Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
Частично реверсивная (частично возвратная) дыхательная маска состоит из простой лицевой маски и резервуарного мешка. Такая система обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе от 50% до 60% (по сравне- нию с 30-60% при использовании обычной маски). Во время выдоха часть вы- дыхаемого воздуха попадает в мешок-резервуар и смешивается с поступаю- щим кислородом. Поскольку эта порция выдыхаемого газа идет из верхних дыхательных путей и не участвовала в газообмене во время предшествующего вдоха, она содержит высокий процент кислорода. Во время вдоха газ, вды- хаемый пациентом, состоит в основном из свежего кислорода и газа резерву- арного мешка; таким образом, существует лишь незначительный приток атмо- сферного воздуха через канал выдоха. Вдыхание собственного углекислого газа из маски исключается, если скорость тока кислорода в мешок превышает минутную вентиляцию пациента. При достаточной скорости тока кислорода и герметичности маски, резервуарный мешок не будет полностью опорожняться во время вдоха. Обычно, требуется поток от 10 до 12 л/мин. Фракция вдыхаемого кислорода при использовании частично реверсив- ной маски зависит от дыхательного объема ребенка и объемной скорости по- тока газа в системе. Нереверсивная (невозвратная) дыхательная маска является закрытой системой и состоит из лицевой маски и мешка резервуара. Маска имеет 2-3 клапана: один - для предотвращения попадания в систему внешнего воздуха (в одном или двух портах выдоха); другой - для предотвращения попадания вы- 93 дыхаемого газа в резервуарный мешок (между резервуарным мешком и мас- кой). При вдохе пациент получает 100% кислород. Поток кислорода в маске помогает предотвратить спадение мешка-резервуара, который во время вдоха, должен спадаться не более чем на 1/3 своего объема в расправленном состоя- нии. 95%-концентрация вдыхаемого кислорода может быть достигнута при скорости потока 10-15 л/мин. Нереверсивная маска обеспечивает ребенка полным объемом дыхатель- ной смеси газов и при этом не происходит смешивание газов за счет подсасы- вания атмосферного воздуха. Необходимо следить за тем, чтобы маска плот- но прилегала к лицу. Высокопоточные системы доставки кислорода или маски с фиксирован- ной концентрацией кислорода (Вентури). Маска типа Вентури это высокопоточная система, обеспечивающая точные значения FiO 2 (в диапазоне от 25 до 60%), не зависящего от минут- ной вентиляции и инспираторного потока при этом доставляемый поток газа больше пикового инспираторного потока. В этой системе используется специ- альное отверстие (сопло) на маске. Проходя через это отверстие поток газа, значительно ускоряется, что создает боковое давление, засасывающее воздух в маску. Воздух смешивается с подаваемым кислородом в постоянном соот- ношении, в соответствии с выбранной концентрацией (от 24 до 50%). Эта га- зовая смесь подается больному. Маска Вентури безопасна в условиях гиперкапнии, она обеспечивает постоянную концентрацию, подаваемого больному кислорода, независимо от характера дыхания пациента. При кислородотерапии с использованием маски Вентури при FiO 2 24% РаО 2 повышается на 10 мм рт.ст., а при 28% - на 20 мм рт.ст. Лицевая дыхательная маска. Лицевая дыхательная маска используется для неотложной вентиляции и оксигенации пациента, для обеспечения проходимости дыхательных путей или во время спонтанной, вспомогательной или контролируемой вентиляции. Вентиляционная маска состоит из жесткого пластикового корпуса, стандартного 15-22 мм соединительного порта и лицевого затвора. Маски, используемые у детей и новорожденных, имеют мягкую, раздутую манжету. Маска, предназначенная для вентиляции новорожденных и детей первого го- да жизни должна иметь минимально низкий внутренний объем, для того что- бы уменьшить мертвое пространство и свести к минимуму повторное вдыха- ние выдохнутого газа. В идеале маска должна быть прозрачной, чтобы позво- лять специалисту, оказывающему помощь, наблюдать за цветом губ ребенка и испарением на маске (показатель выдоха), а также для того, чтобы своевре- менно заметить регургитацию. Лицевые маски различаются по размеру. Мас- ка должна закрывать пространство от спинки носа до подбородка, включая нос и рот, но избегая давления на глаза. Коме того, маска должна быть герме- тична. Если маска негерметична, концентрация вдыхаемого кислорода снижа- ется во время спонтанной вентиляции и вспомогательная или контролируемая вентиляция не может быть проведена эффективно. 