Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Сердечно-лёгочная реанимация должна начинаться немедленно при по- дозрении на остановку дыхания и/или кровообращения без потери времени на подтверждение диагноза путём аускультации и/или ЭКГ. Реанимационные мероприятия принято делить на базисные (BLS – basic life support) и расширенные (ALS – advanced life support). Педиатрическая базисная реанимация включает оценку состояния ре- бенка и основные мероприятия, необходимые для поддержания или восста- новления эффективной оксигенации, вентиляции и кровообращения у ребен- ка с остановкой дыхания или кровообращения. Своевременная и эффективная базисная реанимация может быть проведена не только врачом, а любым под- готовленным лицом, что значительно увеличивает шансы ребенка на выжива- ние. При проведении сердечно-легочной реанимации и оказания помощи при внезапной смерти используется единый стандарт, основы которого были за- ложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Система ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на английском алфавите и выглядит следующим образом: A - air open the way – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей B - breath of victim – искусственная вентиляция легких и оксигенация C - circulation of blood – закрытый массаж сердца D - drugs and fluids intravenous lifeline administration– введение лекар- ственных средств E - electrocardiography diagnosis – оценка ЭКГ F - fibrillation treatment - дефибриляция G - gauging - оценка состояния пациента и выявление причин, при- ведших к остановке сердца H - human mentation – мероприятия по восстановлению сознания па- циента I - intensive care – собственно интенсивная терапия Разработан данный стандарт был в 50-х годах, но к применению был разрешен только в начале 60-х годов, так как до того времени не было эффек- тивных средств против полиомиелита и туберкулеза инфекций, передаю- щихся воздушно-капельным путем, и был высокий риск заражения реанима- тора от реанимируемого. Разумеется, алгоритмы несколько упрощают действительность, однако, практика показала, что с их помощью ускоряется процесс принятия решений, что особенно важно в ургентных ситуациях. 36 ОСНОВЫ БАЗИСНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ Последовательность действий Как только ребенок идентифицирован как требующий реанимационной поддержки, последовательная оценка состояния и ниже указанные мероприя- тия должны быть выполнены (рис. 5). В первую очередь должна быть оценена функция центральной нервной системы. Доступен ли пациент для контакта? Отвечает ли он на громкий голос или болевой стимул? Если он не отвечает, то врач может считать, что мозг больше не получает адекватного количества кислорода и три основные группы мероприятий в определенной последова- тельности должны быть выполнены. Первоначально должна быть обеспечена проходимость дыхательных путей, разогнув шею в атланто-окципитальном и выведя нижнюю челюсть вперед, чтобы отвести корень языка от задней стенки глотки. Если у пациента сохраняется самостоятельное дыхание, врач просто поддерживает проходи- мость дыхательных путей, облегчая доставку кислорода. Если же спонтанное дыхание у пациента отсутствует, врач должен дышать за него, используя ме- тодику «рот в рот» или «рот в нос», если механизмы для проведения ручной вентиляции недоступны. Как только более совершенные способы для поддер- жания дыхания окажутся в наличии, следует использовать их. После обеспе- чения адекватной проходимости дыхательных путей и вентиляции, третья за- дача, которая должна быть решена – поддержание кровообращения. Пальпи- руют пульс на плечевой, сонной и бедренной артерии. Если при пальпации отмечается отсутствие пульса в течение пятнадцати секунд, должен быть на- чат закрытый массаж сердца для обеспечения кровообращения. Адекватный ЭКГ-мониторинг был изначально определен как аналог пальпации пульса. При правильно выполненных действиях, улучшится доставка оксигенирован- ной крови к жизненно важным органам, что проявится улучшением уровня сознания, восстановлением спонтанного дыхания или ранее свойственного ритма сердца. 37 Рис. 5. Оценка состояния и последовательность действий у ребенка с подоз- рением на остановку дыхания и кровообращения. 38 Первичная оценка состояния ребенка. Первичный визуальный осмотр выполняется очень быстро, начиная с момента приближения к пострадавшему. Оцениваются: наличие движения, наличие дыхания, мышечный тонус, цвет кожи. Рис. 6. Оценка состояния ребенка (вижу, слушаю, ощущаю). Обеспечение безопасности реаниматолога и пациента. Оказывая помощь пациенту на догоспитальном этапе, необходимо оце- нить безопасность места, в котором планируется проведение реанимацион- ных мероприятий. Реаниматолог, который подвергнется повреждениям из-за того, что место реанимации небезопасно для него самого, не сможет помочь пациенту. Повреждения могут быть нанесены и пострадавшему неопытным реаниматологом, в случае перемещения реанимируемого при наличии проти- вопоказаний (витально значимые травмы, не допускающие движение в каких- то частях тела, например, в шейном отделе позвоночника). Реаниматологам надо учитывать обычные предосторожности, вклю- чающие применение перчаток и других защитных средств, использование «барьерных» приспособлений в течение процедур, при которых возможен контакт с каплями крови, слюны и т.