Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Классификация ритма сердца исходя из потребности в дефибрилля- ции. Соответственно определению Американской ассоциации сердца, с точ- ки зрения необходимости в дефибрилляции (шоковой терапии) ритм сердца делят на три основные категории: шоковый, нешоковый и промежуточный. «Шоковый» ритм: желудочковые аритмии, часто заканчивающие- ся смертью больного – фибрилляция желудочков (амплитуда более 200 мкВ) и быстрая желудочковая тахикардия (ЖТ), которая включает и полиморфную ЖТ. «Нешоковый» ритм: ритм, при котором проводимая дефибрилля- ция неэффективна. Сюда входят нормальный синусовый ритм, наджелудочко- вые тахикардии, синусовая брадикардия, фибрилляция и трепетание предсер- дий, нарушение проводимости 2 и 3 степени и электрическая активность без пульса. К этой группе относится и асистолия. Следует отметить, что до на- стоящего времени не достигнуто согласие относительно патогномоничного признака асистолии. Дискутируется, какой признак лучше использовать, что- бы дифференцировать асистолию и брадикардию продолжительность асисто- лии (30 секунд) или частоту сердечных сокращений (<5/минуту). Тем не ме- нее, созданы автоматические наружные дефибрилляторы, которые определя- ют асистолию при сигнале с межпиковой амплитудой менее 0,2 мв (макси- мальная чувствительность прибора) в течение 8 секунд. Однако, если предше- ствующий асистолии ритм являлся подлежащим дефибрилляции (т.е. его средняя частота была выше "частоты дефибрилляции"), то асистолия в кон- кретном случае классифицируется как мелковолновая желудочковая фибрил- ляция и дефибрилляция проводится. Промежуточный ритм. Ритм, при котором показания к дефибрил- ляции не однозначны. В эту группу относят фибрилляцию желудочков с низ- кой амплитудой или малой частотой и трепетание желудочков, которое не со- ответствует критериям «шокового» ритма. Сложности в диагностике шоковых/нешоковых ритмов связаны, глав- ным образом с определением наджелудочковой и желудочковой тахикардии, особенно наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS, свя- занными с нарушениями проводимости и неопределяемым зубцом Р. Автома- тические дефибрилляторы должны быть способны дифференцировать эти ти- пы ритмов. Нормальная электрокардиограмма. Электрокардиограмма это кривая, полученная на бумаге или экране мо- нитора при регистрации электрических импульсов сердца. Анализ зубцов кривой позволяет проследить электрическую активность предсердий и желу- дочков, а также электрическую проводимость желудочков. 114 При записи на бумаге наиболее часто используется скорость записи ЭКГ 25 мм/с или 50 мм/с. При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка миллиметровочной сетки, расположенная между тонкими вертикальными линиями (т.е. 1 мм) соответствует 0,02 с. Расстояние между двумя более толстыми вертикальными линиями, включающее 5 маленьких клеточек (т.е. 5 мм), соответствует 0,1 с. При скорости движения ленты 25 мм/с ма- ленькая клеточка соответствует 0,04 с, большая - 0,2 с. Рис. 43. Зубцы, интервалы и сегменты нормальной ЭКГ. Зубец Р отражает процесс распространения возбуждения (деполяриза- ции) правого и левого предсердий. Источником его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой вены (в верхней части правого предсердия). Полярность зубца Р различна в разных отведениях. Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность его не превышает 0,1 с (колеблется от 0,07 до 0,1 с). Сегмент P-Q. Возбуждение атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье создает очень маленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ представлена изоэлектрической линией, расположенной между концом зубца Р и началом желудочкового комплекса. Сегмент измеряется от конца зубца Р до начала Q или R. Интервал P-Q соответствует времени распространения возбуждения от синусового узла до сократительного миокарда желудочков. Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеряется от начала зубца Р до на- 115 чала желудочкового комплекса QRS. Продолжительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с (до 0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокращений, увеличиваясь с урежением синусового ритма. Комплекс QRS - желудочковый комплекс, формирующийся в про- цессе деполяризации желудочков. Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса, если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе может быть лишь один зубец Q. Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R", R" и т. д. Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначают- ся как S", S" и т. д. Если желудочковый комплекс представлен одним отрица- тельным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS. Асистолия или тяжелая брадикардия. При асистолии или тяжелой гемодинамически нестабильной брадикар- дии (менее 60 ударов в минуту у детей первого года жизни или 40 ударов в минуту у детей более старшего возраста), не купирующихся оксигенотерапи- ей и механической вентиляцией легких, должен использоваться адреналин в дозе 10 мкг/кг в/в или в/к (рис. 46, 47). Рис. 44. Асистолия. Рис. 45.Синусовая брадикардия. При отсутствии в/в или в/к доступа адреналин вводится через эндотра- хеальную трубку в дозе 100 мкг/кг. Параллельно с этим проводится терапия, направленная на устранение возможных причин таких состояний. 116 Рис. 46. Алгоритм действий при асистолии. 117 Рис. 47. Алгоритм действий при брадикардии. Если синусовый ритм не восстанавливается, необходимо использовать раствор бикарбоната натрия (1 ммоль/кг, в/в или в/к) и/или атропин (в/в или в/к в дозе 20 мкг/кг или эндотрахеально в дозе 30 мкг/кг с повторным введе- нием адреналина). Может быть эффективна электростимуляция сердца (чрес- пищеводная, чрескожная, трансвенозная, эпикардиальная). Фибрилляция желудочков и гемодинамически нестабильная желу- дочковая тахикардия. 118 Асинхронное многоочаговое сокращение желудочков (т.е. фибрилляция желудочков) не обеспечивает адекватный сердечный выброс. Рис. 48. Фибрилляция желудочков. Единственная эффективная помощь при этом состоянии электроим- пульсная терапия, которая одновременно деполяризует сократительный мио- кард и может помочь восстановить синусовый ритм. Если есть подозрение, что фибрилляция началась недавно, то дефибрилляция должна быть примене- на перед началом медикаментозной терапии. Кроме этого, может быть ис- пользован прекардиальный удар, однако его эффективность у детей не дока- зана. Тахикардия с широкими комплексами QRS, т.е. желудочковая тахикар- дия, не может обеспечить адекватный сердечный выброс и требует ЭИТ. Рис. 49. Желудочковая тахикардия. Идеальная мощность, которая является безопасной и эффективной для пациента, неизвестна. Сравнительные исследования среди взрослых и на жи- вотных показали, что двухфазная дефибрилляция более эффективна и безо- пасна, нежели однофазная и достигается при меньшей энергии. Рекомендованные начальные параметры для монофазной или двухфаз- ной дефибрилляции при лечении желудочковой фибрилляции или гемодина- мически нестабильной желудочковой тахикардии 2 Дж/кг, с кардиореанима- ционными мероприятиями в течение последующих 2 минут. Все последую- щие разряды наносятся из расчета 4 Дж/кг. Единственными данными о параметрах двухфазной дефибрилляции у детей являются отдельные отчеты и случаи успешного применения ЭИТ с мощностью разрядов 1,4-7,9 Дж/кг. Одиночный разряд должен сопровождать- ся сердечнолегочной реанимацией. Однако, на ранних стадиях терапии фиб- рилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой та- хикардии, может быть эффективна серия из трех разрядов по схеме 2, 4, 4 Дж/кг с использованием ручного дефибриллятора, однако необходимо мини- 119 мизировать паузы в проведении сердечнолегочной реанимации. Автоматиче- ский внешний дефибриллятор для этих целей не подходит. Рис. 50. Алгоритм действий при тахикардии. При безуспешности восстановления синусового ритма применяется ад- реналин в дозе 10 мкг/кг в/в или в/к или 100 мкг/кг эндотрахеально. После применения адреналина проводится дефибрилляция (4 Дж/кг, одно- или двухфазным током). Персистирующая или рефрактерная фибрилляция желу- 120 дочков или желудочковая тахикардия может быть купирована антиаритмиче- скими средствами, такими как амиодарон в дозе 5 кг/кг в/в или в/к болюсно после ЭИТ. Возможно повторное введение амиодарона в той же дозировке. Менее эффективным является применение лидокаина в дозе 1 мг/кг в/в или в/к или в дозе 2-3 мг/кг эндотрахеально. Далее, при рефрактерных желудочковой тахикардии и фибрилляции же- лудочков следует использовать бикарбонат натрия 1 ммоль/кг в/в или в/к, сульфат магния 0,05-0,1 ммоль/кг в/в или в/к, хлорид калия 0,05 ммоль/кг в/в или в/к - все в комбинации с адреналином, который вводится каждые 3 мину- ты (10 мкг/кг в/в, в/к или 100 мкг/кг эндотрахеально) и ЭИТ. Электрическая активность без пульса (ЭАБП). Отсутствие пульса, несмотря на сравнительно нормальную координиро- ванную электрическую активность на ЭКГ называется электрической актив- ностью без пульса (раньше использовали термин электромеханическая диссо- циация ЭМД). Происхождение ЭАБП может быть связано с недостаточной миокардиальной проводимостью или с гипоксемией, гиповолемией, ги- по/гипертермией, гиперкалиемией, гипокальциемией, тяжелым ацидозом, тампонадой перикарда, напряженным пневмотораксом, токсинами, ядами или лекарствами, включая блокаторы кальциевых каналов, а также массивной тромбоэмболией или газовыми эмболами. Исходя из вышеизложенного терапия ЭАБП начинается с базисной СЛР и устранения причин, возможно ее вызвавших. Также используется адрена- лин в дозе 10 мкг/кг в/в, в/к или 100 мкг/кг эндотрахеально. В случае перси- стирующей ЭАБП вызванной гиповолемией или тяжелым ацидозом, необхо- димо ввести коллоидные или кристаллоидные растворы 20 мл/кг и/или бикар- бонат натрия 1 ммоль/кг в/в или в/к. Одновременно, должны быть устранены другие возможные причины ЭАБП. По возможности, должны быть сделаны рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ. Тахиаритмии. Любой сердечный ритм, выше соответствующего возрасту, должен рас- сматриваться как тахиаритмия, особенно, при недостаточности кровообраще- ния и гипотензии, при заболеваниях сердца в анамнезе, операциях на сердце или отравлении кардиотропными средствами. Разумеется, такая тахиаритмия является результатом, а не причиной нарушения кровообращения, т.е. синусо- вой тахикардии. Важно определить тип и этиологию тахикардии, иначе лекар- ственная или другая терапия могут ухудшить состояние ребенка. Анамнести- ческие данные и ЭКГ в 12 отведениях должны быть тщательно проанализиро- ваны. 121 Рис. 51. Синусовая тахикардия. Если диагноз не ясен, ЧСС и продолжительность комплекса QRS ис- пользуются для дифференцировки синусовой тахикардии, желудочковой та- хикардии, наджелудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS. Также у ребенка может развиться узловая эк- топическая тахикардия. В связи с тем, что в неотложной ситуации ориентируясь на ширину же- лудочкового комплекса при регистрации ЭКГ, можно сразу определить вид тахикардии, именно этот признак используется в качестве основного диффе- ренциально-диагностического критерия. Тахикардия с широкими комплекса- ми QRS чаще является желудочковой, а тахикардия с узкими комплексами QRS – суправентрикулярной. Суправентрикулярная тахикардия (СВТ). Это собирательный термин, который включает в себя различные виды предсердной и атриовентрикулярной тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ортодромная тахи- кардия при скрытом или явном синдроме WPW и реципрокная предсердная тахикардия. Каждая из этих аритмий, требует определенного времени для диагно- стики и имеет различия в тактике купирования. СВТ - наиболее часто встречающаяся аритмия у детей, которая может вызвать опасную для жизни гипотензию. Обычно, она возникает по типу re- entry с частотой 220-300/мин у детей на первом году жизни и около 180/мин у детей более старшего возраста. Комплекс QRS обычно узкий (до 0,08 с), что затрудняет его дифференцировку от синусовой тахикардии. Возможны три механизма развития синусовой тахикардии: 1) как про- явление физиологической реакции на возросшие потребности организма; 2) дисбаланс вегетативной нервной системы, проявляющийся нарушением управления ритмом сердца; 3) возникновение механизма re-entry непосредст- венно в синусовом узле. Синусовая тахикардия может также быть проявлени- ем других экстракардиальных заболеваний (феохромоцитома, тиреотоксикоз, лихорадка). При синусовой тахикардии любая стимуляция ребенка или изменение режима его двигательной активности приведут к изменению ритма. При СВТ ритм сердца постоянный, несмотря на нагрузку, и аритмия появляется и про- ходит внезапно. При обоих вариантах аритмии зубец Р на ЭКГ будет опреде- ляться. 122 Терапию СВТ следует начинать с механических приемов раздражения блуждающего нерва, среди которых наиболее действенны натуживание на вы- соте глубокого вдоха и массаж каротидного синуса. Не следует применять рекомендуемое рядом авторов давление на глазные яб- локи из–за опасности повреждения глаз, болезненности этой манипуляции и меньшей, по сравнению с указанными выше пробами, эффективности. При отсутствии эффекта от указанных механических приемов следует ввести аде- нозинтрифосфат (АТФ) внутривенно быстро струйно в дозе 20 мг, если нет указаний на синдром слабости синусового узла (СССУ) и типичный синдром WPW. Может потребоваться медикаментозная терапия. Аденозин - препарат выбора; имеет короткий период полураспада и должен применяться в/в или в/к болюсно. Доза варьирует от 0,1 до 0,3 мг/кг. В большинстве случаев сину- совый ритм восстанавливается. Начальная рекомендуемая доза 0,1 мг/кг, но при неэффективности, доза должна быть увеличена до 0,2 мг/кг. Первая доза не должна превышать 6 мг, а вторая 12 мг. В некоторых случаях возможны протахиаритмические эффекты. При умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так назы- ваемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности вагусных проб и АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не восстановился, прибегнуть к ЭИТ и пла- новой пероральной терапии. Амиодарон может использоваться для лечения гемодинамически ста- бильной или нестабильной СВТ в/в в следующих режимах: 5 кг/кг, а через час 5 мкг/кг/мин или 25 мкг/кг/мин на протяжении 4 часов, затем 5-15 мкг/кг/мин. Нежелательные эффекты: гипотензия, токсический эффект на дыхательную систему и гипотиреоидизм. Альтернативой может служить прокаинамид, дигоксин, β-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Используемая доза прокаинамида 15 мг/кг в/в за 30-60 мин. Возможно снижение давления за счет вазодилатации. Блокаторы кальциевых каналов не следует использовать при СВТ у детей первого года жизни и с осторожность - у детей более старшего возраста, т.к. возможно развитие гипотензии и кардиодепрессия. СВТ может привести к тяжелой гипотензии или отсутствию пульса, при этом необходима немедленная ЭИТ в режиме 0,5-1,0 Дж/кг (однофазным или двухфазным разрядом). При наличии оборудования, могут быть эффективны чреспищеводная, чрескожная, трансвенозная или эпикардиальная электростимуляция сердца. Суправентрикулярная тахикардия с широкими комплексами QRS. СВТ при нарушении функции проведения может привести к расшире- нию комплексов QRS (>0,08 с) и стать неотличимой от желудочковой тахи- кардии. Если пульс и АД находятся в нормальных границах, аритмия может быть устранена также, как СВТ. При наличии пульса, но низком артериальном давлении или неадекватности кровотока, ритм может быть восстановлен теми же способами, что и при гемодинамически стабильной желудочковой тахи- 123 кардии; используется синхронизированный монофазный или двухфазный раз- ряд 0,5-2 Дж/кг. При отсутствии пульса, ритм следует восстанавливать также с исполь- зованием несинхронизированного одно- или двухфазного разряда 2,0 или 4 Дж/кг. Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия. Этим термином обозначают ритмы, исходящие из эктопических очагов, расположенных дистальнее бифуркации пучка Гиса с частотой импульсации 130–250 в минуту, а также залпы желудочковых экстрасистол более 5 подряд. Кратковременные эпизоды желудочковой тахикардии могут протекать бес- симптомно, стойкая тахикардия, как правило, вызывает гемодинамические нарушения. На ЭКГ желудочковую тахикардию (ЖТ) диагностируют при наличии трех или более идущих друг за другом преждевременных желудочковых ком- плексов, ширина которых, как правило, превышает 0,12 сек (чаще 0,14 сек и более) с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, проти- воположную основному зубцу комплекса QRS. Редко комплексы QRS при ЖТ могут быть узкими (0,12 сек и менее), в частности, когда место образования импульса находится в непосредственной близости от бифуркации пучка Гиса и антероградно импульс распространяется на желудочки по его ветвям. Выделяют мономорфную (форма комплексов QRS во время тахикардии не изменяется) и полиморфную ЖТ, при которой желудочковые комплексы изменяют свою морфологию. Особый вид полиморфной ЖТ, возникающей у больных с удлиненным интервалом QT, называют тахикардией типа «пируэт», или «torsades de pointes». Как и наджелудочковые тахиаритмии, ЖТ могут быть пароксизмальны- ми и непароксизмальными (хроническими). Если тахикардия продолжается более 30 сек, ее относят к категории устойчивых ЖТ, а спонтанно прекра- щающаяся менее чем за 30 сек называется неустойчивой. Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия купируется введением антиаритмических препаратов: амиодарон (5 мг/кг в/в за 20-60 мин) или прокаинамид (15 мг/кг в/в за 30-60 мин). Следует отметить, что амиодарон и прокаинамид удлиняют интервал QT и не должны использовать- ся вместе. При наличии пульса, гипотензии и НК, необходима кардиоверсия. В этом случае используется синхронизированный моно- или двухфазный раз- ряд 0,5-2 Дж/кг. Полиморфная желудочковая тахикардия. При полиморфной желудочковой тахикардии регистрируется непра- вильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими полиморфными (имеющи- ми разную форму) деформированными комплексами QRS. Для этой аритмии характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых ком- плексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочко- вой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплек- сов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100. 124 Разновидностью этого состояния является полиморфная желудочковая тахикардия типа ''torsade de pointes'' ("пируэтная", двунаправленная или вере- тенообразная желудочковая тахикардия), которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. При оценке ЭКГ обращают внимание на ком- плексы QRS, которые как будто вращаются вокруг изолинии. Рис. 52. Желудочковая тахикардия «torsades de pointes». При ПЖТ следует использовать магнезию (0,1-0,2 ммоль/кг 25-50 мг/кг в/в). При нестабильной гемодинамике пульса необходима ЭИТ по схеме, опи- санной выше. 125 Рис. 53. Алгоритм действий при брадикардии. |