94 Карманная маска для ИВЛ «рот-маска». Карманная маска отличает- ся от обычной лицевой дыхательной маски наличием одностороннего клапа- на низкого сопротивления и одноразового гидрофобного фильтра. Кроме того, она снабжена дополнительным портом, который облегчает доставку дополни- тельного кислорода при ИВЛ или ингаляцию при самостоятельном дыхании пациента. Расстояние от отверстия, в которое производится вдох до пациента по- зволяет спасателю следить за цветом губ и экскурсией грудной клетки ребен- ка. Рис. 40. Карманная маска для ИВЛ. Кислородные палатки. Кислородные палатки – прозрачные пластиковые цилиндры со съемной крышкой или прозрачные мягкие пластиковые тенты достаточно большие для покрытия головы ребенка. Используются для подачи кислорода и сильно раз- личаются по размерам. Их применение обусловлено необходимостью контро- ля концентрации кислорода, влажности и температуры. Кислородные палатки наиболее эффективны при использовании у детей. Концентрация кислорода от 80 до 90% создается без особых сложностей при скорости потока кислорода от 10 до 15 л/мин. В связи с опасностью развития токсических эффектов ки- слорода для глаз или легких новорожденных, необходимо контролировать FiO 2 и PaO 2 Кислородные тенты. Кислородные тенты – прозрачные пластиковые приспособления, закры- вающие верхнюю часть туловища ребенка. Применяются для обеспечения концентрации кислорода от 21 до 50%. Обеспечивают стабильную по влажно- сти, температуре и концентрации кислорода среду. Концентрация кислорода может варьировать из-за плохой герметичности и частого открывания тента. Таким образом, необходимо точно подбирать размер тента и открывать его только при необходимости. Тенты ограничивают доступ к пациенту, могут осложнить оценку цвета кожных покровов при использовании увлажнителя воздуха. На практике тенты не используются в случаях, когда необходимо обеспечить подачу кислорода более 30%. 95 Техника вентиляции ручным мешком. Во внегоспитальных условиях ручная вентиляция мешком является наиболее простым эффективным и доступным способом поддержания дыха- ния у пациента. Интубировать трахею могут только специально подготовлен- ные, опытные специалисты. Следовательно, каждый специалист, который по- тенциально может столкнуться с необходимостью оказания неотложной по- мощи новорожденным и детям должен уметь обеспечить эффективную окси- генацию и вентиляцию, используя ручной мешок как основной метод респи- раторной поддержки. Также, специалисты лечебных учреждений (не только стационаров и амбулаторно-полилинчисеких подразделений) должны профес- сионально владеть техникой вентиляции ручным мешком. Существует два основных типа дыхательных мешков: самонаполняю- щийся и потоконаполняющийся. Самонаполняющийся клапанный мешок с лицевой маской позволяет обеспечить немедленное начало вентиляции ребенка в неотложной ситуации и не требует наличия источника кислорода. Воздух в мешок поступает из внешней среды или если позволяет ситуация из источника газа. Во время на- жатия на мешок клапан, подающий воздух из внешней среды закрывается, а второй клапан, предназначенный для подачи потока газа пациенту, открыва- ется. Рис. 41. Самонаполняющийся мешок: А – мешок для компрессии, В – источник кислорода, С- резервуар кислорода, D – клапан, Е- маска. Во время выдоха клапан, препятствующий выдоху обратно в мешок, за- крывается, чтобы предотвратить повторный вдох углекислого газа, и пациент осуществляет выдох в атмосферу. Если слизь или рвотные массы закупорива- 96 ют клапан, препятствующий выдоху, эффективность вентиляции снижается или происходит повторное вдыхание углекислого газа из мешка. Если мешок не подсоединен к источнику кислорода, то он доставляет ребенку кислород из внешней среды (21%). При скорости потока