Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
классиФикациЯ суставного синдрома – понятие динамическое, отражающее дости- жения фундаментальной и прикладной меди- цины, в которой приводится номенклатура за- болеваний на основе сущности патологических процессов и степени их близости между собой. Номенклатура и классификация являются дву- мя тесно связанными понятиями, поскольку первая необходима для наиболее правильно- го обозначения, а вторая – для группировки болезней. В медицинской реабилитации целе- сообразно использовать классификацию за- болеваний суставов по ведущему патоге- нетическому синдрому: I. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУ- ЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕЗИ- СТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА 1. Инфекционные артриты (инфекцион- ный синдром): 1.1. Бактериальные артриты: 1.1.1 Бруцеллезный артрит; 1.1.2. Гонорейный артрит; 1.1.3. Лаймская болезнь; 1.1.4. Болезнь Уиппла; 1.2. Вирусные артриты (в том числе ка- рельская лихорадка); 1.3. Грибковые артриты; 1.4. Паразитарные артриты. А. На фоне сниженной резистентности ор- ганизма (при гипо- и гиперреактивности орга- низма); Б. На фоне высокой резистентности орга- низма (при нормореактивности организма). 2. Реактивные артриты (синдром воспа- ления): 2.1. Реактивный урогенитальный артрит (исключая болезнь Рейтера); 2.2. Реактивные кишечные артриты (по- стэнтероколитический); 2.3. Реактивные носоглоточные артриты (артрит после носоглоточной инфекции); 2.4. Туберкулезный артрит Понсе; 2.5. Поствакцинальный артрит; 2.6. Артрит сывороточной (лекарствен- ной) болезни. А. Нормэргическое воспаление: Б. Гипоэргическое воспаление (на фоне сниженной реактивности организма): В. Гиперэргическое воспаление (на фоне повышенной реактивности организма): II. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУЩИ- МИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕАКТИВ- НОСТИ ОРГАНИЗМА: 3. Дисадаптационные артропатии: 3.1. Вибрационный артрит. 4. Дисалгические артропатии: 4.1. Травматический артрит; 4.2. Болевой артрит при открытых и за- крытых переломах суставов. А. Сниженная чувствительность (на фоне ваготонии и нейропатии); Б. Повышенная чувствительность (на фоне симпатотонии). 5. Дисневротические артропатии: А. Эрготропные с преобладанием возбуж- дения и симпатотонии (панико-фобические): 5.1. Артропатии при истерии; Б. Трофотропные с преобладанием торможения, ваготонии (оборонительно- депрессивные): 5.2. Болевые артропатии при депрессии. 6. Дисгормональные артропатии: А. Преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов: 6.1. Тиреотоксическая (гипертиреоид- ная) артропатия; 375 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ 6.2. Гиперкальцитониновая артропатия; 6.3. Климактерическая эстрогеновая ар- тропатия; 6.4. Диабетическая артропатия; Б. Преобладание стресс-лимитирующих анаболических гормонов: 6.5. Гипогликемические артропатии; 6.6. Гиперпаратиреоидная артропатия; 6.7. Климактерическая прогестероновая артропатия; 6.8. Акромегалия; 6.9. Пролактиновая артропатия; 6.10. Микседемная (гипотиреоидная) артропатия. 7. Дисиммунные артропатии: А. Аллергические артриты: 7.1. Ревматический артрит; 7.2. Болезнь Рейтера; 7.3. Псориатический трофотропный ар- трит; 7.4. Болезнь Крона; 7.5. Артропатии при неспецифическом язвенном колите. 7.6. Поражения суставов при аллерги- ческих болезнях соединительной ткани: 7.6.1.Склеродермия; 7.6.2.Дерматомиозит; 7.6.3. Диффузный фасциит (болезнь Шульмана); 7.6.4. Болезнь Шегрена; 7 .6.5. Смешанное заболевание соеди- нительной ткани (болезнь Шарпа); 7.7. Системные васкулиты: 7.7.1. Узелковый полиартериит. 7.7.2. Гранулематоз Вегенера. 7.7.3. Эозинофильный гранулематоз- ный васкулит. 7.7.4. Неспецифический аортоартериит (болезнь Хортона). 7.7.5. Геморрагический васкулит (бо- лезнь Шенлейна-Геноха). 7.7.6. Болезнь Гудпасчера. 7.7.7. Болезнь Бехчета. Б. Иммунодефицитные артриты: 7.8. Псориатический эрготропный ар- трит; 7.9. Саркоидозная артропатия (саркои- доз). 7.10. Поражение суставов при иммуно- дефицитных болезнях соединительной ткани: 7.10.1. Диссеминированная красная волчанка. 8. Дисметаболические артропатии: А. Ацидозные эрготроптные артропатии: 8.1. Деформирующий эрготропный (кальцифицирующий) остеоартроз; 8.2. Хондрокальциноз (псевдоподагра, гидроксиапатитный и пирофосфатный артри- ты); 8.3. Остеохондроз межпозвонковый эр- готропный. 