отростках позвонков, грудинно-реберных сочленениях, седалищных буграх, пяточных костях). Пациенты, страдаю- щие туберкулезным гонитом, жалуются на непо- стоянную и незначительную боль, существенно не влияющую на функцию коленного сустава, а для коксита свойственна боль в паху, колене и бедре по ходу запирательного нерва. Наиболее интенсивный болевой синдром наблюдается при подагрическом артрите. Заболевания периартикулярных мягких тканей характеризуются локальными болевы- ми ощущениями, усиливающимися при строго определенных движениях, во время которых возникает напряжение (сокращение, растяже- ние) пораженной анатомической структуры. Больные отмечают парестезии и вазомоторные нарушения (результат сдавления нервов и со- судов). Основным проявлением миофасциаль- ного синдрома является боль в измененном участке мышцы или отраженная, распростра- няющаяся на всю мышцу и соседнюю область. Она носит тупой продолжительный характер и воспринимается как бы в глубине тканей, а ин- тенсивность ее варьирует от небольшой (чув- ство дискомфорта) до очень значительной. Боль сопровождается скованностью поражен- ной мышцы (особенно после сна), возрастает при физической нагрузке и на холоде. Отра- женные боли ощущаются в костях и суставах. Особенности жалоб и их оттенки позволя- ют определить, какой из патогенетических фак- торов раздражения рецепторов позвоночника является преимущественным в каждом кон- кретном случае: |