Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
Рис. 31. Правильно установленная ЛМ у ребенка. Для профилактики аспирации и регургитации следует выполнить уста- новку назо– или орогастрального зондов. Их очень легко ввести, при пра- вильно установленной ЛМ. При этом из манжеты маски необходимо удалить несколько мл воздуха, чтобы облегчить пассаж. Интубация трахеи. Интубация трахеи позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, предупредить попадание желудочного содержимого в легкие. Вентиляция через интубационную трубку самый эффективный и дос- тупный метод вспомогательной вентиляции по следующим причинам: 75 Дыхательные пути изолированы, позволяют эффективную венти- ляцию и оксигенацию, не раздувая желудок. Риск аспирации желудочного содержимого очень мал Из дыхательных путей можно отсанировать секрет и прочее со- держимое. Сочетание вентиляции и компрессий грудной клетки приводит к положительному эффекту. Время вдоха и пиковое давление вдоха можно контролировать. Если необходимо, можно установить ПДКВ. Показания для интубации трахеи: Угнетение дыхательного центра ЦНС Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных пу- тей Утрата защитных для дыхательных путей рефлексов, таких как кашлевой и рвотный Чрезмерные дыхательные усилия, которые могут приводить к ос- лаблению и нарушению дыхательной функции. Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха чтобы обес- печить эффективный газообмен Необходимость защиты дыхательных путей и контроль вентиля- ции во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечис- ленных факторов при транспортировке пациента. Технические средства, необходимые для проведения интубации: 1. Интубационные трубки трех размеров. 2. Ларингоскоп с набором клинков различных типов (прямые — Милле- ра и изогнутые — Макинтоша) и размеров. 3. Щипцы Магилла 4. Отсос (электрический или ручной) 5. Шприц 6. Артериальный зажим 7. Коннектор для эндотрахеальной трубки 8. Покрытый полиуретановой оболочкой гибкий металлический стилет (используется в качестве проводника для интубационной трубки). Эндотрахеальная трубка. Эндотрахеальная поливинилхлоридная трубка должна быть стерильной, находится в рабочем состоянии, и иметь маркировку (в сантиметрах), чтобы использовать правильные значения во время постановки и облегчить обнару- жение подвижности трубки в трахее. 76 Рис. 32. Эндотрахеальные трубки. I – для новорожденных (2,5), II –для взрослых (7,5), А – метка голосовые связки, Б – манжетка, В – расстояние в сантиметрах от кончика трубки, Г – стандартный 12-мм коннектор, Д – клапан для раздувания манжетки и контрольный баллончик. Интубационные трубки нумеруют в соответствии с внутренним диамет- ром (например, внутренний диаметр трубки №5 равен 5мм). Внутренний диа- метр трубки колеблется в диапазоне от 2 до 10 мм, возрастая на 0,5 мм с каж- дым размером. Хотя внутренний диаметр эндотрахеальной трубки примерно равен раз- меру мизинца ребенка, определение размеров трубки таким способом в целом недостоверно. В таблице 9 представлены размеры эндотрахеальных трубок для детей разного возраста. Таблица 9 Возраст Внутренний диаметр трубки Недоношенные новорожденные 2,5-3 мм 0-6 месяцев 3,0-3,5 мм 6-12 месяцев 3,5-4,5 мм 1 год-2 года 4,0-5,0 мм Кроме того, для подбора размера эндотрахеальной трубки рекомендует- ся несколько простых формул. Для ориентировочного расчета размера трубки у новорожденных мож- но пользоваться формулой: Д (внутренний диаметр трубки)=гестационный возраст в неделях/10. У детей старше 2 лет (внутренний диаметр - Д) трубки без манжетки можно рассчитать по следующей формуле: Д=(возраст в годах)/4)+4 (мм) 77 Для определения правильного размера трубки с манжетой, можно ис- пользовать другую формулу: Д трубки с манжеткой=(возраст в годах\4)+3 (мм) Необходимо понимать, что формулы лишь ориентировочно позволяют подобрать подходящий размер трубки. На точность результатов могут влиять различные факторы, что делает необходимым проверку адекватности размера трубки и ее положения в трахее после интубации. Глубину постановки трубки (Г – расстояние от дистального конца трубки до твердого неба), помимо ориентации на метку голосовых связок, на- несенную на трубку, можно также рассчитать по формуле. Г=(Возраст в годах\2)+12 (см) Используя эту формулу можно добиться расположения кончика трубки прямо над бифуркацией трахеи. Метка уровня голосовых