8.4. Амилоидозная артропатия; 8.5. Охронозная артропатия; 8.6. Гемохроматозная артропатия; Б. Алкалозные трофотропные артропатии: 8.7. Деформирующий трофотропный (остеопорозный) остеоартроз; 8.8. Трофотропный (остеопорозный) спондилез; 8.9. Подагра первичная; 8.10. Подагра вторичная; 8.11. Болезнь Кашина-Бека III. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУ- ЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ СИ- СТЕМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ. 9. Дисциркуляторные дермопатии: А. Артериальные артропатии (артериаль- ная недостаточность): 9.1. Асептический некроз головки тазо- бедренной кости (коксартроз); 9.2. Асептический субхондральный ар- троз. Б. Венозные артропатии (венозная недо- статочность): 9.3. Варикозная артропатия; 9.4. Интермиттирующий гидроартроз; 9.5. Синовиома. IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУ- ЩИМИ СИНДРОМАМИ ОРГАННОЙ НЕДОСТА- ТОЧНОСТИ. 10. Диспластические артропатии (дис- пластический суставной синдром): А. Гиперпластические (трофотропные) ар- тропатии: 10.1. Ревматоидный артрит (включая синдром Фелти); 10.2. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); 10.3. Спондилоартриты; 10.4. Синдром Марфана; 10.5. Виллонодулярный синовит. Б. Гипопластические (эрготропные) артро- патии: 10.6. Хондроматоз (хондроз) суставов; В. Неопластические артропатии: 10.7. Миеломная болезнь; 10.8. Лейкозный артрит; 10.9. Злокачественные опухоли суставов. 11. Дистрофические артропатии (дис- трофический суставной синдром): А. Гипертрофические (синтетические) ар- тропатии: 376 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ 11.1. Пяточные шпоры (гипертрофиче- ский периартроз). Б. Гипотрофические (катаболические) ар- тропатии: 11.2. Альгонейродистрофии; 11.3. Эпикондилит; 11.4. Дистрофический (гипотрофиче- ский) периартроз. 12. Суставной синдром (гипермобильный/ гипомобильный): 12.1. Синдром гипермобильности суста- вов (в том числе синдром Элерса-Данло) 13. Синдром печеночной недостаточно- сти: 13.1. Артропатия при хроническом гепа- тите. 14. Синдром легочной недостаточности: 14.1. Силикозная артропатия (болезнь Колине-Каплана); 15. Гемическая недостаточность: 15.1. Артрозы при гемофилии. А. Субкомпенсация (адаптационный син- дром); Б. Декомпенсация (дисадаптационный синдром); При остеохондрозе выделяют: рефлектор- ный (алгические, дистонические и дистрофиче- ские проявлениями), корешковый и сосудисто- корешковый синдромы. Течение заболевания: острое, подострое, хроническое, рецидивирующее. Предложенная авторская классификация позволяет проводить обоснованное дифферен- цированное этио- патогенетическое лечение суставного синдрома, в том числе физически- ми факторами и представляется своеобразным «ключом» реабилитации. клиника. Местные и общие механизмы регуляции патологических процессов (воспале- ние, дистрофия, дисплазия, нарушение кровоо- бращения и метаболизма) в суставах формиру- ют клиническую картину суставного синдрома. Хронизация заболевания суставов приводит к астенизации и невротическим расстройствам. Больные жалуются на общую слабость, утом- ляемость, иногда похудание, недомогание, нервозность, бессонницу. В формировании у пациентов тревоги и паники, депрессии и асте- нии, апатии и раздражительности играют боль- шую роль такие факторы, как боль и нарушение функции суставов, утрата прежних социальных контактов, нередко ухудшение материального положения и возникновение дополнительных социальных проблем. Форма соматогений в значительной степени определяется «вегета- тивным паспортом» больного. Этим больным могут быть свойственны черты, как непреклон- ность, морализм, «правдоискательство», так и душевная ранимость, чрезмерная застенчи- вость и услужливость. Они зачастую ограни- чены в выражении эмоций, особенно тревоги и гнева. На фоне нормэргичности организма при артропатиях, как правило, формируется гармоничная первичная реакция личности на заболевание(правильное, рациональное от- ношение к патологии). При сниженной реак- тивности организма с ваго-инсулиновым типом вегетативной дисфункции чаще наблюдается тревожно-депрессивный тип реакции(бес- покойство и постоянная мнительность в плане неблагоприятного течения