Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
84 Под экстренной вакцинацией подразумевается осуществление иммунизации с сокращением сроков между введениями препаратов или вне периода ремиссии болезни с целью создания защиты индивидуума против различных заболеваний, которые в случае инфицирования пациента могут негативно отражаться на его здоровье и качестве жизни. 7.1. Вакцинация перед операцией Если пациент не привит, чаще всего проводится вакцинация против гепатита В по схеме й день, причем операцию можно делать, когда это необходимо, даже наследующий день. При этом чем продолжительнее период после введения последней дозы препарата, тем вероятнее выявление специфических антител в про- тективных значениях. Ревакцинация таким лицам должна проводиться через 6–12 месяцев. Иногда бывают случаи, когда пациент имеет две дозы препарата против гепатита В, введенные по схеме 0–1 месяц, но сроки ревакцинации (через 5–6 месяцев) еще не подошли. В таких ситуациях ревакцинация против гепатита В возможна и раньше, в зависимости от сроков оперативного вмешательства, с целью снижения рисков инфицирования гепатитом В. Для привитых более 5 лет назад ревакцинацию против гепатита В следует проводить однократно. Вакцинация выезжающих в очаги инфекции Если пациент не привит, чаще всего проводится вакцинация против клещевого вирусного энцефалита по схеме й день или Экстренная вакцинация 0–14-й день (в зависимости от инструкции к вакцинам. Специфические антитела в протективных значениях могут регистрироваться не ранее чем через 2 недели после введения последней дозы препарата. Ревакцинацию проводят через 6–12 месяцев. Порядок введения бустерных доз вакцины для ранее привитых против клещевого вирусного энцефалита следующий. Если прошло не более 3 лет (после одной ревакцинации) и не более 5 лет после двух ревакцинаций) (в зависимости от инструкции к вакцинам, очередную ревакцинацию против клещевого энцефалита проводят однократно. В случае регистрации более длительного срока, чем указано выше, после предыдущей ревакцинации, целесообразно ввести две дозы препарата с укороченным интервалом между ними или начать вакцинацию заново. 7.3. Вакцинация туристов Если человек не привит, чаще всего проводится вакцинация против природно-очаговых инфекций, таких как желтая лихорадка однократно, менингококковая инфекция (однократно, бешенство по схеме й день, через 1 год ревакцинация, против гепатита А (однократно, ревакцинация через 6–12 месяцев, против клещевого вирусного энцефалита по схеме й день или й день, ревакцинация через 6–12 месяцев. Порядок для привитых если подошли сроки очередной ревак- цинации, лучше ее осуществить. Вакцинация выезжающих в командировки Выезжающие в командировки могут быть привиты против тех же инфекций, что и туристы, хотя не исключено, что их попросят предоставить информацию обо всех прививках, входящих в национальный календарь профилактических прививок, в том числе проведении пробы Манту или диаскинтеста. Некоторые страны рекомендуют проводить анализ поствакцинального иммунитета ив случае отсутствия специфических антител дополнительно вводить бустерную дозу. Иммунизация часто осуществляется путем одномоментного введения всех необходимых вакцинных препаратов Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Вакцинация при травмах Непривитым и людям с неизвестным прививочным анамнезом традиционно пожизненным показаниям вводят противостолбнячный иммуноглобулин и одновременно столбнячный анатоксин (АС, далее по схеме с учетом вакцинального анамнеза. Порядок для введения бустерных доз вакцины ранее привитым против столбняка следующий. Если подошли сроки очередной вакцинации или ревакцинации, лучше их осуществить с использованием комбинированных препаратов (АДС-М, АДС, а детям старше 4 лет в том числе и АаКДС-М (Адасель). По инструкции АДС препарат рекомендуется детям только до 6 лет, однако у ранее не привитых против дифтерии и столбняка лиц старшего возраста по показаниям возможно его использование. Вакцинация пациентов перед госпитализацией (без оперативного вмешательства) Чаще всего рекомендуется вакцинация по эпидемическим показаниям, как, например, в настоящее время против кори, осенью — против гриппа, хотя для данной когорты пациентов необходимы прививки и против других инфекций. Привитым следует предоставить прививочный сертификат или анализы, подтверждающие наличие специфических антител в защитных значениях против конкретных инфекций, кроме вакцинации