кислорода 10 л/мин самонаполняющийся ручной мешок доставляет 30-80% кислорода, в зависимости от минутной вентиляции пациента. Источник кислорода исполь- зуется с целью доставки максимально высоких концентраций кислорода (60- 95%). Чтобы создать адекватный объем кислорода в источнике, требуется минимальная скорость потока кислорода от 10 до 15 л/мин. Ручные системы вентиляции для взрослых, с мешками больших размеров, для доставки высо- ких концентраций кислорода требуют скорости потока кислорода 15 л/мин и больше. Высокая скорость подачи кислорода может вызвать блокирование клапанов мешка. В этом случае, скорость потока нужно снижать до тех пор, пока клапаны не встанут на место. Большинство ручных самонаполняющихся мешков оснащены клапаном ограничения давления (от 35 до 45 см Н 2 О), для того чтобы предотвратить баротравму. Но наличие таких клапанов помимо преимуществ имеет и определенные недостатки. Например, при высокой ре- зистентности дыхательных путей наличие автоматического клапана может привести к недостаточному начальному дыхательному объему и, следова- тельно, к недостаточной вентиляции, что будет проявляться отсутствием экс- курсий грудной клетки. Следовательно, при комплектации укладок для неот- ложной помощи необходимо подбирать мешки без клапанов, либо если такой клапан имеется, то должна быть предусмотрена возможность легко и просто выключить его. Самонаполняющийся ручной мешок, оснащенный клапаном ПДКВ, не должен использоваться для проведения вентиляции во время спонтанного ды- хания, потому что клапан выхода в мешке требует высокого отрицательного давления, для того чтобы открыться. Потоконаполняющаяся система состоит из мешка резервуара, блоки- рующего порта, порта потока свежего газа и стандартного 15-22 мм-ого кон- нектора для соединения с маской или интубационной трубкой. Блокирующий порт обычно включает в себя вспомогательный клапан. Объем мешка- резервуара для новорожденных составляет 500 мл, для старших детей от 600 до 1000 мл, и для взрослых 1500-2000 мл. Безопасная и эффективная вентиля- ция с помощью этих систем требует больше опыта, по сравнению с вентиля- цией с помощью самонаполняющегося ручного мешка. Вентиляционные мешки, используемые при неотложной помощи долж- ны быть самонаполняющимися и разных размеров, подходить детям и взрос- лым. Чтобы обеспечить вентиляцию ручным мешком, освободите дыхатель- ные пути, приложите маску к лицу и обеспечьте такой объем вдоха, при кото- ром будет видна экскурсия грудной клетки. Во время вентиляции ручным мешком может потребоваться осторожное сгибание-разгибание головы и шеи, для того чтобы определить оптимальное положение, при котором вентиляция будет наиболее эффективна. Нейтраль- 97 ная позиция без напряжения шеи обычно подходит для новорожденных и де- тей первого года жизни. Эта позиция достигается путем сгибания шеи вперед и вытягиванием головы. При достижении этой позиции наружный слуховой проход и плечо ребенка находятся на одной линии. Избегайте чрезмерного переразгибания головы у новорожденных, так как это может вызвать об- струкцию дыхательных путей. Детям старше 2-х лет для обеспечения опти- мальной вентиляции может потребоваться подложить валик под затылок. У детей младше 2-х лет и у новорожденных валик следует подложить под туло- вище, чтобы предупредить чрезмерное сгибание шеи. Если эффективная вентиляция не достигнута (отсутствует экскурсия грудной клетки), необходимо: поменять положение головы, убедится в герметичности маски, вывести челюсть, отсанировать дыхательные пути, проверить исправность мешка и источника газа. У детей со спонтанными дыхательными усилиями и частичной обструк- цией дыхательных путей показатели давления на вдохе от 5 до 10 см Н 2 О соз- дают положительное давление в дыхательных путях с помощью лицевой мас- ки и могут обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию без вспомога- тельных дыхательных усилий. Эта методика требует полной герметичности маски и достаточного для обеспечения положительного давления в дыхатель- ных путях дыхательного цикла. Вспомогательная или контролируемая вентиляция с помощью лицевой маски часто