Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Вакцины АДС-М анатоксин — только для ревакцинации; АДС анатоксин — для первичной вакцинации ранее непривитых против ДС (комментарий автора АДС анатоксин по инструкции рекомендуется использовать детям до 6 летно по показаниям возможно применение и у детей старше 6 лет, одна доза — 0,5 мл вакцина Бубо-М (ассоциированная вакцина против дифтерии, столбняка (АДС-М) и гепатита В). Комментарий автора Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 28 Вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ) Начиная с декабря 1997 года и по настоящее время в рамках национального календаря профилактических прививок детина первом году жизни получают 3 дозы вакцин против ВГВ, которые, как считается, создают поствакцинальный иммунитет, способный защищать человека всю оставшуюся жизнь. Это предположение вызывает сомнения, поскольку сами вакцины в практику начали внедряться только в е годы, соответственно, опыт изучения составляет около 30 лет. Для людей, не прошедших в детстве вакцинацию против ВГВ, рекомендованы следующие схемы. Схемы а) Лица в возрасте 18–55 лет, не привитые ранее, схема 0–1–6 ме- сяцев. б) Контактные лица из очагов, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках, схема 0–1–6 месяцев В тоже время в национальном календаре профилактических прививок нет схемы вакцинации лиц старше 55 лет, которые также могут являться группой риска по инфицированию ВГВ. С этого возраста начинают возникать проблемы, связанные со здоровьем и возможными инвазивными вмешательствами, поэтому возрастная когорта, для которой необходима вакцинация за счет государства, должна быть пересмотрена. Схема вакцинации против ВГВ для лиц старше 55 лет также 0–1–6 месяцев. Несмотря на то, что проводить ревакцинацию против ВГВ не рекомендовано, выделяются определенные группы риска по инфицированию (см. инструкцию по применению препарата, которым необходимо введение дополнительных доз препарата для достижения протективных значений специфических антител Комментарий автора Вакцинация взрослых в рамках национального календаря профилактических прививок Одними из наиболее часто встречаемых в практике являются случаи нарушения схемы введения вакцин против ВГВ. Вне зависимости от возраста привитого, если интервал между первой и второй дозами вакцины более 5 месяцев, в таком случае лучше вводить последующие две дозы с интервалом в 1–2 месяца, а затем четвертая доза вводится через 12 месяцев после последней. Следует отметить, что введение четвертой дозы (бустеризующей) не указано вин- струкциях по применению препарата, поскольку производители не изучали, как иммунитет формируется и как долго он сохраняется. У такого пациента уровень специфических антител будет намного выше, чему привитого тремя дозами препарата по нарушенной схеме их введения. При других ситуациях увеличение интервала между введениями второй и третьей дозы от 7 месяцев доме- сяцев не вызывает нарушения в продуцировании антител, хотя следует признать, что пациент в указанном промежутке времени может остаться восприимчивым к ВГВ. Если интервал между введениями второй и третьей доз препарата составляет более 2 лет, целесообразно вводить третью и четвертую дозы вакцины с интервалом между ними в 1–2 месяца, и можно быть уверенными в том, что специфические антитела синтезировались в защитных значениях. Частое явление среди взрослых пациентов — наличие полового контакта с партнером, являющимся носителем HBsAg. В таких ситуациях для непривитого партнера рекомендовано одновременно с первой дозой вакцины против ВГВ введение внутримышечно в другую часть тела) иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 6–8 МЕ/кг. Схема вакцинации таких пациентов 0–1–2–12 месяцев. Вакцины Вакцины отечественного и зарубежного производства, как для вакцинации, таки для ревакцинации, вводятся в дозе 1 мл, за исключением особых групп больных (см. инструкцию, у которых может быть увеличена не только доза до 2 мл, но и кратность введения препарата вакцина Бубо-М (ассоциированная вакцина против дифтерии, столбняка (АДС-М) и гепатита В Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 30 Вакцинация против краснухи (КС) В последние 15 лет (с 2005 года) вакцинация и ревакцинация против КС проводится рамках национального календаря профилактических прививок всем детям в возрасте 12 месяцев и 6–6,5 года, и считается, что специфические антитела могут обеспечить защиту навесь репродуктивный период, в том числе в старшем