связок, находясь на уровне открытия голосо- вой щели, показывает, что кончик трубки располагается на середине трахеи. Эндотрахеальная трубка с манжеткой в основном показана детям в воз- расте 8-10 лет или старше. У детей моложе 8-10 лет функциональное анато- мическое сужение на уровне перстневидного хряща, играющее роль манжеты, в большинстве случаев снижает потребность в использовании трубки с ман- жетой. В случае необходимости высокого пикового давления на вдохе (об- структивная ДН) у детей младшего возраста следует использовать эндотрахе- альные трубки с манжеткой. Критерием правильно подобранной по диаметру трубки (с манжеткой или без нее) будет являться уровень инспираторного давления, при котором начинают прослушиваться хрипы просачивания воздуха между стенкой тра- хеи и наружной частью трубки. Эти звуки слышны над шеей и ртом пациента. При проведении реанимационных мероприятий, о правильно подобранном диаметре трубки будет свидетельствовать наличие звуков (шумов) при дости- жении инспираторного давления от 20 до 30 см Н 2 О. Отсутствие таких шумов является тревожным симптомом, который может свидетельствовать о сле- дующих проблемах: трахеальная трубка слишком большая, чрезмерно раздута манжета, вокруг интубационной трубы возник ларингоспазм. Но даже если любое из этих состояний имеет место, вопрос о его разре- шении становится актуальным после стабилизации состояния ребенка. В случае, когда ребенок интубирован трубкой меньшего диаметра воз- можно проведения адекватной вентиляции используя надавливание на перст- невидный хрящ (прием Селлика), для того чтобы прижать гортань к интуба- ционной трубке и уменьшив размер люфта между трубкой и трахеей снизить сброс воздуха. Вопрос о реинтубации решается также после стабилизации со- стояния ребенка. Стилеты для интубации трахеи. 78 Для придания интубационной трубке необходимой формы и, следова- тельно, для облегчения интубации, применяются специальные стилеты. Они представляют собой сохраняющие форму, гибкие и прочные стержни разной длины и толщины, покрытые гладким полиуретаном высокой плотности, внутри которого находится пластичная алюминиевая основа. Кончик стержня состоит из полиуретана, он мягкий, пластичный и не заполнен алюминием. Все стилеты рентгеноконтрастны. Перед выполнением интубации трахеи на стилет надевается эндотрахеальная трубка и проводнику придается нужная форма. Жесткость стилета позволяет легче манипулировать эндотрахеальной трубкой при интубации. Широкий диапазон размеров стилетов позволяет применять проводники совместно с эндотрахеальными трубками любого размера (от № 2,5 до № 11). В таблице 10 указаны размеры стилетов для интубации и рекомендуе- мые размеры эндотрахеальных трубок. Таблица 10 Наружный диаметр, мм Длина, мм Рекомендуемые размеры ЭТ 2,2 225 2,5 – 4,5 4,2 335 5,0 – 8,0 5,0 365 8,5 – 11,0 Ларингоскопы. Ларингоскоп состоит из ручки с батарейкой и клинка с источником све- та. Клинок используется для того, чтобы увидеть голосовую щель путем сме- щение языка вбок и поднятием основания языка по отношению к полости рта. Если после этого приема голосовую щель не видно, нужно поднять надгор- танник выше. К ручкам детских и взрослых ларингоскопов подходят все клинки, они различаются только по диаметру и длине. Клинок ларингоскопа может быть изогнутый или прямой. Существует несколько их размеров. Пря- мой клинок используется преимущественно у младенцев и детей первого года жизни, потому что он обеспечивают лучшую визуализацию голосовой щели, а изогнутый клинок чаще используется у старших детей из-за его широких воз- можностей и мягкого действия для улучшения визуализации голосовой щели. Рис. 33. Ларингоскопы ( изогнутый клинок Macintosh и прямой клинок Miller). При правильном положении головы и шеи, ларингоскоп обеспечивает визуализацию пространства от полости рта через глотку к гортани. 