Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
8.12. Вакцинация пациентов с заболеваниями печении хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта Подходы к вакцинации данной категории больных отражают рекомендации по вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями. Пациентов с указанной патологией вакцинируют в период полной или максимально достижимой ремиссии на фоне поддерживающего лечения [1, До настоящего времени врачи не преодолели недоверие к вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями печени как вирусной, таки другой (например, врожденной) этиологии, особенно когда стоит вопрос о вакцинации против гепатитов Аи В. Между тем наличие у больных двух и более гепатитов утяжеляет поражение печени, может привести к развитию фульминантных форм гепатита, а также увеличивает риск развития цирроза и пер Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями вичного рака печени. Для пациентов с хроническим гепатитом С важно сформировать защиту против гепатитов Аи В [2]. Вакцинацию против вирусного гепатита В и других инфекций у детей с врожденной патологией печени, например с атрезией желчевыводящих путей, следует проводить как можно раньше, так как при декомпенсации процесса, переходе в цирроз иммунный ответ на вакцинацию значительно снижается. Иммунизацию проводят в период ремиссии или низкой активности (минимально достижимой активности аминотрансфераз). Даже при короткой ремиссии (1 месяц) пациенты хорошо переносят вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, а повышение уровня ферментов печени если и наблюдается, то незначительно и кратковременно [3–6]. Вакцинация всех перечисленных пациентов иммунологически эффективна. Недостаточный иммунный ответ отмечают у пациентов спора- жением печени в терминальной стадии в период ожидания трансплантации печени. Только у 40% реципиентов трансплантатов печени при вакцинации против гепатита В двойной дозой препарата образуются анти-HВs-антитела в титрах более 10 мМЕ/мл. Цирроз печени — заболевание, которое часто становится причиной развития вторичного иммунодефицита, обусловленного как нарушениями отдельных звеньев клеточного, гуморального иммунитета и особенно системы комплемента, вызванными длительным приемом алкоголя, вирусной персистенцией, аутоиммунными механизмами, таки комплексным повреждением, развивающимся под влиянием внешней среды, образа жизни, генетических факторов. Цирроз печени считается иммунокомпрометирующим заболеванием, ведущим к развитию ряда инфекций, являющихся причиной до 30% смертей у таких пациентов. Пневмонии у страдающих циррозом — на третьем месте среди причин инфекционных осложнений, причем повышается риск инвазивных пневмоний [7]. Вакцинация против пневмококковой инфекции также, как и против гриппа, рекомендована всем пациентам с циррозом печени (подходы и схемы вакцинации, как для иммунокомпрометиро- Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 182 ванных больных, о которых говорилось выше. Кроме того, пациенты с циррозом более подвержены риску развития инвазивных пневмококковых инфекций [8, 9]. Кишечник — самый большой иммунный орган человека. Достижения современной клинической иммунологии позволяют напрямую связать процессы инициации и хронизации воспаления в желудочно-кишечном тракте с патологическим изменением в неспецифическом (иннатном) и специфическом (адаптивном) иммунитете. При язвенной болезни желудка отмечено достоверное повышение в периферической крови CD3- и CD4-клеток. При хронических заболеваниях кишечника (язвенный колит) увеличивается концентрация СD4-клеток, ау пациентов с синдромом раздраженного кишечника наблюдается достоверное их уменьшение по сравнению со здоровыми клеток в обеих группах было выше нормы. Уровни В-лимфоцитов и их субпо- пуляций достоверно выше у пациентов с язвенным колитом и с глютеновой энтеропатией [10]. Выявленные дефекты в иммунной системе у больных приводят к повышению восприимчивости к респираторным заболеваниям, в связи с чем профилактика пневмококковой инфекции и гриппа рекомендована всем пациентам с хроническими воспалениями в желудочно-кишечном тракте. Литература 1. Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболеваниями Руководство / Под ред. М.П. Кос- тинова, В.В. Зверева. М МДВ, 2009. 196 с. Вирусные гепатиты В и С (клинико-диагностические и лечебно-про- филактические аспекты) / Из серии книг Социально значимые заболевания Под ред. М.П. Костинова, Т.В. Чередниченко, Асади Мобархан Али Хоссейна. Ижевск Медицинский центр «Авиценна», 2004. 136 с. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М Медицина для всех, 2002. 320 с. Учайкин В.Ф., Феоктистова Е.В., Костинов М.П. и др. Показатели иммунного ответа детей с хроническим гепатитом, вакцинированных АДС-М препаратом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1996;5:90–91. 5. Костинов М.П., Феоктистова Е.В., Сверановская В.