возрасте. В случае отсутствия иммунизации рекомендована вакцинация последующим схемам. Схемы а) Женщины в возрасте 18–25 лет, не привитые ранее (V1, через 3 месяца RV). б) Контактные лица из очагов, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках ранее, также должны быть вакцинированы (V1), хотя это не указано в СанПиН по профилактике кори, краснухи и эпидемического паротита. Данное мнение о возможности и необходимости вакцинации против кори и краснухи контактных лиц из очагов установлено постановлением главного государственного санитарного врача г. Москвы (№ 5, 2009 год) Возникает вопрос, если за вакцинацией обращается женщина старше 25 лет, должна ли она быть привита Конечно. Иммунизация необходима, как и для других женщин фертильного возраста, за счет государства по аналогичной схеме, а в будущем национальный календарь профилактических прививок должен быть пересмотрен в том, что касается определения возрастной когорты для вакцинации против КС. В дополнительной дозе против краснухи нуждаются женщины, имеющие в анамнезе только одну дозы вакцины, а также те женщины, которые перед зачатием не имели антител к КС. Важно Комментарий автора Вакцинация взрослых в рамках национального календаря профилактических прививок подчеркнуть, что после вакцинации против КС у женщин могут сохраняться в крови IgM антитела до 6–12 месяцев. Это не является противопоказанием для планирования зачатия спустя 3 месяца после введения вакцины против КС Необходимо отметить, что мальчики-подростки и мужчины до 55–60 лет, серонегативные к вирусу краснухи, также должны быть вакцинированы, поскольку, с одной стороны, сама инфекция протекает тяжело, ас другой — они становятся источниками инфицирования как для беременных, таки для детей до начала иммунизации в декретированные сроки. Вакцины В основном применяется моновакцина против краснухи отечественного или импортного производства либо ассоциированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи зарубежного производства в дозе 0,5 мл. Вакцинация против кори (КР) Массовая однократная вакцинация детей с 9–12 месяцев и других групп населения против кори в Советском Союзе началась с 1968 года, а избирательная ревакцинация (серонегативных) детей (в возрасте 6 лет) против кори и других групп населения — с 1987 года. Фактически массовая ревакцинация против кори детей в возрасте 6 лет проводится с 1997 года. В современном календаре прививок вакцинация против кори рекомендована следующим категориям взрослых. а) Лица в возрасте до 35 лет (включительно, не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках, через 3 месяца RV); в возрасте 36–55 лет (включительно, относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, не болевшие, не привитые, привитые Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 32 однократно, не имеющие сведений о прививках против кори (V1, через 3 месяца б) В очагах — контактные лица без ограничения возраста, небо- левшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках (V1, через 3 месяца RV) Указанные выше категории лиц, относящиеся к группам риска, должны быть защищены против кори, особенно на современном этапе, когда эта инфекция распространяется на всей планете. Необходимо иметь ввиду, что введение двух доз противокоре- вой вакцины в детском возрасте не всегда приводит к сохранению защитных уровней антител на всю жизнь, в частности на период до 55–60 лет, когда человек восприимчив к указанной инфекции. Особенно это важно для молодых родителей или бабушек и дедушек, когда приобщении с детьми они могут стать жертвами коревой инфекции. Нельзя не обратить внимание и на другие когорты людей, которые имеют различные отклонения в состоянии здоровья и с возрастом могут утрачивать поствакцинальные антитела. Для выявления серонегативных к вирусу кори лиц целесообразно проводить исследование уровня антител и при получении сомнительных или отрицательных результатов вводить бустерную дозу вакцины, но нужно обратить внимание на то, что в мониторинге специфических антител нуждаются люди, страдающие разными хроническими, аутоиммунными заболеваниями и другими сопутствующими патологиями различных органов и система также иммунокомпрометированные пациенты. Что ожидает нас в будущем Скорее всего, введение трех доз вакцины против кори, которое в настоящее время проводится лишь определенной группе взрослых [15, 16]. Это подтверждается данными серологического исследования последних лету медицинских работников, когда серонегативные