п. Оценка реакции ребёнка на стимуляцию. Для оценки уровня угнетения сознания ребенка изначально необходимо получить ответ на простой вопрос, заданный громко и отчетливо: «Ты в по- рядке?». Категорически запрещается двигать или трясти пострадавшего (особен- но с травмой головы и шеи), так как такая манипуляция может ухудшить по- вреждения спинного мозга. Если у ребенка нет реакции, и вы единственный реаниматолог, позо- вите на помощь. Если присутствует второй спасатель, он должен вызвать скорую помощь, как только остановка дыхания и/или кровообращения будет идентифицирована. Если подозревается травма, второму спасателю следует 39 помочь в иммобилизации повреждённой части тела. Алгоритм базисной реа- нимации у детей представлен на рисунке 6. Рис.7. Алгоритм базисной реанимации у детей. В случае необходимости в перемещении ребенка спасателю следует поддерживать голову и тело пострадавшего, поворачивая их как одно целое. Дыхательные пути. Когда пациент теряет сознание, язык, как правило, обтурирует вход в дыхательные пути и мешает эффективной вентиляции. Поддержание проходимости дыхательных путей, а также поддержка адекватной вентиляции являются самыми важными компонентами базисной реанимации у детей. Положение пострадавшего. До начала СЛР реанимируемого необходимо уложить спиной на пря- мую твердую поверхность (пол, стол, земля). Детей в возрасте до 1 года (при отсутствии травматического повреждения) можно переносить, на руках (тело 40 ребенка лежит на ваших предплечьях, ноги свешиваются с двух сторон от ва- ших локтей, а голова и шея поддерживается вашими запястьями). Поддержание проходимости ДП у детей с травмой с возможным повре- ждением шейного отдела позвоночника или спинного мозга требует специ- альных мер. Положение ребенка с шейной шиной (воротник Шанца), лежа на спине (для стабилизации шейного отдела) может быть опасным, так как отно- сительно большая голова ребенка переводит его шею в немного согнутое по- ложение. Таким образом, во время транспортировки и рентгенологического обследования ребенок должен быть в специальной шине (с нишей для затыл- ка) или с двойным валиком для возвышенного положения груди и плеч, чтобы выровнять шейный отдел. Поддержание проходимости дыхательных путей. A (airways, англ. дыхательные пути). Базовым условием для успешной реанимации является свободная проходимость дыхательных путей (ДП). Так как в педиатрической практике часто приходится сталкиваться с остановкой дыхания без остановки сердца, то часто бывает достаточным обеспечить адек- ватную вентиляцию для того, чтобы спасти ребенку жизнь. У больного, нахо- дящегося в бессознательном состоянии, обструкция в первую очередь, обу- словлена западением языка. Кроме того, у ребенка в бессознательном состоянии, при положении на спине, выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт (рис.8.). Рис 8. Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спине. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходи- мо выполнить, так называемый, "тройной прием" Сафара: 1) запрокинуть (разогнуть) голову, 2) открыть рот реанимируемого, 3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (об- ломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.). Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также вы- полнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка. При правильном положении ребенка, когда дыхательные пути проходи- мы, наружный слуховой проход и плечо находятся на одном уровне (рис. 9.). 41 Рис 9. Правильное положение ребенка, с восстановленной проходимо- стью дыхательных путей. Техника выполнения маневра разгибания головы с выведением подбородка (рис. 10): Рис 10. Разгибание головы с выведением подбородка. поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначи- тельно разогнута. Чрезмерное переразгибание нежелательно, так как шейный отдел по- звоночника выгибается и смещает гортань кпереди. параллельно с этим разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю че- люсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути. если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, уберите их. Удаление лучше всего производить отсосом или резиновой грушей. Стараться не применять пальцевое удаление. Маневр выведения нижней челюсти и языка Для выдвижения нижней челюсти (рис. 11) необходимо обхватить II-V или II-IV пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти постра- давшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными можно оттянуть верхнюю губу. 42 Рис 11. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей методикой выведения нижней челюсти. В случае необходимости удаления инородного тела у бессознательного пациента надо вывести нижнюю челюсть вместе с языком. Чтобы выполнить этот маневр необходимо: убедиться, что ребенок без сознания ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими паль- цами и вывести ее вперед и вверх быстро осмотреть рот при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела, удалить их. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи. Когда у пациента имеется травма головы и шеи очень важно иммобили- зовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка не рекомендуется для открывания воздухоносных путей у пациента с возмож- ным повреждением шеи, так как перемещение шеи может усугубить повреж- дение. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В дан- ном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить про- ходимость дыхательных путей при неподвижной шее. Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимо- сти дыхательных путей. После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью, в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхае- мый поток воздуха изо рта. 43 Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка. Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы, и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть ребенка на бок в так называемое восстанови- тельное положение (рис. 12). Это положение позволяет поддерживать дыха- тельные пути в проходимом состоянии. Рис. 12. Восстановительное положение, позволяющее поддерживать проходимыми дыхательные пути. Чтобы переместить ребенка в восстановительное положение необходи- мо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ре- бенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Такое положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходи- мом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и перифериче- ские нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движе- ний ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых губ), а также обес- печивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств. В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо прове- дение искусственного дыхания. Искусственная вентиляция легких – B ( breathing, англ. дыхание). Следующий этап базисной реанимации – искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую можно осуществлять вдуванием воздуха реаниматора в ДП ребенка методом «рот в рот» или «рот в нос», а также ручным дыха- тельным аппаратом (мешком типа Амбу) или через маску. Для возможного предупреждения передачи инфекции желательно пользоваться марлевым сал- феткой или любым тонким хлопчатобумажным платком. Необходимо: сделать 2 эффективных медленных вдоха (от 1 до 1½ секунд каждый) с короткой паузой после первого вдоха, чтобы дать возможность выдох- нуть пациенту. убедиться в движении грудной клетки после каждого выполненного вдоха. 44 По предыдущим рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской ассоциации сердца первоначально предлагалось выполнить от 2 до 5 вдохов, исходя из того, что нет доказательств в пользу того или иного количества первоначальных вдохов, и особое внимание обращалось на то, что, по крайней мере, 2 из 5 выполненных вдохов должны быть эффективными. По пересмотренным в 2005 году рекомендациям речь идет о первоначальном вы- полнении 2 вдохов. Невозможно дать точные рекомендации о давлении или объеме вдоха во время проведения искусственного дыхания, так как размер и вместимость легких широко варьируют у детей. Но объем каждого искусственного вдоха должен быть достаточным, чтобы вызвать видимое движение грудной клетки, не вызывая при этом избыточного колебания брюшной стенки. Критерием эффективности выполненных вдохов является движение грудной клетки ребенка. При отсутствии движений грудной клетки ребенка в процессе выполне- ния искусственного дыхания вентиляция неэффективна. Так как узкие дыха- тельные пути ребенка могут обеспечить высокую сопротивляемость воздуш- ному потоку, особенно, при наличии обструкции, может потребоваться отно- сительно высокое давление, чтобы обеспечить адекватный объем воздуха для гарантированного движения грудной клетки. Если воздух проходит свободно и грудная клетка двигается, то дыхательные пути проходимы. При наличии препятствия свободному поступлению воздуха грудная клетка не будет дви- гаться, что будет свидетельствовать о том, что или дыхательные пути непро- ходимы, или необходимы больший объем или большее давление для обеспе- чения адекватной вентиляции. Неправильно выполненные рекомендации по поддержанию проходимо- сти дыхательных путей являются самой распространенной причиной неадек- ватной вентиляции по ходу проведения реанимации. Если воздух не поступает в дыхательные пути и грудная клетка не двигается в течение первых вдохов, необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (выполнить ре- комендации, изложенные выше) и повторить искусственное дыхание. Техника выполнения искусственного дыхания у детей до года. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать технику дыхания «рот в рот» или «рот в рот и нос» (рис. 13). 45 Рис. 13. Искусственное дыхание у детей до 1 года. Для этого необходимо: восстановить проходимость дыхательных путей глубоко вдохнуть охватить своим ртом рот и нос ребенка, чтобы контакт был герметичен выдохнуть одновременно в рот и нос ребенка, осуществляя медленные вдохи длительностью от 1 до 1,5 с каждый. проконтролировать экскурсии грудной клетки с каждым выполненным вдохом. прекращать вдувание воздуха в дыхательные пути тогда, когда грудная клетка выглядит как при глубоком вдохе. При невозможности достижения герметичных условий вокруг рта и но- са ребенка, следует использовать дыхание «рот в нос» или «рот в рот» отдель- но. Движения эпигастрия, возникающие после выполненного вдоха повы- шают риск аспирации желудочного содержимого. Уменьшить риск растяже- ния желудка на фоне искусственного дыхания с большим потоком и давлени- ем может медленное выполнение искусственного дыхания с длительностью каждого вдоха, как отмечалось выше, в 1-1,5 с. Минимизировать риск попадания воздуха в желудок может также на- давливание на перстневидный хрящ гортани во время осуществления вдоха (прием Селика). Техника выполнения искусственного дыхания у детей старше года. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусствен- ного дыхания «рот в рот» (рис. 14). 46 Рис. 14. Искусственное дыхание рот в рот у детей старше года. Для выполнения этой техники необходимо: восстановить проходимость дыхательных путей глубоко вдохнуть плотно зажать нос ребенка большим и указательным пальцем руки, гер- метично закрыть рот ребенка своим ртом, вдохнуть в рот ребенка, делая медленные вдохи (от 1 до 1,5 с) проконтролировать экскурсии грудной клетки с каждым выполненным вдохом. Техника выполнения искусственного дыхания с помощью самона- полняющегося мешка типа Амбу. Вентиляция мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значе- ний О 2 и СО 2 минимизировав риск респираторных повреждений. При вентиляции мешком типа Амбу изначально следует правильно вы- брать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью покрывать рот и нос ребенка без покрытия глаз и нахлеста на подбородок. Неонатальный размер мешка (250 мл) может быть недостаточным для поддержания адекватного дыхательного объема и длительного времени вдоха у грудных детей. По этой причине минимальный объем мешка, который по- требуется для вентиляции составит 450–500 мл. Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на си- лу надавливания, результатом которой будет дыхательный объем достаточ- ный для адекватного раздувания грудной клетки. Избыточные объем и давле- ние в дыхательных путях могут иметь негативные последствия. Они могут быть причиной сердечной недостаточности, вызванной увеличением внутри- грудного давления, раздутием альвеол, желудка или одновременного сочета- ния этих факторов, ухудшая вентиляцию и повышая риск регургитации и ас- пирации. У пациентов с незначительной обструкцией дыхательных путей из- быточные объем и частота дыханий могут способствовать появлению воз- душных «ловушек», баротравме и утечке воздуха. У пациентов с церебраль- ными проблемами и остановкой сердца избыточные дыхательный объем и 47 частота дыхания могут привести к гипервентиляции с потенциально вредны- ми эффектами на церебральную перфузию. Правильно провести вентиляцию мешком типа Амбу можно используя, так называемую, «технику Е-С обхвата». Большой и указательный пальцы ру- ки (левой у «правшей») принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Оставшимися тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести челюсть, подтягивая лицо вверх к маске (рис. 15). Чтобы выполнить вентиляцию маской, использую «технику Е-С обхва- та», необходимо: встать у изголовья ребенка, если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи, восстановите проходимость дыхательных пу- тей техникой выведения челюсти без разгибания головы. если есть другой спасатель, ему следует иммобилизовать шею. приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правиль- ного положения маски. Выведите челюсть, используя последние три пальца вашей другой руки. Разместите эти пальца под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е». выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глотки, тем самым, предотвращая обструкцию глотки языком. Не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это мо- жет сдавить дыхательные пути. поместите большой и указательный пальцы руки в форме «С» над мас- кой и надавите вниз. Сделайте плотную изоляцию между маской и ли- цом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если Вы один, обеспечьте Е-С обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой. Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки. 48 Рис. 15. Использование мешка Амбу техникой Е-С обхвата. При выполнении искусственного дыхания, периодически следует про- изводить (крайне осторожно, так как часто это приводит к возникновению регургитации) надавливание на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего во время вентиляции для предупреждения возникно- вения регургитации из-за переполнения желудка воздухом. Восстановление кровообращения – C ( circulation, англ. циркуляция, кровообращение). Хотя искусственная вентиляция под положительным давлением сущест- венно отличается от спонтанного дыхания под отрицательным давлением, в большинстве случаев удаётся обеспечить удовлетворительный газообмен во время остановки сердца. Гораздо сложнее протезировать функцию сердца, обеспечивая адекватную перфузию и доставку О 2 Симптомы, свидетельствующие о внезапной остановке сердца, появля- ются в определенной последовательности (табл. 4) Таблица 4 Время появления симптомов, при внезапной остановке кровообращения. Симптомы Время появления Отсутствие пульса немедленно Потеря сознания 10-20 с Диспноэ, остановка дыхания 15-30 с Расширенные, не реагирующие на свет зрачки 60-90 с Проверка наличия пульса и признаков кровообращения. Остановка сердца приводит к отсутствию признаков кровообращениия, включающих отсутствие пульса на центральных артериях. 49 Продолжая базисную реанимацию, после выполнения двух вдохов не- обходимо оценить: дыхание (должно быть адекватным – агональное дыхание неадекватно, т.к. не обеспечивает газообмен) наличие кашля наличие движений четко пальпируемый в течение 10 секунд пульс (у детей до 1 года – на плечевой артерии, у старших детей – на сонной артерии). если пульс определяется, но ЧСС меньше 60 ударов в минуту с плохой тканевой перфузией необходимо проводить ЗМС. На пульс необходимо ориентироваться как на один из нескольких при- знаков кровообращения. Другие признаки кровообращения - это дыхание, ка- шель или движение в ответ на выполнение искусственного дыхания. Оценку признаков кровообращения следует выполнять не более 10 секунд. По пересмотренным в 2005 году рекомендациям отсутствие любого из вышеперечисленных признаков кровообращения является абсолютным пока- занием для проведения ЗМС. Другими словами, при отсутствии уверенности в адекватной циркуляции следует начать ЗМС. Риск от выполнения ненужного ЗМС низкий. Пульс на плечевой артерии пальпируется на внутренней верхней части руки между локтевым и плечевым суставами. Необходимо нежно надавить указательным и средним пальцами на внутреннюю верхнюю часть руки, по- тратив на это не более 10 секунд. Пальпация пульса на бедренной артерии может быть использована как альтернативный вариант. Пальпация пульса на сонной артерии у детей до 1 года не рекомендует- ся по нескольким причинам. Во-первых, короткая и пухлая шея ребенка дела- ет быстрое нахождение артерии сложным. Во-вторых, существует опасность пережатия дыхательных путей и стимуляции вагусного рефлекса. У детей старше года и взрослых для оценки пульса рекомендуется ис- пользовать сонную артерию. Она расположена на боковой поверхности шеи между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Чтобы найти сон- ную артерию, расположите на трахее пациента 2 или 3 пальца одной руки в выемку между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей и нежно пальпируйте площадь над артерией, потратив на это не более 10 секунд. При наличии признаков кровообращения (пульс 60 ударов в минуту и больше), но отсутствии самостоятельного дыхания, необходимо проведение искусственного дыхания с частотой 12-20 вдохов в минуту (1 вдох в 3-5 се- кунд) до его появления или налаживания аппаратной вентиляционной под- держки. Если получено адекватное дыхание и нет подозрений на травму головы и шеи, ребенка необходимо перевернуть на бок в позицию, способствующую улучшению состояния до прибытия СМП (см. рис. 12). Обструкция дыхательных путей инородным телом У взрослых в большинстве случаев, обструкция