Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАСШИРЕННОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ Как уже отмечалось выше, основной причиной остановки кровообраще- ния у детей в отличие от взрослых, является дыхательная недостаточность или шок различного генеза. Следовательно, врач, который будет проводить рас- ширенные реанимационные мероприятия, должен диагностировать эти со- стояния. Поддержание проходимости дыхательных путей с использованием с использованием дополнительного медицинского оборудования. Стандартные методы для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающие в себя разгибание головы и выведение вперед нижней челюсти, использование воздуховодов в большинстве случаев могут обеспечить адек- ватную оксигенацию и вентиляцию в течение непродолжительного времени. Воздуховоды делятся на ротовые (ротоглоточные, орофарингеальные) и носовые (носоглоточные, назофарингеальные). Независимо от того, каким пу- тем вводится воздуховод, его дистальный конец размещается в полости глот- ки. Орофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод состоит из изогнутой ротоглоточной части, ограничительной пластинки, которая препятствует про- хождению воздуховода в рот и укрепленного участка, предохраняющего воз- духовод от закусывания. Рис. 25. Орофарингеальный воздуховод: А – выступ, Б – блок прикуса, В – стент, Г – воздушный канал. Форма изгиба воздуховода, повторяет анатомическую форму ротоглоточ- ного пространства, для того чтобы придерживать язык и мягкие глоточные структуры от западения. На ограничительной пластинке имеется маркировка длины ротоглоточной части воздуховода в см. Ротоглоточный воздуховод может быть использован у новорожденных или старших детей ребенка без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыха- тельных путей (сгибание-разгибание головы, поддерживание нижней челю- 65 сти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует об- струкция дыхательных путей инородным телом. Воздуховод нельзя исполь- зовать у детей в сознании или с незначительной степенью угнетения сознания потому, что он может стимулировать срыгивание и рвоту. Противопоказани- ем для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов. Размеры воздуховодов от 4 до 10 см в длину, могут использовать- ся у детей всех возрастов. Подходящий размер воздуховода может быть определен путем прикла- дывания воздуховода к щеке ребенка (рис. 26 А), в таком положении как он будет располагаться в полости рта. Рис. 26. Положение орофарингеального воздуховода: А – выбор размера воздуховода, B – правильное положение, C – неправильное положение (слиш- ком длинный), D – неправильное положение (слишком короткий). Ограничительная пластинка должна находиться у губ ребенка, конец воз- духовода соответственно должен размещаться на уровне угла нижней челю- сти. Если воздуховод слишком большой он может закупорить и повредить гортань, сделать проблемным использование маски. Если же ротоглоточный воздуховод слишком мал или установлен неправильно, он прижмет язык к задней стенке глотки, что также закупорит дыхательные пути. Перед введением воздуховод необходимо смочить в растворе фурацил- лина. Орофаренгиальный воздуховод вводят вогнутой стороной кверху, а за- тем ротационным движением устанавливают в нужное положение. Назофарингеальные воздуховоды. Назофарингеальный воздуховод представляет собой мягкую резиновую или пластиковую трубку, которая обеспечивает проходимость дыхательных 66 путей между носовыми ходами и глоткой. В противоположность орофаринге- альному воздуховоду, назофарингеальный может быть использован у ребенка в сознании (у пациентов с сохраненным кашлевым и рвотным рефлексом). Также он может быть использован у детей с нарушениями сознания или нев- рологической симптоматикой, у детей с плохим глоточным тонусом, ведущим к обструкции верхних дыхательных путей. Рис. 27. Назофарингеальные воздуховоды. Укороченная интубационная трубка может быть использована в качестве назофарингеального воздуховода. Преимущество интубационной трубки за- ключается в том, что она более жесткая и способна поддерживать проходи- мость дыхательных путей, например, при наличии больших аденоидов. Но ее ригидность может быть также и недостатком, потому что возникает большая вероятность повреждения мягких тканей во время установки трубки. Назофа- рингеальные воздуховоды имеют размеры от 12 Fr до 36 Fr. Назофарингеаль- ный воздуховод размера 12 Fr (соответствует размеру интубационной трубки 3мм) и подходит доношенному новорожденному ребенку. При выборе назофарингеального