лица в возрастной когорте от 19 до 48 лет регистрируются в пределах от 16,7 до 38,5% (иногда до 44,6%) [17, Комментарий автора Вакцинация взрослых в рамках национального календаря профилактических прививок Вакцины В основном применяются моновакцина против кори отечественного производства или ассоциированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи зарубежного производства в дозе 0,5 мл. Вакцинация против гриппа (ГР) Вакцинация против гриппа проводится более 50 лет с использованием сначала живых, а затем и убитых, сплит-, субъединичных, виросомальных вакцин. Последней разновидностью вакцин являются адъювантные, введение которых сопровождается активацией врожденных и адаптивных клеточных механизмов, способных усилить эффективность иммунизации. В национальном календаре профилактических прививок вакцинация против гриппа рекомендуется взрослым, работающим по отдельным профессиями должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы, беременным женщинам, взрослым старше 60 лет, лицам, подлежащим призыву на военную службу, людям с хроническими заболеваниями, в том числе легких и сердечно-сосудистыми, пациентам с метаболическими нарушениями и ожирением (V ежегодно) [19]. О необходимости ежегодной вакцинации против гриппа, особенно приоритетных групп, таких как дети раннего возраста, беременные, лица с различными патологическими состояниями, свидетельствуют не только научные исследования в этой области, но и опыт наблюдения на практике за заболевшими гриппом. На полноценный охват ежегодной вакцинацией против гриппа влияют отсутствие высоких эпидемических порогов распространения инфекции в последние годы и потеря уверенности, что иммунизация необходима. При вопросе пациентам, что они выбирают болезнь или вакцинацию, редко кто сомневается в проведении профилактического Комментарий автора Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 34 мероприятия. И еще, грамотный врач будет своим пациентам рекомендовать вакцинацию и ежегодно ее проводить, увеличивая их шансы на год здоровой, без осложнений гриппа, жизни. Эффективность вакцин неоспорима, вне зависимости от применяемого препарата, хотя их неспецифическое, положительное влияние на иммунную систему человека может отличаться. При этом показано, что введение вакцины пациентам с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, бронхолегочными, сахарным диабетом, ревматическими, патологией почек и т.д.) оказывает и терапевтический эффект [20–44]. Вакцины Отечественные и зарубежные вакцины (вне зависимости от производителя, доза по 0,5 мл. При этом следует отметить, что среди первых имеются препараты с адъювантами. ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ В РАМКАХ КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) С момента разработки первой вакцины против пневмококковой инфекции прошло больше 100 лет, от валентных до валентных полисахаридных вакцин, которые появились в е годы. Применение таких вакцину детей старше 2 лет выявило, что они способны снизить частоту инвазивных ПИ ив определенных когортах неин- вазивных ПИ, однако длительность сохранения клинического эффекта была лимитирована сроками около 3–5 лет. Учитывая ограничение возраста применения слети высокую заболеваемость, тяжесть пневмококковой инфекции, особенно у детей первого года жизни, а также отсутствие эффекта у иммунокомпрометированных пациентов и сомнительный эффект относительно неинвазивных форм внебольничных пневмоний, технологии производства стали усовершенствоваться. Были созданы конъюгированные вакцины, что позволило их использовать с месячного возраста. Кстати, в нашей стране конъюгированная пневмококковая вакцина также включена в национальный календарь профилактических прививок для детей с 2 месяцев жизни. Преимущества такого препарата не только в возможности его применения с раннего возраста, но ив усилении иммуногенности, формировании клеток памяти. Внедрение этих вакцин в национальные календари большинства стран мира привело к созданию популяционного иммунитета против ПИ, снижению заболеваемости и резистентности к антимикробным препаратам. Пневмококковая полисахаридная валентная вакцина (ППВ23) и пневмококковая конъюгированная валентная вакцина (ПКВ13) включены в национальные календари профилактических прививок других стран и для вакцинации взрослых. Вакцинация взрослых в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям В Российской Федерации вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована взрослым