Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В периоде новорожденности отмечаются наиболее высокие показатели смертности. Частыми причинами смерти являются асфиксия новорожденных, врожденные пороки, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния и сепсис. Приблизительно 2% новорожденных требуют прове- дения активных реанимационных мероприятий в родильном зале, однако сре- ди новорожденных, родившихся с весом менее 1500 г, этот показатель при- ближается к 80 %. Асфиксия новорожденных - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями, при наличии сердечной деятельности. Ниже представлены наи- более частые предрасполагающие факторы асфиксии. Таблица 16. Факторы, предрасполагающие к асфиксии новорожденных. Материнские факторы: Эмбриональные повреждения Продолжительные роды Травматичные или стремительные роды Патологическое положение плода Преждевременный разрыв оболочки Отслойка плаценты Предлежание плаценты Гестоз Диабет Гипертония Обезболивание родов: Общая анестезия Местная анестезия Опиаты Бензодиазепины Эмбриональные факторы: Недоношенность Переношенность Врожденные аномалии Многоплодная беременность Мекониальное окрашивание околоплодных вод Выпадение пуповины Фактически все лекарственные средства, используемые как болеуто- ляющие средства, седативные или анестетики в течение родов могут проник- нуть через плаценту и вызвать угнетение дыхательного центра новорождённо- го. 127 Следует также помнить, что любой новорожденный, даже при отсутст- вии предрасполагающих факторов риска может родиться в асфиксии, что указывает на необходимость быть готовым к реанимации любого новорож- денного. Оценка состояния новорожденного Для оценки состояния новорожденного широко используется шкала Ап- гар. Шкала Апгар Баллы Признак 0 1 2 Число сердеч- ных сокращений Отсутствуют меньше 100 уда- ров в минуту больше 100 уда- ров в минуту Дыхание Отсутствует Слабый крик; ги- повентиляция Хорошее, силь- ный крик Мышечный то- нус Вялый Отдельные дви- жения Активные движе- ния Рефлексы Не определяются Гримаса Крик или актив- ные движения Цвет Синий или белый Выраженный ак- роцианоз Полностью розо- вый Исследуются пять признаков на 1 и 5 минутах после рождения. Хотя шкала Апгар хорошо зарекомендовала себя в использовании, её надежность всё чаще ставят под сомнение. Она плохо отражает степень эмбрионального ацидоза, особенно у недоношенных младенцев, и не предлагает интуитивно понятный, последовательный подход к началу реанимационных мероприятий. Для определения фармакологической депрессии ЦНС новорожденного и отличия ее от таких состояний как родовая травма или асфиксия применяется система быстрой оценки NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score) [Amiel-Tison C. Et al., 1982]. Обследование объединяет пять областей: способ- ность к адаптации, пассивный тонус, активный тонус, примитивные рефлексы и общее состояние. В тесте всего 20 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Значение 35-40 баллов присуще достаточно типичному сома- тически здоровому новорожденному. Шкала NACS Параметры NACS 0 1 2 Реакция на звук отсутствует средняя сильная Способность к адаптации Привыкание к зву- ку отсутствует 7-12 стимулов менее 6 стиму- лов 128 Реакция на яркий свет отсутствует слабо выражена быстрое морга- ние или испуг Привыкание к свету отсутствует 7–12 стимулов < 6 стимулов Как быстро успоко- ится (в ответ на по- глаживание, соса- ние) более 60 сек затрудненное 15- 60 сек легкое менее 5 сек Оценка пассивного мышечного тонуса верхних конечно- стей симптом «шарфа» вокруг шеи локоть спокойно пересекает сред- нюю линию локоть не доста- ет до средней линии Пассивный то- нус Приведение в локте отсутствует слабое хорошее Подколенный угол > 110° 90–110° < 90° Приведение в коле- нях отсутствует слабое хорошее Тонус сгибателей шеи отсутствует затрудненный хороший Активный тонус Тонус разгибателей шеи отсутствует затрудненный хороший Хватательный реф- лекс отсутствует слабо выражен выражен хоро- шо Оценка силы сцеп- ления отсутствует приподнимается часть тела приподнимается все тело Реакция отталкива- ния отсутствует неполная, пере- ходная сильная Автоматическая ходьба отсутствует затрудненная выражена хорошо Безусловные рефлексы Рефлекс Моро отсутствует слабо выражен выражен хоро- шо Сосательный реф- лекс отсутствует слабо выражен выражен хоро- шо Уровень сознания кома заторможенность бодрствует Общее состоя- ние 