воздуховода необходимо внимательно отнестись к оценке его наружного диаметра. Воздуховод не должен быть слишком большим, так как это может быть причиной повреждения крыльев носа. Предпочтительная длина воздуховода приблизительно должна быть равна расстоянию от кончика носа до мочки уха. Воздуховод изгибается и вставляется через носовые ходы в заднем направлении перпендикулярно плоскости лица и аккуратно продвигается вдоль носоглотки. Если воздуховод не прошел, необходимо попробовать провести его через другую ноздрю, по- тому что у ребенка могут быть носовые ходы разного размера. Вставляйте воздуховод аккуратно, потому что он может раздражать слизистую оболочку или повредить ткань миндалин, что может вызвать кровотечение, которое в свою очередь приведет к обструкции дыхательных путей и затруднит поста- новку воздуховода. Если воздуховод слишком длинный, это может вызвать брадикардию за счет стимуляции блуждающего нерва, или может повредить надгортанник и/или перстневидный хрящ. Физическое раздражение гортани или нижней части глотки может вызвать кашель, рвоту или ларингоспазм. 67 Назофаренгиальный воздуховод вводят осторожно, пока не почувству- ют сопротивление при прохождении нижней части носоглотки. Трубку фик- сируют в положении, обеспечивающем максимальный воздушный поток. Ларингеальная маска. Ларингеальная маска была разработана английским анестезиологом Ар- чи Брейном в 1981-1987 гг. С 1988 г. широко используется для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов без сознания. В настоящее время выделяют 4 типа ларингеальных масок, созданных на основе LMA Classic, (LMA Unique, LMA Flexible SU, RU) LMA Fastrach и LMA ProSeal, каждая из которых имеет свои особенности и показания к при- менению. Классическая ларингеальная маска (LMA Classic) представляет собой силиконовую дыхательную трубку с силиконовой манжетой (в виде маски) которая при раздувании предельно точно соответствует анатомическим струк- турам нижней части глотки (рис. 28). Рис. 28. Устройство классической ларингеальной маски. Проксимальный конец дыхательной трубки имеет стандартный поли- сульфоновый коннектор. Для раздувания манжеты маски имеется специаль- ный тонкий проводник, дистальный конец которого впаян в стенку манжеты проксимальный - имеет клапан для раздувания (баллон). Маски различаются по размерам (табл. 6). В правильно установленном положении голосовая щель и апертуры ларингеальной маски находятся на одной линии напротив друг друга. Благодаря своим размерам ларингеальная маска не проходит как через голосовую щель, так и через нижний пищеводный сфинктер. 68 Стандартные ларингеальные маски LMA Сlassic рекомендованы руко- водством ILCOR как альтернатива использованию лицевой маске и эндотра- хеальной интубации при СЛР. Таблица 6 Рекомендации по выбору размера классической ларингеальной маски. Размер маски 1 1,5 2 2,5 3 4 5 6 Вес пациента < 5 кг 5-10 кг 10-20 кг 20-30 кг 30-50 кг 50-70 кг 70- 100 кг > 100кг Максимальный объем для раз- дувания ман- жетки 4 мл 7 мл 10 мл 14 мл 20 мл 30 мл 40 мл 50мл Ларингеальная маска устанавливается в ротоглотку и проводится в нижнюю часть гортаноглотки до появления препятствия, которое чувствуется, когда дыхательная трубка входит в нижнюю часть гипофарингса. Затем раз- дувается манжета, которая располагается в области грушевидных ямкок, при этом апертурная решетка дистального конца дыхательной трубки находится непосредственно над голосовой щелью, что обеспечивает корректную и безо- пасную проходимость дыхательных путей при невозможности попадания над- гортанника в проем дыхательной трубки. На рис. 29 продемонстрирована тех- ника установки классической ларингеальной маски. 69 Рис. 29. Схема последовательности действий при постановке ЛМ: A. Придайте голове и шее позу «принюхивания», чтобы облегчить прохож- дение ларингеальной маски через зев и ротоглотку. Полностью удалите воздух из ман- жеты ларингеальной маски и смажьтееё поверхность водорастворимым любрикантом. Цель – продвижение маски чётко по линии изгиба нёбно-глоточной стенки. Б. При хорошем обзоре полости рта, возьмите ларингеальную маску между указательным и большим пальцами в месте соединения дыхательной трубки и манжеты ЛМ, плотно прижмите дистальный (заостренный) кончик манжеты маски к твёрдому нёбу. Отверстие на маске должно смотреть вперёд, а чёрная линия на дыхательной трубке — находиться над верхней губой. Попросите помощника аккуратно отвести нижнюю челюсть вниз, чтобы увеличить обзор и лучше проконтролировать точность установки маски, а также выполнение этого приёма позволит