Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 ПОСЛЕРЕАНИМАЦИОННАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА Основной целью интенсивной терапии в постреанимационном периоде является сохранение функции головного мозга, предотвращение вторичного повреждения органов, диагностика и терапия причин, вызвавших заболевание, обеспечение оптимального физиологического статуса ребенка на момент его перевода и поступления в специализированное педиатрическое отделение ин- тенсивной терапии. Частая повторная оценка состояния необходима, так как возможно ухудшение состояния кардиореспираторной системы. Послереанимационная стабилизация сосредоточена на: предотвращении вторичных поражений органов. частой оценке состояния ребенка. Гипоксически-ишемическое поражение жизненно важных органов мо- жет привести к их гибели. Необходима высокая степень настороженности врача в этом плане для того, чтобы как можно раньше распознать и своевре- менно провести терапевтические мероприятия, направленные на предотвра- щение повреждения органов. Например, при поражении головного мозга, ко- торое проявляется судорогами, возможно заподозрить повреждение и других органов, а именно: сердца, легких, печени, почек, ЖКТ. Кроме того, могут возникнуть различные метаболические нарушения, такие как гипогликемия и гипокальцемия. Воздействие на систему гемопоэза может привести к разви- тию ДВС-синдрома. Необходима многократная повторная оценка состояния ребенка, т.к. после первоначального периода стабилизации может произойти декомпенсация. Дыхательная система Продленная дотация кислорода пациенту необходима до тех пор, пока не восстановится адекватная оксигенация. С целью контроля используется мониторинг с постоянной пульсоксиметрией. Интубация и вентиляция пока- заны, если имеются выраженные признаки дыхательной недостаточности (та- хипноэ, респираторный дистресс с возбуждением или заторможенностью, не- адекватный газообмен, цианоз, гипоксемия). Рекомендуемые начальные параметры объемной вентиляции для детей старшего возраста: ЧДД (f) 20-25 /мин (до 5 лет) – 15-20/мин (старше 5 лет) ДО (Vt) 10-15 мл/кг массы тела Отношение вдох/выдох (I:E) 1:2 ПДКВ (РЕЕР) 3-5 см вод. ст. Максимальное давление на вдохе (PIP) <20 см вод. ст. FiO 2 50% или необходимая для поддержания адекватного РаО 2 137 Рекомендуемые начальные параметры вентиляции на респирато- ре, работающем по уровню потока (для детей весом 5 кг): Время вдоха 0,6-0,8 сек Время выдоха 1,0-1,2 сек Частота дыхания 30-40/мин Отношение вдох/выдох (I:E) 1:1-1:2 Скорость потока 5-10 л/мин Максимальное давление вдоха (PIP) < 20 см вод. ст. ПДКВ (РЕЕР) 3 см вод. ст. FiO 2 50% или необходимая для поддержания адекватного РаО2. Если пациент уже интубирован, необходимо еще раз проверить положе- ние и проходимость эндотрахеальной трубки, надежность ее фиксации. В ус- ловиях стационара показано исследование газового состава артериальной кро- ви спустя 10-15 минут после установки начальных параметров вентиляции. Существующая достоверная корреляция газов крови и концентрации углеки- слого газа в конце выдоха, делает доступным способом неинвазивного мони- торинга вентиляции капнографию. С целью обезболивания и седации рекомендуется назначение анальге- тиков (фентанил или морфин) и седативных препаратов (лоразепам, мидазо- лам). В случае выраженного беспокойства пациента необходимо назначение миорелаксантов (векуроний, панкурон). Возможно сочетание анальгетиков и/или седативных препаратов и миорелаксантов, что способствует улучшению вентиляции и минимизирует риск самопроизвольной экстубации. Однако, следует помнить о том, что использование миорелаксантов маскирует разви- тие судорог. Показано мониторирование напряжения СО 2 в конце выдоха, особенно во время транспортировки и диагностических процедур. Зондирова- ние желудка помогает предотвратить или уменьшает поступление воздуха в желудок. Сердечно-сосудистая система Необходимы постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления (если возможно путем прямого измерения с помощью артериальной линии) и сатурации, а также повторная оценка состояния паци- ента каждые пять минут до стабилизации его состояния. Для контроля диуре- за требуется катетеризация мочевого пузыря. Внутрикостный путь введения лекарств и инфузионных растворов сле- дует прекратить, как только будет обеспечен надежный венозный доступ (желательно к двум сосудам). Минимальный объем лабораторного обследова- ния включает анализ газового состава венозной (из центральной вены) или ар- териальной крови, исследование электролитов сыворотки, концентрации глю- козы и кальция крови. Рентгенограмма грудной клетки поможет оценить по- ложение эндотрахеальной трубки, размеры сердца и состояние легких. После остановки сердца часто имеет место дисфункция миокарда. От- мечается увеличение, как системного сосудистого сопротивления, так и со- противления сосудов легких, за исключением септического шока. Вазоактив- ные агенты могут улучшать гемодинамику, но каждый препарат и его доза 138 должны быть подобраны индивидуально для ребенка, потому что клиническая реакция на введение этих препаратов имеет различия. Ниже приводим клас- сификацию инотропных средств с позитивным действием. Таблица 17 Инотропные средства с позитивным действием (Basler J.R. et al, 2002). Средства увеличивающие содержание внутриклеточного цАМФ 1. Агонисты β-адренергических и дофаминергических рецепторов Добутамин Допамин Допексамин Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинефрин) Изопротеренол 2.Ингибиторы фосфодиэстеразы Инамринон Милринон Средства не влияющие на содержание внутриклеточного цАМФ Кальций Дигоксин Трийодтиронин Левосимендан Инфузия вазоактивных препаратов может проводиться только при на- личии надежного венозного доступа. Потенциальные побочные эффекты ка- техоламинов включают местную ишемию и образование язв, тахикардию, предсердные и желудочковые тахиаритмии, гипертензию и метаболические нарушения (гипергликемия, увеличение концентрации лактата и гипокалие- мия). Препараты, наиболее часто используемые для регуляции сердечного выброса у детей представлены в табл. 18. Таблица 18 Препараты, используемые для регуляции сердечного выброса и стабилизации состояния пациента в постреанимационном периоде Препарат Доза Комментарии Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин; в/в или в/к Инотроп, хронотроп, в низких дозах вазодила- татор, в высоких дозах – вазопрессор Норадреналин 0,1-2 мкг/кг/мин Инотроп, вазопрессор Добутамин 2-20 мкг/кг/мин; в/в или в/к Инотроп, вазодилататор Допамин 2-20 мкг/кг/мин; в/в или в/к Инотроп, хронотроп, в низких дозах вызывает вазодилатацию сосудов 139 почек и внутренних ор- ганов, в высоких дозах – прессор Инамринон 0,75-1 мкг/кг; в/в или в/к в тече- ние 5 минут, может быть дважды введен повторно, затем доза = 2- 20 мкг/кг/мин. Инотроп Милринон 50-75 мкг/кг; в/в или в/к в тече- ние 10-60 минут, затем 0,5-0,75 мкг/кг/мин Инотроп Натрия нитро- пруссид 1-8 мкг/кг/мин Вазодилататор, исполь- зовать только в DsW Таблица 19 Дозы адреналина для лечения различных видов аритмий у детей. Вид аритмии Пути введения Доза В/в, в/к 0.01 мг/кг (0.1 мл/кг), 1:10,000 Брадикардия ЭТ 0.1 мг/кг (0.1 мл/кг), 1:1,000 Начальная доза в/в, в/к 0.01 мг/кг (0.1мл/кг),1:10,000 Последующие введения в/в, в/к 0.1 мг/кг (0.1 мл/кг), 1:1,000 Асистолия, ФЖ, ЭАБП Все ЭТ 0.1 мг/кг (0.1 мл/кг), 1:1,000 Допамин Титрование дозы допамина показано при терапии шока, если отсутству- ет ответ на инфузионную терапию и имеется низкое системное сосудистое со- противление. Обычная доза составляет от 2 до 20 мкг/кг/минуту. Кроме того, инфузия низких доз препарата часто рекомендуется для улучшения перфузии почек или улучшения их функции, хотя в большинстве недавно проведенных исследований не удалось показать положительный эффект от проведения та- кой терапии. При использовании высоких доз препарата (более 5 мкг/кг/минуту) допамин