дыхательных путей инородным телом происходит во время еды. У детей обструкция происходит 50 во время еды или игр, в присутствии родителей, воспитателей или нянь. Более 90% смертей от обструкции инородным телом происходит у детей младше 5 лет, 65% из них это дети первого года жизни. Универсальным симптомом удушья является попытка ребенка стиснуть свою шею большим и указательным пальцами. Симптомы обструкции, требующие немедленных действий: Охриплость, дисфония или афония невозможность звучно плакать слабый неэффективный кашель инспираторный стридор (шумное дыхание) одышка, учащенное дыхание, поверхностное дыхание, признаки ДН цианоз. Если ребенок может громко кашлять и говорить, надо предоставить ему возможность откашляться, так как это самый эффективный способ удалить инородное тело. Оставайтесь рядом с ребенком и наблюдайте за его состояни- ем. Если частичная обструкция сохраняется, необходимо выполнить рекомен- дации изложенные ниже. Аналогичные симптомы могут быть также вызваны такими заболева- ниями как эпиглотит и круп, которые вызывают отек дыхательных путей. Но признаки обструкции обычно развиваются внезапно без других симптомов болезни или инфекции, таких как лихорадка и катаральные симптомы. Помощь ребенку первого года жизни при обструкции дыхательных путей инородны телом в сознании. Чтобы очистить дыхательные пути ребенка в сознании от инородного тела необходимо провести ему серию похлопываний по спине (рис. 20), и се- рию сжатий грудной клетки (рис. 21), до тех пор, пока предмет не будет из- влечен или же пока ребенок не потеряет сознание. Рис. 20. Нанесение похлопываний по спине ребенку до 1 года в сознании. 51 Рис. 21. Сжатие грудной клетки у ребенка до 1 года в сознании. Выполните следующую последовательность действий, сидя или стоя на коленях, разместив ребенка на бедре: 1. Положите ребенка на предплечье своей руки, лицом вниз, опустив его го- лову ниже грудной клетки. Осторожно, чтобы избежать сдавления мягких тканей глотки поддерживайте голову ребенка за челюсть. Предплечья раз- местите на бедре, чтобы было легче держать ребенка. 2. Выполните 5 похлопываний между лопаток, используя основание ладони, с достаточной силой, для того чтобы вытолкнуть инородное тело. 3. После проведения 5 похлопываний по спине расположите руку, которая проводила удары, на спине ребенка, таким образом, чтобы ладонь поддер- живала затылок. 4. Поверните ребенка как единое целое на спину, осторожно поддерживая го- лову и шею двумя руками. Держите ребенка в позиции на спине на пред- плечье, а само предплечье с ребенком разместите на бедре. Держите голову ребенка ниже, чем его тело, и продолжайте поддерживать затылок ребенка рукой. 5. Сделайте 5 быстрых нажатий на грудную клетку, направленных к спине, таким же образом как делается ЗМС. Давление осуществляйте на нижнюю треть грудины, в точке расположенной приблизительно на один палец ни- же межсосковой линии. Проводите надавливания на грудную клетку с час- тотой приблизительно 1 раз в секунду, чтобы каждое движение искусст- венно вызывало кашель, который способствовал бы удалению инородного тела. 6. Продолжайте удары по спине и сжатия грудной клетки до тех пор, пока предмет не очутится у вас в ладони или пока ребенок не потеряет сознание. Помощь ребенку первого года жизни без сознания при обструкции дыхательных путей инородным телом. У ребенка с обструкцией дыхательных путей инородным телом в бес- сознательном состоянии следует выполнить следующую последовательность действий: 52 1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, выведя язык и челюсть, и найдите предмет во рту или глотке. Если Вы видите предмет, уберите его, если же он не визуализируется, никаких действий вслепую проводить не следует. 2. Поддерживая проходимость дыхательных путей, разогнув голову и выведя подбородок, необходимо сделать искусственное дыхание. В случае неэф- фективности искусственного дыхания, поменяйте положение головы и продолжите вентиляцию. 3. Если после этого дыхание все еще неэффективно, выполните 5 похлопыва- ний по спине и 5 нажатий на грудную клетку. 4. Повторяйте шаги с первого по третий до тех пор, пока предмет не вылетит и проходимость дыхательных путей не восстановится. 5. Если искусственное дыхание эффективно продолжайте СЛР или поместите ребенка в восстановительное положение (рис. 12) если у него восстанови- лось адекватное самостоятельное дыхание. Помощь ребенку в возрасте от 1 до 8 лет в сознании при обструкции дыхательных путей инородны телом. Для устранения обструкции, вызванной инородным телом необходимо выполнить прием Хеймлиха. Алгоритм действий следующий: 1. Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, располо- жить руки подмышками ребенка, обхватывая его грудную клетку. 2. Руки, сложенные в кулак таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в области эпига- стрия) на уровне середины линии соединяющей мечевидный отросток с пуп- ком (для предотвращения повреждений паренхиматозных органов). 3. Необходимо выполнить серию из 5 резких толчков в вертебро- краниальном направлении. 4. Выполняйте каждое нажатие как резкое толчкообразное движение с наме- рением облегчить обструкцию. Продолжайте серии из 5 нажатий до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пациент не потеряет сознание. 53 Рис. 22. Прием Хеймлиха у ребенка в положении стоя. Помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у пациентов без сознания в возрасте от 1 года до 8 лет. Если ребенок потерял сознание, необходимо выполнить маневр Хейм- лиха, разместив его не твердую поверхность. Для выполнения маневра , сде- лайте следующее: 1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, выведя язык и челюсть, и найдите предмет во рту или глотке. Если вы видите предмет, уберите его, если же он не визуализируется, никаких действий вслепую проводить не следует. 