Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
236 Анафилактический шок Анафилактический шок — основная форма предотвратимой летальности, связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь. В прививочном кабинете или в наборе для вакцинации) должен быть противошоковый набор. При шоке, а также при тяжелых анафилактоидных реакциях немедленно вводят дозу эпинефрина (адреналина гидрохлорид 0,1%) или норадреналина гидрохлорид (0,2%) подкожно либо внутримышечно мл/кг, максимально 0,3 мл, повторно при необходимости каждые 20 минут до выведения пациента из тяжелого состояния. При развитии реакции на подкожное введение вакцины вторую дозу адреналина вводят вместо инъекции для сужения подкожных сосудов. Если вакцина была введена внутримышечно, вводить симпатомиметики вместо введения нельзя, так как они расширяют сосуды скелетных мышц. Для снижения поступления антигена при возможности накладывают жгут на плечо. Если состояние пациента не улучшается, симпатомиметик вводят внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1% раствора адреналина, или 0,2% раствора норадреналина, или 0,1–0,3 мл 1% раствора мезатона). Одновременно внутримышечно вводят антигистаминный препарат в возрастной дозе. Более эффективно капельное внутривенное введение этих средств, что способствует и коррекции гиповолемии. Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, что дает его концентрацию 4 мкг/мл. Инфузию начинают с 0,1 мкг/кг в минуту и доводят до требуемой для поддержания кровяного давления — не более 1,5 мкг/кг в минуту. В ряде случаев для поддержания кровяного давления требуется введение инотропного средства, например дофамина внутривенно в дозе 5–20 мкг/кг в минуту. Пациента укладывают набок, обкладывают грелками, дают ему горячий чай или кофе с сахаром, обеспечивают доступ свежего воздуха, по показаниям — кислород через маску, кофеин подкожно или внутримышечно внутривенно коргликон или строфантин 237 Поствакцинальные осложнения При развитии бронхоспазма ингалируют β 2 -миметик через дозированный ингалятор или небулайзер либо внутривенно вводят эуфиллин в дозе 4 мг/кг в 10–20 мл физраствора. При коллапсе переливают плазму или ее заменители. При остром отеке гортани показана интубация трахеи или трахеотомия. При нарушениях дыхания — искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не заменяют адреналин, однако их введение может снизить в течение последующих 12–24 часов тяжесть более поздних проявлений — бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника и других гладкомышечных органов. Внутривенно или внутримышечно вводят половину суточной дозы раствора преднизолона мг/кг в сутки) или дексаметазона (0,4–0,8 мг/кг в сутки, при необходимости эту дозу повторяют. Дальнейшее лечение, если необходимо, проводят оральными препаратами (преднизолон по 1–2 мг/кг в сутки, дексаметазон по 0,15–0,3 мг/кг в сутки. Целесообразно назначение комбинации H 1 - и блокаторов (зиртек по 10 мг в сутки или супрастин по 1–1,5 мг/кг в сутки в комбинации с циметидином по 15–30 мг/кг в сутки). Всех пациентов после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать, лучше специальным транспортом, так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мер. При коллаптоидных (гипотензивно-гипореспосивных) реакциях вводят адреналин, стероиды. Более легкие формы анафилакто- идных реакций — зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница — требуют введения адреналина подкожно (1–2 инъекции) или блокатора на 24 часаа, лучше в сочетании с блокаторами внутрь (цимети- дин по 15–30 мг/кг в сутки, ранитидин по 2–6 мг/кг в сутки). Инструкции по лечению шока должны быть в каждом прививочном кабинете. Терапия при неправильном введении вакцин Ошибочное подкожное или внутримышечное введение БЦЖ требует специфической химиотерапии и наблюдения специалистами Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 238 противотуберкулезного диспансера. При увеличении дозы других живых бактериальных вакцин показаны соответствующие антибиотики в течение 5–7 дней в лечебной дозе. При введении живых вакцин против чумы и туляремии, разведенных для накожной аппликации, показан 3-дневный курс антибиотиков. Увеличение дозы живой паротитной вакцины (ЖПВ), живой коревой вакцины (ЖКВ), ОПВ, парентеральное введение последней, а также разведение ЖКВ инактивированной вакциной обычно не дает клинических проявлений и не требует терапии. При увеличении дозы АДС и АС, ВГА, ВГВ, других инактивированных вакцин показаны антипиретики и антигистаминные препараты впервые часов [1, Литература. Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации. Минздрав России. http://www.roszdravnadzor.ru/documents/63402. 2. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization. WHO/V&B/00.36.- 2000 www.who.int/vaccines-documents/. 3. Порядок доступа в подсистему «Фармаконадзор» АИС Росздрав- надзора приведен в информационных письмах Росздравнадзора от 08.04.2019 № И (http://www.roszdravnadzor.ru/drugs/ monitpringlp/documents/58744) и от 29.03.2019 № И (http://www.roszdravnadzor.rU/i/upload/images/2019/3/29/1553866864. 