заболевания, со- мнение в эффективности его терапии). Гипер- реактивность организма проявляется невра- стеническими реакциями(раздражительность и негативность к окружающим с дальнейшим раскаянием и извинениями после уменьшения артралгий). В свою очередь психические и ве- гетативные расстройства могут проявляться суставными жалобами дистрофического ха- рактера. Дисневротические артропатии мо- гут быть эрготропными на фоне преобладания возбуждения ЦНС и симпатотонией с панико- фобическими жалобами (артропатии при ис- терии), так и трофотропными с выраженным торможением, ваготонией и оборонительно- депрессивными реакциями (артропатии при депрессии). Нарушение системной регуляции при этих артропатиях на первый план выводит жалобы нарушенной чувствительности, тонуса мышц и болевые проявления. Признаками синдрома воспаления явля- ются гипертермия и гиперемия суставов, огра- ничение движения и болезненность в суставах, лихорадка, ознобы, общая слабость, припух- лость и деформация сустава, ограничение его функции из-за отека и рефлекторного спазма мышц. В ранней фазе преобладают экссуда- тивные явления, определяется симптом флюк- туации из-за наличия внутрисуставного выпо- та. Суставы утолщаются, появляется стойкая, плотная, пружинящая припухлость периарти- кулярных тканей. Выраженность воспалитель- ной реакции зависит от формы реактивности организма. На фоне сниженной реактивности доминируют вялотекущие экссудативные, ги- перпластические признаки воспаления, при ги- перреактивности, напротив, наблюдается бур- ное течение с преобладанием деструктивных явлений. В основе инфекционных артритов (бруцеллезного, гонорейного, Лаймской болез- ни, болезни Уиппла, вирусных, грибковых и паразитарных) лежит инфекционный синдром, 377 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ который определяет их клиническую карти- ну. Артриты могут протекать на фоне высокой резистентности организма (при нормореактив- ности организма) и ее снижении (при гипо- и гиперреактивности организма). При реактив- ных артритах (урогенитальном,кишечном, носоглоточном, поствакцинальном и сыво- роточном) доминируют признаки воспаления на фоне отсутствия инфекционного фактора в полости сустава. Воспаление носит нормэр- гический, гипоэргический (на фоне сниженной реактивности организма) и гиперэргический (на фоне повышенной реактивности организма) ха- рактер. Гонорея – одно из самых распростра- ненных инфекционных заболеваний, передаю- щихся половым путем, возбудитель – гонококк Нейссера. Гонорейный артрит начинается с вовлечения в процесс нескольких периартику- лярных тканей, что выражается незначитель- ными артралгиями. Тендосиновит поражает преимущественно сухожильные влагалища ки- стей и стоп. В ряде случаев наблюдаются пре- ходящие припухания суставов. Через несколько дней процесс уже локализуется в одном-двух суставах. На этом этапе болезни артралгии резко усиливаются, особенно при движениях, кожа над суставом становится горячей и крас- ной, повышается общая температура тела. Без адекватного лечения гонорейный артрит может завершиться анкилозированием сочленения, периартикулярной флегмоной или остеомие- литом. На первых этапах развития гонорейного суставного синдрома можно высеять гонококки из крови. Когда развивается артрит, гонококки уже выделяются из синовиальной жидкости. Септикопиемия определяет общее состояние больных. Лабораторные сдвиги крови при гоно- рейном артрите характерны таковым при лю- бом септическом процессе. Бруцеллез – зоо- нозная болезнь, вызываемая бактериями рода бруцелл, характеризующаяся волнообразным течением и склонностью к хронизации, наличи- ем лихорадки, поражением различных органов и систем, в том числе опорно-двигательного ап- парата. Острый период бруцеллезного артри- та носят преходящий характер. При хрониче- ском течении заболевания суставной синдром становится стойким с вовлечением одного из суставов нижних конечностей (коленного, та- зобедренного, голеностопного). Олигоартрит и тем более полиартрит для бруцеллеза не- характерны. Периферический артрит часто со- четается с сакроилеитом, реже – со спондили- том. Довольно типичны тендиниты, бурситы и эпикондилиты. В диагностике бруцеллезного артрита помимо эпидемиологического анам- неза важную роль играют положительная ге- мокультура бруцелл и серологические реакции