Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
8.21. Вакцинация пациентов, ранее перенесших различные инфекции и заболевания из категории вакциноуправляемыхПостинфекционный иммунитет к вирусу полиомиелита ти- поспецифический, к вирусу, который вызвал заболевание, — пожизненный, поэтому люди, перенесшие заболевание, не освобождаются от профилактических прививок, то есть продолжения иммунизации с использованием инактивированных вакцин против полиомиелита с целью создания иммунитета к другим серотипам, особенного типа. Переболевшие коклюшем ревакцинируются через 4–10 лета затем в сроки, регламентированные национальным календарем профилактических прививок, или по эпидемическим показаниям, с использованием ацеллюлярной коклюшной вакцины.Тем не менее, согласно зарубежным рекомендациям, вакцинация против коклюша продолжается без необходимости выдерживать определенный интервал после перенесенной инфекции. Постинфекционный иммунитет к пневмококку типоспецифи- ческий (пневмококков более 96 серотипов), к серотипу, который вызвал заболевание, короткий (6–12 месяцев, поэтому люди, перенесшие заболевание, вызванное S. р, не освобождаются от профилактических прививок, то есть продолжения вакцинации через 1–2 месяца с использованием вакцин против пневмококковой инфекции, с целью создания иммунитета к другим серотипам S. рneumoniae. Постинфекционный иммунитет к менингококку типоспеци- фический и короткий, поэтому люди, перенесшие заболевание, вызванное N. е, вакцинируются через 1–2 месяца после стабилизации неврологической симптоматики с использованием валентных (лучше конъюгированных) вакцин против менингококковой инфекции с целью создания иммунитета к другим серо- типам N. mеningites. Перенесшие грипп в последующие сезоны ежегодно вакцинируются против него из-за вероятности циркуляции других сероти- пов (изменчивости) вируса гриппа Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 214 Долгое время считалось, что человек, переболевший клещевым вирусным энцефалитом, обладает пожизненным иммунитетом. Действительно, риск заболеть повторно крайне мал, но он есть. Если у пациента хроническая форма энцефалита, от ее активации его защищают антитела, а если ввести вакцину, она свяжет эти антитела, и уровень специфических антител может быть снижен. Значит, нужно сдать кровь на антитела к клещевому энцефалиту если они есть, прививаться не надо. Перенесшие ветряную оспу не вакцинируются, нов случае частых рецидивов (обострений) инфекции — Herpes zoster (опоясывающий лишай) им проводится иммунизация с использованием такой вакцины (в Российской Федерации не зарегистрирована, где концентрация антигена почтив раз выше, чем в профилактической вакцине, зарегистрированной в России. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ, НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПОРЯДОК РАССЛЕДОВАНИЯ И РЕПОРТИРОВАНИЯ 9 Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 216 Порядок действий при подозрении на развитие поствакциналь- ных осложнений изложен в методических рекомендациях по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации (утверждены Минздравом России 12 апреля 2019 года) В соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней к поствакци- нальным осложнениям относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок. Побочные проявления после иммунизации (ПППИ) могут не иметь связи с вакцинным препаратом, но они регистрируются в поствакцинальном периоде, поэтому их надлежит расследовать и должно быть сделано заключение о причинах возникновения таких проявлений. По предполагаемой причине развития выделяют пять категорий ПППИ. 1. Осложнения, обусловленные действием вакцины. Осложнения вследствие индивидуальной чувствительности — самая частая причина реакций аллергических (сыпи, крапивница, шок, неврологических (судороги, энцефалопатия. Несоблюдение противопоказаний становилось причиной развития вакциноассоциированного полиомиелита недоучет (недостаточный учет, непринятие во внимание) таких признаков первичного иммунодефицитного состояния как парапроктит, лимфаденит, флегмона, рецидивирующие гнойные и грибковые заболевания. Недоучет аллергии (к куриному белку, дрожжам, аминогликозидам, желатину) наблюдается крайне редко 217 Поствакцинальные осложнения. Осложнения, обусловленные качеством