79 Подготовка к интубации. До планируемой интубации подготовьте необходимое оборудование и персонал. Вспомогательную вентиляцию перед интубацией следует проводить только при неэффективном дыхании ребенка, так как это может быть причи- ной попадания воздуха в желудок и увеличить риск рвоты и аспирации. Если имеется травма головы или шеи, или сочетанная травма, иммобилизуйте шей- ный отдел во время интубации. При остановке кровообращения у ребенка, выполняйте интубацию не- медленно, не теряя время на подключение мониторов. При всех других об- стоятельствах используйте монитор для наблюдения частоты сердечных со- кращений и (если это возможно) пульсоксиметр. Введите атропин в дозе 0,07мг/кг (максимальная разовая доза-1 мг, ми- нимальная разовая доза 0,1 мг) за 1-2 минуты до интубации для исключения неблагоприятных эффектов (брадикардия и асистолия), которые возникают из-за раздражения блуждающего нерва во время ларингоскопии, гипоксии или при применении сукцинилхолина. Показанием для введения атропина перед интубацией трахеи являются: возраст младше 1 года, введение сукцинилхолина детям старше 1 года, возникновения брадикардии во время интубации, введение кетамина. От использования атропина следует отказаться, если у ребенка с апноэ или остановкой кровообращения его назначение может отстрочить интуба- цию. Техника интубации трахеи (ИТ). В неотложных ситуациях оротрахеальная интубация является более предпочтительной из-за простоты и быстроты выполнения. Рекомендуется проводить интубацию в "улучшенном" положении Джексона - запрокинутая голова со слегка согнутой шеей (поднятым затылком). 80 Рис. 34. Схематическое изображение положения головы для интубации трахеи. А, В – неправильная позиция, С – правильная позиция головы для ин- тубации трахеи. Для этого у детей старше двух лет без повреждения шейного отдела по- звоночника голову располагают строго по средней линии тела и разгибают в атланто-окципитальном суставе, подкладывая под голову небольшую поду- шечку. При этом оси ротовой полости (Р), гортани (Г) и трахеи (Т) распола- гаются значительно ближе друг к другу. Младенцы и дети младше двух лет не требуют смещения шеи вперед, потому что такое положение возникает само по себе, как только затылок ре- бенка кладется на жесткую поверхность. Из-за того, что выступающий заты- лок ребенка может вызвать сгибание шеи, необходимо положить одеяло или маленькую подушку под туловище пациента, чтобы обеспечить хороший об- зор ротовой полости, глотки и трахеи. Критерием правильной укладки ребен- ка является расположение наружного слухового прохода над, или на одном уровне с верхушкой плеча, если смотреть на пациента сбоку. Когда голова и шея находятся в правильной позиции, ребенок выглядит так, как будто вытя- нул голову вперед чтобы понюхать цветок. 81 У ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника рекомендует- ся оротрахеальная интубация с зафиксированной в одну линию головой и ше- ей. Не следует уделять более 30 с на каждую попытку интубации так боль- шее время может привести к глубокой гипоксии. Если развивается выражен- ная гипоксемия, цианоз, бледность и брадикардия, снижается ЧСС необходи- мо прекратить интубацию и продолжить вентилировать ребенка 100% О 2 На данном этапе проведения реанимационных мероприятий иногда приходиться пренебрегать временным снижением уровня оксигенации и бра- дикардией из-за крайней необходимости в поддержании проходимости дыха- тельных путей, так как тяжесть состояния ребенка усугубляется невозможно- стью обеспечить вентиляцию и оксигенацию ручными способами. Пальцами правой руки раздвигают губы, затем отодвигают нижнюю че- люсть. Интубация с использованием прямого клинка Miller Плотно захватив рукоятку левой рукой, клинок вводят в ротовую по- лость вправо от средней линии, при этом конец клинка направлен на правую лопатку. По мере продвижения клинка его устанавливают по средней линии, при этом происходит отодвигание языка влево. Первый опознавательный ори- ентир - язычок. Глубже виден лепесток надгортанника. Рис. 35. Анатомические ориентиры при интубации трахеи. Пройдя несколько миллиметров вглубь спереди от надгортанника, ру- коятку ларингоскопа отводят вперед, а затем на себя. При этом конец клинка ларингоскопа захватывает край надгортанника, открывая голосовую щель. 82 Риск травмы гортани возрастает, если клинок изначально был вставлен в пищевод и затем медленно отодвигался назад для визуализации голосовой щели. Подобных действий необходимо избегать. Рис. 36. Интубация трахеи прямым клинком. Интубация с использованием изогнутого клинка Macintosh При использовании изогнутого клинка его продвигают по верхней по- верхности надгортанника, и, острие клинка вводится в ямку между корнем языка и надгортанником. При этом лепесток надгортанника "вращается" кпереди, открывая голосовую щель. Теоретическим преимуществом этого ме- тода является то, что в этом случае ларингоспазм менее возможен, так как фа- рингеальная поверхность надгортанника иннервируется языкоглоточным нер- вом. Практическим преимуществом является предотвращение перелома над- гортанника, так как клинок на него не давит. Выполняется движение клинком вперед и вверх, после чего открывается голосовая щель и вход в трахею. В не- которых случаях видна только задняя часть голосовой щели, что требует ис- пользование проводника типа хоккейной клюшки. Рис. 37. Интубация трахеи изогнутым клинком. 