Райта, Хеддельсона, связывания комплемента и пассивной гемагглютинации, а также иммуно- ферментный анализ. Показатели ревматоидно- го фактора в реакции Ваалера-Роузе и латекс- тесте остаются нормальными. Дисалгический синдром индуцируют травмы (переломы, вывихи), механические факторы, (физическая перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остео- фитами) микроциркуляторные расстройства (мышечный спазм, венозный стаз), обменные нарушения в костном остове сустава (остеопо- роз, остеомаляция), развитие в самом суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Дисалгический синдром может проявляться как в форме понижения (извращения в виде зуда), так и повышения болевой чувствитель- ности. Ваготония при сниженной реактивности организма увеличивает порог ощущения боли (больные менее чувствительны к боли), сим- патотония, напротив, увеличивает болевую чувствительность и формирует для нее пани- ческую вегетативную окраску. Раздражение механорецепторов, подверженных адаптации, формирует боль, меняющейся интенсивности. Импульсация с хеморецепторов – без свойства адаптации и носит постоянный изнуряющий ха- рактер. Боли воспалительного характера уси- ливаются во второй половине ночи, ноющие, уменьшаются после начала движения, постоян- ные, различной интенсивности, сочетаются со скованностью, вызывают депрессию и астено- невротический синдром. Боли механического характера тупые, ноющие, более выражены в конце дня и первой половине ночи, уменьша- ются к утру, нарастают после начала физиче- ской нагрузки и стихают в покое, обостряются периодически.К дисалгическим артропатиям относят, прежде всего, травматический и бо- левой артриты при открытых и закрытых переломах суставов. Они могут проявляться понижением чувствительности (на фоне вагото- нии и нейропатии) и ее повышением (на фоне симпатотонии). Дисгормональные артропатии на фоне преобладания стресс-индуцирующих ка- таболических гормонов включают тиреоток- сическую (гипертиреоидную) гиперкальцито- ниновую, климактерическую эстрогеновую, диабетическую. Гормональный дисбаланс в сторону стресс-лимитирующих анаболических гормонов наблюдается при гипогликемической, гиперпаратиреоидной, климактерической про- 378 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ гестероновой, акромегалии, пролактиновой, микседемной (гипотиреоидной) артропатии. В клинической картине дисгормональных артро- патий доминируют эндокринные жалобы, свя- занные с нарушением гормональной функции соответствующей железы. Высокий уровень инсулина при сниженной реактивности орга- низма и преобладании парасимпатической си- стемы способствует повышению концентрации калия внутри клетки. Создается алкалозное состояние. В связи с этим низкий уровень вну- триклеточного кальция вызывает гиперчувстви- тельность иммунной системы и аллергию. На- рушается венозный отток от суставов, возникает гипоксия, преобладают синтетические и гипер- пластические процессы. Симпатоадреналовые реакции на фоне повышенной реактивности ор- ганизма связывают с высоким внутриклеточным кальцием. Наблюдаются мышечно-тонические синдромы, ишемия суставов, преобладают дегенеративно-деструктивные процессы. Дисиммунный синдром проявляется со стороны иммунокомпетентных и иммуносодер- жащих органов. При гиперчувствительности им- мунной системы наблюдаются поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек (узлы, эритема, кра- пивница), лимфоаденопатии и увеличение се- лезенки, в анамнезе прослеживаются указания на аллергические заболевания. Сочетание лим- фаденопатии, спленомегалии, анемии описано как синдром Фелти. Аллергический синдром доминирует в патогенезе реактивных артритов с выраженной отечностью и гиперпластичностью соединительной ткани. При использовании в реабилитации биоактивирующих световых воз- действий наблюдается улучшение состояния больных. Аллергические заболевания суставов обостряются, как правило, весной и осенью. В эту группу артритов включают ревматический артрит (болезнь Сокольского-Буйо), болезнь Рейтера, трофотропный псориатический ар- трит, поражения суставов при аллергических болезнях соединительной ткани (склеродер- мии, дерматомиозите, диффузном фасциите, болезнях Шегрена и Шарпа), болезни Крона и системных васкулитах (узелковом полиарте- риите, гранулематозе Вегенера, эозинофиль- ном гранулематозном васкулите, болезнях Хор- тона, Шенлейна-Геноха, Гудпасчера, Бехчета). Иммунодефицитные состояния отмечают как итог «постстрессового провала» на фоне по- вышенной реактивности организма. В клинике иммунодефицитных состояний доминируют указания на вирусные инфекции, симпатоадре- наловые реакции и деструктивные изменения в суставах. Обострения заболеваний происходит летом при высокой инсоляции. Иммунодефи- цит наблюдается при псориатической эрго- тропной, саркоидозномой артропатии и дис- семинированной красной волчанке. Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание со- единительной ткани с преимущественной ло- кализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, которое развивается в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц. Суставной синдром наблюдается у 2/3 де- тей. У взрослых ревматический артрит встреча- ется редко. Преобладающей формой считается преходящий олигоартрит. Основными призна- ками ревматического артрита являются острое начало, выраженные боли в суставах, их при- пухлость, гиперемия и гипертермия кожи над ними, ограничение движений. Ревматический артрит отличается поражением крупных и сред- них суставов (чаще коленных и голеностопных), симметричностью поражения, летучестью, быстрым обратным развитием. У подростков суставной синдром зачастую протекает с во- влечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, а у юношей – грудинно-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений. Ревмати- ческий артрит сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, диспротеинемией с умень- шением уровня альбуминов и нарастанием со- держания g-глобулинов, повышением показа- телей серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, G, М в крови, высокими титрами антистрептолизина-О. Болезнь Рейтера (уретроокулосинови- альный синдром, синдром Фиссенже-Леруа- Рейтера) относится к группе реактивных артритов («стерильных» заболеваний суста- вов), развивающихся в ответ на внесустав- ную инфекцию, вызванную хламидиями (чаще ch. trachomatis, реже ch. phneumonie), когда предполагаемый причинный агент не выделя- ется из полости суставов при бактериологиче- ских исследованиях. Классическим при болезни Рейтера является развитие артрита, конъюн- ктивита, уретрита. При болезни Рейтера наблю- дается сосискообразная дефигурация пальцев ног и псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении первого пальца стопы. Суставы верхних конечностей поражаются редко. Харак- терны боли в пятках вследствие тендинита пя- точного сухожилия и бурситов, воспаление эн- тезисов с быстрым формированием пяточных шпор. Из-за поражения сочленений предплюс- ны и связочного аппарата стоп у больных со временем может сформироваться плоская сто- 379 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ па. В остром периоде наблюдаются умеренные боли в различных отделах позвоночника при сохранении его подвижности, формирование одностороннего сакроилеита. Типичным счита- ется кератодермия ладоней и подошв, а также ониходистрофия (изменение цвета ногтей, по- вышенная их ломкость, шероховатость, бугри- стость), которые исчезают при наступлении ремиссии заболевания. Для болезни Рейтера характерно носительство HLA-B27. Диагности- ке заболевания способствует обнаружение в соскобах мочеиспускательного канала или ка- нала шейки матки хламидий, а также наличие в крови противохламидийных антител. Неспецифический язвенный колит – хро- ническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, характеризую- щееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и системных осложнений, в том числе со стороны опорно-двигательного аппарата. Болезнь Крона (регионарный энте- рит, терминальный илеит) – хроническое не- специфическое трансмуральное гранулематоз- ное воспаление желудочно-кишечного тракта (преимущественно терминального отдела тон- кой кишки), распространяющееся на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Одним из распространенных проявлений неспецифи- ческого язвенного колита и болезни Крона яв- ляется мигрирующий асимметричный олигоар- трит крупных суставов ног. Суставной синдром обычно совпадает с обострением воспаления в кишечнике. Затем может развиваться и сим- метричный артрит (полиартрит), причем с во- влечением суставов рук (плечевых, локтевых). Артрит