Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
– компрессионные боли появляются или усугубляются при первой же попытке движе- ний, носят острый, часто нестерпимый («кин- жальный») характер, но быстро уменьшают- ся, либо исчезают в покое, то указывают на механическое (компрессионное) воздействие на рецепторы (например, за счет грыжи дис- ка, ущемления капсулы сустава, гипертрофии желтой связки); – дисфиксационные боли – тупые, впол- не терпимые боли, иногда сменяются чув- ством дискомфорта, усталостью и слабостью в пораженной зоне позвоночника («немощная спина»), которые быстро проходят после при- нятия удобной позы. Длительное пребыва- ние в однообразных позах, даже удобных для данного индивидуума, вызывает боли уже не столь интенсивные, которые ослабевают после новой смены положения. Появление болевого синдрома в результате двигательной актив- ности или принятия биомеханически невыгод- ной позы свидетельствует о дисфиксационном факторе ирритации рецепторов позвоночного двигательного сегмента. – дисгемические (немеханические) боли возникают или возрастают в период абсолют- ного покоя (вследствие венозного стаза), но уменьшаются либо исчезают после разминки и обнаруживают зависимость от погодных усло- вий, смены температуры, времени суток, име- ют вегетативную окраску: «пульсирующие, рас- пирающие, жгучие, пекущие, холодящие». – асептико-воспалительные боли нарас- тают по мере пребывания в положении покоя, усиливаются на холоде и исчезают в тепле. Следует подчеркнуть, что в клинической практике часто наблюдается сочетание патоге- нетических механизмов болевого синдрома. Анамнез заболевания имеет большое зна- чение в диагностике болезней суставов. Не- обходимо уточнить причину патологического процесса (предшествующую инфекцию, трав- му, охлаждение, перегревание, интоксикацию и т.д.). Важно выяснить возраст, в котором на- чалось заболевание, характер его течения в дебюте (острое, исподволь) и в последующем (длительность обострений и ремиссий). Необ- ходимо акцентировать внимание на эффектив- ности проводимого ранее лечения, дозы ме- дикаментов, их переносимость, эндокринные факторы, влияющие на клинические проявле- ния болезни у женщин (беременность, роды, аборт, состояние менструальной функции) и пр. Важно определиться с медикаментами, запре- щенными к применению в спорте (допинг). Де- тальный опрос позволяет установить «продро- мальный» период при некоторых заболеваниях суставов (от нескольких месяцев до нескольких лет), который нередко манифестируется повы- шенной утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна, похуданием, тактильными и температурными парастезиями в конечно- стях, потливостью кистей и стоп. Эти первые начальные признаки свидетельствуют о сроках развития патологического процесса, наличии 386 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ дисфункции центральной и периферической нервной системы, в том числе вегетативных ее аппаратов. Необходимо изначально определить «вегетативный паспорт» спортсмена. Рекомен- дуется использовать разработанный авторами тестовый опросник. Анамнез жизни начинают собирать с об- щебиографических сведений. Имеют значение такие данные, как место прежнего проживания больных, ибо известно, что некоторые заболе- вания суставов (скажем, лаймский и бруцеллез- ный артриты) распространены в одних местно- стях, но редко встречаются в других. Большое значение для оценки состояния здоровья име- ет выяснение жилищно-бытовых условий в раз- личные периоды жизни больного (например, для РА), занятий физической культурой и спор- том (для ОА), характера питания (для подагры). Возникновению и/или дальнейшему особому клиническому течению ряда болезней суста- вов могут способствовать неблагоприятные условия труда пациентов и профессиональные вредности, что требует соответствующего уточ- нения при изучении анамнеза жизни. Особое значение придается изучению так называемого «семейного анамнеза», поскольку многие за- болевания суставов имеют отчетливую наслед- ственную направленность. Врачи чаще всего имеют дело с болезнями, при которых переда- ется по наследству лишь большая или мень- шая предрасположенность к ней. Под влияни- ем определенных внешних условий она может реализоваться и тогда возникает заболевание. Необходимо помнить, что спортивный врач – прежде всего «семейный врач» спортсмена. Генетическая предрасположенность к узел- ковому ОА осуществляется по женской линии (бабушка-мать-дочь), а к рецидивирующему гидрартрозу – чаще по мужской (дедушка-отец- сын). Хорошо известны случаи семейного пред- расположения к подагре и псевдоподагре, что должно вносить свои коррективы во время сбо- ра анамнестических сведений при подозрении на псевдоподагру. Именно анамнез является ключевым фактором в диагностике семейного варианта болезни. Факт наследования болез- ней суставов не всегда проявляется достаточно ясно и, следовательно, необходимо учитывать, что наследуемый признак может иметь разную степень выраженности (или, согласно генети- ческой терминологии, экспрессивности). В медицинской реабилитации важное зна- чение принадлежит системным механизмам, регулирующим параметры гомеостаза и опре- деляющим реактивность организма. Прово- дится детальное изучение состояния нервной, гормональной, иммунной и метаболической системы. При многих заболеваниях суставов встречается повышенная либо извращенная реакция иммунной системы, гормональный дисбаланс, нарушение вегетативного тонуса, и кислотно-щелочного равновесия. Целесоо- бразно определять индексы равновесия окис- лительных систем (ИРОС), биологических ами- нов (ИРБА), кислотно-щелочного состояния. Это диктует необходимость тщательного сбора так называемого «аллергического анамнеза», «вегетативного паспорта», «метаболической устойчивости», «склонности к психогении». Выясняют, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций на лекарственные пре- параты, пищевые продукты, парфюмерные из- делия, цветочную пыльцу и т.д. Необходимо проводить психологические тесты (представ- лены в разделе адаптационной психотерапии) для выяснения склонности к психогениям. Осмотр спортсменов с патологией суста- вов проводят при хорошем освещении и в раз- ных положениях – во время ходьбы, стоя, сидя, лежа. Наблюдения за движениями пациентов при переходе из одного положения в другое дает представление о функциональных возмож- ностях опорно-двигательного аппарата. Срав- ниваются симметричные части тела, а при дву- сторонних процессах определяются различия по степеням. Немаловажное значение имеет выявление плоскостопия, о выраженности ко- торого судят по опущенности продольного сво- да и распластанности переднего отдела стоп. При резком болевом синдроме в суставах боль- ные стремятся придать конечностям наиболее физиологичное положение (сгибание коленных и локтевых суставов, приведение плеча к туло- вищу и т.д.), что регистрируется при осмотре. Исследуют походку. В норме во время ходьбы определяется равномерность шага и плавность переката стопы с пятки на носок. Хромота, сильное раскачивание туловища из стороны в сторону и замедленный темп передвижения указывают на артикулярную патологию. При некоторых заболеваниях коленных суставов больные ходят на прямых ногах (симптом ау- тоиммобилизации). Необходимо отметить, что нарушения иннервации мышц и врожденные миопатии также отражаются на походке боль- ных. Так, паралитическая походка (при геми- плегии) проявляется тем, что больной волочит парализованную ногу, а парез характеризуется затруднением движения вследствие «прилипа- ния» ступней к полу. Одним из главных призна- ков болезней суставов является изменение их нормальной конфигурации, которых различают 387 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ 3 вида: 1) припухлость – равномерное увеличе- ние сустава в объеме и сглаживание его кон- туров; 2) дефигурация – неравномерное измене- ние формы за счет отека (выпота) в суставной полости, периартикулярных тканях, заворотах капсулы, сумках; 3) деформация – нарушение формы суста- ва вследствие изменения костей, образующих сустав (артикулярных поверхностей, подвыви- хов, анкилоза и пр.). Припухлость и дефигурация указывают