Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
8.19. Вакцинация пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями В настоящее время благодаря накопленному опыту и расширению знаний как в области ведения пациентов с первичными им- мунодефицитами (ПИД), таки в области вакцинации отношение к проведению иммунизации пациентов с первичными иммуноде- фицитными состояниями в корне пересмотрено. Существенно изменились и взгляды на эффективность вакцинации у пациентов с ПИД — это стало результатом появления более глубокого представления о механизме поствакцинального ответа. Абсолютное большинство вакцин не ограничивается активацией лишь одного звена иммунитета. В формировании поствакцинального иммунного ответа участвует и клеточный, и гуморальный иммунитет [1, 2]. У пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями происходит нарушение одного или нескольких компонентов иммунной системы, но никак неполное ее выключение, поэтому возможно формирование частичного поствакцинального иммунного ответа за счет непораженных звеньев иммунитета [3, 4]. Что касается еще одного дискутабельного вопроса о целесообразности проведения иммунизации пациентам, получающим заместительную иммунотерапию — внутривенное введение иммуноглобулинов, сейчас имеются данные только о том, что она может понижать иммунный ответ на вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы. Информации о негативном влиянии заместительной иммунотерапии на формирование поствакцинального ответа после других прививок нет. Кроме того, препараты для заместительной иммунотерапии не со Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 202 держат антитела против сезонного вируса гриппа и пневмококка, в то время как восприимчивость к данным возбудителям среди пациентов с ПИД крайне высока и заражение ими может привести к развитию серьезного инфекционного процесса с осложнениями, В группе пациентов с дефектами гуморального иммунитета встречаются лица с полным отсутствием иммунного ответа, опосредованного антителами. Введение убитых бактериальных и вирусных вакцин, субъединичных и рекомбинантных препаратов при таких иммунодефицитах как тяжелый комбинированный иммунодефицит, агаммаглобулинемия безопасно, но малоэффективно. Введение живых вакцин таким пациентам абсолютно противопоказано (у пациентов с агаммаглобулинемией может развиться вакциноассоциированный полиомиелит при использовании живой аттенуированной противополиомиелитной вакцины (ОПВ) или энцефалит в ответ на введение коревой вакцины. У детей скомбинированными формами иммунодефицита развивается ге- нерализованная БЦЖ-инфекция [6]. Введение всех живых вакцин противопоказано при Х-сцепленной агаммаглобулинемии, агаммаглобулинемии с гипер-IgМ-синдромом, общей вариабельной иммунной недостаточности, клеточных и комбинированных иммунодефицитах. При гипер-IgЕ-синдроме введение всех живых вакцин также может быть небезопасным. У пациентов с тяжелыми дефектами гуморального иммунитета не образуются нейтрализующие антитела, поэтому иммунизация живыми вакцинами может привести у них к продолжительному состоянию колонизации вирусами. Особенно это актуально вот- ношении вакцины ОПВ. У пациента с агаммаглобулинемией атте- нуированный полиовирус может мутировать, возвращая свойства дикого полиовируса, и стать причиной развития острого паралитического полиомиелита и/или менингоэнцефалита. Наибольший риск длительной экскреции полиовирусов имеют пациенты с дефектами гуморального иммунитета — Х-сцепленной агаммагло- булинемией, селективным дефицитом IgA, общей вариабельной гипогаммаглобулинемией. Пациенты с патологией иммунной сис- Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями темы могут длительное время выделять полиовирусы, являясь потенциальным источником их повторного внесения в популяцию уже после глобальной эрадикации полиомиелита. В поствакцинальном периоде после введения живых вирусных вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита у детей с синдромом Ди Джорджи частота побочных эффектов (лихорадка, сыпь) не отличалась от таковой в популяции [7]. Все побочные эффекты были умеренными. Основным критерием для решения вопроса о возможности проведения вакцинации живыми вакцинами в данной группе является оценка уровня CD4 + Т-клеток, которая должна составлять не менее 500 кл/мм 3 крови. Для детей младше 1 года уровень CD4 + клеток должен быть не менее 1500 кл/мм 3 , а для детей от 1 года до 6 лет — не менее кл/мм 3 [8]. Из числа невакцинированных против ветряной оспы 63% пациентов заболели, в то время как из числа привитых только у 9% выявляли побочные эффекты [9]. Содержание Т-лимфоци- тов (и CD8 + ) у детей с побочными эффектами вакцинации и без них практически не различалось. Тем не менее описан случай смерти от пневмонии при