стимулирует β-адренергические рецепторы сердца, но этот эффект может быть не выражен у младенцев, а также при наличии врожденной хронической сердечной недостаточности. Скорость инфузии бо- лее 20 мкг/кг/минуту может приводить к чрезмерной вазоконстрикции. Таблица 20 Дозозависимые эффекты допамина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Эффект 1-3 Допаминергические (ДА 1 ) Увеличение почечного и мезентериального кро- вотока 3-10 β 1 + β 2 (+ ДА 1 ) Увеличение ЧСС, со- 140 кратимости, СВ; сниже- ние ОПСС; ЛСС может повышаться в связи с вазоконстрик- цией при раннем возбу- ждении α-рецепторов >10 Альфа (+ β + ДА 1 ) Возрастает Добутамина гидрохлорид Добутамин - смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказыва- ет преимущественно α-адреномиметическое действие, а правовращающий воздействует на β-рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции α- адренорецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуля- ции β2-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добута- мина сводится к незначительным изменениям ОПСС. Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного ино- тропного действия добутамина достигается стимуляцией β1 и a-рецепторов, тогда как увеличение ЧСС - стимуляцией β1 -рецепторов. Вот почему поло- жительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные. Титрование скорости инфузии улучшает сердечный выброс и повышает артериальное давление, особенно при недостаточной функции миокарда. Таблица 21 Гемодинамические эффекты добутамина ЧСС Увеличивается Сократимость Увеличивается СВ Увеличивается АД Обычно увеличивается, может оставаться без изме- нений ОПСС Снижается за счет дилатации сосудистого русла; лег- кое повышение может быть у пациентов, получаю- щих небольшие дозы α-блокаторов или β-блокаторы КДДЛЖ Снижается ДЛП Снижается ЛСС Снижается Норадреналин Норадреналин является лекарственным препаратом, обладающим как инотропным эффектом, так и вазопрессорным действием. Подбор скорости инфузии данного препарата показан при терапии шока с низким системным сосудистым сопротивлением (вазопериферические формы шока), рефрактер- ном к инфузионной терапии. Таблица 22 Гемодинамические эффекты норадреналина 141 ЧСС Зависимая величина: остается без изменений или уменьша- ется при увеличении АД; возрастает, если АД остается сни- женным Сократимость Возрастает СВ Увеличивается или уменьшается, в зависимости от ОПСС АД Возрастает ОПСС Заметно увеличивается ЛСС Возрастает Натрия нитропруссид Натрия нитропруссид высокоэффективный периферическим вазодила- татор. Расширяет артериолы и частично вены. Механизм действия препарата связывают с вазодилататорным действием нитрозогруппы (NО), соединенной через группы СN с атомом железа. Натрия нитропруссид увеличивает сердечный выброс путем уменьше- ния сосудистого сопротивления (постнагрузки). Если гипотензия связана со сниженной функцией миокарда, показано использование комбинации натрия нитропруссида для уменьшения постнагрузки и инотропного препарата для улучшения сократительной способности миокарда. Таблица 23 Гемодинамические эффекты норадреналина ЧСС Возрастет (рефлекторно) Сократимость Возрастает (рефлекторно) СВ Увеличивается или уменьшается АД Заметно снижается (дозис-зависимо) ОПСС Заметно снижается ЛСС Снижается Инотропные средства из группы ингибиторов фосфодиэстеразы. Ингибиторы фосфодиэстеразы (инамринон и милринон) увеличивают сердечный выброс и оказывают незначительное влияние на потребление ки- слорода миокардом. Данные препараты используются для лечения дисфунк- ции миокарда с повышенным системным сосудистым сопротивлением или повышенным сопротивлением сосудов легких. При использовании ингибиторов фосфодиэстеразы может возникнуть вазодилатирующий эффект, что потребует назначение инфузии жидкости. Препараты этой группы имеют длительный период полураспада с длительной задержкой возникновения постоянного эффекта на гемодинамику после изме- нения скорости введения лекарственного средства (18 часов для инамринона и 4,5 часа для милринона). В случае возникновения токсических эффектов не- благоприятные эффекты могут сохраняться в течение нескольких часов даже после окончания инфузии. Таблица 24 Гемодинамические эффекты милринона 142 ЧСС Обычно остается без изменений; мо- жет незначительно увеличиваться при использовании повышенных доз СВ Увеличивается АД Непостоянный эффект ОПСС и ЛСС Снижается Преднагрузка Снижается Потребление кислорода миокардом Часто остается без изменений Таблица 25 Выбор инотропных и вазопрессорных препаратов при гемодинамиче- ских расстройствах у детей. АД или ОПСС Состояние ге- модинамики Нормальное Сниженное Повышенное Септический шок Высокий сер- дечный индекс Не требуется или допамин Норадреналин Не требуется Низкий или нормальный сердечный ин- декс Добутамин или допамин Добутамин или Адреналин или (Добутамин+норадреналин) Добутамин+ нитропруссид натрия Кардиогенный шок Добутамин, амринон, или допамин Адреналин или допамин Миокардиальная дисфункция (ос- ложнение тяже- лых заболева- ний) Добутамин, допамин или амринон Адреналин + допамин Добутамин+ нитропруссид натрия Хроническая сердечная не- достаточность Добутамин, допамин или амринон Добутамин+ нитропруссид натрия Брадикардия Не требуется Формула для расчета скорости инфузии Скорость инфузии (мл\ч) = [Вес (кг) x доза (мкг\кг\мин) x 60 (мин\час)] концентрация (мкг\мл) В качестве примера, приведем вариант расчета скорости введения раствора допамина. 1 мл 0,5% раствора=5 мг = 5000 мкг 1 мл 4% раствора = 40 мг =40000 мкг Пример: новорожденный ребенок, вес 3,200г, допамин 5 мкг/кг/мин 143 V (ml\20 h) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml 0,5% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: ребенок 5 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Нервная система Одной из основных целей реанимации является сохранение функции го- ловного мозга, за счет профилактики его вторичного повреждения и гибели нейронов. Для динамической оценки состояния сознания рекомендуется использо- вать шкалу Глазго. Шкала Глазго. Открывание глаз Баллы Двигательная реакция Баллы Самостоятельное 4 Выполняет словесные команды 6 В ответ на просьбу 3 Локализует боль 5 В ответ на боль 2 Реакция отдергивания в ответ на боль 4 Нет реакции 1 Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортика- ции) 3 Разгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза децеребра- ции) 2 Нет реакции 1 Вербальная реакция (старше 5 лет) Вербальная реакция (младше 5 лет) Соответствующая 5 Соответствующая 5 Спутанная 4 Постоянно возбужден, неадек- ватно реагирует на внешние раз- дражители 4 Бессвязные слова 3 Плачет в ответ на боль, в другое время спокойный 3 Нечленораздельные звуки 2 Стонет в ответ на боль 2 Нет реакции 1 Нет реакции 1 С церебропротективной целью необходимо выполнение следующих те- рапевтических мероприятий: Подъем головного конца кровати на 30 о Инфузионная терапия в режиме умеренной гипогидратации (75% от фи- зиологической потребности). Мочегонные препараты: маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг при остро разви- вающемся отеке или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг в случае «плановой» ги- 144 погидратации) маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с поддержанием рСО 2 на уровне нижней границы возрастной нормы. Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологиче- ских методов с поддержанием низкой нормотермии. Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности): диазепам в дозе 0,15–0,3 мг/кг болюсно (или мидазолам в темпе 0,1 мг/кг/час), тиопентал–натрий в болюсной дозе 3–5 мг/кг и 1 мг/кг ч для поддержания эф- фекта. Коррекция метаболических нарушений, таких как гипогликемия или электролитный дисбаланс, являющихся возможной причиной судорог. Обезболивание путем постоянной в/в инфузии фентанила в темпе 1 мкг/кгч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в перед различными процедурами (санация трахео–бронхиального дерева и т.