В. Концентрация IgE у детей с вирусными гепатитами на фоне введения АДС-М ана- Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями токсинов Тезисы докладов V Российского национального конгресса Человек и лекарство. МС. Таточенко В.К., Озерецковский НА. Иммунопрофилактика Справочнике изд, расширенное. М Боргес, 2018. 272 с. Bonnel AR, Bunchorntavakul C, Reddy KR. Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; Sep;9(9):727–38. 8. Marrie TJ, Tyrrell GJ, Garg S, Vanderkooi OG. Factors predicting mortality in invasive pneumococcal disease in adults in Alberta; Medicine (Baltimore). 2011 May;90(3):171–9. 9. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Updated: February 24, 2016. [http://www.hcvguidelines.org/]. 10. Денисов Н.Л., Ивашкин ВТ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2009;5:29–33. 8.13. Вакцинация пациенток с гинекологическими заболеваниями Многообразие заболеваний у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, сопровождается нарушениями иммунологической реактивности. Соответственно, назначение наряду с базисной эпиотропной терапией одного из иммунотропных препаратов определяет успех лечения. Несомненно, триггерами воспаления могут являться не только персисти- рующая вирусно-бактериальная инфекция, но и респираторные патогены — вирус гриппа и пневмококк, которые можно профи- лактировать путем вакцинации. К сожалению, на практике это почти не осуществляется. Перспективной для данного контингента должна быть вакцинация не только против гепатита В (в связи с частыми инвазивными вмешательствами, но и против вируса герпеса го типа (ветряная оспа) и других вирусных инфекций (корь, эпидемический паротит, краснуха, а также, особенно, против вируса папилломы человека. Схемы и подходы к вакцинации — в соответствии с инструкциями производителей иммунобиологических препаратов Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Вакцинация пациентов хирургического профиля Хирургическое вмешательство вызывает иммунодефицитное состояние, которое проявляется в понижении, в той или иной степени, практически всех компонентов иммунной системы — фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета. Этот иммунодефицит может быть следствием повышенного уровняв крови растворимого рецептора для ИЛ, повышенного синтеза про- стагландина Е и иммуносупрессорных цитокинов: ИЛ, ТФР и т.д. Инфекционные процессы — главное осложнение послеоперационного периода, вероятно, обусловливаются нарушениями взаимоотношений между Т- и Th2-хелперами [1]. Профилактика основных респираторных инфекций перед планируемым оперативным вмешательством является научно доказанными необходимым способом предотвращения осложнений в послеоперационном периоде. При этом пациенты не всегда принимают во внимание вакцинацию, поскольку главным для них остается само хирургическое вмешательство. Вакцинировать пациентов хирургического профиля рекомендуется через 2–4 недели после выписки из стационара, а если риск инфицирования значителен, то сразу после нее. Несомненно, вакцинацию у данной категории пациентов можно сопровождать иммунотропной терапией, которая будет способствовать коррекции временных дефектов в иммунной системе, вызванных операцией Приоритетной для пациентов хирургического профиля является иммунизация против гриппа, пневмококковой инфекции, а также против гепатита В. Схемы и подходы к вакцинации подбираются в соответствии с инструкциями производителей иммунобиологических препаратов. Литература. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Анналы хирургической гепатологии, 1998; 3(2):100–110. 2. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии Практическое руководство для врачей. М Медицина для всех, 1997. 111 с Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 3. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии Практическое руководство для врачей. е изд, дополненное. М Медицина для всех, 2001. 240 с. 4. Иммунокоррекция вакцинального процесса улиц с нарушенным состоянием здоровья / Под ред. М.П. Костинова, М, Группа МДВ, 2006. 176 с. 5. Иммуномодуляторы и вакцинация / Под ред. М.П. Костинова, ИЛ. Соловьевой. М 4Мпресс, 2013. 