неправильном отборе на иммунизацию живой вакциной [7]. Считается, что иммунизация живыми вирусными вакцинами возможна у пациентов, не имеющих признаков выраженной иммуносупрессии. При комбинированных иммунодефицитах, например при тяжелом комбинированном иммунодефиците, синдроме Ди Джорджи, может быть полезна вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа. При менее выраженных дефектах (синдром Вискотта–Олдрича, атаксия-телеангиэктазия) рекомендуется рассмотреть возможность вакцинации против пневмококовой, менингококковой инфекций, инфекции и гриппа [10–12]. У пациентов с невыраженными дефектами гуморального иммунитета (например, селективным иммунодефицитом А или субклассов IgG, транзиторной младенческой гипогаммаглобу- линемией) при наличии дефектов фагоцитов и системы комплемен- та применение живых и убитых вакцин безопасно и эффективно. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 204 При этом введение ОПВ в ряде случаев может быть небезопасным в связи с риском развития вакциноассоциированного полиомиелита. Следовательно, у таких пациентов иммунизацию против полиомиелита необходимо проводить инактивированной вакциной. Иммунный ответ на вакцинацию может быть недостаточным, в связи с чем через 45 дней после завершения курса иммунизации целесообразно исследовать уровень антител, чтобы решить вопрос о необходимости дополнительных вакцинаций. Для поддержания защитных уровней антител необходимы своевременные возрастные ревакцинации. У пациентов с хронической гранулематозной болезнью, дефектом адгезии лейкоцитов, дефицитом миелопероксидазы гуморальный иммунный ответ не нарушен. Возможно развитие БЦЖ-ин- фекции как следствие дефекта макрофагов, поэтому таким пациентам нельзя вводить живые бактериальные вакцины — БЦЖ и оральную противотифозную. Иммунный ответ на инактивиро- ванные и живые вирусные вакцины у пациентов с хронической гранулематозной болезнью не нарушен. Им дополнительно показана вакцинация против гриппа, ветряной оспы и пневмококковой инфекции [10]. При гипер-IgЕ-синдроме гуморальный ответ (в частности, при введении дифтерийно-столбнячного анатоксина) очень низкий. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации таких пациентов следует дополнительно вакцинровать или изолировать от больных [13, 14]. У пациентов с селективным дефицитом IgA не вырабатываются антитела, но могут нормально продуцироваться IgG- и антитела на вакцины, антигены и инфекционные агенты. Ретроспективные наблюдения заданной группой больных показали безопасность применения вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы [15]. В этой группе пациентов риск мутации полиовируса отсутствует, однако целесообразнее применять инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ), эффективность иммунизации которой высока. Дополнительно показана вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа [16]. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Пример дефекта фагоцитов — анатомическая и функциональная аспления. Пациенты с такой патологией предрасположены к инвазивным инфекциям, сепсису в результате потери массы фильтрующихся фагоцитов в селезенке. Им показана дополнительно иммунизация конъюгированными вакцинами — пневмококковой, менингококковой, против инфекции. Пациентов с дефектом системы комплемента (С1–С9, пропер- дина, фактора 3) можно иммунизировать как живыми, таки убитыми вакцинами. Настоятельно рекомендуется вакцинация против менингококковой, пневмококковой инфекций, инфекции и гриппа [17, 18]. Предпочтение следует отдавать конъюгированным вакцинам. Пациенты должны быть вакцинированы менингококковой конъюгированной вакциной каждые 5 лет. Для пациентов с наследственным ангионевротическим отеком нет никаких особенностей вакцинации по сравнению с общепо- пуляционными требованиями. При дефектах в системе интерферона и IL-12 также могут развиться осложнения на введение вакцины БЦЖ [19]. Пациентам с дефектами интерферон-гамма/интерлейкина-12 запрещена только иммунизация живыми бактериальными вакцинами, а имеющим дефект продукции интерферона-альфа или интерферо- на-гамма — живыми вирусными вакцинами [5, Рекомендации по вакцинации пациентов с первичными иммунодефицитами Для всех пациентов с первичными иммунодефицитами можно выделить общие моменты иммунизации, которые сформулированы в Канадском руководстве по вакцинации иммунокомпрометиро- ванных пациентов [21]. Так, пациенты, постоянно получающие заместительную терапию иммуноглобулинами, антибиотиками или базисную терапию с применением препаратов кальция и витамина, продолжают лечение ив поствакцинальном периоде без изменения дозы и кратности приема препаратов. Пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом прививают на фоне постоянной поддерживающей дозы преднизолона в