на острый или обострившийся воспалитель- ный процесс, а деформация – на длительный хронический. Острый артрит нередко сопрово- ждается гиперемированной напряженной лос- нящейся кожей, а хронический – сухой и атро- фичной. Отек суставов чаще всего определяется повышением количества синовиальной жидко- сти (гидропсом или гидрартрозом). Острый отек придает суставу сферическую форму. Хрониче- ский отек формирует веретенообразную форму сустава. Интраартикулярный отек надо разли- чать от околосуставного вследствие тендини- тов (по ходу мест прикрепления сухожилий) и тендовагинитов (соответствующего топографии сухожильных влагалищ). Припухлость суставов в результате увеличения жировой ткани имеет поверхностное расположение, мягкую конси- стенцию с неизмененной вокруг кожей. Нередко для лучшего запоминания де- формации суставов ее обозначают образными сравнениями: «штыковидная» или «байонетов- ская» лучезапястного сочленения (в результате коллапса костей запястья), «шарообразная» коленного (у детей вследствие большого коли- чества экссудата в артикулярной полости и рез- кой атрофии мышц бедра и голени), «плавников моржа» (в результате подвывихов в пястно- фаланговых суставах и отклонения пальцев рук в ульнарную сторону), «шеи лебедя», «буто- ньерки» и др. Отклонение (девиация) представ- ляет собой смещение сустава от нормального положения, что приводит к образованию угла между диафизами костей. Так, при ульнарном отклонении в пястно-фаланговых сочленениях от II-го до V-го пальцев ладонь и I-я фаланговая кость образуют открытый в локтевом направле- нии угол. Осмотр позвоночника производится в по- ложениях больного стоя (желательно) или сидя, поскольку тогда характерные изгибы вы- являются особенно ясно. Обращают внимание на физиологический либо патологический ки- фоз в грудном отделе и лордоз в поясничном. Четко определяется остистый отросток лишь VII-го шейного позвонка, тогда как другие об- разуют прямую линию в борозде, располо- женной между выступающими по обе стороны мышцами. Отмечают, как линия позвоночного столба по остистым отросткам идет от шейно- го сегмента к крестцу. При медленном наклоне туловища вперед позвонки лучше контурируют- ся и в таком положении можно выявить даже незначительные отклонения вертебральной линии в какую-либо сторону, что свидетель- ствует о наличии сколиоза. Линии между пле- чевыми отростками и гребнями подвздошных костей в норме должны быть параллельны, что нарушается у людей со сколиозом. На сколиоз указывает приподнятость одного из надплечий. Прогрессирование ББ (реже ПА) формирует у больных характерную «позу просителя» – вы- раженный кифоз грудного отдела позвоночника с наклоном туловища и сгибанием ног в колен- ных суставах (компенсирование перемещения центра тяжести кпереди). Пальпация (ощупывание) – метод исследо- вания при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей суставов, топографических соотношений меж- ду сочленениями костей, определения периар- тикулярной кожной температуры. Пальпацию в покое, во время активных и пассивных движе- ний проводят ладонной поверхностью руки, что позволяет охватить всю площадь сустава, или кончиками пальцев (II-м, II-м и III-м, II-м, III-м, IV-м и V-м одновременно). По способу пальпа- ции различают поверхностную и глубокую. Раз- новидностью последней является проникаю- щая пальпация путем вдавливания верхушки пальца в какую-либо точку сустава. Поверх- ностным ощупыванием обычно определяют по- вышение (чаще) либо понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над пора- женным коленным суставом врач пальцы своей кисти дорсальной поверхностью прикладывает сначала (на полсекунды) к пораженному соч- ленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то при- касаются к середине бедра по передней по- верхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав. При миофасци- альном синдроме при пальпации отмечаются локальные, небольших размеров, резко бо- лезненные узелки. Для их обнаружения необ- ходимо прощупывание всех отделов скелетной 388 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ мышцы, которое проводится скользящими дви- жениями II-го пальца поперек мышечных воло- кон. Болезненные узелки четко отграничены от расположенных рядом неболезненных зон, а размеры уплотнения мышечных волокон неве- лики (до 2 см 2 , сопоставимы с площадью кончи- ка пальца). Иногда уплотнение ощущается как протяженный тяж, а степень его плотности до- стигает каменистой. При ощупывании узелков зачастую ощущается хруст. При обследовании больных с суставным синдромом можно выя- вить картину полиневропатии с присущими ей тактильными и температурными парестезиями и дистальным типом нарушения чувствитель- ности. Изменения поверхностной чувствитель- ности чаще регистрируются в форме гипересте- зии. Часты симптомы вегетативных нарушений в виде дистального гипергидроза и истончения кожи в области кистей и стоп. Аускультация (прослушивание) – метод исследования, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих в результате взаимодействия элементов сустава и околосу- ставных тканей между собой во время движе- ния. В норме движения в суставах обычно бес- шумны. В физиологических условиях имеется в артикулярной полости вакуум, который способ- ствует более плотному прилеганию суставных поверхностей. Некоторые движения вызывают появление звука, слышимого на расстоянии, что объясняется интраартикулярной аспирацией мягких тканей вследствие резкого увеличения вакуума. У пожилых людей затруднение сво- бодного скольжения суставных поверхностей создает условия для появления таких шумов. Движение могут сопровождаться и звуковыми феноменами, вызываемыми периартикулярны- ми тканями. Данные шумы напоминают легкий шорох или слабый звук «тик», обусловлены движениями сухожилий в их влагалищах и про- хождением через костно-хрящевые сужения. Физиологические шумы всегда двусторонние и «безболезненны». Патология суставов создает условия для образования разнообразных до- полнительных шумов, которые имеют опреде- ленное диагностическое значение. При артрозе обнажение и шероховатость костных поверхно- стей вызывают преходящее ущемление сино- виальных ворсинок и трение мягких тканей об остеофиты. Появляющиеся хруст, скрип, треск в большинстве случаев трудно подлежат опи- санию («трение пилы о мягкий камень», «ши- пение», «скрежет зубов», «щелканье», «звук кофейной мельницы» и пр.). Подвижность суставов в значительной степени зависит от реактивности организма. Для гипореактивности характерна гипермо- бильность, при повышенной реактивности, на- против, формируется тугоподвижность за счет мышечно-тонических синдромов и выраженных катаболических процессов. Исследование под- вижности суставов заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. При этом наиболее важные данные дает изуче- ние пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию самих суставов, но и состояние мышечного ап- парата. Нарушения движений суставов прояв- ляются в трех формах: 1) ограничение подвиж- ности (невозможность производить движения в нормальном объеме); 2) увеличение подвиж- ности (возможность производить движения в большей, чем у здоровых людей, амплитуде); 3) патологическая подвижность (возможность производить движения в несвойственных для нормы плоскостях). Снижение функциональ- ных свойств капсулосвязочных аппаратов и мышечных сухожилий приводит к возникнове- нию синдрома гипермобильности суставов – значительному увеличению угла их сгибания и разгибания, сопровождающемуся появлением дополнительных неестественных движений. Неестественные сверхдвижения ведут к не- стабильности и инконгруэнтности суставных поверхностей, вследствие чего нагрузка на сочленения не распределяется равномерно по всей поверхности, а сосредотачивается на от- дельных ограниченных участках, что приводит к дегенерации хряща. К критериям гипермобильного синдрома относятся: 1. Возможность пассивного приведения I-го пальца кисти к предплечью; 2. Пассивное переразгибание пальцев ки- сти к предплечью; 3. Пассивное переразгибание пальцев ки- сти так, что они располагаются параллельно предплечью; 4. Переразгибание в локтевом суставе >10°; 5. Переразгибание в коленном суставе >10°; 6. Пассивное переразгибание стопы; 7. Возможность пассивного переразгиба- ния мизинца более 90°; 8. Возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в колен- ных суставах ногами. Гипермобильность суставов, как прави- ло, формируют гипореактивность организма с ваготонией, на фоне скрытой надпочечниковой недостаточности, внутриклеточного алкалоза 389 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ и склонности к аллергическим реакциям. Ги- помобильность (скованность) суставов чаще наблюдается при выраженной симпатотонии, преобладании стресс-индуцирующих гормонов в крови, иммунодепрессии и ацидозе. Сложную задачу при суставном синдроме нередко представляет определение трудоспо- собности больных. Степень функциональной недостаточности локомоторного аппарата оценивается в зависимости от способности вы- полнять определенную работу или обслуживать себя в быту по следующим критериям: I ст. – профессиональная трудоспо- собность сохранена, II ст. – профессиональная трудоспо- собность утрачена, III ст. – утрачена способность к само- обслуживанию. В медицинской реабилитации целесоо- бразно оценивать функцию суставов по воз- можности к адаптации. I ст. – суставной синдром с возмож- ностью к адаптации (адаптационный синдром). II ст. – суставной синдром со снижен- ной адаптацией (субадаптация). III ст. – утрачена способность к адап- тации (дисадаптационный синдром) Функция суставов – это интегральный показатель, который определяется активно- стью болезни, выраженностью воспалительно- экссудативных проявлений и боли, анатоми- ческим состоянием периартикулярных тканей, степенью деструктивных процессов в суставах и психологическим состоянием больных. Функ- цию суставов в медицинской реабилитации необходимо оценивать по степени наруше- ния параметров гомеостаза. В зависимости от удельного веса каждого из перечисленных про- явлений нарушение функциональной способно- сти может быть обратимым либо стойким (при преобладании структурно-анатомических из- менений). Функциональное состояние больных имеет особое значение, так как характеризует не столько болезнь, сколько больного, подвер- женного данному заболеванию, его индивиду- альный уровень активности в повседневной жизни. Все методы оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата раз- деляются на описательные (классификацион- ные) и количественные. К наиболее простым количественным методам определения функ- циональной способности больных относятся сила сжатия кистей (с помощью динамометра) и скорость ходьбы (время прохождения дистан- ции, чаще 15 метров). Целесообразно выделять гипермобильный и гипомобильный тип наруше- ния функции суставов. Диспозиционные нару- шения (гипермобильность) суставных поверх- ностей проявляются на фоне ваго-инсулинового типа вегетативной дисфункции, склонности к депрессивным состояниям, аллергии, алкалозе и преобладании синтетических гормонов, кото- рые формируют гиперволемические изменения кровообращения, венозную недостаточность (гипоксия), дефицит внутриклеточного кальция (остеопороз). Гипомобильность (скованность) суставов наблюдается при симпатоадренало- вых реакциях, панико-фобических психогениях, иммунодефиците и ацидозе, когда отмечается гиповолемический тип кровообращения (ише- мия), высокий уровень внутриклеточного каль- ция и интенсификация ПОЛ. Станфордская анкета включает 20 во- просов, сгруппированных в 8 категорий по 2-3 вопроса, касающихся активности в повседнев- ной жизни. Ответы кодируются следующим об- разом: 1 – «без труда», 2 – «с небольшим за- труднением», 3 – «с большим трудом», 4 – «не могу выполнять совсем». Больной отмечает ответ, который наилучшим образом характе- ризует возможность при выполнении действий за последнюю неделю. Вопросы – «Можете ли Вы... ?»: Одеться, включая завязывание шнур- 1. ков и застегивание пуговиц. Вымыть голову. 2. Встать с кресла без помощи рук. 3. Лечь в постель и встать с нее. 4. Резать пищу ножом. 5. Поднести полную чашку ко рту и пить 6. из нее. Открыть новую упаковку молока. 7. Гулять около дома. 8. Подняться по лестнице на 5 ступенек. 9. Вымыть и вытереть тело полотенцем. 10. Принять ванну. 11. Войти в туалет и выйти из него. 12. Поднять до уровня головы и опустить 13. 5-килограммовый предмет. Нагнуться, чтобы поднять одежду с 14. пола. Открыть дверцу машины. 15. Открыть банку, которую раньше откры- 16. вали. Повернуть и открыть кран. 17. Ходить в магазин за покупками. 18. Войти в автобус и выйти из него. 19. Выполнять домашнюю работу (пыле- 20. сосить, готовить пищу). Показатели Станфордской анкеты тесно коррелируют с традиционными измерениями, а преимущества такого метода опроса больных 390 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ заключаются в его простоте и высокой скорости выполнения, доступностью заполнения шкал самим пациентом в присутствии исследовате- ля. Вместе с тем, информация, получаемая с помощью анкеты, не всегда дает возможность адекватно характеризовать функцию суставов, так как психологические факторы могут оказы- вать существенное влияние на характер отве- тов, способствуя недооценке функциональных возможностей больного. Отвечая на вопросы, пациенты фиксируют те действия, которые они осуществляют дома, а не те, что могли бы вы- полнять. В этих случаях врач получает сведе- ния о характере выполняемых действий, а не о физических возможностях исследуемого. Дополнительные методы исследования суставов включают рентгенографию опорно- двигательного аппарата. К рентгенологическим особенностям артрита относятся околосустав- ной остеопороз и субхондральный остеоскле- роз, сужение/расширение суставных щелей, не- четкость и неровность суставных поверхностей, частичный или полный анкилоз, а ко вторым – кистовидные просветления, краевые кост- ные разрастания (остеофиты) артикулярных поверхностей, изменения кривизны и формы головок костей, подвывихи, параартикулярные оссификации (обызвествление связок и сухожи- лий), периостальные изменения и костная атро- фия. Главное преимущество высокодетальной рентгенографии перед стандартной заключа- ется в возможности более раннего выявления костных эрозий – важнейшего рентгенологиче- ского симптома артритов. Это преимущество связано с такой особенностью высокодеталь- ного изображения, как отчетливая визуализа- ция замыкающих пластинок по всему контуру суставных концов костей. На этом фоне легко выявляются даже небольшие их дефекты, ко- торые на стандартных снимках чаще всего не видны или же трудноотличимы от нормальных рентгеноанатомических деталей (участков ис- тончения замыкающих пластинок, неровностей контуров). Описанные методики позволяют вы- являть «плоскостные эрозии», которые могут иметь значительную протяженность по ходу суставной поверхности при очень небольшой глубине, проявляясь только отсутствием за- мыкающих пластинок на том или ином участке головок пястных или плюсневых костей. В та- ких участках обнаженные трабекулы губчатого вещества выходят непосредственно на контур, который при этом может стать мелкозубчатым. Рентгенография с прямым увеличением более информативна, но при этом на одной рентгено- грамме можно получить изображение только небольших по площади участков кистей и стоп. Кроме того, она требует специальной аппара- туры, поэтому ее применение возможно лишь в качестве дополнительной или прицельной ме- тодики для выявления локальных изменений (акростеолиза, бурситов в области пяточных костей и пр.). Рентгенография на технической пленке с оптическим увеличением изображе- ния обеспечивает изображение всей кисти или стопы. Все методы контрастного рентгеноло- гического исследования суставов подразделя- ются на 4 основных группы: 1) пневмоартро- графия (негативный метод); 2) контрастная артрография (позитивный метод); 3) двойное контрастирование суставов (сочетание ме- тодов); 4) контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артрото- мографии). Пневмоартрография используется для оценки степени выраженности изменений в синовиальных сумках крупных суставов, при планировании того или иного вида локальной терапии либо проведения операции. Позитив- ная (контрастная) артрография