28384-1-22708.pdf) (раздел Лекарственные средства, подраздел Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных средств, рубрика Информационные письма. Регистрация в базе данных «Фармаконадзор» автоматизированной информационной системы Росздравнадзора также осуществляется пользователями самостоятельно путем выбора раздела Регистрация сайта http:// external.roszdravnadzor.ru. 4. Иммунопрофилактика Справочник / В.К. Таточенко, НА. Озе- рецковский. е изд, расширенное. М Боргес, 2018. 272 с 239 Поствакцинальные осложнения Приложение 1 АКТ расследования побочного проявления после иммунизации Ф. ИО. Препарат Год рождения, месяц, число Диагноз Пол М Ж Возраст при развитии ПППИ (для детей лет месяцев дней Место работы (детское учреждение) Домашний адрес Ф.И.О. сообщающего лица Учреждение/должность/адрес: Телефон и e-mail: Дата уведомления Клиническое течение Дата и место проведения прививки Дата начала заболевания (при заболевании впервые часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов, жалобы Дата обращения Объективно симптомы местной и общей реакции, диагноз Дата и место госпитализации Дата выписки Течение заболевания (кратко Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований Заключительный диагноз Сопутствующие заболевания Остаточные явления Сведения о состоянии здоровья привитого Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра Температура перед вакцинацией Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни наличие патологии беременности иродову матери, возможность внутриутробного инфицирования, вес, оценка по шкале Апгар, причина поздней выписки из роддома, результат лабораторно-функциональных исследований перед вакцинацией Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность каждого заболевания Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 240 Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом Проведенные прививки с указанием дат вакцинации: БЦЖ Вакцина против гепатита В АКДС АДС Полиовакцина (инактивированная, живая) Против пневмококковой инфекции Коревая Паротитная Против краснухи Против инфекции Гриппозная Прочие Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций Дополнительные данные (контакт с больным инфекционного профиля в семье, учреждении, переохлаждение и др Информация о препарате Наименование препарата Предприятие-изготовитель: Серия Дата выпуска Срок годности Растворитель, серия Срок годности Время подготовки раствора Препарат получен в количестве доз. Дата получения Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условий хранения вскрытой ампулы и т.п.): Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, районе области) или число использованных доз препарата Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию (материалы о реактогенности рекламационной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту Заключение комиссии о причинах осложнения Должности и подписи членов комиссии Дата « » г РУКОВОДСТВО ПО ПЛАНОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ ВОВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19 В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВОЗ марта 2020 года Документ будет регулярно пересматриваться и обновляться по мере развития эпидемиологической ситуации с COVID-19 Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 242 Основные принципы Поддержание общественного доверия населения к иммунизации и системе здравоохранения является важнейшим фактором [1]. Правильное понимание и оценка востребованности и восприятия плановой иммунизации в сообществе совершенно необходимы для руководящих работников при выборе наиболее подходящих форм оказания услуг иммунизации. Учитывая преимущества вакцинации населения в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, даже вовремя пандемии COVID-19 крайне важно проводить мониторинг тенденций охвата сообщества вакцинацией, а также выяснять причины его снижения, в том числе возможные препятствия для вакцинации среди населения или отдельных его групп. Основополагающие принципы для программ иммунизации в течение пандемии а. Соблюдение действующих рекомендаций по профилактике распространения COVID-19 вовремя проведения иммунизации. Соответствующие программные положения относительно снижения риска передачи SARS-CoV-2 при вакцинации изложены в приложении б. Приоритезация первичных вакцинальных комплексов, особенно если это касается вакцин, содержащих коревой и крас- нушный или полиомиелитный компоненты, и других комбинированных вакцин. в. Прекращение проведения кампаний массовой вакцинации до разрешения связанной с COVID-19 ситуации Руководство по плановой иммунизации вовремя пандемии COVID-19 в европейском регионе ВОЗ г. Вакцинация новорожденных (согласно национальному календарю профилактических прививок) в родильных домах. д. Приоритезация иммунизации восприимчивых групп населения вакцинами против пневмококковой инфекции и сезонного гриппа. е. Отсрочка внедрения