из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, а также людям старше 60 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких [45]. Группы риска и схемы вакцинации а) Лица с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию с анатомической/функцио- нальной аспленией, пациенты с подтеканием спинномозговой жидкости (схема вакцинации — V ПКВ13, через год V ППВ23, затем через 5 лет RV ППВ23). б) Лица с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосу- дистой системы, печени, почек и сахарным диабетом, реконва- лесценты менингита, пневмонии, лица, находящиеся в особых организованных учреждениях (интернаты, армейские коллективы, люди с установленным кохлеарным имплантом или планирующиеся на эту операцию, пациенты, инфицированные микобактерией туберкулеза (схема вакцинации — V ПКВ13, через год V ППВ23). Пневмококковая инфекция не выбирает, здоров человек или болен. Конечно, у людей, имеющих сопутствующие заболевания, ПИ будет протекать намного тяжелее, поэтому вакцинация противнее и предусмотрена в календаре прививок по эпидемическим показаниям. Следует отметить, что в такой иммунизации нуждаются все, вне зависимости от возраста, но особенно лица мужского пола, поскольку они наиболее восприимчивы к высокоинвазивным инфекциями высокой степени колонизации теми серотипами пневмококка, для которых характерны тяжелое течение и летальные исходы. Кроме того, пневмококк является условно-патогенным микроорганизмом и может заселять верхние дыхательные пути, что при определенных ситуациях, например переохлаждении или легких катаральных явлениях, может быстро активизироваться Комментарий автора Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике и превратиться в основной патоген, вызывая болезнь. С другой стороны, пневмококку носителя инфекции может длительно находиться на слизистых без клинических проявлений, но при этом быстро распространяться воздушно-капельным путем среди других людей. Предсказать, развитие какой клинической формы вызовет микроб (неинвазивной — чаще развитие пневмоний у взрослых, отиты у детей или инвазивной — менингита, невозможно [46–48]. Вакцины Пневмококковая полисахаридная валентная вакцина (ППВ23) и пневмококковая конъюгированная валентная вакцина (ПКВ13), шприц-доза по 0,5 мл. Вакцинация против клещевого вирусного энцефалита (КВЭ) Клещевой вирусный энцефалит как природно-очаговое заболевание, встречаемое ранее на Дальном Востоке, в Сибири, на Алтае, в Прибалтике, в последние 15–20 лет распространился на всю территорию Российской Федерации, за исключением Московской и Калужской областей. Это означает, что в ближайшие годы вакцинация против КВЭ будет включена в национальный календарь профилактических прививок. В настоящее время вакцинация против КВЭ рекомендована лицам, проживающим или выезжающим на эндемичные территории и выполняющим там следующие работы сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения, а также лицам, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита. Все указанные группы прививаются по схеме V1, V2 с интервалом в 1–2 месяца и RV через 9–12 месяцев (см. схемы в инструкциях к препаратам) [49]. Вакцинация взрослых в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям Через присасывание иксодовых клещей можно заразиться клещевым энцефалитом, боррелиозом, риккетсиозом. Вакцина защищает только от КВЭ, тогда как против остальных вирусов с профилактической целью следует принимать необходимые препараты. Хотелось бы обратить внимание на то, что если есть вероятность выезда в природно-очаговые зоны вне зависимости от времени нахождения там, лучше проводить вакцинацию. Существует и экстренная схема иммунизации 0–2 недели и затем через 6 месяцев. Предполагается, что не ранее чем через 2 недели после введения второй дозы могут выявляться специфические антитела с достижением протективных свойств через 4 недели. У зарубежных вакцин имеются и другие рекомендации экстренной схемы введения препарата, например й день, затем через 6 или 9 месяцев вводят четвертую дозу. Практикуется и иной экстренный профилактический метод — введение специфического иммуноглобулина против КВЭ из расчета 1 мл на 10 кг массы тела. Однако такой метод признан только в Российской Федерации, поскольку он, с одной стороны, не дает гарантий по предупреждению инфицирования, ас другой — существует вероятность развития нежелательных явлений, связанных с введением иммуноглобулина, и передачи через иммунобиологические препараты других, пока не открытых инфекций. |