обеспечива- ет более высокую результативность рентгенов- ского распознавания повреждений менисков, повышает дифференциально-диагностические возможности исследования, а техника введе- ния контрастных веществ в сустав проста и не требует специальных приспособлений. На фоне двух слоев (контраст и кость) ясно контурируют- ся проекционные очертания менисков, а в слу- чае нарушения их целостности контраст прони- кает в образовавшиеся дефекты. Повреждения других мягкотканных элементов сустава метод контрастной артрографии не улавливает. При двойном контрастировании суста- вов жидкие контрастные вещества как нежная пленка распространяются во внутреннем про- странстве артикулярной полости, а газообраз- ная среда заполняет и затем расширяет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации хорошо обрисовываются все углубления коленного сочленения, и создается возможность легко определять границы менисков, синовиальных оболочек, что дает возможность изучать су- ставные поверхности хряща и крестообразных связок. Во время контрастной артротомографии делаются послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливается от 5 до 15 мм). Преимуществом метода считается то, что тени слоев, лежащих выше и ниже используемого слоя, «размазываются», т.е. становятся менее интенсивными. В результате исследуемый слой ясно выделяется и становится доступным для 391 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ диагностики. Одним из существенных моментов при производстве томографии является определе- ние толщины слоя, который выделяется при ис- следовании сустава и числа срезов. Рекомен- дуется определение глубины слоя пальпацией интересующей анатомической детали, и произ- водить отсчет уровня слоя от полости деки рент- геновского стола. Целесообразно пользоваться также костными ориентирами сустава. Основ- ным показанием для контрастной артрографии является подозрение на патологию мениска. При пигментном виллезонодулярном синовите (геморрагическом синовите) такой рентгено- логический метод позволяет обнаружить мно- жественные округлые «дефекты наполнения» синовиальной оболочки, которые являются узлами или гигантскими ворсинами. У больных с кистой Бейкера при исследовании отмечает- ся попадание контраста в подколенную сумку. Артрография позволяет диагностировать ре- трактильный капсулит плечевого сустава, для которого характерно уменьшение объема арти- кулярной полости, нерастяжимость капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов. В нор- ме в полость сустава помещается более 15 мл жидкости, а у больных с капсулитом не удается ввести и 5 мл. Заболевания суставов нередко протекают с периартикулярными изменениями, диагно- стика которых, особенно на ранних стадиях, трудна, поскольку клинические проявления не- специфичны. Обычный рентгенологический ме- тод позволяет лишь установить наличие сино- вита, распознать природу которого чаще всего не представляется возможным. В этих случаях помогает ангиоартрография или регионарная артериография. Следует подчеркнуть, что дан- ный метод применяется лишь в тех случаях, когда более простые неинвазивные исследова- ния не позволяют уточнить диагноз, а также при подозрении на суставную опухоль. Компьютер- ная томография чаще всего применяется для оценки суставов позвоночника. Использование обычной рентгенографии, электрорентге- нографии, томографии, миелографии с раз- личными контрастными веществами в боль- шинстве случаев также позволяет получать данные, являющиеся основным источником объективной диагностической информации, од- нако эти методы не позволяют дифференциро- вать различные заболевания, поскольку чаще всего основываются на косвенных признаках патологического процесса. Компьютерная томография, особенно применение сканирующих устройств с увели- ченной матрицей изображения и небольшой толщиной слоя сканирования, различает неви- димые ранее изменения мягкотканных и кост- ных структур позвоночного столба. Томограммы позволяют оценивать межпозвонковые диски и дугоотросчатые сочленения, выявлять наличие грыжевого выпячивания диска или костные раз- растания в позвоночном канале, устанавливать степень компрессии спинного мозга, спинно- мозговых нервов или спинальных корешков на этом уровне, состояние межпозвонковых отвер- стий, костной структуры позвонков, дурального мешка и эпидуральной жировой ткани, наличие остеофитов и секвестров межпозвонковых дис- ков в позвоночном канале. Большое значение при анализе придается построению вторичных реконструкций в сагиттальных, фронтальных и косых плоскостях, которые дают представле- ние о точной локализации, протяженности па- тологического процесса и изменениях смежных структур. Как метод скринингового обследования определенные диагностические возможно- сти имеет электрорентгенография суставов, которая, вместе с тем, сейчас используется в клинической практике относительно редко. На электрорентгенограммах можно выявить изменения артикулярных сумок, остеопороз, узурации, деформации и смещение костей, изменения суставной щели. Иногда у больных артритами патология обнаруживается раньше, чем при обычной рентгенографии, особенно поражение периартикулярных мягких тканей. Одним из наиболее частых признаков заболеваний опорно-двигательного аппара- та является остеопороз, который наряду с остеодистрофией и остеомаляцией приводит к снижению содержания минералов в скелете (остеопении). По динамике плотности костного вещества можно судить о характере течения патологического процесса, его выраженности, прогрессирования или обратного развития. Сте- пень минерализации костной ткани позволяет определять метод денситометрии. Существуют два различных метода рентгеноденситоме- трии – прямой и непрямой. Первый основан на измерении потока ионизирующего излучения (рентгеновских лучей или g-излучения), про- шедшего сквозь объект. Непрямые методики рентгеноденситометрии базируются на фотоме- трии рентгенограмм с последующим расчетом плотности исследуемого объекта. Применяются в артрологической практике дихроматическая фотонная абсорбциометрия, контрастная томо- артроденситометрия и др. Одним из наиболее совершенных методов является сканирующая 392 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ дигитальная абсорбциометрия с применением рентгеновских лучей с двумя различными уров- нями энергии. Изучение факторов, влияющих на по- глощение рентгеновского излучения костной тканью, способствовало созданию метода фо- тоденситометрии, основанного на оценке опти- ческой плотности кости по рентгенограммам, полученным в стандартных условиях. Наряду с фотоденситометрией нашла примене- ние рентгенометрия (геометрический анализ рентгенограмм), по которой на основании раз- работанных формул выявляются компрессия отдельных позвонков, уменьшение размеров кортикальных костей и внутренняя резорбция. Особенно широко используется определение толщины II-й пястной кости, что позволяет кос- венно судить о состоянии кортикальных ко- стей. Исследование плотности костной ткани методом количественной компьютерной томо- графии основано на определении коэффици- ентов ослабления веществом рентгеновско- го излучения. В отличие от абсорбциометрии измерения проводятся под разными углами к осевой линии кости, что позволяет после мате- матической обработки получать эти величины в объемных элементах изображения, назы- ваемых «компьютерно-томографическим чис- лом». Рентгеновское излучение имеет широкий спектр энергий, что отрицательно сказывается на получаемых результатах, в связи с чем раз- работаны аппараты, дающие возможность по- лучать два пучка различных энергий. Метод назван «количественной компьютерной то- мографией двумя энергиями». Диагностика болезней суставов с использованием ядерного магнитного резонанса сложна в плане техниче- ской реализации и интерпретации получаемых изображений. Химическое селективное отраже- ние в данном методе является возможностью сепарирования «воды» от «жира». Основным его преимуществом в сравнении с традицион- ной магнитно-резонансной артротомографией считается стойкое усиление контрастности кар- тины, позволяющее определять совсем неболь- шие изменения поверхности суставов, которые обычно спрятаны за сигналами от структур, со- держащих жир. Изображение, выводимое на экран монитора томографа, является отраже- нием различных артикулярных анатомических структур в плоскости среза, а интенсивность сигнала зависит от распределения протонной плотности, времени релаксации сустава и око- лосуставных тканей. Сцинтиграфия суставов относится к ме- тодам лучевой диагностики и с ее помощью оценивают распределение радиофармацев- тического препарата в артикулярных тканях. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата наиболее пригодны короткоживущие нуклиды, в частности технеций в виде пертех- нетата, пирофосфата и метилендифосфоната, поскольку они обладают высокой тропностью к костной ткани. Уровень накопления изотопа в суставах прямо зависит от выраженности в них кровообращения. В настоящее время дан- ный метод исследования представляет осо- бый интерес для диагностики локализованных поражений скелета (метастазов рака, болезни Педжета), при поисках очагов остеомиелита, генерализованных метаболических заболева- ниях (остеопорозе, гиперпаратиреозе). Сохра- няется значение сцинтиграции и в артрологиче- ской практике для оценки степени активности деструктивного процесса в суставах, хотя суже- ние артикулярной щели при артритах обратно коррелирует со степенью накопления изотопа в суставах. Вальгусная деформация коленных сочленений сопровождается концентрацией радиофармпрепарата в латеральных отделах, а варусная характеризуется более симметрич- ным распределением. Показана значимость сцинтиграфии крестцово-подвздошных сочле- нений для диагностики сакроилеитов. Радионуклидная артрография использу- ется для оценки проницаемости синовиальной оболочки (интенсивности внутрисуставного кровотока). С этой целью в суставную полость вводится J 131 и подсчитывается число импуль- сов каждые 2 минуты до его уменьшения напо- ловину. Поскольку синхронное исследование скорости резорбции радиоактивного индикато- ра из тканевого депо дает сведения о степени асимметрии, исследуются два коленных суста- ва и симметричные участки икроножных мышц. Используется необладающий выборочным тро- пизмом к тканям сустава гиппуран-J 131 (1 мкКи в одном депо), преимуществом которого яв- ляется быстрая экскреция почками. Высокая скорость удаления из кровотока гиппурана по- зволяет проводить (и повторять) исследование без риска превысить допустимую дозу облуче- ния. Проницаемость синовиальной оболочки меняется в зависимости от степени активности воспалительного процесса и длительности за- болевания, причем при артритах повышается, а при артрозах – уменьшается. У больных ОА с вторичным синовитом проницаемость сустав- ной мембраны усиливается и существенно уже не отличается от таковой при воспалительных болезнях суставов. Ультразвуковой метод диагностики болез- 393 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ней опорно-двигательного аппарата обладает высокой информативностью, неинвазивностью, простотой выполнения и трактовки результатов, воспроизводимостью и экономичностью. Он по- зволяет визуализировать анатомические струк- туры суставов, которые плохо доступны другим исследованиям. С помощью ультразвукового двухмерного сканирования чаще всего воз- можна оценка следующих показателей: 1) на- личия отека мягких периартикулярных тканей; 2) количества жидкости в суставной полости и синовиальных сумках; 3) характера изменений синовиальной оболочки; 4) толщины суставного хряща; 5) размеров подколенных кист; 6) конту- ров костей, образующих сустав; 7) уплотнений и разрывов сухожилий; 8) структуры периарти- кулярных мышц. Изменение частоты ультразвукового сигна- ла при отражении его от движущегося объекта (в том числе от клеток крови в сосудах) положено в основу метода ультразвуковой допплерогра- фии. При этом отраженный сигнал сдвигается по частоте на величину, пропорциональную ли- нейной скорости их движения. Сфера примене- ния метода в артрологии широка, но в первую очередь это касается определения состояния параартикулярного кровообращения при деге- неративных и воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, тоннельно- мышечных синдромах и реципиентной зоны до пересадки васкуляризованного аутотрансплан- тата у больных с травмами конечностей. Реография – неинвазивный метод иссле- дования кровообращения суставов, который основан на регистрации изменений электри- ческого сопротивления артикулярных тканей, обусловленных меняющимся кровенаполнени- ем: при увеличении последнего сопротивление снижается, а при уменьшении – наоборот, рас- тет. Колебания электрического сопротивления регистрируют специальным прибором (реогра- фом) в виде кривой – реограммы. Синхронно с реограммой регистрируется электрокардио- графия для более точной трактовки временных соотношений. На реограмме различают систо- лическую и диастолическую части (первая обу- словлена сердечным выбросом и увеличением кровенаполнения, а вторая – венозным отто- ком). Когда кровенаполнение увеличивается, амплитуда кривой возрастает. Реографический метод применяется для исследования микроциркуляции скелетных мышц, связанных с пораженным суставом. По сравнению со здоровыми людьми у больных с воспалительными и дегенеративными заболе- ваниями опорно-двигательного аппарата име- ются различия в функциональном состоянии регионарного кровообращения, причем крово- ток мышц голени более заметно уменьшается при артрозе, чем артрите. Реографические из- менения при ОА указывают на выраженные на- рушения интенсивности кровенаполнения, то- нуса сосудов и условий притока и оттока крови. При качественной оценке реограмм у боль- ных с патологией суставов отмечается измене- ние характера вершины систолической волны и ее нисходящей части, что соответствует раз- личной степени нарушения сосудистого тонуса в периартикулярных тканях. Уплощенная систо- лическая волна чаще наблюдается на реограм- мах области лучезапястного сустава, седловид- ная – голеностопного, тип «петушиного гребня» – лучезапястного и голеностопного, пилообраз- ная – лучезапястного, голеностопного и колен- ного. Встречаются закругленные и уплощенные волны, сглаженность или отсутствие дополни- тельных волн на нисходящей части кривой, не- регулярность их появления, уменьшение кру- тизны наклона, что свидетельствует о потере эластических свойств сосудистой стенки. Снижение амплитуды систолической вол- ны и увеличение диастолической указывает на уменьшение пульсового кровенаполне- ния периартикулярных тканей. Изменение ее вершины обусловлено повышением тонуса периферических сосудов, препятствующим нормальному распределению в них крови. Эк- вивалентный объем является результирующим показателем всех гемодинамических наруше- ний на уровне пораженных суставов. Реогра- фия позволяет получить прямое и достаточно полное представление о величине кровенапол- нения в изучаемом участке сосудистого русла, как артериального притока, так и венозного от- тока, косвенно судить о характере изменений упруговязких свойств стенки артериальных со- судов (тонус, растяжимость, эластичность) для оценки регионарного кровообращения у боль- ных с артрозами и артритами. Прогрессирование заболеваний суставов определяется нарушением регионарного кро- вотока, реологии крови и выраженностью ка- пилляротрофической недостаточности. С точки зрения оценки микроциркуляции используется метод полярографии, который позволяет опре- делять интенсивность напряжения кислорода (рО 2 ) в околосуставных мягких тканях. Посколь- ку между мышечным и кожным кровотоком существует прямая зависимость, изучается кислородный режим в коже над пораженными сочленениями. В связи с тем, что подкожно определяемое рО 2 зависит от индивидуальных 394 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ особенностей капиллярной сети, состояние кровообращения определяют еще в области средней трети предплечья (контроль). При суставном синдроме околоногтевая капиллярография обнаруживает чрезмерную агрегацию эритроцитов и периваскулярный отек. У большинства больных наблюдаются атрофия кожи и новообразование капилляров, что сопровождается спонтанными кровоизлия- ниями. Наиболее выраженные изменения при- сущи