272 с. Вакцинация пациентов с онкологической патологией Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию прилей- козах, лимфогранулематозе, лимфомах, при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, наиболее подвержены инфекциями поэтому нуждаются в вакцинопрофилактике. Инактивированные вакцины можно применять при использовании низких доз иммуносупрессивных препаратов и при наличии клинико-лабораторной ремиссии в течение 1 месяца при количестве лимфоцитов не менее 1000 в 1 мкл. Вакцинация против дифтерии, столбняка, пневмококковой, менингококковой инфекций, инфекции и гриппа безопасна и дает хороший иммунный ответ [1–3]. Вакцинацию против полиомиелита проводят инакти- вированной вакциной. У пациентов с лейкозами, лимфомами, другими онкологическими заболеваниями, перенесших радиационную терапию, получивших полный курс прививок до химиотерапии, сохраняется иммунологическая память, поэтому им вакцинацию после прекращения иммуносупрессивной терапии можно проводить не сразу (за исключением пациентов с острым лимфобластным лейкозом, для которого характерна утрата поствакцинального иммунитета) [4]. После химиотерапии у пациентов, получивших полный курс прививок, целесообразно определить специфические антитела и, если их нет, ввести дополнительные дозы вакцин. По экстренным показаниям таким пациентам можно вводить инактивированные вакцины, контролируя антителообразование через 2 месяца после иммунизации (при постановке диагноза, за 2 недели до терапии, в любой период времени после нее, а также в момент проведения курса терапии с перерывом 2 недели. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 186 Безопасность и эффективность живых вакцин на фоне имму- носупрессивной терапии неизвестны. Изменения показателей иммунного статуса, особенно иммунокомпетентных клеток, сохраняются в течение нескольких месяцев после отмены иммуносуп- рессивной терапии, поэтому в настоящее время живые вакцины вводят индивидуально как минимум через 3 месяца после завершения иммуносупрессивной терапии. Исключение — вакцинация против ветряной оспы, так как заражение вирусом ветряной оспы может привести к генерализованной инфекции, иногда смертельно опасной для таких пациентов. Всем пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, в любом возрасте дополнительно показано введение вакцин против гриппа, пневмококковой, менингококковой инфекций и инфекции, гепатита А, ветряной оспы. Чрезвычайно восприимчивы к гриппу и инфекциям, вызванным инкапсульными микроорганизмами, пациенты с лимфогранулематозом, поэтому их вакцинируют задней до начала очередного курса терапии или через 3 месяца после его окончания. Вакцинацию против гриппа проводят двукратно, с интервалом 28 дней. У пациентов онкологического и онкогематологического профиля диссеминированная ветряная оспа развивается в 32% случаев. Особенно необходима защита пациентам с острым лейкозом. При необходимости их вакцинируют в состоянии полной гематологической ремиссии основного заболевания через 3 месяца после завершения иммуносупрессивной терапии — только под наблюдением врача и при назначении противовирусных препаратов. При этом общее количество лимфоцитов должно составлять не менее 1200 в 1 мм при отсутствии симптомов, указывающих на недостаточность клеточного иммунитета. Пациентов вакцинируют вострой фазе лейкоза, при этом необходимо прервать химиотерапию на 1 неделю до иммунизации и на 1 неделю после нее. При введении второй дозы вакцины химиотерапию не прерывают [5]. Вакцинировать пациентов вовремя лучевой терапии не следует. Аналогично прививают пациентов с с óлидными опухолями. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Вакцинация реципиентов трансплантатов После трансплантации гемопоэтических клеток вакцинацию проводят в соответствии с рекомендациями по иммунизации реципиентов костного мозга. Трансплантация костного мозга влечет за собой утрату существующего поствакцинального иммунитета, поэтому рекомендуется провести полный курс иммунизации заново, без учета предшествующих прививок. Из рекомендаций консультативного комитета по иммунизационной практике (ACIP) следует, что в течение 1–4 лет после пересадки как собственных клеток, таки клеток донора иммунитет к столбняку, полиомиелиту, кори, эпидемическому паротиту, краснухе снижается. Это требует повторной вакцинации, как и против коклюша, менингококковой инфекции с использованием, соответственно, ацеллюлярных и конъюгированных препаратов. Инактивированные вакцины против гриппа вводят через 6 месяцев после трансплантации с последующей ежегодной иммунизацией. Другие вакцины вводят через 1 год. Пневмококковую вакцину ПКВ13 вводят трижды, а через 12 месяцев ПКВ23. вакцину вводят трижды через 12, 14 и 24 месяца после трансплантации, независимо от возраста. Иммунокомпетентным пациентам вакцины против кори, краснухи и эпидемического паротита вводят через 24 месяца. При реакции трансплантат против хозяина живые вакцины не вводят. Опыт применения вакцины против ветряной оспы недостаточен. Если необходимо вакцинировать конкретного пациента, эту вакцину вводят также через 2 года (только иммунокомпетентным па- циентам). В отношении вакцинации против гепатита В после трансплантации рекомендаций нет, поскольку считается, что к моменту трансплантации заражение вирусом уже могло произойти. Тем не менее в настоящее время, когда вакцинацию против гепатита В проводят в период новорожденности, заражены его вирусом будут все меньше пациентов, поэтому желательно, чтобы отделения трансплантации рекомендовали прививки против гепатита В. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 188 Вакцинация пациентов с солидными опухолями Вакцинация пациентов с солидными опухолями подробно не разработана. Очевидно, ее следует проводить аналогично иммунизации реципиентам трансплантатов. Результаты вакцинации таких пациентов с использованием инактивированных и аттенуи- рованных живых вакцин показали способность формирования специфических антител [6–11]. Кроме того, установлено, что применение топического бактериального лизата у детей с солидными новообразованиями в процессе противоопухолевой терапии сопровождалось сохранением нормальных значений уровняв слюне, количественными перестановками внутримикробных сообществ слизистой ротовой полости, снижало тяжесть течения стоматитов, не влияя на их частоту Литература. Финогенова НА, Вербняк В.А., Костинов М.П. и др. Напряженность специфического иммунитета к дифтерии и столбняку при лечении острого лимфобластного лейкоза и гистиоцитоза Х цитостатическими препаратами. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. Костинов М.П., Васильева Г.В., Вербняк В.А. и др. Состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей, получавших иммуносупрессивную терапию. International Journal on immunirehabilitation. 1996;2:abs.188. 3. Вербняк В.А., Финогенова НА, Мамедова Е.А. и др. Иммунизация препаратом АДС-М (АД-М) детей с острым лимфобластным лейкозом и иммунной нейтропенией в период ремиссии Тезисы докладов IV Российского национального конгресса Человек и лекарство. МС. Вакцинопрофилактика: Краткий справочник / Под ред. Х. Нохюнек, Т. Хейнясмяки, Э. Пекканен, Ю. Эскола. е изд. Хельсинки Дуоде- ким, 1999. 152 с. Харит СМ, Лакоткина Е.А., Черняева Т.В. Вакцинация детей с проблемами в состоянии здоровья. В помощь практическим врачам. СПб.: Феникс, 2007. 112 с. Карпочева СВ, Костинов М.П., Заева Г.Е. и др. Иммунный ответ на вакцинацию против дифтерии и столбняка у детей с солидными опухолями Тезисы докладов IV Российского национального конгресса Человек и лекарство. МС Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 8. Карпочева СВ, Костинов М.П., Заева Г.Е. и др Некоторые показатели иммунного статуса у детей с солидными опухолями в состоянии ремиссии Тезисы докладов IV Российского национального конгресса Человек и лекарство. МС. Карпочева СВ, Костинов М.П., Заева Г.Е. и др. Состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли. Российский онкологический журнал. 1998;2:30–33. 10. Валентей Л.В., Заева Г.Е., Бойченко Е.И. и др Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли Методические рекомендации (№ 8) (НПЦМП). Мс. Карпочева СВ, Костинов М.П., Заева Г.Е. и др. Ревакцинация против дифтерии и столбняка АДС-м анатоксином детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999;4:46–49. 12. Полищук В.Б., Батуро А.П, Романенко Э.Е. и др. Микробиоценоз полости рта у детей с солидными опухолями на фоне проведения химиотерапии Материалы Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные заболевания у детей проблемы, поиски решения. СПб., 2004. С. 118. 13. Полищук В.Б., Костинов М.П., Богомолов СВ. и др. Состояние му- козального иммунитета у детей с солидными новообразованиями. Детские инфекции Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов Актуальные вопросы детской патологии и вакци- нопрофилактики у детей. МС. Полищук В.Б., Батуро А.П., Романенко Э.Е. и др. Микрофлора слизистой зева у детей с солидными новообразованиями. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008;6:78–80. 15. Полищук В.Б., Костинов М.П., Магаршак O.O. и др. Состояние му- козального иммунитета у детей с солидными новообразованиями на этапе первичной диагностики заболевания. Вестник уральской медицинской академической науки. 2010;2/1(29):191–192. 16. Полищук В.Б., Батуро А.П., Романенко Э.Е. и др. Микробный пейзаж слизистой зева у детей с солидными новообразованиями. XVIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство Сборник материалов конгресса. МС. Полищук В.Б. Мукозальный иммунитет и биоценоз слизистой ротовой полости у детей с солидными новообразованиями Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. Мс. Полищук В.Б., Костинов М.П., Магаршак О.О. и др Состояние иммунитета против вакциноуправляемых инфекций у пациентов, нуждающихся в трансплантации легких Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя, приложение к науч- но-теоретическому журналу Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2010:527–528. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Полищук В.Б., Магаршак О.О., Рыжов А.А. и др Состояние иммунитета к вирусу гепатита В у пациентов, нуждающихся в трансплантации легких. XVIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство Сборник материалов. МС. Полищук В.Б., Рыжов А.А., Костинов М.П. и др. Состояние противо- коревого иммунитета у пациентов листа ожидания трансплантации легких. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2016;4:55–60. |