сопровождается раздуванием желудка. Вероятность попадания воздуха в желудок возрастает, когда вспомогательная вентиляция легких про- водится при частичной обструкции дыхательных путей или недостаточной емкости легких. Также это может случиться из-за слишком высокого потока воздуха или чрезмерного сдавления дыхательного мешка. Попадание воздуха в желудок на фоне продленной вентиляции ручным мешком снижает эффек- тивность вентиляции. Чтобы избежать этого воздух из желудка необходимо устранить с помощью назогастрального зонда. Вздутие желудка у седатированных пациентов или у пациентов без соз- нания можно свести к минимуму, удлинив время вдоха с 1 до 1,5 секунд и обеспечением того дыхательного объема, который нужен для видимой экс- курсии грудной клетки. Спасатель должен примерно подобрать оптимальную частоту дыханий и убедиться в том, что время выдоха достаточно. Чтобы пре- дотвратить вздутие желудка, второй спасатель может надавить на перстне- видный хрящ (прием Селлика), но делать это следует только у пациентов без сознания (при отсутствии кашлевого и рвотного рефлексов). Давление на пер- стневидный хрящ также может предотвратить регургитацию и аспирацию же- лудочного содержимого. Надавливание на перстневидный хрящ пережимает верхний отдел пи- щевода смещением перстневидного хряща кзади: пищевод оказывается зажат между жестким перстневидным кольцом и шейным отделом позвоночника. 98 Перстневидный хрящ находится на уровне первого кольца трахеи, его можно обнаружить путем пальпации выступа ниже щитовидного хряща и перстне- видной мембраны. Надавливание на перстневидный хрящ осуществляется вторым спасателем одним кончиком пальца у новорожденного и большим и указательным пальцами у старших детей. Избегайте чрезмерного давления на перстневидный хрящ, потому что это может привести к сдавлению трахеи и обструкции или повреждению верхних дыхательных путей. Неонатальные вентиляционные мешки (емкость 250 мл) могут быть не- эффективны в поддержании эффективного начального дыхательного объема, который требуется большим доношенным новорожденным и более старшим младенцам. В связи с этим ручные мешки, используемые для вентиляции до- ношенных новорожденных, младенцев и более старших детей должны иметь минимальный объем от 450 до 500 мл. Независимо от размера ручного мешка, необходимо применять только ту силу его сдавливания, которая обеспечит видимую экскурсию грудной клетки. Чрезмерный дыхательный объем и давление в дыхательных путях могут привести к уменьшению сердечного выброса путем увеличения внутригруд- ного давления и повреждения альвеол, увеличивая постнагрузку правых отде- лов сердца. У пациентов с незначительной обструкцией дыхательных путей (например, при астме или бронхиолите) чрезмерный дыхательный объем и высокая частота дыхания могут привести к образованию воздушных ловушек, утечке воздуха, баротравме и уменьшить сердечный выброс. У пациентов с травмой головы и пациентов, перенесших остановку кровообращения чрез- мерный дыхательный объем и частота дыхания могут привести к гипервенти- ляции и уменьшению мозгового кровотока с последующим развитием психо- неврологического дефицита. Основной целью вентиляции у пациентов, пере- несших остановку кровообращения и у пациентов с травмой головы должна быть физиологическая оксигенация и вентиляция. Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс может быть осложнением травмы или вен- тиляции с положительным давлением. Наличие пневмоторакса должно быть заподозрено у пациента с тупой травмой грудной клетки или у любого инту- бированного пациента, чье состояние внезапно ухудшилось во время вентиля- ции с положительным давлением, включая вентиляцию с помощью ручной системы. В силу того, что эндотрахеальная трубка имеет тенденцию к прохо- ждению в правый бронх, если заходит в дыхательные пути слишком глубоко, напряженный пневмоторакс чаще всего возникает с правой стороны. При по- вышении внутригрудного давления увеличивается венозный возврат к сердцу. Венозный возврат также может быть обусловлен смещением средостения, возникающим в результате механической обструкции в венах, которая в свою очередь возникает