2. Поддерживая проходимость дыхательных путей, разогнув голову и вы- ведя подбородок, необходимо сделать искусственное дыхание. В случае не- эффективности искусственного дыхания, поменяйте положение головы и про- должите вентиляцию. 3. Если дыхание неэффективно, встаньте на колени лицом к ребенку при- готовьтесь выполнить прием Хеймлиха следующим образом: (а) разместите основание ладони одной руки на животе посередине расстоя- ния между пупком и мечевидным отростком, вторую руку поместите поверх первой; (b) надавите двумя руками на живот внутрь и вверх (рис. 23), каждое нажатие вверх должно быть осуществлено точно по средней линии живота, а не сбоку от нее, и выполнено с достаточной силой, чтобы вытолкнуть инородное тело. 4. Повторяйте шаги с первого по третий до тех пор, пока предмет не выйдет и дыхательные пути не станут свободными. 5. Если искусственное дыхание эффективно продолжайте СЛР или помес- тите ребенка в восстановительное положение (рис. 12) если у него восстано- вилось адекватное самостоятельное дыхание. 54 Рис. 23. Нажатие на переднюю брюшную стенку у ребенка без сознания, лежащего на спине, от 1 года до 8 лет. Существуют рекомендации, согласно которым дети, у которых был ис- пользован прием Хеймлиха, должны быть обследованы для исключения ос- ложнений (разрыва желудка, пищевода и тонкой кишки). Для поддержания проходимости дыхательных путей у больного в бес- сознательном состоянии рекомендуется использовать оро- и назофаренгиаль- ные воздуховоды. Перед введением воздуховод необходимо смочить в рас- творе фурациллина. Орофаренгиальный воздуховод вводят вогнутой стороной кверху, а затем ротационным движением устанавливают в нужное положение. Назофаренгиальная трубка используется у пациента с плотно сжатыми челюстями. Ее вводят осторожно, пока не почувствуют сопротивление при прохождении нижней части носоглотки. Трубку фиксируют в положении, обеспечивающем максимальный воздушный поток. Для обеспечения проходимости дыхательных путей эффективно ис- пользуется ларингеальная маска, которая может быть альтернативой в случае трудной интубации трахеи. Закрытый массаж сердца. В 50-е годы был внедрён в практику открытый массаж сердца, а в 1960 году Kouwenhoven и соавт. была разработана техника закрытого массажа сердца (ЗМС). В настоящее время закрытый массаж сердца рекомендуется как стандарт оказания помощи. Раньше считалось, что кровоток во время проведения ЗМС обеспечива- ется из-за сжатия сердца между грудиной и позвоночным столбом (механизм сердечного насоса). По этой теории выброс крови происходит в момент фазы сжатия (систола). Для того чтобы сжатие было эффективным необходимо, чтобы митральный клапан был закрыт, а аортальный открыт. Во время паузы (диастола) происходит наполнение левого желудочка. Согласно современным представлениям, наружное сдавливание сердца вызывает толчкообразное по- 55 вышение внутригрудного давления, которое передается на все камеры сердца и на главные кровеносные сосуды (в основном аорту), находящиеся внутри грудной клетки (механизм торакального насоса). Ток крови происходит из-за разницы между артериальным и венозным давлением, которое создается ве- нозными клапанами, что, предотвращает передачу повышенного внутригруд- ного давления на венозный кровоток. Левый желудочек в результате всего этого изгоняет кровь в системный кровоток. Митральный клапан во время компрессии остается открытым. Отмечено также, что одновременная ком- прессия грудной клетки и вдувание воздуха в легкие увеличивают ток крови (измеренный в сонной артерии). По данным ЭКГ у взрослых митральный кла- пан остается открытым и во время компрессии, и во время диастолы, тогда как аортальный клапан открыт только во время компрессии. Наполнение сердца кровью происходит пассивно между надавливаниями. Продолжаются исследования направленные на определение распределе- ния кровотока генерируемого ЗМС. Коронарный кровоток зависит от доста- точной разницы между давлением в аорте и правом предсердии. Церебральная перфузия определятся многими факторами, основными из которых являются колебания внутригрудного давления, распространяющиеся на внутричерепное пространство, сосудистый тонус, возраст, форма грудной клетки, длитель- ность реанимационных мероприятий и используемые при этом медикаменты. Исходя из имеющихся на настоящий момент данных, можно предполо- жить, что кровообращение во время СЛР является многофакторным механиз- мом, в котором основная роль принадлежит компрессии и поддерживается она механизмами как торакального, так и кардиального насосов. Преоблада- ние в генерации кровотока при СЛР того или иного механизма зависит от воз- раста пациента и его антропометрических особенностей. Считается, что у де- тей из-за небольших размеров грудной клетки возможно прямое сдавливание полостей сердца, в то время как у взрослых преобладает действие торакально- го насоса. Компрессия грудной клетки характеризуется частотой, глубиной воз- действия, положением рук врача относительно анатомических структур боль- ного. Рекомендуемая частота воздействий на грудную клетку для новорож- денных, детей раннего возраста и детей после 2-х лет составляет соответст- венно 120, и 100 в минуту. Необходимо во время СЛР придерживаться этой частоты, хотя оптимальная частота ещё научно не определена. Исследования, проведенные у детей, подвергавшихся СЛР, показали большее увеличение ко- ронарного кровотока при частоте 136 в мин, по сравнению с частотой 96 в мин. Предыдущие рекомендации относительно глубины надавливаний на грудную клетку оказались неверными. Недавно Американская ассоциация кардиологов рекомендовала надавливать на грудную клетку, на глубину, со- ставляющую 1/3-1/2 ее поперечного размера (сагиттального). В исследованиях с применением такой глубины воздействия удалось достичь лучших результа- тов по сравнению с использованием более ранних рекомендаций. 