129 Крик отсутствует слабый громкий Двигательная ак- тивность отсутствует снижена или слегка повышена нормальная Принятия решения о начале реанимационных мероприятий у новорожденных основано также как у старших детей и взрослых основано на принципе ABC. Кроме того, большое значениев данном случае имеет оценка гестационного возраста. На основе первичной оценки новорожденный может быть отнесен к од- ной из четырех групп: Удовлетворительное состояние - энергично кричащий ребенок. Большинство (90-95 %) новорожденных будут отнесены к этой группе. Дети этой группы не требуют проведения реанимационных мероприя- тий. Состояние средней тяжести. Приблизительно 5-6 % младенцев име- ют первичное апноэ или задержку дыхания с ЧСС более 80 ударов в минуту и достаточную периферическую перфузию. Большинству из них требуется санация дыхательных путей, оксигенотерапия и стимуляция сердечной деятельности. Небольшое количество детей с первичным ап- ноэ потребуют непродолжительной интубации и вентиляции; экстуба- ция чаще всего может быть произведена уже через 2-3 минуты. Тяжёлое состояние. Приблизительно 0,2-0,5% новорожденных имеют терминальное апноэ. Для них характерны бледные кожные покровы, низкая перфузия, с ЧСС менее 60 ударов в минуту. Такой ребёнок нико- гда не дышит спонтанно и нуждается в немедленной ИВЛ с положи- тельным давлением 100% кислородом и ранней интубацией. Лишь не- значительному числу таких детей дополнительно могут понадобится непрямой массаж сердца и медикаментозная терапия. Мертворождённый. Такой ребёнок рождается без признаков дыхания сердечной деятельности и нуждается в немедленном проведении реани- мационных мероприятий. У некоторых из этих детей наступает быстрая стабилизация состояния (в пределах 5-10 мин). После рождения ребёнка перерезается и клипируется пуповина, и он перекладывается на реанимационный столик с подогревом. Очень важно дер- жать новорожденного в тепле. Гипотермия повышает уровень метаболизма и потребления кислорода, приводя к ацидозу и гипогликемии, что, в свою оче- редь, предрасполагает к отклонениям в системе свёртывания крови. Новорож- денного необходимо высушить и незамедлительно обернуть в тёплые пеленки для предотвращения тепловых потерь при оценке состояния. 130 Если при первичной оценке ЧСС новорожденного более 80 ударов в минуту, то санация и стимуляция используются с целью индуцирования ды- хания. У новорожденного дыхание может отсутствовать из-за обтурации ды- хательных путей слизью или кровью. Для санации полости рта и ротоглотки используются гибкие катетеры размером 8 или 10 F с максимальным отрица- тельным давлением в -100 мм рт. ст. Длительность санации не должна превы- шать более 5 секунд и проводиться параллельно с мониторированием ЧСС. Глубокое санирование ротоглотки может вызвать брадикардию и апноэ. В на- стоящее время не рекомендуется санация рта, полости носа и ротоглотки сра- зу после появления плечиков при наличии следов примеси мекония в около- плодных водах. В этом случае показана интубация трахеи и прямая эндотра- хеальная санация. Рис. 54. Алгоритм базисной реанимации новорожденного. Обтирание ребенка и санация ДП являются достаточными стимулято- рами для индуцирования спонтанного дыхания у большинства новорожден- ных. Лёгкое похлопывание по стопам или потирание спины также допустимы. Если по истечению 1 минуты данные манипуляции не вызвали спонтанного дыхания то необходимо прибегнуть к вентиляции мешком и маской. Поддержание проходимости дыхательных путей у новорожденного требует пристального внимания. У всех новорожденных короткая шея, отно- сительная макроглоссия и прослеживается тенденция к обструкции при пере- разгибании или чрезмерном сгибании шеи. Шею младенца необходимо слегка разогнуть и вывести вперёд челюсть. 