cоответствии Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 206 с рекомендациями по вакцинации пациентов, получающих имму- носупрессивную терапию [22]. Блокаторы рецепторов гистамина и прочие препараты назначают до вакцинации и после нее в соответствии с имеющейся сопутствующей патологией. Иммунизацию проводят в период ремиссии очагов инфекции. При неблагоприятной эпидемиологической обстановке график вакцинации можно изменить в сторону сокращения ее сроков, обязательно контролируя уровень специфических антител. Присоединение вирусной инфекции и развитие поствакцинальных реакций не должны служить основанием для прекращения курса иммунизации. Дополнительно показана вакцинация против гриппа, которую проводят двукратно, с интервалом 28 дней, независимо от предыдущих введений вакцин против гриппа и возраста больного, в соответствии с рекомендациями по профилактике гриппа у иммуно- компрометированных пациентов. Кроме вакцинации против пневмококковой, менингококковой инфекций, инфекции и гриппа дополнительно рекомендуется вакцинация против клещевого вирусного энцефалита. При решении вопроса о вакцинации предварительное иммунологическое обследование не требуется, если проведенные ранее анализы не выявили существенных дефектов иммунитета. Подозрение на первичный иммунодефицит возникает при тяжелых рецидивирующих гнойных инфекциях, выраженном кандидозе полости рта, слизистых и кожи, тромбоцитопении, тяжелой форме экземы, наличии в семье пациента с иммунодефицитом. В этом случае достаточно исследования уровня иммуноглобулинов. При содержании классов иммуноглобулинов (трех или хотя бы одного) ниже нормы или содержании глобулинов в сыворотке крови ниже 10% введение ОПВ нежелательно. Вакциноассоциированный полиомиелит может развиться улиц с гуморальным иммунодефицитом приуменьшении γ-глобулино- вой фракции белков крови менее 10%, при снижении всех классов иммуноглобулинов или только секреторного IgA у детей с нормальными иммуноглобулинами, а также при парапроктите, свидетельствующем о нарушении секреции IgA. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Важный аспект профилактики инфекций при первичных имму- нодефицитах — вакцинация членов семьи и близкого окружения. Людей, тесно контактирующих с такими пациентами, необходимо вакцинировать против гриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы. Пациентам с первичными иммунодефи- цитами противопоказано введение ОПВ из-за риска развития паралитического полиомиелита, вызванного вакцинным штаммом. Возникновение заболевания возможно даже у невакцинирован- ных лиц, контактировавших в течение 60 дней после иммунизации с привитыми ОПВ. Схемы вакцинации и ревакцинации против пневмококковой инфекции пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями Не привитым ранее против пневмококковой инфекции пациентам с первичными иммунодефицитными состояниями (ПИДС) в возрасте 19 лети старше сначала вводят ПКВ13, через 8 недель — ППВ23. Поданным зарубежных авторов, иммунизация против пневмококковой инфекции детей старшего возраста и взрослых может проводиться каждые 5 лет с использованием ПКВ13 Пациентам с ПИДС, получавшим ранее вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ППВ23, в последующем, не ранее, чем через год, вводят однократно ПКВ13, затем, каждые 5 лет, повторно ПКВ13. Пациентам с тяжелыми дефектами гуморального звена иммунитета, вероятно, потребуется введение дополнительных доз конъюгированной вакцины против пневмококковой инфекции, которые регулируются исследованием уровня поствакцинальных антител. Сроки вакцинации против гриппа пациентов с иммунодефицитными состояниями в последующие годы Ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. Преимущества имеют адъювант- ные вакцины против гриппа. Пациентам с тяжелыми дефектами Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 208 гуморального звена иммунитета, вероятно, потребуется введение дополнительной дозы вакцины против гриппа, что регулируется исследованием уровня поствакцинальных антител. Введение живых противогриппозных вакцин пациентам спер- вичными иммунодефицитными состояниями противопоказано. Литература 1. Mедуницын Н.В. Вакцинология. М Триада-Х, 2010. 512 с. Аллергология и иммунология Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Р.М. Хаитова и НИ. Ильиной. М Гэотар-медиа, 2013. С. 152–155. 3. Eibl MM, Wolf HM. Vaccination in patients with primary immune de- ficiency, secondary immune deficiency and autoimmunity with immune regulatory abnormalities. Immunotherapy. 2015;7:1273–92. 4. Principi N, Esposito S. Vaccine use in primary immunodeficiency disor- ders. Vaccine. 2014;32:3725–31. 5. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA clinical practice guide- line for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis. 2014;58:44–100. 