из-за повреждения магистральных вен. Напряженный пневмоторакс проявляется низким сердечным выбросом и наличием следующих клинических признаков: острый респираторный дистресс (одышка, тахикардия, отставание пораженной стороны грудной клетки в дыхании, цианоз), 99 укорочение перкуторного звука, отсутствие аускультативных дыхательных шумов на поврежден- ной стороне, смещение трахеи и органов средостения в противоположную пневмотораксу сторону. Необходимо подчеркнуть, что у пациента с напряженным пневмоторак- сом могут быть только некоторые из этих симптомов. Лечение напряженного пневмоторакса заключается в немедленной де- компрессии с помощью иглы. Рентгенологического подтверждения перед проведением процедуры не требуется, потому что на это может понадобится время, терять которое в данном случае категорически нельзя. С целью деком- прессии необходимо выполнить пункцию иглой размером 18-20 G, которая вводится во втором межреберье, по верхнему краю третьего ребра по средне- ключичной линии. После успешной декомпрессии с помощью иглы будет слышен звук выходящего воздуха. Выполненная пункция является временной мерой и в дальнейшем как можно скорее необходима установка дренажа в плевральную полость. С этой целью по средней аксиллярной линии на уровне пятого межреберья вводится торакотомическая трубка. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Расширенные методы, направленные на поддержание жизнеобеспечения сердечно-сосудистой системы бесполезны без эффективного кровообращения, которое может быть поддержано адекватными компрессиями грудной клетки во время остановки сердца. Адекватные компрессии грудной клетки должны проводиться с частотой не меньше 100 надавливаний в минуту, быть доста- точной глубины (приблизительно на одну треть от половины передне-заднего диаметра), также грудная клетка после каждой компрессии должна полностью возвращаться в исходное положение и перерывы между компрессиями долж- ны быть минимальны. К сожалению, адекватные компрессии грудной клетки не всегда выполнимы по многим причинам, включающим усталость спасате- ля, длительные или частые перерывы необходимые для поддержания венти- ляции, оценки ритма сердца и перемещения пациента. Положение пациента Для осуществления эффективных компрессий грудной клетки, пациента необходимо разместить на твердую поверхность, которая должна распростра- няться от плеч до талии и быть шириной равной поперечному размеру спины. В условиях машины «скорой помощи» используется специальный позвоноч- ный щит. Мониторинг сердечно-сосудистой деятельности Электроды ЭКГ-монитора или дефибриллятора должны быть подклю- чены к ребенку как можно раньше. Также, если это возможно, должен быть обеспечен неинвазивный мониторинг артериального давления. Сосудистый доступ. Сосудистый доступ во время расширенной СЛР необходим для назна- чения лекарств и забора проб крови. Ранее использовалась методика внутри- 100 сердечного введения лекарственных препаратов. В настоящее время данный способ введения лекарств категорически запрещен. Основная причина за- прета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных арте- рий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности. Лекарственные препараты могут назначаться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально. Система для внутри- венного введения лекарственных веществ может быть налажена с использо- ванием периферических вен (кубитальная, вены нижних конечностей, головы и пр.). Постановка внутривенных линий требует длительного времени, что не дает возможность рекомендовать этот метод в качестве базисного при прове- дении реанимации в педиатрии. Если позволяет время и/или условия (наличие свободных специалистов что возможно в условиях стационара) то внутривен- ные линии большого диаметра должны быть установлены. Реанимационная бригада должна руководствоваться протоколами, регламентирующими обес- печение внутривенного доступа (например, как показано в табл. 11). Эти про- токолы отражают время, в течение которого персонал должен делать попытки обеспечить сосудистый доступ и условия для перехода к другим формам со- судистого доступа. Доступ с использованием периферических вен является простым и при- емлемым вариантом выбора, особенно на начальных этапах СЛР. Таблица 11 Рекомендации по выбору внутривенного доступа Временной интервал Доступ Первые пять минут Периферический внутривенный катетер, желательно два Если необхо- дима интубация ввести лекарства эндотрахеально (включая адреналин, атропин, ли- докаин) 1,5 минуты-5 минут Если интубация не показана Внутрикостный доступ – один Продолжение постановки перифе- рического в\в катетера – один Более чем пять минут Чрескожная пункция и катетеризация v. femoralis Чрескожная пункция и катетеризация vv. jugulars ex- terna et interna Чрескожная пункция и катетеризация v. subclavia Венесекция v. saphena magna Внутривенный доступ при критических состояниях у младенцев и детей в высшей степени сложный и отнимающий много времени процесс. Исследова- ния, посвященные анализу СЛР у детей на догоспитальном этапе, выявили наличие внутривенного доступа только у 29 % младенцев в возрасте 2 - 12 ме- 101 сяцев, и у 66 % детей в возрасте 1 - 6 лет. У 24 % детей, подвергшихся сердеч- но-лёгочной реанимации, на создание в/в доступа требовалось менее, чем 10 минут, а у 6 % детей вообще не удавалось его обеспечить. Эти исследования и существующий клинический опыт привели к возвращению внутрикостных (в/к) инфузий, техника выполнения которых широко использовалась 40-ых годах прошлого века. Калибр/диаметр игл, используемых в том числе и для в/в доступа, в анг- лоязычной литературе почти всегда представлен в "гейчах" (G). Английское слово «gauge” в переводе означает «размер», «калибр». Этот стандарт опреде- ляет величину светового просвета внутренней части иглы, по которой проте- кает раствор. Как при измерении размера диафрагмы в фотографии, чем больше число G, тем меньше просвет, следовательно, тем меньше внутренний диаметр иглы. Поскольку число G определяет просвет, т.е. некую физическую величину, которая зависит от площади поперечного сечения внутренней части иглы, то простой, линейной зависимости между этим числом и внутренним диаметром иглы нет. Более простым параметром является наружный диаметр иглы. Однако он определяется не только внутренним диаметром иглы, но и толщиной стенок трубки, которая не стандартизована и у разных фирм- производителей различна. В связи с этим имеется лишь приблизительное со- ответствие между числом G и наружным диаметром иглы, который также ука- зывается на этикетках упаковок игл. В качестве примера приведем различные характеристики диаметра игл и катетеров (табл. 12). Таблица 12. Ориентировочные характеристики внутреннего и наружного диаметра катете- ров для в/в введения. Наружный диаметр G мм Внутренний диаметр ка- тетера, мм Скорость потока, мл/мин 14 2,15 1,75 325 16 1,7 1,3 195 16 1,7 1,3 208 18 1,3 0,95 95 18 1,3 0,95 105 20 1,1 0,8 53 20 1,1 0,8 64 22 0,85 0,6 37 24 0,67 0,47 18 Калибр/диаметр катетеров (аспирационных, пупочных и др.), зондов (желудочных, дуоденальных, ректальных и др.) часто приводится по шкале Шаррьера, то есть во "френчах" (Fr). 1 Fr = 1/3 мм. Но, в отечественной лите- ратуре чаще вместо обозначения Fr можно встретить обозначение F. 102 Способом срочного доступа к сосудам у детей до 6 лет, является внутрико- стное введение препаратов. Его можно использовать для восполнения ОЦК и для введения лекарственных препаратов, пока не налажен внутривенный дос- туп. Внутрикостный доступ Внутрикостный доступ является быстрым, безопасным и эффективным путем назначения лекарственных препаратов и растворов для инфузий. Также он может быть использован для первичного забора проб крови во время реа- нимации. При использовании этого доступа в/к можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты крови. Начало действия пре- парата и уровень его содержания в крови при в/к введении соответствует ве- нозному пути введения. Также из в/к иглы могут быть произведены заборы крови для определения группы и пробы на совместимость, биохимического исследования и анализа газового состава крови даже во время остановки сердца. Анализ кислотно-основного состояния может быть некорректен после назначения натрия бикарбоната, что