не приводит к стойким деформациям и контрактурам. У 1/5-1/4 больных встречает- ся воспалительное поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. В боль- шинстве случаев спондилит и двусторонний сакроилеит предшествуют развитию воспа- ления в кишечнике. Начало малосимптомно. Постепенно нарастают боли и скованность в крестцово-подвздошной зоне и грудном отде- ле позвоночника, которые становятся постоян- ными, присоединяется утренняя скованность. Болезнь приводит к анкилозу крестцово- подвздошных сочленений и неподвижности по- звоночного столба. Псориатический артрит(псориатиче- ская артропатия, артропатический псориаз) – хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом, кото- рое относится к группе серонегативных спонди- лоартритов. Суставной синдром при псориазе начинается постепенно или остро. Первым про- явлениям поражения суставов предшествуют повышенная утомляемость, бессонница, боли в мышцах, ухудшение аппетита. Артралгии мо- гут беспокоить больных длительно, но призна- ков артрита не наблюдается. Дебют суставного воспаления чаще протекает с вовлечением в процесс дистальных, проксимальных межфа- ланговых суставов пальцев рук и коленных соч- ленений, а также выраженной утренней скован- ностью. В принципе поражаться может любой сустав. В большинстве случаев суставной син- дром представлен моно- или олигоартритом. Нередко первыми признаками заболевания становятся тендовагиниты сгибателей паль- цев. ПА свойственно вовлечение в процесс «суставов-исключений» РА (межфалангового сочленения первого пальца и проксимального межфалангового пятого). Особенностями ПА является поражение всех пальцев одной кисти. Развитие тендовагинита сухожилий сгибателей придает пальцам сосискообразный вид. Типич- ным проявлением болезни считается артрит дистальных межфаланговых суставов, а также беспорядочная деформация суставов с разно- направленностью оси пальцев. При мутилирую- щем (обезображивающем) артрите вследствие остеолиза пальцы укорачиваются, возникает па- тологическая подвижность фаланг. Поражение позвоночника при ПА может ничем не отличать- ся от такового у больных с ББ, но нет строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночного столба и имеет- ся односторонний (асимметричный) сакроиле- ит. Ограничение движений в позвоночнике при псориатической артропатии менее выражено, чем при ББ. Часто псориатический спондилит вообще протекает бессимптомно. Для ПА до- вольно типичны мышечно-фасциальные боли, ахиллобурситы, подпяточные бурситы и тро- хантериты, стойкая ониходистрофия (измене- ние цвета ногтей, повышенная их ломкость, шероховатость, бугристость). При ПА харак- терным является увеличение СОЭ, повышение в крови концентраций С-реактивного белка, серомукоида, уровней мочевой кислоты, a 2 - и g-глобулинов, иммуноглобулинов всех классов. Показатели ревматоидного фактора в реакции Ваалера-Роузе и латекс-тесте остаются нор- мальными. Системная склеродермия(СКД) –прогрес- сирующее заболевание соединительной ткани с изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распростра- ненными вазоспастическими нарушениями, поражением сосудов по типу облитерирую- щего эндартериолита.По частоте суставной 380 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ синдром при CКД выступает на первый план и наряду с синдромом Рейно является одним из начальных признаков заболевания. Пораже- ние суставов может проявляться полиартрал- гиями, своеобразным полиартритом с преоб- ладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений и периар- тритом с развитием контрактур. Возможно со- четание CКД с ревматоидным артритом. При системной склеродермии развиваются гипох- ромная анемия, лейкоцитоз (чаще) или лейко- пения, увеличивается СОЭ, снижается в крови уровень альбуминов, повышается содержание a 2 - и g-глобулинов, иммуноглобулинов (Ig) G и М, С-реактивного белка, фибриногена, титров антинуклеарных и антицентромерных антител, антител к эндотелию и коллагену. Узелковый периартериит(УПА)– систем- ное заболевание, характеризующееся некроти- зирующим воспалением средних и мелких ар- терий или васкулитом артериол, капилляров и вен.