131 Для обеспечения эффективной вентиляции можно использовать самона- дувающийся мешок и маску. Оксигенотерапия. Реанимационные мероприятия следует начинать с низких концентраций О 2 или без него. Оксигенотерапия показана новорожденным с центральным цианозом при наличии самостоятельного дыхания. Использование 100% О 2 рекомендуется, если не наступает улучшение состояния в течение 90 секунд после рождения. При отсутствии кислорода следует применить вентиляцию воздухом с положительным давлением. Трудности при вентиляции мешком и маской могут возникнуть в силу различных факторов: достаточно легко перекрыть дыхательные пути новоро- жденного при чрезмерном давлении на нижнюю челюсть или при сильном сгибании шеи новорожденного. Признаками адекватной вентиляции является билатеральное расправление лёгких, наблюдаемое по движениям грудной клетки и по аускультации дыхательных шумов. ЧСС является наиболее точ- ным маркером адекватности дыхания. Если ЧСС остаётся менее 100 ударов в минуту после 30 -45 секунд адекватной вентиляции мешком и маской, то не- обходима интубация трахеи. Эндотрахеальная интубация. Преимущество эндотрахеальной интубации заключается в возможности более эффективного раздувания лёгких и минимизации попадания воздуха в желудок. После интубации правильность положения ЭТ необходимо прове- рить по симметричности движений грудной клетки и выслушивания одинако- вых дыхательных шумов. ЭТ должна быть немедленно закреплена для пре- дотвращения её перемещения ниже в бронхи или случайной дислокации. У младенцев прямой клинок позволяет лучше визуализировать голосовые связ- ки. Показания к эндотрахеальной интубации при проведении реанимацион- ных мероприятий у новорожденных: Необходимость санации ТБД при наличии мекония в околоплодных во- дах; При неэффективной или длительной вентиляции маской с мешком При проведении ЗМС; При необходимости эндотрахеального введения лекарственных препа- ратов; Наличие врожденных пороков развития (диафрагмальная грыжа, пороки развития челюстно-лицевой области и др.); Экстремально низкая масса тела при рождении (<1000 г). Вентиляция. 132 До сих пор нет ясности относительно параметров давления и частоты, с которыми лёгкие должны вентилироваться при реанимации новорожденных. Ценную информацию можно получить наблюдения за тем как расправляются лёгкие у здорового доношенного новорожденного и как он устанавливает по- стоянность дыхательного цикла. После рождения, здоровый младенец ини- циирует спонтанное дыхание через 10–60 сек. после перерезания пуповины. Первый вдох генерирует отрицательное давление в -40 – -100 см. вод. ст., что в 10 раз выше давления, которое необходимо для дыхания после полной аэра- ции лёгких. До первого вдоха лёгкие новорожденного заполнены жидкостью и высокие величины отрицательного давления необходимы для преодоления высокого поверхностного натяжения и сопротивления лёгких заполненных жидкостью. Дыхательный объем первого вдоха равен 40 мл, что также не- сколько больше чем при последующих вдохах. Высокая начальная величина ДО необходима для становления ФОЕ лёгких. Плачь формирует пролонгиро- ванное положительное давление в конце выдоха, что способствует становле- нию ФОЕ и очищению лёгких от жидкостного содержимого. Максимально рекомендуемого давления вдоха равного 30 см вод. ст. (3 кПа), может быть недостаточно для искусственного расправления лёгких у новорожденного с апноэ. На начальных этапах реанимации, новорожденному с не расправленны- ми лёгкими может потребоваться давление на вдохе выше 30 см вод. ст. и увеличение времени вдоха более чем 3 сек для достижения необходимой ФОЕ лёгких. После расправления лёгких достаточно более низкого давления для поддержания эффективной вентиляции. В силу этих обстоятельств вентиля- ция мешком и маской обычно безрезультатна у младенца, который ещё не сделал первого вдоха. На практике большинство новорожденных, которым требуется вентиляционная поддержка могут успешно вентилироваться при давлении в 20–30 см вод. ст. с инспираторным интервалом в 0,5–1,0 сек. Для новорожденного с апноэ необходимо один или два раза постепенно раздуть лёгкие на 3–5 сек. с давлением на вдохе в 20–40 см вод. ст. и ЧД 30–40 вдохов в минуту. Частое дыхание (более 60 вдохов в минуту) не даст адекватного ин- спираторного промежутка для расправления лёгких новорожденного с низким комплайнсом. У недоношенных новорожденных необходимо для начальной вентиля- ции использовать давление на вдохе 20-25 см вод. ст., хотя иногда могут по- требоваться и более высокие значения. Если после интубации более 30 – 60 сек. отмечается брадикардия (ЧСС менее 100 уд. в минуту) то необходимо приступить к проведению непрямого массажа сердца. 133 Рис. 55. Алгоритм расширенной реанимации новорожденного. Лекарственная терапия в неонатальной реанимации. Сосудистый доступ. Оптимальным местом для введения лекарственных средств у новорож- денных является пупочная вена. В качестве альтернативных путей используют периферические вены (вены головы), бедренную вену и эндотрахеальный путь. Все лекарства могут быть введены внутривенно, а адреналин можно вводить эндотрахеально. В настоящее время не рекомендуется эндотрахеаль- ное введение налоксона. При возможности, следует избегать использования пупочной артерии и подключичных вен из-за потенциального риска развития серьезных осложне- ний. Адреналин. 