против гриппа. Непривитым пациентам перед госпитализацией рекомендуется как можно раньше начать проведение вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и одновременно сочетать ее с прививками по эпидемическим показаниям. Проведение вакцинации накануне госпитализации не может стать поводом для отказав ней (за исключением вакцинации против ветряной оспы. Комментарий автора Экстренная вакцинация. Вакцинация пациентов стационаров при возникновении внутрибольничных очагов инфекций Вакцинация проводится (однократно) против конкретной инфекции, чаще всего против кори, ветряной оспы, краснухи и редко против других инфекций. Привитым следует предоставить анализы, подтверждающие наличие специфических антител в защитных значениях против конкретных инфекций. Непривитым и лицам с неизвестным прививочным анамнезом необходимо осуществить вакцинацию ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 90 Взрослые люди, имеющие разные отклонения в состоянии здоровья, должны рассматриваться как группа риска, приоритетная по защите от вакциноуправляемых инфекций. Желательно при каждом посещении медицинского учреждения доводить до них информацию о необходимости вакцинопрофилактики. Вакцинация возможна практически при любом хроническом заболевании, но желательно планировать ее на период стабилизации состояния. Тем не менее в случае непосредственной угрозы заболевания, при развитии эпидемии врач может принять решение о вакцинации пациента по эпидемическим показаниям, руководствуясь его интересами, не дожидаясь ремиссии заболевания. Следовательно, взрослые больные, как и здоровые, вакцинируются в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (планово и по эпидемическим показаниям. При этом ведущей и главной в стабилизации клинического состояния, благоприятном течении многих хронических заболеваний и их прогнозе на ближайшие годы признана профилактика респираторных инфекций. Алгоритм вакцинопрофилактики респираторных инфекций групп риска изложен в [1] (табл. 2), однако некоторые ситуационные моменты при выборе тактики проведения вакцинации требуют уточнения и разъяснения, в связи с чем будут описаны далее. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Таблица 2 Хр они че ски е з аб ол ев ания Хронические заболевания легких Хронические заболевания сердца Сахарный диабет Хронические заболевания печени Хронические заболевания почек ВИЧ- инфекция и СПИД Иммуно- супрессивная терапии (ревматология, онкология, трансплантология и т.д.) Грипп (ГР) (ежегодно перед началом сезона) + + + + + + + Пневмококковая инфекция (ПИ) (круглогодично) +* +* +* +* +** +** +** Оптимальный период вакцинации 2 3 4 5 Схемы вакцинации *Не привитым ранее против ПИ вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год – полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23). Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем, не ранее чем через один год, вводится однократно ПКВ13, затем, через 5 лет, повторно ППВ23. ** Не привитым ранее против ПИ первой вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год (минимальный интервал 8 недель) – полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23), затем, через 5 лет, повторно ППВ23. Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем, не ранее чем через год, вводится однократно ПКВ13, затем, через 5 лет, повторно ППВ23. Возможна одномоментная вакцинация против ПИ и гриппа. Противопоказания см. инструкции к препаратам Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2–4 недели) на фоне базисной терапии. 2. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2–4 недели) на фоне базисной терапии при достижении стабильных клинических симптомов и целевых показателей гемодинамики исключения осложненный инфаркт миокарда или его рецидив (через 28 дней, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (через 7 дней после окончания титрации диуретиков при стабильном весе пациента, дила- тационная кардиомиопатия (после контроля гемодинамики в течение 4 недель и при стабильном состоянии без синдрома гемодинамической декомпенсации. Проводят в состоянии компенсации или субкомпенсации (при отсутствии жалобна жажду, полиурию, снижение аппетита, при уровне сахара натощак не более 10–12 ммоль/л, суточной глюкозурии не более 10–20 мг, отсутствии кетоновых тел в моче, глубоко внутримышечно в места, свободные от липодистрофий). После кетоацидоза вакцинация проводится спустя 2–4 недели. При вакцинации коррекция дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсулина не требуется. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2–4 недели) на фоне базисной терапии. Проводят в периоде клинико-лабораторной ремиссии (через 1 месяц) с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин/1,73 м 2 (категории СКФ C3) и пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м 2 (категории СКФ C4–C5) (В. При планировании назначения иммуносупрессивных препаратов вакцинация должна быть проведена в сроки ≥2 недель до начала иммуно- супрессивной терапии (лучше за 4–6 недель) или через 3–6 месяцев после окончания лучевой или химиотерапии. Пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, прививают вдень, свободный от этих процедур. Проводят в период ремиссии хронических заболеваний (через 2–4 недели) независимо от уровня CD4. 7. Проводится до планируемой иммуносупрессивной (химиотерапии, не менее чем за 2 недели до начала либо не ранее чем через 3 месяца после химиотерапии. Литература 1. Пособие для врачей-терапевтов. Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи / Под ред. ОМ. Драпкиной. Мс Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 8.1. Вакцинация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Можно выделить основные группы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальная гипертония и ее сосудистые поражения (атеросклероз артериальных сосудов ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда хроническая сердечная недостаточность врожденные и приобретенные пороки сердца воспалительные заболевания сердца кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная). Почему необходима вакцинация против пневмококковой инфекции у пациентов с ССЗ? Пневмококковая инфекция является одним из важных факторов риска развития гемодинамических и аритмогенных осложнений сердечно-сосудистой патологии. Так, в 43,1% случаев пневмония сопровождается острой декомпенсацией сердечной недостаточности. Внебольничная пневмония формирует декомпенсацию хронической сердечной недостаточности в 93,3% случаев, из них 51% связан с пневмококковой инфекцией [1]. Развившаяся пневмония повышает риск общей смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в 1,8–4,6 раза [1]. При формировании острой декомпенсации сердечной недостаточности на фоне пневмонии риск летального исхода увеличивается до 49,5%. В течение года общая смертность остается в 1,7 раза выше по сравнению с группой пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не перенесших пневмонию Когда и как проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции у пациентов с ССЗ? Вакцинацию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями против пневмококковой инфекции проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне подобранной базисной терапии. В случае прогрессирования ССЗ вакцинацию против пневмококковой инфекции проводят через 2–4 недели после купирования обострения при достижении стабильных клинических симптомов Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 94 и целевых показателей гемодинамики на фоне оттитрованной терапии ССЗ [2, 3]. Исключение составляет осложненный инфаркт миокарда или его повторный процесс, когда требуется дождаться стабилизации состояния в течение 28 дней. При рецидивирующем инфаркте миокарда вакцинацию возможно провести только через 28 дней после его последнего эпизода У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) проведение вакцинации возможно уже через 7 дней после окончания титрации диуретиков (при стабильном весе пациента. Вакцинация против пневмококковой инфекции у пациентов с ХСН является приоритетной, так как заболевание пневмонией достоверно повышает риски госпитальной летальности, декомпенсации процесса и увеличивает риски смерти в течение следующего после пневмонии года [4–6]. При дилатационной кардиомиопатии требуется контроль гемодинамики в течение 4 недель, и при стабильном состоянии без синдрома гемодинамической декомпенсации возможно проведение вакцинации [3, 7]. К группам высокого риска относятся также пациенты с атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей, сахарным диабетом (СД). У имеющих в анамнезе сахарный диабет проведение вакцинации возможно при стабильном контроле уровня глюкозы в течение предшествующих иммунизации 2 недель при достижении целевого гликированного гемоглобина в последнем анализе [3]. Пациенты с СД, имеющие микрососудистые поражения (нейропатия, ангиопатия, нефропатия, должны в первую очередь получать вакцинацию в целях профилактики декомпенсации сахарного диабета [3, 17]. Особенно вакцинация профилактирует почечные поражения при СД [7, 8]. Рекомендации по вакцинации против пневмококковой инфекции пациентам с ССЗ дают врачи — кардиологи, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, аллергологи-иммунологи, врачи стационаров (перед выпиской. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Осмотр пациентов с ССЗ перед вакцинацией против пневмококковой инфекции проводит врач — кардиолог, терапевт, врач другой специальности или фельдшер (в соответствии с рекомендациями врача. Вакцинацию против пневмококковой инфекции у пациентов с ССЗ проводят амбулаторно в кабинетах вакцинопрофилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. В редких случаях, при удовлетворительном состоянии пациентов, проживающих в местах, отдаленных от медицинских учреждений, и других обстоятельствах допускается вакцинация при выписке из стационара. Сроки вакцинации или ревакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Не привитым ранее против пневмококковой инфекции пациентам с ССЗ (в любом возрасте) сначала вводят конъюгированную по- лисахаридную пневмококковую вакцину ПКВ13 (Превенар 13), через год — полисахаридную пневмококковую вакцину ППВ23 (Пневмовакс), затем, через 5 лет, повторно ППВ23, если пациент старше 65 лет. Пациентам с ССЗ, получавшим ранее вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием полисахаридной пневмококковой вакцины ППВ23, в последующем, не ранее чем через год, вводят однократно ПКВ13, через 5 лет от последнего введения ППВ23 возможно введение однократно ППВ23, если пациент старше 65 лет. Почему необходима вакцинация против гриппа у пациентов с ССЗ? В настоящее время, согласно информации ВОЗ, сердечно-сосу- дистые заболевания являются ведущей причиной смертности в мире, в том числе ив России [9]. Поданным анализа летней статистики, выполненного исследователями из Нидерландов, на один официально зарегистрированный случай смерти от грип- Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 96 па приходится 2,6 случая смерти от причин, связанных с ним, в том числе от ССЗ [10]. При экстраполяции на датскую популяцию за один сезон гриппозной инфекции наблюдаются 82 смерти на 100 000 человек старше 60 лет, 143 — старше 70 лети старше 80 лет. Из всех случаев смерти, связанных с гриппом, 47% были обусловлены ССЗ, 23% — заболеваниями органов дыхания и 30% — другими болезнями. Выявлен «дозозависимый» эффект чем выше заболеваемость гриппом, тем больше неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Когда и как проводить вакцинацию против гриппа у пациентов с ССЗ? Вакцинацию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями против гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии ССЗ со стабильными целевыми показателями гемодинамики. В случае прогрессирования сердечно-сосудистого заболевания вакцинацию проводят через 2–4 недели после купирования обострения на фоне базисной оттитрованной терапии ССЗ. При гипертрофической кардиомиопатии при выраженной обструкции выводного отдела левого желудочка (градиент >30 мм рт. ст) необходимо проводить ежегодную вакцинопрофи- лактику в целях предупреждения инфекционного эндокардита, жизнеугрожающих нарушений ритма и прогрессирования хронической сердечной недостаточности [11]. При наличии у пациента обструкции выводного отдела левого желудочка с градиентом >50 мм рт. ст. чаще всего осуществляется операционное вмешательство (процедура Морроу или септальная алкогольная абляция, после которого вакцинация возможна уже через 4 недели с последующей ежегодной ревак- цинацией [11]. Иммунизацию против гриппа можно проводить круглогодич- но, хотя наилучший эффект достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Рекомендации по вакцинации против гриппа пациентам с ССЗ дают врачи — терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, кардиологи, аллергологи-иммунологи, врачи стационаров (перед выпиской. Осмотр пациентов с ССЗ перед вакцинацией проводит терапевт, врач другой специальности или фельдшер (в соответствии с рекомендациями врача. Вакцинацию против гриппа у пациентов с ССЗ проводят амбулаторно в кабинетах вакцинопрофилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. При возникновении неблагополучной эпидемической ситуации по гриппу допускается вакцинация в стационаре на фоне базисной терапии, за исключением пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии. |