указательному пальцу глубже проникнуть в полость рта. При отсутствии помощника, можно выдвинуть ниж- нюю челюсть средним и безымянным пальцами. В. Сохраняя данное положение шеи и головы, используя указательный па- лец, осторожно вводите маску по нёбно-глоточной стенке в полость ротоглотки, маска должна оставаться плотно прижатой к нёбно-глоточной стенке, чтобы избежать столк- новения с языком, надгортанником и голосовой щелью. Г. Продолжайте вводить маску до тех пор, пока она не встанет в нужное по- ложение. Не применяйте силу! При введении ЛМ в нижнюю часть глотки, возникает ощущение некоторого сопротивления. При необходимости (в зависимости от размеров пациента, палец может быть введён в полость рта полностью прежде, чем возникнет со- 70 противление). Как только маска пройдёт входное отверстие ротоглотки, её можно уста- новить в нужное положение, надавив свободной рукой вдоль оси. Затем, фиксируя ды- хательную трубку ЛМ другой рукой удалите указательный палец из глотки. Осторожно нажмитена дыхательную трубку ЛМ вниз и убедитесь, что маска встала правильно. Раздуйте манжету ЛМ. (Не перераздувать!). При правильной установке ЛМ после раздувания манжеты дыхательная трубка должна выдвинуться наружу. Не трогайте дыха- тельную трубку ЛМ во время раздувания манжеты, пока её положение не стабилизируется. Классическая ларингеальная маска по мере накопления опыта по ее ис- пользованию совершенствовалась разработчиками в результате чего появи- лось несколько ее модификаций: LMA Unique, LMA Flexible LMA Fastrach и LMA ProSeal. LMA Unique является одноразовым аналогом классической ларингеаль- ной маски. Легкость введения LMA Unique в неотложной ситуации обуслов- лена особенностью материала ее дыхательной трубки, которая изготовлена из поливинилхлорида и более упруга. LMA Flexible идентична стандартной ЛМ, за исключением того, что в ней используется более тонкая и длинная силиконовая дыхательная трубка, которая усиленна упругой проволочной спиралью, вмонтированной в её стен- ку. Армированная трубка легко гнется, но при этом она более устойчива к смещающим воздействиям при движении головы или шеи, что делает ее спо- собом выбора поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в ЧЛХ и ЛОР-хирургии. Выполняется в одноразовом и многоразовом вариан- те. LMA ProSeal имеет два канала, которые разделяют дыхательный и пище- варительный тракты. Армированная дыхательная трубка маски и дренирую- щий канал для пищеварительного тракта соединены воедино, при этом место соединения имеет дополнительное укрепление, предотвращающее перекусы- вание дыхательной трубки. LMA ProSeal имеет две манжеты и более глубо- кую чашу маски, позволяющие обеспечивать герметичность дыхательного контура до 30 см Н 2 О. LMA Fastrach специально разработана для проведения сердечно-легочной реанимации, и для случаев с прогнозируемой трудной интубацией трахеи. 71 Рис. 30. Ларингеальная маска Fastrach. Таблица 7 Рекомендации по выбору размера ларингеальной маски Fastrach. Размер маски 3 4 5 Вес пациента 30-50 кг 50-70 кг 70-100 кг Максимальный объем для раздувания манжетки 20 мл 30 мл 40 мл Размер соответствую- щей ЭТТ 6/6,5/7/7,5/8 мм 6/6,5/7/7,5/8 мм 6/6,5/7/7,5/8 мм Ларингеальные маски широко используются в анестезиологической практике, так как обеспечивают эффективную вентиляцию и оксигенацию. Также они хорошо зарекомендовали се6я у пациентов с травмой лица или анатомическими особенностями верхних дыхательных путей. Хотя ЛМ не защищает дыхательные пути от аспирации или заброса же- лудочного содержимого, имеются данные о том, что во взрослой практике 72 при использовании ЛМ в операционных случаи аспирации крайне редки (1:10 000) и также в больничных условиях регургитация и аспирация при использо- вании ЛМ случается гораздо реже, чем при использовании лицевой маски для вентиляции ручным мешком. Ларингеальные маски давно и успешно используются для неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей у взрослых, причем как в гос- питальных так и во внегоспитальных условиях. При проведении ренимационных мероприятий ЛМ признаётся как аль- тернатива лицевой маске, воздуховоду Гведела и интубации трахеи. Ограничения использования ЛМА в практике неотложной помощи обу- словлено отсутствием ЛМ в укладках для оказания помощи и недостаточной осведомленностью персонала о технике установки ЛМ. Вместе с тем, сущест- вуют только две объективные причины, которые ограничивают использование ЛМ, это вероятность аспирации (которую можно предотвратить выполнением приема Селлика) и невозможность достижения герметичности соединения с дыхательными путями при высоких давлениях искусственной вентиляции лёгких. Однако, преимущественной характеристикой ЛМ является наличие большого внутреннего диаметра дыхательной трубки («воздуховод низкого давления»), что позволяет проводить ИВЛ при низких значениях давления на вдохе, за исключением пациентов с тяжелой сопутствующей патологией ды- хательной и иногда сердечно-сосудистой систем. ЛМ эффективно используется у новорожденных и детей, хотя, несо- мненно, требуются определенные умения и опыт, чтобы хорошо выполнить процедуру установки маски. Но, в любом случае гораздо легче профессио- нально установить ЛМ, чем выполнить интубацию трахеи. В случае остановки дыхания или кровообращения, постановка ЛМ является достойной альтернативой для обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно если выполняется тренированным персоналом. Таблица 8. Преимущества и недостатки ЛМА в реанимации. В сравнении с лицевой маской В сравнении с ЭТТ Преимущества Недостатки Преимущества Недостатки Легче установить у бородатых или беззубых пациен- тов Скорость установ- ки Отсутствие защи- ты от аспирации Освобождение рук врача для других задач Эндобронхиальная /эзофагеальная интубация невоз- можны Утечки газов и раздувание же- лудка получаются легче 73 Более подходит для травмы лица / нестабильного шейного отдела позвоночника Легче использо- вать при плохой проходимости ДП Может использо- ваться как уст- ройство для ин- тубации Более подходит при нестабильном шейном отделе позвоночника Меньшее влияние на сердечно – со- судистую систему (АД) и внутриче- репное давление Невозможно раз- витие баротравмы. Genzwuerker H.V. и соавт. (2001) провели сравнение различных типов ларингеальных масок (LMA) на реанимационной модели. Сравнивались все виды ларингеальных масок LMA Classic, LMA Unique, LMA Fastrach и LMA ProSeal с обычной лицевой маской. На стандартной реанимационной модели (сердечный тренажёр AMBU с переносным компьютером) исследовались ды- хательный объём, компрессия грудной клетки и признаки раздувания желуд- ка. Было выполнено 10 трёх минутных реанимационных циклов с лицевой маской и всеми типами LMA масок (Classic, Unique, Fastrach, ProSeal, все раз- мером №4 с режимом вентиляция/компрессия 2:15). Для возможности сравне- ния с эндотрахеальной трубкой и для оценки рубежей безопасности, дополни- тельные 10 реанимационных циклов было проделаны с эндотрахеальной трубкой и всеми ларингеальными масками с постоянной компрессией грудной клетки после двух начальных вдохов. Самонаполняющийся мешок с клапа- ном, который использовался для вентиляции, был заменен на автоматический транспортный вентилятор, в третьем опыте, с постоянной компрессией груд- ной клетки. Давление манжеты было задано на уровне 80 см. вод. ст. При прерывистой компрессии грудной клетки адекватная вентиляция была возможна со всеми устройствами. Но, дыхательный объём у LMA Fas- trach и LMA ProSeal было значительно выше, чем у LMA Сlassic и LMA Unique. При постоянной компрессии грудной клетки значительные вариации наблюдались при сравнении LMA Fastrach и LMA ProSeal с другими двумя ларингеальными масками, использование которых не позволило достичь не- обходимого дыхательного объёма. При вентиляции автоматическим транс- портным вентилятором значения дыхательного объема для всех устройств, за 74 исключением LMA ProSeal, существенно снизились. Адекватная вентиляция была возможна с LMA Fastrach и LMA ProSeal. Признаки раздувания желудка были выявлены при вентиляции лицевой маской и в меньшей степени при ис- пользовании LMA Сlassic. Следовательно, все ларингеальные маски являются допустимыми аль- тернативами вентиляции при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутри- грудного давления вызванного постоянной компрессией грудной клетки, по сравнению со стандартными ларингеальными масками. Использование ЛМ в педиатрической практике по сравнению с исполь- зованием вентиляции ручным мешком или трахеальной интубацией пока ог- раничено, что обусловлено отсутствием знаний и соответствующего опыта. Во время транспортировки пациента вентиляция с помощью ЛМ может тре- бовать больше внимания чем, например, использование интубационной труб- ки. Периодически необходимо осуществлять контроль, чтобы убедиться, в том, что не произошло смещения ЛМ и ИВЛ адекватна. Вентиляция с помо- щью ЛМ относительно дорогой способ поддержания проходимости дыха- тельных путей, однако ЛМ можно использовать не один раз и число размеров позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей у детей всех возрас- тов. |