Артралгии наблюдаются у каждого второго больного с УПА, а артрит – у каждого четверто- го. Суставной синдром сочетается с миалгиями, которые связаны с ишемией поперечнополоса- той мускулатуры (наиболее часто икроножных мышц). Артриты при УПА носят транзиторный мигрирующий недеформирующий характер с поражением одного или нескольких суставов (то есть моно-, олиго, реже полиартрит). Наи- более часто в патологический процесс вовле- каются голеностопные, коленные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы. Иногда дебют узелкового полиартериита напоминает таковой при РА. В крови больных узелковым полиартериитом наблюдаются умеренная нор- мохромная анемия, лейкоцитоз и тромбоци- тоз, увеличиваются СОЭ, активность щелоч- ной фосфатазы, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, уменьшаются концентрации С3- и С4-компонентов компле- мента, повышаются титры антинуклеарных антител и ревматоидного фактора в крови. При УПА часто обнаруживают антиген гепатита В, что имеет диагностическое значение. Геморрагический васкулит – системное заболевание, характеризующееся поражени- ем капилляров, венул и артериол, поражением кожи, кишечника и почек вследствие воспале- ния сосудов с депозитами иммуноглобулина А.Суставной синдром при ГВ наблюдается у подавляющего большинства больных. Пора- жение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей, и обычно сочетается с миалгиями. Для ГВ характерны мигрирующие артралгии, возникающие синхронно с поражением кожи. Наиболее часто вовлекаются в патологиче- ский процесс голеностопные и коленные суста- вы. Длительность суставного синдрома редко превышает 1-2 недели. При геморрагическом васкулите могут развиваться анемия и лейко- цитоз, увеличиваться СОЭ, снижаться в крови уровень альбуминов, повышаться содержание α 2 - и g-глобулинов, антистрептолизина О, Ig A и циркулирующих иммунных комплексов, содер- жащих Ig A (важный диагностический признак). Болезнь Бехчета – хроническое воспали- тельное заболевание с мультисистемным по- ражением, частым вовлечением в процесс сли- зистой оболочки полости рта, гениталий, глаз, кожи, суставов, центральной нервной системы, вен, желудочно-кишечного тракта.При болезни Бехчета развиваются моно- или олигоартриты с преимущественным вовлечением в процесс ко- ленных, голеностопных, лучезапястных суста- вов и суставов пальцев рук. Суставной синдром рецидивирует, но деструкция костей наблюда- ется редко. Системная красная волчанка (СКВ) – си- стемное заболевание соединительной ткани, развивающееся на основе генетически обу- словленного несовершенства иммунорегуля- торных процессов, приводящее к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам, возникновению иммунокомплекс- ного воспаления, следствием которого являет- ся повреждение органов и систем. Суставной синдром наблюдается у всех больных. Боль в суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой ак- тивности заболевания артралгии чаще всего стойкие, с развитием воспалительных явлений в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, лучезапястных и коленных. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни зна- чительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности патологического про- цесса. Тендиниты и тендовагиниты нередко вы- зывают преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным суставным синдромом сги- бательные контрактуры принимают необрати- мый характер и могут стать причиной наруше- ния функции кисти. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при длительном хроническом течении волчаночного артрита к формированию ревматоидоподобной кисти. У каждого четвертого больного встреча- ются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, костей запястья, коленного сустава и стопы. Изменения анализа крови при 381 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ СКВ характеризуются развитием нормоцитар- ной и нормохромной анемии, лейкопении (чаще) или лейкоцитоза (преимущественно у мужчин), лимфоцитопении, увеличением СОЭ, снижени- ем в крови уровня альбуминов, Т-лимфоцитов (супрессоров), иммуноглобулина А, общего и С 3 -компонента комплемента, повышением со- держания a 2 - и g-глобулинов, иммуноглобу- линов G и М, циркулирующих иммунных ком- плексов, криоглобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, титров ревматоидного фактора, антинуклеарных антител (к нативной ДНК) и ан- тител к фосфолипидам. Диагностическое зна- чение имеет выявление в крови LE-клеток. В основе |