134 Адреналин препарат выбора как при брадикардии, так и при асистолии. Во время остановки сердца он обеспечивает вазоконстрикцию, увеличивает систолическое и диастолическое АД во время ЗМС, увеличивает миокарди- альную и церебральную перфузию и облегчает восстановление спонтанной сердечной деятельности. Доза для новорожденного составляет 10-30 мг/кг, которая может повторяться каждые 3-5 минут. При эндотрахеальном введе- нии дозу адреналина у новорожденных можно увеличить до 0,1 г/кг. Концентрация адреналина при любом пути введения должна быть 1:10 000 (0,1 мг/мл). Бикарбонат натрия. До сих пор существуют противоречия по поводу использования натрия гидрокарбоната во время неонатальной реанимации. Абсолютным показани- ем для его назначения является документированный метаболический ацидоз. Введение натрия гидрокарбоната при отсутствии адекватной вентиляции и перфузии усугубит внутриклеточный ацидоз, дальнейшую сердечную дея- тельность, перфузионное давление и функцию ЦНС. Вентиляция со 100% О 2 более эффективна, чем назначение натрия гидрокарбоната, поэтому его следу- ет использовать только во время длительной реанимации, когда нет ответа на другую терапию. Рекомендуемые дозы 1-2 ммоль/кг 4,2%-ного раствора мед- ленно. Введение больших объемов натрия гидрокарбоната вызывает гипер- натриемию, которая способствует развитию ВЖК. 8,4% раствор натрия гид- рокарбоната никогда не должен использоваться из-за его гипертоничности. Также нельзя вводить бикарбонат натрия в эндотрахеальную трубку. Налоксон. Налоксон антагонист экзо- и эндогенных опиоидов. Его назначают при депрессии дыхания у новорожденного, если мать получала наркотики за 4 ча- са до родов. Налоксон – препарат короткого действия и может потребоваться повторное его введение через час. Его следует назначать только на фоне про- ведения адекватной вентиляции. Налоксон не следует использовать у ново- рожденных, рожденных от матерей-наркоманок из-за опасности абстиненции и возможного развития судорог. Рекомендуемые доза налоксона 0,1 мг/кг внутривенно. Другие медикаменты. Не существует данных об эффективности препаратов кальция или атропина во время неонатальной реанимации. При гиперкалиемии или тяже- лой гипокальцемии и препараты кальция и бикарбонат натрия показаны как специфическая терапия. Волемическая поддержка. Введение растворов рекомендуется, если есть прямое подозрение на шок у новорожденного (бледная кожа, низкая перфузия, слабый пульс), не от- вечающего на другие реанимационные мероприятия. Раннее восстановление ОЦК важно для предотвращения прогрессирования рефрактерного шока. В 135 настоящее время в родильном зале рекомендуется использовать изотониче- ский раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг за 5-10 мин. При нфузионной те- рапии у недоношенных новорожденных следует избегать быстрого введения растворов, так как это может повлечь за собой внутрижелудочковые кровоиз- лияния. Циркуляторный статус ребенка следует постоянно контролировать для определения необходимости в дальнейшем введении растворов. Для ле- чения сердечной недостаточности, которая часто возникает после реанима- ции, может потребоваться введение инотропных препаратов. Критерии эффективности реанимационных мероприятий: Пульс более 100 уд/мин (легко оценить при пальпации основания пу- почного канатика или аускультируя грудную клетку). Интенсивный плачь или адекватные попытки дышать (подтверждение эффективности вентиляции). Розовый язык (указывает на хорошую церебральную оксигенацию, не полагайтесь на цвет губ или слизистой щёк). Все новорожденные, которым проводились реанимационные мероприя- тия, требуют интенсивного наблюдения как минимум в течение 4 часов. Оце- ниваются их активность (бодрствование, сознание), температура, пульс, ЧД, цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс и КОС. Новорожденного нельзя мыть до его полного восстановления. Решение о прекращении реанимационных мероприятий определяется причиной остановки сердца, реакцией на проводимую реанимацию и другими факторами. Если в течение 10 минут адекватных реанимационных мероприя- тий нет эффекта, то реанимацию можно прекратить. |