вакцины. Осложнений, связанных с вакциной, то есть препаратом, выпущенным с нарушением требований нормативной документации, за последние 40 лет не было. Примером подобных дефектов может служить неполная инактивация вакцинного штамма (например, вируса полиомиелита) или контаминация вакцины вовремя процесса производства. Тем не менее осложнения возможны при изменении свойств вакцины из-за нарушения условий ее транспортировки и хранения, а также контаминации. Ошибки при проведении иммунизации (табл. 3). Программные (процедурные) осложнения — нарушения техники вакцинации их следует избегать, в том числе запретив использование других вакцин в помещении, где вакцинируют БЦЖ, и запретив вакцинацию в перевязочных Нарушение дозы помимо ошибки при введении вакцины может возникнуть при неправильном ресуспензировании сухого препарата, плохом его перемешивании в многодо- зовой ампуле, подкожном введении вакцин для накожного применения Применение по ошибке другой вакцины опасно лишь при использовании иного способа введения (например, введение БЦЖ подкожно или внутримышечно требует специфического лечения. Введение АКДС подкожно может привести к развитию инфильтрата. Факт ошибочного введения не должен скрываться, важно рассмотреть все его возможные последствия и принять меры Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 218 Таблица Реакции при иммунизации, обусловленные ошибками Ошибка иммунизации Результат (обусловленная реакция) Ошибка в обращении с вакциной: Нарушение температурного режима при транспортировке, хранении (замораживание или перегревание вакцины, неправильное обращение с вакциной (и ее растворителем, если он применяется) Системные и местные реакции в связи с изменениями в физическом состоянии вакцины. Потеря активности препарата Использование препарата по истечении срока годности Потеря активности препарата Ошибка в назначении вакцины или несоблюдении рекомендаций по использованию Несоблюдение противопоказаний Анафилаксия, вакциноассоциированные заболевания при введении живых вакцин людям с иммунодефицитом Несоблюдение указаний по применению вакцины дозы, пути или графика введения) Системные и/или местные реакции, неврологические, мышечные, сосудистые, костные повреждения вследствие неверного выбора места инъекции, оборудования для инъекций или техники введения Ошибка при введении Использование в качестве растворителя других растворов, ошибочное введение другой вакцины Реакция на ту вакцину или растворитель, которые были введены по ошибке Неправильное место введения вакцины Травмирование нервной, мышечной, сосудистой ткани из-за неправильного выбора места инъекции Местные реакции (отек, инфильтрат, холодный абсцесс). Снижение эффективности вакцинации Несоблюдение стерильности, неадекватная техника введения при использовании многодозовых флаконов Гнойно-воспалительные процессы вместе инъекции, инфекционно-токсический шок 219 Поствакцинальные осложнения. Психологические причины (страх перед процедурой. Психогенные реакции связаны нес вакциной, а со страхом самой инъекции. Для некоторых любое медицинское вмешательство, особенно связанное с болевым синдромом, например инъекция, является стрессом. Такие люди склонны реагировать даже на ожидание инъекции или на факт ее проведения другому человеку. Описано развитие состояния всеобщей нервозности вакцинируемых при проведении массовых прививок (в частности, в школе, особенно если у одного из привитых наблюдаются обморок или другие реакции. Выделяют четыре варианта проявлений подобных реакций синкопальное состояние (обморок, потеря сознания — как правило, наблюдается у подростков и молодых взрослых (требует дифференциальной диагностики с анафилаксией обморок с судорогами предобморочные состояния (головокружение, покалывание вокруг рта ив кистях рук) за счет гипервентиляции рвота. Побочные проявления после иммунизации (ПППИ), совпавшие повремени. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события — это чаще всего фебриль- ные судороги на фоне температуры, вызванной АКДС или ЖКВ, инъекционная травма при введении вакцины в ягодицу. Частота развития серьезных побочных проявлений после иммунизации, связанных с вакциной, поданным ВОЗ, отражена в таблице 4. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 220 Таблица 4 Частота развития серьезных побочных проявлений после иммунизации (ПППИ), связанных с вакциной, поданным ВОЗ Вакцина Серьезные ПППИ Время развития Число случаев на 1 000 000 доз БЦЖ Лимфаденит 2–6 месяцев 100–1000 БЦЖ-остеит 1–12 месяцев 1–700 Диссеминированная БЦЖ-инфекция 1–12 месяцев 2 Hib Не известны Гепатит В Анафилаксия 0–1 час 1–2 Корь/корь– паротит– краснуха Фебрильные судороги дней 333 Тромбоцитопения 15–35 дней 33 Анафилаксия 0–1 час 1–50 ОПВ Вакциноассоциированный полиомиелит дней 1,4–3,4 Столбняк АДС АДС-М Неврит плечевого нерва дней 5–10 Анафилаксия 0–1 час 1–6 Стерильный абсцесс недель 6–10 Реакция вместе введения Боль, отек, покраснение возникают при применении адсорбированных вакцин. Сроки появления — первые дни после введения препарата. Обычно проходят в течение 1–3 суток. Трактуются в практике как нормальные местные реакции. Сильные реакции — гиперемия, отек, индурация размером 8 см и более, иногда отек выходит за пределы ближайшего сустава, распространяется на всю конечность. Реакции вместе введения чаще развиваются на повторное введение препарата 221 Поствакцинальные осложнения Уплотнение вместе введения — фокальное, плотное, без признаков образования абсцесса, покраснения или повышения местной температуры ограниченное уплотнение мягких тканей диаметром см и более, сохраняющееся больше месяца. Абсцесс (асептический (стерильный) или инфекционный — локализованное образование в мягких тканях вместе введения вакцины. Асептический (стерильный) абсцесс развивается, как правило, на поздних сроках (позже седьмого дня от момента прививки. Материал абсцесса асептического характера, локальные и общие признаки воспаления отсутствуют. Изменений на фоне антибактериальной терапии нет. Стерильные абсцессы встречаются при использовании неживых вакцин, содержащих соли алюминия (1 на 100 000 доз, и представляют собой местное воспаление. Чаще возникают при отсутствии или неправильном встряхивании вакцины перед использованием, при ее поверхностном введении, а также при использовании вакцины, которая была заморожена. При вакцинации БЦЖ холодный абсцесс может быть следствием неправильной техники введения вакцины (подкожное введение вместо внутрикожного). Инфекционный абсцесс развивается в среднем в течение 7 дней после инъекции. При бактериологическом исследовании выявлена грамположительная флора (при посеве или в мазке) и/или имеется один либо несколько признаков локализованного воспаления эритема, боль, болезненность при легком прикосновении, повышение температуры тканей вместе инъекции. Состояния улучшается на фоне антибиотикотерапии. Флегмона вместе введения (нарушение стерильности при инъекции острое инфекционное распространяющееся воспаление тканей, локализованное в подкожной клетчатке, фасциях или мышечной ткани вместе введения вакцины. Развивается, как правило, в течение 7 дней после введения вакцины. Диагноз устанавливается при наличии как минимум трех из пяти критериев боль болезненные ощущения при прикосновении Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике покраснение вместе поражения отек или уплотнение местное повышение температуры, повышение температуры тела, озноб. Общие проявления и симптомы (системные реакции) Повышение температуры часто сопровождает вакцинацию, хотя не кажлый раз это имеет причинно-следственную связь с прививкой. Сильная общая реакция расценивается как повышение температуры тела выше Св поствакцинальном периоде. Связанное с прививкой повышение температуры возникает до го дня после прививки инактивированными препаратами ив период от го до го дня (для оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) до го дня) с момента введения живой вакцины. Лихорадка вне этих сроков не связана с прививкой. Судороги — эпизоды, проявляющиеся внезапными непроизвольными сокращениями мышца также нарушениями или потерей сознания. Выделяют следующие типы судорог тонические — стойкое повышение тонуса (сокращения) мышц в течение от нескольких секунд до минут клонические — внезапные короткие непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп с регулярной периодичностью и частотой около 2–3 в 1 минуту тонико-клонические — последовательность тонических и возникающих вслед за ними клонических фаз атонические — внезапная потеря тонуса постуральных мышц, часто после миоклонического подергивания, нередко вызванная гипервентиляцией (в отсутствие коллаптоидной реакции, миоклонии или синкопе). Судороги продолжительностью более 15 минут, которые иногда сопровождаются очаговой симптоматикой, относят к сложным. Такие судороги свидетельствуют о предшествующем органическом поражении центральной нервной системы. Афебрильные судороги (в то числе в виде малых припадков — клевков, абсансов, остановки взора) являются обычно первым 223 Поствакцинальные осложнения проявлением эписиндрома (эпилепсии, другой органической патологии ЦНС либо начальными проявлениями энцефалита и требуют неврологического обследования. Афебрильные судороги не связаны этиологически с вводимой вакциной. Энцефалическая реакция энцефалопатия — терминами «эн- цефалическая реакция, энцефалопатия обозначают состояния, которые характеризуются не только наличием судорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часовне оставляющие после себя стойких неврологических изменений. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) могут выявляться медленные волны. В отечественных рекомендациях пронзительный крик, судороги и гипотензивно-гипореспонсивный эпизоды относят к неврологическим поствакцинальным осложнениям. Вакциноассоциированные заболевания Вакциноассоциированный энцефалит возникает с частотой менее 1 на 1 000 000 доз только при применении живых вакцин против кори, краснухи, ветряной оспы улиц с иммунодефицитом (ПДС). В тоже время у привитых возможно ПППИ, несвязанное с проведенной прививкой, например энцефалит герпетической этиологии, клещевой и т.п. Вакциноассоциированный серозный менингит — крайне редкое ПППИ (1:250 000–1:500 000), характерное для паротитной вакцины, развивающееся улиц с ИДС через 14–30 суток (описано до го дня). Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП) встречается как у привитых на первое, второе и крайне редко на третье введение ОПВ (с го до го дня после прививки, таки у ранее не привитых лиц, контактировавших с привитыми ОПВ (до 60 дней после контакта. Частота — 1 на 700 000 доз на первое введение и 1 на 3 500 000 доз на третье введение. В подавляющем большинстве случаев осложнение развивается после первой иммунизации. Вялые парезы и параличи отличаются стойкостью, остаточными явлениями и сопровождаются характерными электромиографи- Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 224 ческими данными с поражением передних рогов спинного мозга. Основная причина ВАПП — врожденный гуморальный иммунодефициту первично привитых ОПВ или тесный контакт неприви- тых пациентов с привитыми ОПВ. Синдром Гийена–Барре (СГБ) — достоверных доказательств связи с введением вакцины, кроме живой гриппозной против вируса, не имеется. К настоящему времени получены данные о связи СГБ с вирусными инфекциями, в частности с вирусом Зика. Это острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, ослабленными или отсутствующими сухожильными рефлексами, как правило, без повышения температуры вначале заболевания, сданными электрофи- зилогического исследования, характерными для СГБ. Вариантом СГБ является синдром Миллера Фишера, представляющий собой сочетание арефлексии, мозжечковой атаксии, офтальмоплегии при слабовыраженных парезах. Дифференциальную диагностику СГБ проводят с ВАПП, полиомиелитом, острыми вялыми параличами другой этиологии, полирадикулоневритами. Подтверждению диагноза помогают клиническая картина (симметричность симптоматики, потеря чувствительности по типу носков и перчаток, лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе). Анафилактический шок и другие аллергические реакции (сыпи, отек Квинке) после введения вакцин могут иметь связь как сак- тивными, таки со вспомогательными компонентами препарата. Рассматриваются в отечественной литературе как аллергические осложнения на вакцинацию. Анафилактический шок развивается через несколько минут после прививки. Характеризуется триадой симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы — снижение АД, бледность или цианоз, холодный пот, респираторной системы — затруднения дыхания, отек гортани, бронхиальная обструкция, центральной нервной системы — резкая вялость, адинамия, потеря сознания, реже судороги. Шоковой реакции могут сопутствовать или предшествовать кожные аллергические реакции немедленного типа гиперемия кожи, отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь |