Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
"Золотое правило" интубации: если в конце процедуры, нет уверен- ности в правильном положении кончика трубки, ее следует удалить и провес- ти повторную интубацию пострадавшего. NB! Никогда не пытайтесь интубировать цианотичного больного Интубация трахеи должна производиться быстро и точно. Необходима правильная позиция ребенка. Под руками должен быть весь необходимый ин- струментарий (ларингоскоп, трубка, отсос). Выбор размера интубационной трубки производится в соответствии со стандартными формулами, исполь- зуемыми в детском возрасте. Недавно проведенное исследование показало, что оценки на основании длины тела являются наиболее точными. Если состояние пациента не улучшилось после интубации и подтвер- ждения правильного положения трубки, это может быть обусловлено сле- дующими причинами: неадекватный дыхательный объем. Адекватный дыхательный объем должен обеспечивать равномерную экскурсию грудной клетки, равно- мерно проводящееся дыхание и клиническое улучшение состояния па- циента. чрезмерный поток сброса вокруг трахеальной трубы. Это возникает при использовании слишком маленькой трахеальной трубы (или высокого давления на вдохе). незакрытие клапана ручного дыхательного мешка при его использова- нии. Эта проблема может приводить к неадекватной наполняемости 85 легких у пациента с увеличенным сопротивлением нижних дыхатель- ных путей или низкой растяжимостью легких. утечка в контуре при вентиляции ручной системой или аппаратом ИВЛ. отсоединение источника кислорода от ручного самонаполняющегося мешка (или другие нарушения в системе доставки кислорода). наличие пневмоторакса. низкое начальное ПДКВ или его несвоевременное увеличение при па- ренхиматозных поражениях легких или коллапсе альвеол. растяжение желудка, вызванное накапливанием воздуха в нем во время вентиляции ручной системой ИВЛ еще до интубации трахеи. Причины острого ухудшения состояния интубированных пациен- тов. Для выяснения причин ухудшения состояние интубированного пациента можно использовать англоязычную мнемоническую схему DOPES: D - Displacement - смещение положения трубки в трахее O - Obstruction - обструкция трубки P - Pneumothorax - пневмоторакс E - Equipment failure - неисправность аппаратуры S - Stomach – растяжение желудка может препятствовать движению диафрагмы. Наиболее частыми осложнениями у интубированных пациентов являют- ся обструкция эндотрахеальной трубки и ее смещение. Оценка адекватности газообмена и оксигенации проводится путем на- блюдения за экскурсией грудной клетки, использованием неинвазивных мето- дов исследования (пульсоксиметрия или капнография) и аускультацией лег- ких в области подмышек и асукультацией эпигастральной области. ЧСС должна соответствовать возрасту и состоянию пациента. Эти данные будут определять неотложные мероприятия, которые необходимо провести. Если положение эндотрахеальной трубки кажется сомнительным, используйте ла- рингоскоп, чтобы убедится в ее прохождении через голосовую щель. Оцените позицию эндотрахеальной трубки путем осмотра и аускульта- ции. Если пациенту проводится ИВЛ, временно отсоедините его от дыхатель- ного контура и проведите вентиляцию ручной системой ИВЛ. Выслушайте дыхание над легочными полями во время вентиляции ручной системой ИВЛ и попытайтесь определить увеличение резистентности во время сжатия дыха- тельного мешка. Если дыхание проводится слабо и при ручной вентиляции отсутствует экскурсия грудной клетки, следовательно, эндотрахеальная труба смещена из трахеи либо закупорена (в таких случаях при ручной вентиляции будет крайне высокое сопротивление). Также причиной может быть напря- женный пневмоторакс. Если эндотрахеальная трубка закупорена, ее необходимо прочистить с помощью проводника и санации с помощью отсосного катетера. Проводите отсосный катетер до дистального конца трубки. После санации возобновите ручную вентиляцию и вновь прослушайте дыхание, оцените сопротивление дыхательных путей и понаблюдайте за экскурсией грудной клетки. Если эн- 86 дотрахеальная трубка стоит правильно и адекватное дыхание достигнуто пу- тем ручной вентиляции, проблема может быть в самом аппарате ИВЛ или в контуре герметичности аппарата. Вентилируйте пациента вручную, пока про- блема не будет найдена и устранена. Если эндотрахеальная трубка закупорена и санация не приводит к по- ложительному результату, необходимо переинтубировать пациента. Если трубка стоит правильно, напряженный пневмоторакс исключен, а ИВЛ неадекватна, причиной может быть сопротивление пациента аппарату или боль, причиняемая искусственной вентиляцией. Если это так, пациент требует обезболивания (фентанил или морфин) или седации для подавления сопротивления (лоразепам, мидозалам или кетамин), что необходимо для оп- тимизации вентиляции и сведения к минимуму риска баротравмы или случай- ного смещения трубы. Обструкция трахеостомической трубки клинически схожа с обструкцией эндотрахеальной трубки. Если трубка полностью забита и вентиляция не мо- жет проводиться эффективно, она должна быть немедленно удалена и замене- на на новую. Если замена невозможна, пациент должен вентилироваться руч- ной системой ИВЛ или быть интубирован через рот. В случае невозможности интубации трахеи в связи с отсутствием опыта или техническими трудностями в качестве альтернативы у детей старше 8 лет можно рассмотреть постановку пищеводно-трахеальной комбинированной трубки (COMBITUBE), которая представляет собой термопластичную двух- просветную трубку. 87 Рис. 38. Пищеводно-трахеальная комбинированная пищеводная трубка (COMBITUBE): А – пищеводный обтуратор, Б – отверстия пищеводного об- туратор, через которые поступает воздух, В – эндотрахеальная трубка, Г – глоточная манжета, раздувается через баллон Д, Е – пищеводная манжета, раздувается через баллон Ж, З – метка расположения зубов. Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами. Один (короткий) дистальный (пищеводный) конец глухой и имеет 8 боковых отверстий, а другой (длинный) дистальный (трахеальный) конец открыт и лишен боковых отверстий. При слепом введении трубки через рот ее длинный канал попадает в пищевод, а короткий располагается на уров- не входа в гортань. Вентиляция в данном случае осуществляется через отвер- стия короткого канала. Если длинный канал трубки попадает в трахею, то воздух в трахею соответственно поступает через отверстие, находящееся на конце этой трубки. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью конико- томии. При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя разгибание головы и выведение вперед нижней челюсти, использования ротовых и носовых возду- ховодов, интубации трахеи следует использовать коникотомию. Разновидно- стью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия, – рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. Коникотомия применяется редко, но может методом выбора для оксигенации ребенка с полной обструк- цией верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом, сильными повреждениями лица и ротовой полости, инфекцией верхних дыхательных путей или повреждением гортани. Коникотомия эффективна у большинства детей, так как в большинстве случаев очаг обструкции находится над голосо- вой щелью или сразу за ней. Если инородное тело находится ниже уровня перстневидного хряща, то выполнять коникотомию нецелесообразно. Но чаще всего определить место обструкции сложно, поэтому коникотомия должна быть проведена при неэффективности других методов обеспечения проходи- мости дыхательных путей. Коникотомия это срединное рассечение гортани между перстневид- ным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Техника коникотомии. Подложите под плечи пациента валик из простыней или салфеток, что- бы разогнуть шею и вывести гортань вперед насколько это возможно. Определите местоположение перстнещитовидной мембраны.Эта мем- брана идет от перстневидного к щитовидному хрящу и ее можно пропальпи- ровать. Для этого нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа, которым является перстневидный хрящ. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. В дальнейшем возможно два варианта коникотомии: хирургический и пункционный. 88 При хирургическом варианте необходимо поперечным разрезом рас- сечь кожу и коническую связку, и затем, раздвинув края раны, вставить в тра- хею коникотомическую трубку. У детей, особенно у младенцев и детей первого года жизни, хирургиче- ская коникотомия связана со значительным риском повреждения сонной арте- рии или яремной вены. При пункционном варианте коникотомии в углубление между хряща- ми нужно вставить шприц аспирируя им воздух для проверки правильности положения для дальнейшей пункции. Затем вставьте внутривенный катетер размером 14-16 G через перстнещитовидную мембрану, направив ее по сред- ней линии в направлении трахеи и немного вниз. Аспирация воздуха свиде- тельствует о нахождении в трахее. Иглу необходимо присоединить к источ- нику кислорода с потоком 4 л/мин или к источнику кислорода с высоким дав- лением. В качестве коннектора используется пластмассовый шприц Люера емкостью 2 мл, кончик которого вставляется в катетер, а широкий конец ци- линдра с удаленным поршнем присоединяется к кислородному шлангу. Этот метод оксигенации позволяет поддерживать жизнь больного в течение не- скольких минут, за которые можно быстро определить оптимальную методи- ку восстановления проходимости дыхательных путей. Рис. 39. Схематическое изображение чрезкожной крикотиреоидотомии. У старших детей и взрослых как альтернативный метод, используется коникотомия по методике Сельдингера. Игла с маленьким диаметром вводит- ся через перстнещитовидную мембрану, а затем по игле проводят проводник. Затем с помощью расширителя по проводнику вставляется 3-х миллиметровая трубка. Кислородная поддержка с помощью коникотомии достаточна, но воз- можности вентиляции при этом ограничены. Доставка 100% кислорода через 89 катетер или коникотомическую трубку предотвращает гипоксемию, а корот- кие периоды гипекарбии хорошо переносяться тяжело больными детьми. Ре- комендуется минимальная скорость потока кислорода (приблизительно 100 мл/кг/мин - то есть 1-5 л/мин), чтобы свести к минимуму риск баротравмы. Выдох газов происходит чаще всего через верхние дыхательные пути, минуя ротоглотку. Если произошла полная обструкция верхних дыхательных путей, может потребоваться пауза между вдохами чтобы позволить ребенку осуще- ствить пассивный выдох. Чрезкожная коникотомия из-за маленького диаметра катетера (14-16 G) приводит к высокому сопротивлению потоку воздуха, что делает невозмож- ным эффективную вентиляцию с помощью ручной системы ИВЛ. Усугубляет ситуацию использование катетера вместе с 3-х миллиметровым коннектором от интубационной трубки. Клапан выхода при вентиляции ручной системой должен быть закрыт для достижения высокого пикового давления вдоха. Чтобы достигнуть эффективной вентиляции или оксигенации с помо- щью коникотомии, необходимо использовать трахеальную канюлю подходя- щего размера и необходимое оборудование для вентиляции. В частности, что- бы сделать вентиляцию и оксигенацию более эффективной можно использо- вать транстрахеальную канюлю с диаметром 3 мм или больше и ручную сис- тему ИВЛ. Информации о чрезкожной коникотомии у младенцев и маленьких де- тей в неотложных случаях представлена единичными публикациями. Опти- мальные размеры катетеров для этой цели не определены. Системы доставки кислорода. При остановке сердца и других угрожающих состояниях получение и доставка кислорода прекращается, поэтому кислород в высоких концентраци- ях должен быть назначен всем детям с дыхательной недостаточностью, шоком или травмой. Кислород назначается для лечения гипоксемии (низкого содер- жания кислорода в крови) или гипоксии (сниженной, то есть не соответст- вующей метаболическим потребностям тканей доставки кислорода) и умень- шения симптомов обусловленных гипоксией и гипоксемией Кислород может доставляться с помощью различных устройств, вклю- чая носовые канюли и кислородные маски различных типов. Подаваемый кислород необходимо увлажнять и подогревать. Системы увлажнения с подогревом предпочтительнее, так как способствуют предот- вращению гипотермии у маленьких детей. Недостаточное увлажнение и/или подогрев газовой смеси, поступающей к пациенту, значительно снижает эф- фективность работы мукоцилиарного эпителия дыхательных путей. Так, при проведении ИВЛ газовой смесью комнатной температуры с относительной влажностью 50% замедление двигательной активности ресничек бронхиаль- ного эпителия отмечается уже через 10 минут от начала вентиляции. Назначение оксигенотерапии беспокойному ребенку, чревато из-за по- тенциальных отрицательных эффектов, которые могут вызвать усиление бес- покойства ребенка при использовании кислородной маски или катетеров. Бес- покойство усиливает потребность в кислороде и, следовательно, дыхатель- 90 ную недостаточность. С целью разрыва этого порочного круга необходимо разрешить беспокойному ребенку с дыхательной недостаточностью находить- ся с родителями или в доступной ему форме рассказать о методах лечения его болезни. Если это необходимо, отчистите дыхательные пути от слизи и крови с помощью отсоса. Выбор способа дополнительной подачи кислорода ребенку определяется в первую очередь наличием или отсутствием у него спонтанной вентиляции, а также зависит от состояния ребенка и желаемой концентрации кислорода. Системы доставки кислорода делятся на низкопоточные и высокопоточ- ные системы. В низкопоточной системе во время вдоха 100% кислород смешивается с атмосферным воздухом, т.к. скорость тока кислорода ниже, чем скорость вдоха. При использовании низкопоточной системы количество полученного кислорода определяется минутной вентиляцией легких и объе- мом газа, проходящим через систему доставки кислорода за ту же единицу времени. Так, у 2-х килограммового ребенка с объемом вдоха 12 мл, носовая канюля (обеспечивает доставку 1 л/мин или около 16,67 мл/с 100% кислоро- да) способна обеспечить высокую концентрацию кислорода при вдохе. У ре- бенка с весом 15 кг объем вдоха у которого составляет 90 мл, а скорость вдоха – 180 мл/с, та же канюля, способная пропускать до 1 л/мин кислорода, обеспе- чит несопоставимо более низкую его концентрацию при вдохе. Теоретически, низкопоточные системы, могут обеспечить концентрацию кислорода во вды- хаемой смеси от 21% до 80%. В высокопоточной системе кислород не смешивается с атмосферным воз- духом, т.к. скорость потока и резервная емкость обеспечивают адекватный поток газа для достижения необходимых пациенту параметров вдоха. Высо- копоточная система способна обеспечивать как низкую так и высокую кон- центрацию кислорода при вдохе. Доставка вдыхаемой концентрации кислоро- да обеспечивается за счет использования смесителя для обеспечения необхо- димой концентрации кислорода, поставляемой в систему доставки. При неот- ложных ситуациях более целесообразно использовать высокопоточные систе- мы, т.к. они способны обеспечивать доставку кислорода в высокой концен- трации. Носовые канюли. Носовые канюли представляют собой вариант низкопоточной системы оксигенотерапии в которой используется максимальная скорость подачи ки- слорода до 6 л/мин (обычно используется поток от 1 до 4 л/мин). Носовые ка- нюли могут лишь частично обеспечить необходимый ребенку газовый инспи- раторный поток. Недостающий газовый поток вдыхается из окружающего воздуха. Увеличение дыхательного объема ребенка или увеличение частоты дыхания приведет к увеличению примешивания окружающего воздуха к га- зовому потоку и снижению концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 ). Скорость подачи кислорода превышающая 4 л/мин может раздражать носоглотку ребенка, за счет подсушивания слизистой оболочки дыхательных 91 путей. Использование носовых канюль не позволяет эффективно увлажнить кислородно-воздушную смесь. Обычно они используются у новорожденных и у детей, которым требуются невысокие концентрации кислорода во вдыхае- мой смеси (30-40%). Кислород, поступающий через носовые канюли в паузу между выдо- хом и вдохом, заполняет полость носа. У старших детей и взрослых объем носовой полости составляет 50-70 мл. Во время вдоха в дыхательные пути поступит 50-70 мл чистого кислорода. Недостающая часть дыхательного объ- ема поступит из атмосферы. Увеличение скорости потока кислорода на каж- дый литр, увеличивает концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси на 4%. Не рекомендуется превышать скорость потока кислорода более 8 л/мин, так как это приводит к возникновению в полости носа турбулентного потока газа и может быть крайне болезненно для ребенка. Кислородные маски. В зависимости от типа, маски способны доставлять больному газовую смесь с концентрацией кислорода вплоть до 100%. Кислородные маски могут использоваться у больных, которым требует- ся значительное количество кислорода или высокая степень увлажнения газо- вой смеси, а также у больных с полной обструкцией носовых дыхательных путей. Существуют две группы кислородных масок: низкопоточные маски или маски с переменной концентрацией доставляемого кислорода и высокопоточ- ные маски или маски с фиксированной концентрацией кислорода. Низкопоточные кислородные системы обеспечивают газовый поток меньше минимального пикового инспираторного потока (т.е. низкопоточ- ные системы не обеспечивают достаточный газовый поток, требующийся больному на каждый вдох). Фракция вдыхаемого кислорода, доставляемая больному, такими систе- мами зависит от нескольких факторов, включая: • размер газового резервуара, из которого происходит вдох, • скорость потока газа в системе, • характер дыхания больного, • примесь окружающего воздуха. Между вдохом и выдохом полость носа, лицевая маска или мешок- резервуар (если он прикреплен) заполняются кислородом. Во время вдоха газ будет поступать из резервуара. Чем больше его объем, тем меньше воздуха будет примешиваться в газовую смесь и тем выше будет фракция вдыхаемого кислорода. Скорость потока кислорода в низкопоточной системе не всегда соответ- ствует дыхательным запросам пациента. Чтобы повысить фракцию вдыхаемо- го кислорода, необходимо увеличить скорость потока кислорода в системе. Однако скорость потока не следует повышать выше рекомендованного уров- ня. Если изменяется дыхательный объем или частота дыхания у ребенка, то доставляемая ему фракция вдыхаемого кислорода, тоже изменится. Увеличе- 92 ние дыхательного объема снижает фракцию вдыхаемого кислорода и наобо- рот. Во время дыхания ребенка, окружающий воздух подсасывается в маску через отверстия, расположенные по бокам маски и через щели, образующиеся, если маска неплотно прилегает к лицу. Это присасывание приводит к разведе- нию кислорода подаваемого в систему и тем самым к снижению фракции вдыхаемого кислорода. Этого недостатка лишены нереверсивные маски. При назначении увлаженного кислорода различной степени концентра- ции может применяться несколько видов кислородных масок. Мягкая винило- вая педиатрическая маска часто не подходит новорожденным и детям первого года жизни, но может использоваться у детей более старшего возраста. Обычная кислородная маска это низкопоточный прибор, который обес- печивает доставку от 35% до 60% кислорода со скоростью потока от 6 до 10 л/мин. Максимальная концентрация вдыхаемого кислорода составляет при- близительно 60%, потому что происходит подсасывание воздуха в щели меж- ду маской и лицом ребенка. Концентрация доставляемого пациенту кислорода, может снижаться в случаях, если пациенту требуется более высокий поток на вдохе, если маска не герметично прилегает к лицу и пропускает воздух или при низком потоке кислорода внутри маски. Минимальная скорость потока кислорода 6 л/мин должна использоваться для поддержки и увеличения концентрации вдыхаемо- го кислорода и для предотвращения вдыхания углекислого газа, который ре- бенок выдохнул. |