6. Ring J, Alomar A, Bieber T et al. Guidelines for treatment of atopic ec- zema (atopic dermatitis). Part I. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012;26:1045–60. 7. Yeganeh M, Heidarzade M, Pourpak Z е al. Severe combined immuno- deficiency: cohort of 40 patients. Pediatr. Allergy Immunol. 2008;19(4): 303–6. 8. Waters V, Peterson KS, La Russa P. Live viral vaccines in a DiGeorge synd- rome patient. Arch. Dis. Child. 2007;92(6):519–20. 9. Shearer WT, Fleisher TA, Buckley RH et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close-con- tacts: Medical Advisory Committee of the Immune Deficiency Founda- tion. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133:961–6. 10. Perez EE, Bokszczanin A, McDonald-McGinn D et al. Safety of live vi- ral vaccines in patients with chromosome 22q11.2 deletion synd- rome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome). Pediatrics. 2003;112(4):325. 11. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55:RR-15. 12. Костинов М.П., Лукачев ИВ, Рыжов А.А. и др. Опыт применения вакцин АКТ-ХИБ и Пневмо 23 при иммунодефицитных состояниях. Вакцинация (информационный бюллетень. 2003;6(30):10–11. 13. Снегова Н.Ф. Вакцинация при иммунодефицитном состоянии у детей Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. Мс Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 14. Снегова Н.Ф., Гомес Л.А., Ярцев МН, Костинов М.П. Вакцинопрофи- лактика дифтерии и столбняка у детей с первичными иммунодефи- цитами. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1996;5:91–92. 15. Moss W, Ledeman H. Immunization of the immunocompromised host. Immune Deficiency Foundation. 1998;1(1):1–8. 16. Aghamohammadi A, Cherafhi T, Gharagozlou M е al. IgA deficiency: cor- relation between clinical and immunological phenotypes. J. Clin. Immu- nol. 2009;29(1):130–136. 17. Резолюция междисциплинарного совета экспертов по профилактике тяжелых инфекций у пациентов с генетическими нарушениями регуляции системы комплемента, получающих терапию эку- лизумабом / Брико НИ, Намазова-Баранова Л.С., Королева И.С. и др. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017;16,1(92): 51–54. 18. Профилактика тяжелых инфекций у пациентов с генетическими нарушениями регуляции системы комплемента, получающих терапию экулизумабом: пресс-релиз о проведении междисциплинарного совета экспертов / Брико НИ, Намазова-Баранова Л.С., Королева И.С. и др. Педиатрическая фармакология. 2017;14(1): 61–67. 19. Туберкулез. Клинико-диагностические и лечебно-профилактиче- ские аспекты. Серия Социально значимые заболевания / Под ред. М.П. Костинова, В.А. Аксеновой. М Боргес, 2004. 76 с. 20. Латышева Т.В., Латышева Е.А., Манто И.А., Костинова А.М. Вакцинация больных с первичными иммунодефицитами: современный взгляд на проблему. Российский аллергологический журнал. 2017;14(3):19–26. 21. Shearer WT, Fleisher TA, Buckley RH et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close-contacts: Medical Advisory Committee of the Immune Defi- ciency Foundation. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133:961–6. 22. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М Медицина для всех, 2002. 320 с. Sobh A, Bonilla FA. Vaccination in Primary Immunodeficiency Dis- orders. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2016;4(6):1066–75. DOI:10.1016/j.jaip.2016.09.012 Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Вакцинация пациентов с персистирующей вирусной инфекцией герпес, ВПЧ) Ранее нами предполагалось, что персистирующая вирусная инфекция, чаще вызванная семейством герпеса, способна повлиять на уровень специфических антител к антигену, против которого вводится вакцина. На самом деле результаты исследований такой тезис не подтвердили [1–12]. Сегодня предлагаются следующие подходы. При введении живых аттенуированных вирусных вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи целесообразно назначать один из иммунотропных препаратов, способных индуцировать интерфероновый статус привитого пациента и косвенно предотвращать очередную реактивацию персистирующего вируса. В случае персистенции вирусной инфекции у пациента, небо- левшего ветряной оспой или непривитого противнее, следует предложить вакцинацию против данной инфекции, поскольку в случае инфицирования может значительно усугубиться его состояние. При введении инактивированных вакцин пациентам с персис- тирующей вирусной инфекцией назначение иммунотропных препаратов необязательно, хотя и не противопоказано. В инструкции по применению вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) указывается, что его наличие в организме не является противопоказанием для вакцинации, поскольку, с одной стороны, вакцина не усиливает активность вируса, ас другой — будет приводить к синтезу поствакцинальных антител к тем серотипам, которые еще не выявляются у пациента. Остается открытым вопрос, сможет ли оказать клинический эффект применение профилактической вакцины против ВПЧ у пациентов с хронической ВПЧ-инфекцией. Результаты наших исследований, проведенных у пациентов с хронической ВПЧ-инфекцией, проявляющейся остроконечными кондиломами аногенитальной области, показало, что вакцинация способствовала достижению длительной клинической ремиссии. Влияние вакцинации против ВПЧ у пациентов с другими заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ-инфекцией, находится в процессе изучения [13–19]. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Литература. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии Практическое руководство для врачей. М Медицина для всех, 1997. 111 с. 2. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии Практическое руководство для врачей. е изд, дополненное. М Медицина для всех, 2001. 240 с. Афиногенова В.П., Лукачев ИВ, Костинов М.П. Иммунотерапия механизм действия и клиническое применение иммунокорригирую- щих препаратов. Лечащий врач. 2010;4:9. 4. Иммунокоррекция вакцинального процесса улиц с нарушенным состоянием здоровья / Под ред. М.П. Костинова. М Группа МДВ, 2006. 176 с. 5. Иммуномодуляторы и вакцинация / Под ред. М.П. Костинова, ИЛ. Соловьевой. М 4Мпресс, 2013. 272 с. Соловьева ИЛ, Калманова В.П., Микава Е.И. и др Вакцинация часто болеющих детей против вирусного гепатита В на фоне применения Виферона. Инфекционные болезни. 2005;3(3):59–63. 7. Соловьева ИЛ, Кусельман АИ, Костинов М.П., Анохина Е.В. Применение иммуномодулирующих препаратов в подготовке детей к вакцинации. Аллергология и иммунология. 2007;8(2):206–208. 8. Способ вакцинации против гепатита В детей со сниженной имму- нореактивностью. ИЛ. Соловьева, М.П. Костинов, АИ. Кусель- ман, Е.И. Микава. Патент на изобретение Российской Федерации № 2294213. 2007. 9. Голубцова О.И., Петрова Т.И., Костинов М.П., Андреева Н.П. Клиническая характеристика применения Аффинолейкина и вакцины Пневмо-23 у детей с рецидивирующими бронхитами. Аллергология. 2006;3:29–33. 10. Голубцова О.И., Андреева Н.П., Костинов М.П., Костинов А.М. Результаты вакцинации против пневмококковой инфекции детей с ре- цидивирующим бронхитом. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперан- ского. 2017;96(4):146–150. 11. Костинов М.П., Кулакова НА Иммуномодуляция при вакцинации больных ХОБЛ. LAP LAMBERT Academic Publishing RU, 2018. 92 с. Баранов А.А., Брико НИ, Горелов А.В. и др. Стратегии контроля ветряной оспы в России. Итоги Международного совещания экспертного совета по вопросам профилактики ветряной оспы (W.A.V.E). Вопросы современной педиатрии. 2010;9(3):5–12. 13. Протасов АД, Тезиков Ю.В., Костинов М.П., Липатов И.С., Магар- шак О.О., Рыжов А.А. Сочетанное применение вакцинации и им- мунопрепарата в достижении длительной клинической ремиссии хронической ВПЧ-инфекции, проявляющейся остроконечными кондиломами аногенитальной области. Эпидемиология и вакцино- профилактика. 2016;15,3(88):60–65. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Способ достижения длительной клинической ремиссии хронической ВИЧ-инфекции, проявляющейся остроконечными кондиломами аногенитальной области. АД. Протасов, М.П. Костинов, Ю.В. Те- зиков, МИ. Петрова, И.С. Липатов, ИВ. Анпилогова. Патент на изобретение Российской Федерации № 2595832. 2016. 15. Протасов АД, Липатов И.С., Костинов М.П. и др Остроконечные кондиломы аногенитальной области новый путь решения распространенной проблемы урологии (результаты долгосрочного наблюдения. Урология. 2016;5:47–51. 16. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., и др Вак- цинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека позиции доказательной медицины Обзор клинических рекомендаций. 2017. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ vaktsinoprofilaktika-zabolevaniy-vyzvannyh-virusom-papillomy- cheloveka-pozitsii-dokazatelnoy-meditsiny-obzor-klinicheskih. 17. Костинова А.М., Рыжов А.А. Обоснование включения вакцинации против заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, в национальный календарь профилактических прививок. Инфекционные болезни новости, мнения, обучение. 2018;7(2):59–64. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obosnovanie-vklyucheniya- vaktsinatsii-protiv-zabolevaniy-vyzvannyh-virusom-papillomy- cheloveka-v-natsionalnyy-kalendar. 18. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/human- papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer. 19. Костинов М.П., Зверев В.В. Экономическая эффективность вакцинации против вируса папилломы человека в Российской Федерации. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2012;2:43–50. |