также характерно и для венозного досту- па. При назначении коллоидных растворов или быстром болюсном введении инфузионных растворов можно использовать как ручное их введение, так и применять инфузионные насосы. После каждого введения препарата рекомен- дуется введение солевого раствора с целью более быстрого поступления пре- парата в центральный кровоток. В/к способ характеризуется быстрым и безопасным введением раство- ров и лекарств детям при остановке сердца и расстройствах дыхания, судоро- гах, утоплении, ожогах, множественных травмах и других повреждениях. Американская ассоциация сердца и Американская академия педиатрии реко- мендует внутрикостную инфузию как временную меру при реанимации мла- денцев и детей, когда другие сосудистые доступы невозможны. Растворы и лекарства, введённые в/к доступом в костный мозг длинных трубчатых костей, быстро достигают центрального венозного кровотока. Их распространение происходит через богатую сосудистую сеть кости, а скорость инфузии такая же, как и при центральном венозном доступе. Техника выполнения Техника в/к инфузии достаточно проста. Существует несколько специ- ально созданных, коммерчески доступных в/к игл, однако для в/к инфузии можно использовать любую короткую иглу со стилетом. Обычно используе- мые участки для в/к инфузии – проксимальный и дистальный отделы больше- берцовой кости, дистальный отдел бедренной кости. У младенцев и малень- ких детей, из-за различий в корковой толщине, дистальный отдел большебер- цовой кости вдоль по переднебоковой плоскости поверхности диафиза, на 1 - 2 см ниже большеберцовой бугристости, является предпочтительным участ- ком. Дистальный отделы большеберцовой кости в соединении средней ло- дыжки и диафиза голени - предпочтительный участок у более старших детей. Может также использоваться одна треть дистального отдела бедренной кости по средней линии приблизительно на 3 см выше наружного мыщелка (рис. 41). 103 Рис. 42. Места пункции при в/к доступе. Оборудование 1. Внутрикостная игла 2. 1% раствор лидокаина 3. 5 мл шприц. 4. Изотонический раствор хлорида натрия с гепарином. 5. В/в катетеры. Техника 1. Обработайте выбранный участок раствором йода. 2. Обезбольте кожу 1-% раствором лидокаина. 3. Поставьте иглу (в/к или спинальную со стилетом) под углом 10 – 15 градусов по вертикали к поверхности кости (в каудальном или цефаль- ном направлении). Осуществляя вращательные движения иглу продви- гают вглубь кости. Как только игла окажется на месте, возникнет ощу- щение "провала". Игла должна стоять в кости без поддержки извне. 4. Удалите стилет. Подтверждение правильности положения иглы будет аспирация костного мозга в 5 мл шприц и/или свободное введение Изо- тонического раствора хлорида натрия с гепарином. 5. Соедините иглу с в/в катетерами и начинайте инфузию. 6. Следите за просачиванием раствора в окружающие мягкие ткани. Это указывает на поверхностное размещение иглы или сквозной проход кости. Следует избегать 1. Неправильного размещения иглы. 104 2. Пенетрации кости иглой. 3. Отсутствия контроля за просачиванием жидкости. 4. Использования несоответствующего оборудования (игла без стилета). 5. Неадекватной анальгезии. Следует понимать, что внутрикостная инфузия - временная мера, ис- пользуемая в критический период, когда другие сосудистые участки не всегда доступны. Американская кардиологическая ассоциация и американская ассо- циация педиатрии первоначально рекомендуют вводить медикаменты через эндотрахеальную трубку, и только затем производить в/к доступ у детей ме- нее 3-х лет. Также рекомендуется производить в/к инфузию у детей, у кото- рых не удалось получить адекватного в/в доступа в течение 3 минут. В/к инфузии могут использоваться для введения различных лекарствен- ных средств: изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, препаратов крови, бикарбоната натрия, атропина, антиконвульсантов, антибиотиков, сук- цинилхолина и катехоламинов. Скорость инфузии может достигать 24 мл/минуту, при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту, при ис- пользовании иглы 13 G. Осложнения в/к инфузии включают остеомиелит, подкожный абсцесс, просачивание