56 Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, ко- торый представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/ рас- слабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фаза- ми наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как длительная его продолжительность увеличивает ударный объем. Оптимальная продолжительность функционального цикла за- висит от каждого конкретного клинического случая, от частоты компрессий и от вазопрессорной терапии. Американская ассоциация сердца рекомендует величину 50%, хотя исследования на человеке и животных позволяют реко- мендовать как короткие, так и длительные циклы. Строение грудной клетки влияет на силу и механизм тока крови во вре- мя СЛР. У детей грудная клетка очень эластичная и она легко передает силу надавливания на сердце, которое сжимается между грудиной и позвоночни- ком. Открытый массаж сердца должен рассматриваться как потенциальный прием у детей, которым не помог закрытый массаж и при особых ситуациях, например, в операционной. ЗМС у детей 1 года жизни. У детей рекомендуется производить надавливание на грудную клетку в области нижней трети грудины, что основано на положении сердца в грудной клетке. Сердце у них по отношению к наружным ориентирам расположено ниже, по сравнению со старшими детьми и взрослыми. Анатомическим ори- ентиром для компрессии служит межсосковая линия (линия, соединяющая со- ски младенца). Место надавливания соответствует точке на грудине, находя- щейся на расстоянии ширины пальца ниже межсосковой линии. Существует несколько вариантов ЗМС у детей до 1 года: ЗМС у ребенка, находящегося на предплечьях реанимируемого, ЗМС двумя пальцами, ЗМС обхватывающим методом с надавливанием большими пальца- ми. Выбор той или иной методики ЗМС зависит в первую очередь от коли- чества людей, оказывающих помощь. Если реанимацию проводит один чело- век, он должен проводить ЗМС двумя пальцами, одновременно поддерживая проходимость дыхательных путей другой рукой. ЗМС обхватывающим мето- дом с надавливанием большими пальцами на грудину можно использовать при наличии двух человек оказывающих помощь. ЗМС у ребенка в возрасте до 1 года, находящегося на предплечьях спасателя. Твердая поверхность под спиной ребенка создается предплечьями спа- сателя, на которых находится туловище ребенка, в то время как голова и шея поддерживаются кистью руки. Этот маневр эффективно опускает голову ре- бенка, позволяя голове незначительно разогнуться назад в нейтральную пози- цию, что поддерживает дыхательные пути проходимыми. При этом необхо- димо стремится к тому, чтобы голова ребенка находилась на одной линии с 57 туловищем. Другой рукой, спасатель выполняет ЗМС. Чтобы выполнить ис- кусственное дыхание ребенка можно пододвинуть (рис. 16). Рис. 16. ЗМС у ребенка в возрасте до 1 года, поддерживаемого на предплечьях спасателя. ЗМС у ребенка в возрасте до 1 года техникой компрессии двумя пальцами. Эта техника является предпочтительной при проведении реанимацион- ных мероприятий одним человеком. Алгоритм действий следующий: Разместите подушечки среднего и указательного пальцев одной руки на нижней половине грудины, на один палец ниже межсосковой линии (рис. 17). Рис. 17. Техника ЗМС у детей в возрасте до 1 года двумя пальцами. 58 Грудину вдавливают ориентировочно на треть или на половину перед- не-заднего размера грудной клетки ребенка, что соответствует глубине приблизительно 1,5-2,5 см. Убедитесь, что после каждого надавливания грудина полностью возвращается в исходное положение. Проводите надавливания с равным распределением времени на фазу компрессии и фазу релаксации. Сдавливайте грудину с частотой по крайней мере 100 раз в минуту. После 30 компрессий откройте дыхательные пути, разогнув голову и выдвинув подбородок (если подозревается травма шейного отдела по- звоночника, то необходимо выдвинуть нижнюю челюсть), и обеспечьте один эффективный вдох, убедившись, что грудина поднимается при этом. Компрессии и искусственное дыхание следует координировать, чтобы избежать одновременных действий и гарантировать адекватную венти- ляцию и компрессию. Другую руку (не ту, которая проводит компрессии), можно использо- вать для поддержания головы ребенка в нейтральной полиции в течение осуществления компрессий. При отсутствии признаков травмы головы или шеи, в качестве альтер- нативы, можно поместить другую руку на лоб ребенка, чтобы поддер- жать голову в разогнутом состоянии. При травме головы и шеи, другую руку можно положить на лоб ребен- ка, чтобы фиксировать голову в стабильном положении без ее разгиба- ния. Продолжайте компрессии и вентиляции в соотношении 5 к 1 (для одного или двух спасателей). ЗМС у ребенка в возрасте до 1 года техникой обхвата двумя рука- ми. Эта техника рекомендуется в случае оказания помощи двумя спасате- лями. Данный метод ЗМС называется приемом Талера. Выполните действия в следующей последовательности: Встаньте со стороны ног и сбоку от ребенка. Обхватите грудную клетку ребенка двумя руками, так чтобы пальцы двух рук оказались на спине, а большие пальцы разместились на нижней по- ловине грудины, приблизительно на один палец ниже межсосковой линии. Убедитесь, что большие пальцы не давят на мечевидный отросток (при не- правильном расположении пальцев рук можно повредить печень). Пальцы можно скрестить, если ребенок очень маленький. Руки плотно обхватывают грудную клетку, а большими пальцами осу- ществляется надавливание на грудину (рис. 18). 59 Рис. 18. Техника ЗМС у детей в возрасте до 1 года путем обхвата с двумя пальцами на грудине. ЗМС у детей в возрасте от 1 года до 8 лет. У детей в возрасте от 1 до 8 лет ЗМС выполняется в следующей после- довательности: Разместите основание ладони одной руки на нижней половине грудины между межсосковой линией и основанием грудины. Убедитесь, что вы не давите на мечевидный отросток. Пальцы необходимо поднять, чтобы избежать давления ими на ребра ребенка (рис. 19). Грудину вдавливают ориентировочно на треть или на половину перед- не-заднего размера грудной клетки ребенка, что соответствует глубине приблизительно 2,5-4,0 см. Если давления на грудину одной рукой не- достаточно, необходимо использовать двуручное давление как у взрос- лых, но соотношение частоты компрессий к вентиляции сохранятся та- кое же как у детей, т.