п.). Мочевыделительная система Почечная недостаточность – снижение способности почек поддержи- вать вводно-солевой баланс и/или выделять нитрогенные продукты жизнедея- тельности. Клинически острая почечная недостаточность (ОПН) характеризу- ется стремительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), обычно проявляющейся симптоматикой олигурии или азотемии. ОПН – клинический синдром, при котором почечные повреждения мо- гут сопровождать острую сосудистую недостаточность, а также развиваться у пациентов с обширными повреждениями. Под термином острая почечная не- достаточность понимают внезапную, часто обратимую утрату функции по- чек, вследствие ишемии, которая может иметь выраженную или стёртую кли- ническую картину. Снижение темпа диуреза (< 1 мл/кг/час у младенцев и детей или < 30 мл/час у подростков) может быть вызвано как преренальными причинами (дегидратация, неадекватная системная перфузия), так и ишемическим повре- ждением почек. Также возможна комбинация этих факторов. Для дифференциальной диагностики физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН можно пользоваться критериями, представ- ленными в табл. 26. Таблица 26. Дифференциальная диагностика ОПН. Параметры Физиологи- ческая олигурия Эксикоз Пререналь ная ОПН Почки при шоке Ренальная ОПН Шоковая поч- ка Постренальная ОПН Обструкция Диурез (мл/кг/час) 0,25 0,25-0,5 <0,25 0,5 145 Уд.плотн. Мочи 1025 1015 <1010 >1015 Na мочи (моль/л) 10 20 40 20-40 Осм.мочи (мосм/л) 750 500 300 500 Осм.м/Осм.п.* 2,0 1,5 1,0 1,5 Кр.м/Крп.** 40:1 40:1 10:1 20-40:1 Клиническая картина признаки эксикоза признаки ОНК боль, лихорадка * Осм.м/Осм.п. - соотношение осмоляльности мочи и плазмы; ** Кр.м/Кр.п. - соотношение креатинина мочи и плазмы. Необходимо избегать назначения нефротоксических препаратов и кор- ригировать дозы других медикаментов с учетом того, как они экскретируются почками до тех пор, пока функция почек не будет оценена. В идеале терапия у детей, перенесших реанимацию, должна осуществ- ляться обученным персоналом в педиатрическом отделении интенсивной те- рапии. Контакт с таким отделением должен быть обеспечен как можно рань- ше и перегоспитализация ребенка в это отделение должна быть согласована. По возможности транспортировку лучше осуществлять специализированной реанимационной выездной бригады, персонал которой специально обучен. Во время как внутри- так и межгоспитальной транспортировки должен осущест- вляться мониторинг витальных функций и продолжаться соответствующая терапия. Окончание реанимационных мероприятий на том или ином этапе должно решаться врачом. Необходимо правильно оценить анамнез, данные объективного осмотра и лабораторных исследований для того, чтобы предпо- ложить исход остановки сердца. Для определения периода реанимации необ- ходимо учитывать место, где произошла остановка сердца (в или вне больни- цы). Среди практикующих врачей нет одного мнения относительно длитель- ности периода реанимации. Несколько исследований было произведено для определения времени, после которого еще можно ожидать выживания боль- ного. Прогностически плохими для выживания признаками является длитель- ность СЛР более 15-25 минут и отсутствие реакции на внутривенное введение адреналина. Решение прекратить реанимацию ребенка является для врача тя- желым эмоциональным и психологическим грузом. Для членов реанимацион- ной бригады типичны психологические и физические переживания смерти ре- бенка. 146 Если в течение 30 минут активной реанимации кровообращение не вос- станавливается реанимационные мероприятия можно прекратить и констати- ровать биологическую смерть. Существует ряд исключений, когда реанимационные мероприятия нуж- но продолжать более 30 минут: реанимация детей; гипотермия (констатировать смерть невозможно до полного согревания до комнатной температуры); утопление (особенно в холодной воде); многократно рецидивирующая ФЖ. |