83 Следует помнить о том, что на всех этапах манипуляции верхние резцы не должны использоваться как рычаг. При визуализации голосовой щели нужно сориентироваться в ее разме- ре и выбрать интубационную трубку соответствующего диаметра. Трубку вводят под углом к просвету клинка, чтобы голосовая щель все время была в поле зрения. Следует помнить, что наиболее узкое место не голосовая щель, а первое физиологическое сужение. Поэтому трубка должна быть несколь- ко уже голосовой щели. Смазанная эндотрахеальная трубка изгибом вперед вводится с правой стороны рта и проводится через голосовые связки, на глубину 1-1,5 см. При использовании трубки с манжетой ее следует вводить так, чтобы верхний край манжеты располагался тотчас под голосовыми связками. Если голосовые связки видны плохо: попросите помощника мягко надавить на щитовидный хрящ: при этом гор- тань смещается кзади и появляется в поле зрения; обзор будет лучше, если помощник оттянет верхнюю губу пострадавшего кверху; если в поле зрения видны только черпаловидные хрящи, а не связки, то для того, чтобы попасть в трахею, трубку вводят между хрящами по средней линии надгортанника. Процедуру легче осуществить, если в трубку ввести специальный проводник с изогнутым вперед кончиком, выходящим за дис- тальный конец трубки на 3-4 см. Для подтверждения нахождения трубки в трахее необходимо: убедиться в движении грудной клетки во время вдоха и выдоха и провести аускультацию легких и брюшной полости, определить запотевает ли трубка при выдохе, что косвенно под- тверждает наличие трубки в трахее, оценить равномерность проведения дыхания с обеих сторон в подмышечных областях, определить отсутствие проведения дыхания в верхней части брюшной полости, В качестве дополнительного критерия респираторного мониторинга для подтверждения нахождения эндотрахеальной трубки при хорошем сердечном выбросе у ребенка является определение уровня выдыхаемого СО 2 После успешной интубации трахеи и вентиляции 100% кислородом са- турация кислорода обычно увеличивается или становится максимально высо- кой. Поэтому пульсоксиметрия также будет полезна для диагностики положе- ния трубки. В случае возникновения каких-либо сомнений по поводу положения эн- дотрахеальной трубки можно также использовать ларингоскоп, чтобы удосто- вериться в положении трубки путем визуализации ее прохождения через го- лосовую щель. Иногда трубка попадает в правый бронх, подтягивать ее нужно под ау- скультативным контролем до появления дыхательных шумов слева и справа, 84 только при сдутой манжете и пилотном баллоне.В данном случае необходимо как можно скорее подтвердить положение трубы с помощью рентгенографии грудной клетки. При правильном положении трубки последнюю необходимо фиксиро- вать – раздуть манжету для чего требуется введение в пилотный баллон 15 мл воздуха и фиксация самой трубки либо к голове бинтом, либо к коже лица лейкопластырем.На трубке на уровне губ пациента должна быть поставлена метка, для того чтобы можно было контролировать незаметное визуально ее смещение. После фиксации трубки голове ребенка необходимо предать удоб- ное положение. Сгибание головы или шеи сдвигают трубку глубже в дыха- тельные пути, а разгибание головы - выдвигает ее обратно. У беспокойных пациентов постановка орального воздуховода рядом с трахеальной трубкой может предотвратить нежелательную экстубацию и обструкцию дыхательных путей. Если нет возможности и условий для выполнения интубации под кон- тролем прямой ларингоскопии, в исключительных случаях проводят интуба- цию трахеи по пальцу: реаниматор указательный и средний палец правой руки вводит в ротовую полость пострадавшего. Указательным пальцем произво- дится прижимание надгортанника к корню языка, средний палец вводится в пищевод. Левой рукой реаниматор вводит между указательным и средним пальцами правой руки в просвет трахеи интубационную трубку соответст- вующего размера. |