е. 30 к 2. 60 Рис. 19. ЗМС одной рукой у детей в возрасте от 1 года до 8 лет. ЗМС у детей старше 8 лет. Для детей старше 8 лет используется двуручный метод ЗМС, чтобы дос- тигнуть адекватной глубины компрессий. Сделайте следующее: Разместите основание ладони на нижней половине грудины (2,5 см вы- ше мечевидного отростка), а ладонь другой руки положите поверх пер- вой. Избегайте давления на мечевидный отросток. Сцепите пальцы двух рук так, чтобы избежать давления на ребра ребен- ка. Руки распрямляют в локтевых суставах, и, используя силу всего тела, осуществляют надавливание на грудину на глубину приблизительно 4,0–5,0 см. После каждой компрессии давление полностью прекращают, что позво- ляет грудине вернуться к исходной позиции, но руки при этом с поверх- ности грудной клетки полностью не убирают. Компрессию осуществляют с частотой 100 раз в минуту. Если дыхательные пути непроходимы (трахея не интубирована), через каждые 15 компрессий осуществляют 2 эффективных вдоха. Убедитесь, что грудная клетка двигается при каждом вдохе. При интубации трахеи компрессии и вентиляция могут быть несин- хронными. Обеспечивайте компрессии с частотой приблизительно 100 в минуту, а вентиляцию с частотой 12 в минуту. Если Вы прерываете компрессии, чтобы обеспечить вентиляцию, после двух вдохов верните руки в нужную позицию на грудину и выполните 15 компрессий. Координация компрессий и искусственного дыхания. Несмотря на то, что синхронизация компрессий и вентиляции может увеличить коронарное перфузионное давление, она не рекомендована, так как может причиной баротравмы, что в конечном итоге сведет на нет эффектив- 61 ность вентиляции. Главная задача СЛР обеспечение адекватной вентиляции путем избегания баротравмы у детей. В настоящее время не существует научно обоснованных рекомендаций по идеальному соотношению компрессий и вентиляции для детей. В реко- мендациях 2000 года соотношение компрессий к вентиляции составляло 5:1. Соотношение компрессий к вентиляции 15:2 обычно обеспечивает большее число компрессий в минуту, а соотношение 5:1 обычно обеспечивает боль- шее число дыханий в минуту. В пересмотренных в 2005 году рекомендациях указывается оптималь- ное соотношение компрессий к вентиляции при проведении базисной реани- мации у детей 30:2 и при проведении расширенных реанимационных меро- приятий 15:2.. Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий и вентиляций 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, что- бы обеспечить примерно 90 компрессий и 30 дыханий в минуту (120 действий в минуту). Более высокое число дыханий, обеспеченное этим соотношением компрессий и вентиляций, подходит детям первого часа жизни, так как неаде- кватная вентиляция является самой распространенной причиной неонатально- го сердечно-легочного дистресса и остановки кровообращения. В 2000 году для детей в возрасте старше 1 часа и до 8 летнего возраста рекомендовалось соотношение компрессий к вентиляции 5:1 и частота ком- прессий 100 в минуту, исходя из того, что это соотношение обеспечивает больше вентиляций в минуту, чем соотношение 15:2, используемое во взрос- лой реанимации. Считалось, что более высокое число вентиляций, обеспечен- ное этим соотношением компрессия/вентиляция, больше подходит для дет- ской реанимации, так как большинство детей, у которых развивается останов- ка дыхания и сердца, имеют гипоксию и гиперкапнию, поэтому обеспечение большего числа вентиляций, способствуют обеспечению адекватной оксиге- нации и сама вентиляция является важным компонентом СЛР. Соотношение компрессий и вентиляций 30:2 в настоящее время реко- мендуется для детей всех возрастов и взрослых при СЛР одним или двумя спасателями до тех пор, пока не будет обеспечена стабильная проходимость дыхательных путей. В таблице 5 представлены частота компрессий грудной клетки и часто- та дыхания во время СЛР. Таблица 5 Возраст Компрессия грудной клетки/мин Частота дыханий/мин Новорожденные 120 40 Ранний возраст (<3 лет) 100 20 Дошкольный возраст (до 6-7 лет) 100 20 Дети школьного воз- раста (> 6-7 лет) 80-100 16-20 62 В рекомендациях по СЛР у взрослых имеется указание на необходи- мость паузы между сжатиями грудной клетки для выхода воздуха из легких. Однако, если больной интубирован, эту рекомендацию можно не соблюдать. Для детей, также рекомендуется делать паузу, после каждых пяти надавлива- ний на 1-1,5 сек. Дефибрилляция. В Европе и США широко используются автоматические наружные де- фибрилляторы (АНД), которым могут пользоваться даже люди, не имеющие специального медицинского образования. АНД предназначен для проведения реанимации в случае внезапной сердечной смерти. После присоединения электродов к пациенту АНД оценивает его ЭКГ, определяет характер сердечного ритма, и в случае необходимости устанавли- вает дозу разряда. После активации спасателем автомат осуществляет разряд. Кроме того, АНД использует голосовой сигнал, в качестве подсказки, оказы- вающему помощь. АНД может быть использован у детей в возрасте от 1 до 8 лет, у кото- рых отсутствуют признаки кровообращения. В настоящее время, количество публикаций об использовании АНД детей меньше года пока недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы об его использовании. Особо следует отметить, что основой поддержания жизни являются ис- кусственное дыхание и ЗМС, и они остаются начальным выбором для пациен- тов всех возрастов с остановкой сердца и асфиксией. Абсолютным показанием для дефибрилляции являются документально подтвержденные случаи фибрилляции желудочков и желудочковой тахикар- дии. Последовательность действий по проведению дефибрилляции с исполь- зованием АНД представлена на рис. 24. 63 Рис. 24. Алгоритм внебольничного использования AНД у детей от 1 до 8 лет и старше. |