артритам, а в меньшей степени артрозу. Флюоресцентную видеомикроскопию ног- тевого валика проводят с Na + -флюоресцеином (Na + -Ф) в качестве маркера. Определяются диа- метр различных микрососудов, характер капил- лярного кровотока, скорость движения эритро- цитов и транскапиллярная диффузия Na + -Ф. Средняя скорость эритроцитов при артритах значительно меньше, чем у больных артрозом, а транскапиллярная и интерстициальная диф- фузия Na + -Ф в ногтевом ложе не нарушается. При исследовании суставов обращают вни- мание на состояние скелетных мышц. Клиниче- ски мышечный синдром проявляется миалгией, миозитом, гипотрофией (атрофией) и повы- шением тонуса околосуставных мышц. Амио- трофия является одним из важных признаков патологического процесса, причем различают легкую, среднюю и выраженную ее степень. Физическая функциональная способность су- ставов оценивается по показателям силы, бы- строты реакции, выносливости и координации движений. По мере прогрессирования заболе- вания происходит увеличение соединительной ткани в мышцах, снижение их сократительной функции, уменьшение количества функциони- рующих двигательных единиц, удлинение сухо- жилий. Электромиография является функцио- нальным исследованием, отвечающим на опре- деленные вопросы, касающиеся патофизиоло- гического состояния параартикулярной мышцы. Характеристику ее деятельности или двига- тельных единиц получают путем регистрации спонтанной электрической активности либо со- четанием электромиографической регистрации с раздражением самой мышцы. До вкалывания электрода в здоровую мышцу наблюдается электрический покой (потенциалы амплитудой 2-3 мкВ практически не регистрируются). Затем появляется спонтанная активность в виде отри- цательных отклонений 1-2 мс с амплитудой 20- 30 мкВ и высокой частотой. Во время слабого сокращения, несколько большего напряжения мышцы и при максимальном сокращении про- тив сопротивления оценивают запись усилия. Она характеризуется повышением электриче- ской активности пропорционально увеличению усилия (правильная градация). В физиологи- ческих условиях пространственная суммация является основным путем обогащения записи и превалирует над временной. После слабого усилия регистрируется одиночный потенциал, имеющий частоту 4-12 Гц (прямая запись или запись одиночных осцилляций). При большем усилии мышцы запись становиться посред- ственной, а при максимальном – более богатой, интерференционной, когда уже не видно линии основания, а регистрируются только осцилля- ции частотой 50-60 Гц без пиков. Большое значение имеет оценка параме- тров двигательной единицы. Различают два вида многофазных потенциалов: сгруппирован- ные, состоящие из нескольких пиков регуляр- ной продолжительности, и с короткими пиками, которые меньше правильных. При артритах электромиография позволяет выявлять скры- тые повреждения мышц: регистрируется умень- шение длительности потенциалов в мышце, находящейся вблизи пораженного сустава, и/ или обнаруживается увеличение полифазии и уменьшение территории двигательной еди- ницы. Электромиографическое исследование обнаруживает нарушения биоэлектрической активности в момент максимального напряже- ния, что выражается снижением амплитуды колебаний потенциалов. В норме амплитуда максимального мышечного сокращения состав- ляет 120-220 мкВ и зависит от исследуемой мышцы. Клиническое значение при болезнях су- ставов имеет исследование сократительных свойств мышц в изометрическом режиме. С этой целью применяются специальные устройства, которые с помощью тензометрических датчи- ков регистрируют реакцию мышцы на электро- стимуляцию. Такой способ измерения сократи- тельных параметров позволяет одновременно изучать основные функциональные периоды мышечного сокращения у больных с патологи- ей суставов: 1) передачу нервного импульса с нерва на мышцу и проведение возбуждения по сарколемме; 2) функцию саркоплазматического ретикулума мышцы – электромеханическое со- пряжение; 3) функцию контрактильных элемен- тов – взаимодействие актина и миозина, разви- тие напряжения; 4) механизмы энергетического снабжения мышцы. Тепловое действие невидимых инфра- красных лучей, излучаемых тканями суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (тер- мографов). Эти аппараты создают четкую кар- 395 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ тограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и «холодные» участки имеют раз- личный цвет. Для определения точной количе- ственной характеристики термограмм пользу- ются специальными стандартными эталонами. Термографическое исследование выполняется при стабильной температуре помещения (21- 22°С) и постоянной влажности. Адаптация к температуре окружающей среды составляет 5-7 минут. Процедура проводится в положении больных стоя, лицом к камере воспринимающе- го устройства. Полученные на экране теплови- зора изображения регистрируются на фотогра- фической пленке. Пороговая чувствительность приборов к перепаду температур обычно не превышает 0,1°С. Учитываются такие показатели, как пло- щадь симметричных и асимметричных участ- ков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Помимо ка- чественных признаков оцениваются и количе- ственные (абсолютное значение максимальной и минимальной температуры в сопоставлении со средними значениями нормы, термогради- ент с определением отношения разницы тем- ператур между точками). Термографический индекс является количественным интеграль- ным показателем, объединяющим все темпе- ратурные параметры изучаемых зон с учетом площади каждой изотермы. В настоящее время обсчет максимальных, минимальных и средних температур в зоне интереса и симметричных областях контрлатеральной конечности про- водится автоматически, с помощью компью- теров. Артротермография позволяет уточнять степень микроциркуляторных расстройств (ре- гионарной ишемии) в суставах, характер и глу- бину поражения, надежно дифференцировать воспалительные и дегенеративные изменения локомоторного аппарата, диагностировать вто- ричный реактивный синовит при ОА. Простота процедуры дает возможность многократного контроля эффективности лечебных мероприя- тий. По уровню теплоизлучения прослежива- ется динамика патологических процессов в ми- кроциркуляторном русле суставов. При воспа- лительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата повышенное теплоизлучение обу- словлено в основном расширением сосудов и стазом крови в артикулярных венах. Наряду с этим нельзя не учитывать и ту часть тепла, ко- торая образуется в тканях пораженного суста- ва вследствие повышенного содержания в них гидролитических ферментов лизосом, вступаю- щих в биохимические реакции при воспалении. Кроме того, уровень теплоизлучения зависит от состояния функции сустава, поскольку, про- должая нести опорную и двигательную нагруз- ку, тканевые артикулярные структуры требуют адекватного микроциркуляторного обеспече- ния. В настоящее время иногда еще использу- ется цветная жидкокристаллическая термо- графия. В основе метода лежит способность жидких эфиров холестерина изменять свою окраску в зависимости от температуры иссле- дуемой поверхности суставов. Предложен ко- личественный термографический показатель воспаления, получаемый на основании про- фильных планиметрических измерений жидко- кристаллической термограммы. Исследование синовиальной жидкости (синовии). Синовиальная оболочка продуци- рует синовиальную жидкость (синовий), кото- рая содержит все компоненты плазмы крови. Основными функциями синовия являются ме- таболическая, локомоторная и трофическая. Метаболическая функция заключается в об- мене между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении собственных денатурированных белков и чуже- родных антигенов. Удаление продуктов обмена из суставов обеспечивается обилием кровенос- ных и лимфатических сосудов в синовиальной оболочке. Доказательством активности это- го процесса считается большое количество микропиноцитарных везикул и филоподий в синовиоцитах. Локомоторная (фрикционная) функция выполняется за счет высоковязких и упругоэластичных свойств гиалуронатов (яв- ляются биологической «смазкой» сустава, ко- торая обеспечивает идеальное скольжение и компрессионно-декомпрессионный процесс). Трофическая функция сводится к транспорти- ровке энергетических веществ в хрящ. Изуче- ние синовиальной жидкости относится к наибо- лее ценным способам диагностики заболеваний суставов. Синовий практически мгновенно реа- гирует на малейшие нарушения функции суста- ва, что позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагно- стики различных артикулярных заболеваний. Суставная жидкость образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови, и активной секреции клеток по- кровного слоя синовиальной оболочки. У здоровых людей присутствует небольшое количество синовиальной жидкости (до 1-2 см 3 ) и она является мало доступной для изучения. В норме суставная жидкость светло-желтая, про- зрачная, очень вязкая и стерильная, в ней не 396 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ обнаруживаются какие-либо посторонние при- меси, частицы взвеси или кристаллические об- разования. В зависимости от патологии суста- вов цвет синовия становится светло-желтым, соломенным, лимонным, янтарным, розовым, бурым, зеленоватым, серым, молочно желтым, белым. Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. При невоспалительных за- болеваниях суставов осадок отсутствует или аморфный, незначительный. Артриты харак- теризуются довольно выраженным осадком, состоящим из обрывок клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, об- ломков хряща и синовиальной оболочки. Можно наблюдать зернистый осадок (так называемые «рисовые тельца»), образованный из фрагмен- тов насыщенной фибрином некротической си- новиальной оболочки. В синовиальной жидкости присутствует му- цин – комплекс гиалуроной кислоты с белками. Гиалуроновая кислота (гиалуронат) является гликозаминогликаном, содержащим уроновые кислоты без сульфатных групп. Относительная молекулярная масса ее в норме равна пример- но 5000 кД (размер молекулы весьма лабилен и зависит от степени полимеризации, которая быстро меняется). У больных с артритами молекулярная масса гиалуроновой кислоты уменьшается до 2000 кД. Специфическим фер- ментом, гидролизующим гиалуронат, считается гиалуронидаза, в норме не присутствующая в синовии. Если в пробирку, содержащую 3 мл 3% раствора уксусной кислоты, добавить ка- плю суставной жидкости, то при этом выпадает осадок (муциновый сгусток). После интенсив- ного встряхивания изучается его плотность: он может приобретать вид плотного комка или разветвленной, но не распавшейся структуры, а также распадаться на мельчайшие частицы (проба Ропеса). В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболевани- ях суставов – умеренно плотный, при воспали- тельных – рыхлый. Гиалуроновая кислота определяет высо- кую вязкость нормальной синовиальной жид- кости, которая на 20% превышает вязкость плазмы крови. При заболеваниях суставов вискозность синовия уменьшается (вдвое и более), что связано с деполимеризацией гиа- луроновой кислоты или же с образованием низкополимерных гиалуронатов вследствие на- рушения процессов синтеза. Деполимеризация вызывается действием ряда лизосомных фер- ментов и перекисных радикалов. Вязкость жид- кости зависит от рН среды (в норме составля- ет 7,77) и концентрации в ней неорганических электролитов. Вискозные свойства синовия могут быть определены с помощью ротацион- ных вискозиметров. Достаточно простым и ин- формативным методом оценки вискозности су- ставной жидкости является метод фильтрации через поры мембранных (бумажных, полимер- ных) фильтров («Белая лента», «Синяя лента», «Владипор», «Сынпор» и др.). Количество клеток в нормальной синовия не превышает 2*10 8 /л. Их состав представлен синовиоцитами (клетками покровного слоя си- новиальной оболочки) и лейкоцитами крови. Эритроциты в жидкости здоровых людей отсут- ствуют. При заболеваниях суставов в ней уве- личивается число клеток и изменяется их со- отношение. Для изучения синовиоцитограммы приготовленный мазок нативной синовиальной жидкости подсушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают. Микроскопическое исследова- ние осуществляется в световом микроскопе с иммерсионной системой. При невоспалитель- ных заболеваниях суставов (артрозе) преоб- ладают лимфоциты, а при воспалительных (ар- тритах) – нейтрофилы. В синовиальной жидкости присутствуют рагоциты – микро- и макрофагальные клетки с зернами крупных включений, содержащие им- муноглобулины, ревматоидный фактор, альбу- мины, фибрин и липиды. Они похожи на ягоды винограда, особенно в нативном (неокрашен- ном) препарате. В световом микроскопе раго- циты блестящие, бледно-зеленого цвета. Эти клетки можно легко идентифицировать в фа- зовоконтрастном и электронном микроскопах. Рагоциты указывают на участие гуморальных факторов иммунитета в формировании артрита. Их обнаружение указывает на присутствие не- растворимых иммунных комплексов в клетках синовия. С наличием рагоцитов связываются низкие показатели комплемента в синовиаль- ной жидкости. При РА содержание рагоцитов достигает 50%, тогда как при других воспали- тельных болезнях суставов оно не превышает 10-20%. В нормальной суставной жидкости эти клетки отсутствуют. С помощью поляризационного микроско- па в проходящем свете в синовиальной жид- кости идентифицируют кристаллы солей орга- нических кислот. Ураты и пирофосфат кальция имеют противоположные оптические свойства. Исследование солей мочевой кислоты в по- ляризационном микроскопе дает сильное не- гативное двойное лучепреломление, тогда как кристаллов кальция – позитивное. Высокой чувствительностью при выявлении мочекис- 397 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ лых соединений у больных подагрой обладает и обычная световая микроскопия. Ураты имеют игольчатую или палочковидную форму, длиной 2-7 мкм с углом экстинции светопреломления равным 45°. Нередко определенные трудности вызывает дифференциация уратов и кристал- лов солей кальция. В таких случаях рекомен- дуется прибегать к растворяющему эффекту уриказы по отношению к мочекислым соедине- ниям и этилендиамидтетрауксусной кислоты по отношению к кальцию. К методам, позволяющим надежно опре- делять соли кальция в синовиальной жидкости относятся: а) рентгеноструктурный анализ; б) просвечивающая аналитическая электрон- ная микроскопия; в) инфракрасная спектро- фотометрия. Поляризационная микроскопия более доступна и дает возможность выявлять как свободно лежащие, так и внутриклеточно расположенные кристаллы пирофосфата каль- ция и дикальцийфосфата. Главное значение в обнаружении кристаллов ортофосфатов в си- новиальной жидкости придается сканирующей электронной микроскопии, а в идентифика- ции их химического состава – использованию трансмиссионной электронной микроскопии, рентгеновской дифракции и инфракрасной спектрометрии. Артриты протекают с повышением в су- ставной жидкости содержания общего белка: уровень его возрастает в 3 раза и более, до- стигая 60 г/л (в норме показатели составляют 15-20 г/л, что примерно в 4-5 раз меньше, чем в крови). Обычно увеличение протеинов в су- ставном ликворе сопровождается подавлением концентрации глюкозы. У больных с инфекцион- ными септическими артритами глюкоза в сино- виальной жидкости практически не обнаружива- ется, а бруцеллезный артрит обычно протекает с нормальным ее уровнем в суставном выпоте. Протеолитические ферменты и регулирую- щие их активность ингибиторы играют важную роль в патогенезе болезней суставов. Ввиду универсальности механизма действия эти эн- зимы занимают ключевые позиции в регуля- ции ряда физиологических систем организма. За счет реакций «ограниченного протеолиза» происходят такие биологические процессы, как активация неактивных предшественников фер- ментов и гормонов. Существует тесная связь иммунного ответа на гуморальном и клеточ- ном уровнях с функционированием протеазо- ингибиторной систем. Основным источником ферментов в синовиальной жидкости являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, но определенный вклад при артритах вносят также лимфоциты, фибробласты и синовиоци- ты. Главный механизм выхода энзимов из ак- тивированных клеток – секреция и фагоцитоз. Показатели ферментативной активности