любой новой вакцины/вакцин в национальный календарь профилактических прививок. ж. Четкое обоснование сообществу и медработникам целесообразности проведения иммунизации как одного из приоритетов службы охраны здоровья в течение пандемии COVID-19, риска, связанного с управляемыми инфекциями, а также преимуществ вакцинации Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 244 Приложение Программные положения относительно вакцинации вовремя пандемии COVID-19 и снижения риска передачи SARS-CoV-2 при проведении вакцинации Оказание услуг по иммунизации должно регулироваться национальными рекомендациями по профилактике инфекций и инфекционному контролю в лечебно-профилактических учреждениях, включая следующее. а. Минимизация возможности воздействия COVID-19 Использовать имеющиеся средства связи для информирования об услугах иммунизации, назначения времени посещения кабинета иммунопрофилактики и обеспечения отчетности о побочных проявлениях после иммунизации (ПППИ). Рассмотреть возможность совмещения визитов для вакцинации с патронажными посещениями ребенка, а также сокращения числа посещаемых кабинетов, объединив медосмотр с вакцинацией вовремя таких визитов. б. Административные средства управления Обучить основной и вспомогательный персонал навыкам профилактики инфицирования SARS-CoV-2 вовремя посещения кабинета иммунопрофилактики Рассмотреть возможность организации мобильных пунктов вакцинации или работу на выезде (где выполнимо) для облегчения доступа к иммунизации с обеспечением минимального риска инфицирования Провести оценку вероятности риска передачи инфекции медработникам, контактировавшим с больными COVID-19 [2]. Исключить скученность в коридорах перед кабинетами медицинских учреждений, обеспечив предварительную запись на контрольные посещения здоровых людей и иммунизацию Проинформировать лиц, сопровождающих кандидатов для проведения вакцинации, о мерах профилактики COVID-19, Руководство по плановой иммунизации вовремя пандемии COVID-19 в европейском регионе ВОЗ включая использование средств индивидуальной защиты органов дыхания, а также о важности социального дистанцирования (находиться на расстоянии не менее 1 метра от других лиц). в. Условия среды и инженерные средства управления Проводить вакцинацию желательно в специализированных амбулаториях или в отдельном кабинете лечебно-профилак- тического учреждения. Выделение вентилируемых помещений и обеспечение условий для социального дистанцирования как для лиц, обеспечивающих уход за детьми, таки для детей, ожидающих иммунизации. г. Стандартные меры предосторожности Обеспечение соблюдения гигиены рук, использование средств индивидуальной защиты. Далее, исключение травмы иглами или колющими предметами, соблюдение порядка утилизации отходов, очистки и дезинфекции оборудования и помещений в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, пересмотренными в связи с ситуацией с COVID-19. Медицинские работники должны получать все предусмотренные прививки, а также прививки, рекомендованные в свете текущих событий. д. Востребованность вакцин и их поставки Следует учитывать, что ограниченное перемещение населения и товаров, изменения в запланированных графиках вакцинации и сокращение посещений кабинетов иммунизации, изменчивый спрос на вакцины и повышенные уровни их потери приданных обстоятельствах могут отрицательно сказаться на востребованности иммунобиологических препаратов и их поставках. Следует регулярно обновлять прогнозные показатели, частоту поставок и уровни безопасного запаса с учетом имеющихся возможностей оборудования, обеспечивающего принцип холодовой цепи. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике е. Побочные проявления после иммунизации (ПППИ) Следует предвидеть повышенный риск появления ПППИ вследствие продолжающейся передачи SARS-CoV-2, совпадающих с вакцинацией. После введения вакцины все получившие ее лица должны находиться под наблюдением. Для поддержания общественного доверия к иммунизации должны быть разработаны действенные стратегии извещения, расследования, оценки причинно-следственной зависимости серьезных ПППИ и раскрытия их причин. Литература. http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-emergencies/ coronavirus-covid-19/novel-coronavirus-2019-ncov-technical- guidance/coronavirus-disease-covid-19-outbreak-technical-guidance- europe/guidance-on-routine-immunization-services-during-covid-19- pandemic-in-the-who-european-region-2020. 2. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331340/WHO- 2019-nCov-HCW_risk_assessment-2020.1-eng.pdf. М.П. Костинов Вакцинация взрослых – от стратегии к тактике Руководство для врачей Издательство «Группа МДВ» www.mdv-group.ru Подписано в печать 15.06.2020. Формат Бумага офсетная. Усл. пл. 15,5. Тираж 4000 экз ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ — М.П. Костинов ОТ СТРАТЕГИИ К ТАКТИКЕ Руководство для врачей ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ — ОТ СТРАТЕГИИ К ТАКТИКЕ М.П. Костинов Руководство для врачей Москва 2020 |