в су- ставном ликворе возрастают при развитии си- новита, причем в первую очередь это касается кислой фосфатазы и катепсина D. Протеолити- ческая атака эластазы и других сериновых про- теиназ (трипсина, химотрипсина, калликреина) приводит к разрушению матрикса артикулярно- го хряща. Важная роль в повреждении тканей суставов отводится коллагеназе, большая часть которой в синовиальном ликворе находится в латентной форме. Катепсинам принадлежит главное значение на более поздних этапах тка- невой деградации, во время переваривания обрывков хряща, фрагментов коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани. В суставной жидкости при воспалительных заболеваниях суставов увеличивается актив- ность катепсина D, b-ацетилглюкозаминидазы, эластазы, коллагеназы и нейтральных протеаз. В наибольшей степени наблюдается повыше- ние альдолазы и кислой фосфатазы. Актив- ность ферментов при артрите всегда выше, чем у больных артрозом со вторичным реактивным синовитом, что имеет определенную диагно- стическую значимость. Подозрение на инфекционный артрит тре- бует бактериологического исследования сино- виальной жидкости (бактериоскопии и посева суставного ликвора на микробиологические среды). Гнойные артриты дают положительные бактериологические исследования синовия, но при гонорейном процессе в первые дни забо- левания выпот из пораженных суставов часто оказывается стерильным. Костно-суставной ту- беркулез протекает с наличием в синовиальной жидкости микобактерий. Относительная простота выполнения, атравматичность и информативность биопсии синовиальной оболочки являются теми усло- виями, которые способствуют ее широкому применению в целях диагностики болезней су- ставов, уточнения активности патологического процесса и контроля эффективности проводи- мых лечебных мероприятий. Под малым уве- личением (ґ200) в гистологическом препарате определяют соотношение слоя синовиоцитов, сосудов, фибринозных наложений, фибриноид- ных изменений, гиалиноподобных наложений, кровоизлияний, клеточного инфильтрата в це- лом, очагов гиалиноза, фиброза, липоматоза. Под большим увеличением (ґ400) выявляют со- отношение клеточных элементов: лейкоцитов, макрофагов, лимфобластов, плазматических 398 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ клеток, сидерофагов, лаброцитов и фибробла- стов, измеряют толщину синовиального слоя. Цитофотометрическое исследование выполня- ют на однолучевом сканирующем интегрирую- щем микроспектрофотометре. При изучении биопсийного материала проводят также имму- нофлюоресцентное исследование с исполь- зованием прямого и непрямого методов Кунса для верификации иммуноглобулинов и ревма- тоидного фактора. При гистологическом исследовании био- птатов обращают внимание на лимфоцитар- ную, моноцитарную и плазмоклеточную ин- фильтрацию, пролиферацию синовиоцитов, ангиоматоз, продуктивные васкулиты, наличие отложений фибрина, гемосидерина. Сосуди- стые изменения составляют важнейшую часть морфологической картины поражения суста- вов. Спектр нарушений микроциркуляторного русла зависит от активности патологического процесса, длительности и вариантов течения заболевания. В диагностике многих заболеваний суста- вов хорошим подспорьем является метод ар- троскопии коленного сустава, которая считает- ся наиболее важным дополнительным методом исследования при неясной клинической карти- не различных его повреждений и заболеваний (менисков, суставных хрящей, синовиальной оболочки, жирового тела). Противопоказания- ми являются спаечные процессы и контракту- ры сустава, фиброзные или костные анкилозы, наличие интраартикулярного инфекционного процесса в момент обследования или на пред- ыдущих этапах. В целом, артроскопия является простым и безопасным методом исследования, а осложнения при ней возникают крайне редко. К последним можно отнести инфицирование си- новиальной среды, значительное повреждение капсулы и хряща, гемартроз, слабость включе- ния четырехглавой мышцы в первые 1-2 дня после процедуры, временный незначительный болевой синдром. Артроскопическая идентификация прово- дится на основании тщательной оценки состоя- ния синовиальной оболочки и ее ворсин (цвет, степень и характер гиперемии, наличие отека, гипертрофии и склероза, их выраженность, структура, вид и количество), суставного хря- ща, менисков и связочного аппарата. Артроско- пия позволяет на основании суммарной оценки изменений суставных элементов получать чет- кое представление о степени локальной актив- ности патологического процесса. В норме синовиальная оболочка тонкая, гладкая, бледно-розового цвета с блестящей поверхностью. Сосуды ее тонкие, ветвящиеся с четко очерченными контурами. По окружности надколенника в области боковых заворотов и на нижней половине заднего листка суставной мембраны определяются нежные, полупрозрач- ные ворсины с одиночным просвечивающим сосудом. Ворсины разнообразны по форме и разделяются на «листовидные», «перьевые» и «складчатые». Синовиальные складки тонкие, часто встречаются вдоль медиальной стенки сустава, соединяющейся с жировой подушкой. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бе- дра гладкий, белого цвета с голубым оттенком. Поверхность большеберцовой кости несколько тусклая, мениски плоские с тонкими и острыми краями. Внутренний мениск представляет со- бой белый гладкий хрящевой элемент в виде полости, идущей от края поля зрения к центру. Свободный тонкий его край находится внизу, а паракапсулярный наверху, где видна синови- альная оболочка. Мениск имеет вид треуголь- ника и в центре поля зрения он «встречается» с поверхностью внутреннего мыщелка бедра. Вводя артроскоп глубже на уровне суставной щели и одновременно выпрямляя конечность, можно увидеть тело мениска и часть заднего рога, суставную поверхность большеберцовой кости и суставной хрящ внутреннего мыщелка бедра. С возрастом синовиальная оболочка становится более васкуляризованной, появля- ются дегенеративные формы ворсин. Они вы- глядят мутными, увеличенными в объеме или, наоборот, истончаются и расщепляются. Наи- более ранним возрастным изменениям под- вергается гиалиновый хрящ менисков, который желтеет и утолщается, а внутренние края ста- новятся волокнистыми. Самые ранние структурные изменения си- новиальной оболочки происходят в ворсинах, которые больше всего располагаются в наи- более кровоснабжаемых ее зонах – супрапа- теллярной части, в том числе и крыловидной складке. Ворсины оказываются одним из пер- вых звеньев, реагирующих на воздействия раз- личных внутренних и внешних факторов в усло- виях повышенной функциональной активности. Характерные артроскопические признаки ар- тритов позволяют идентифицировать раннюю, развернутую и позднюю патоморфологические стадии болезни, давать оценку активности мест- ного воспалительного процесса. Обращают вни- мание на выраженность гиперемии и отечности синовиальной мембраны, степень ее пролифе- рации, наличие «активных» ворсин и полипов, контактных геморрагий, свободно и пристеночно расположенного фибрина в полости суставов. 399 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ При поражении связочного аппарата ко- ленного сустава синовиальная оболочка ха- рактеризуется большой складчатостью ярко- красного цвета с воспаленными ворсинами. Если осмотр внутреннего отдела выявляет рану в области синовиального треугольника, который находится выше линии прикрепления мениска, то можно говорить о повреждении боковой связки. Разрыв передней крестообразной связ- ки диагностируется путем введении артроскопа в межмыщелковое возвышение. Разрыв мож- но считать частичным, когда на синовиальной оболочке, покрывающей связку, обнаруживает- ся кровоизлияние без нарушения целостности связки. В случаях застарелых разрывов кре- стообразная связка отсутствует, а на ее месте остается только культя суставной мембраны. В заключение следует отметить, что при- менение комплекса исследований при заболе- ваниях опорно-двигательного аппарата способ- ствует значительному улучшению и уточнению диагностики суставного синдрома, позволяет составить объективное представление о ста- дии, характере поражения и степени местной активности патологического процесса. |