раствора в подкожную ткань, повреждение эпифиза и жировую эмболию. Процент осложнений составляет менее 1%. Переломы и другие за- болевания костей и окружающих тканей являются противопоказаниями для в/к инфузии. Венозный доступ Центральная венозная линия обеспечивает более безопасный и длитель- но сохраняющийся венозный доступ, но при назначении лекарственного сред- ства в центральную вену не достигается более высоких уровней препарата в крови или более быстрого эффекта, чем при использовании периферического венозного доступа. Эндотрахеальный способ введения лекарств Эндотрахеальная трубка представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ. Таким путем рекомендуется вводить адре- налин, атропин и лидокаин. Эти препараты нужно растворить в 3-5 мл изото- нического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обес- печения должного его всасывания через трахеобронхиальное дерево. Всасы- вание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть неполным, в связи, с чем можно использовать более высокие дозы препаратов для дости- жения их терапевтической концентрации в плазме. При наличии выбора, все- гда лучше ввести препарат внутривенно, чем эндотрахеально. Любой сосудистый доступ является более предпочтительным, но если его не возможно обеспечить, то такие жирорастворимые препараты, как лидо- каин, адреналин, атропин и налоксон (ЛАДАН) можно ввести эндотрахеально (табл. 12). Сразу за введением лекарственного средства необходимо введение как минимум 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей вспомогательной ручной вентиляцией (5 вдохов). Если сердечно-легочная реанимация эффективна, то компрессия грудной клетки может быть кратко- 105 временно остановлена на время введения лекарственных средств. Хотя налок- сон и вазопрессин могут быть введены с использованием эндотрахеального доступа, исследования на людях, подтверждающих оптимальные дозы этих препаратов, отсутствуют. Не жирорастворимые препараты, такие как натрия бикарбонат и кальций, могут повредить дыхательные пути и не должны вво- диться эндотрахеально. При эндотрахеальном введении препаратов, создается более низкая их концентрация в крови по сравнению аналогичной дозой, вве- денной непосредственно в сосудистое русло. Кроме того, недавние экспери- менты на животных подтвердили, что низкие концентрации адреналина кро- ви, возникающие при эндотрахеальном введении, вызывают транзиторный β- адренергический эффект. Это может привести к развитию гипотензии, сниже- нию перфузионного давления коронарных артерий и движения крови в них, снижая возможности восстановления спонтанного кровообращения. Хотя эн- дотрахеальный способ введения некоторых препаратов для реанимации и является возможным, внутривенный или внутрикостный доступ являются предпочтительными, так как при этих доступах поступление лекарств в кро- воток и их фармакологический эффект более прогнозируемы. ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РАСШИРЕННОЙ СЛР Увеличение внутрисосудистого объема. Гиповолемия у детей, которым проводится СЛР должна быть немедленно устранена. Причинами снижения внутрисосудистого объема являются: травма (потеря крови), ожоги, сепсис, длительная рвота или понос, диабетический ке- тоацидоз. Дети с большим дефицитом ОЦК нуждаются в инфузии кристал- лоидов, либо коллоидов для восполнения этого дефицита и восстановления кислородной емкости крови. Преимуществами кристаллоидов являются их доступность, небольшая цена и отсутствие таких осложнений как аллергиче- ские реакции, гепатит или ВИЧ. Главным их недостатком является то, что они циркулируют в сосудистом русле в течение относительно короткого периода времени. Следовательно, на каждый восполняемый миллилитр крови надо ввести 3 мл р-ра Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. Дан- ные объемы кристаллоидов хорошо переносятся здоровыми детьми, но при заболеваниях сердца или почек требуется тщательный подбор дозы, т.к. иначе могут возникнуть осложнения. Первой помощью пациенту с гиповолемическим шоком является бы- строе введение 20 мл/кг кристаллоидного раствора. Растворы глюкозы не применяются при проведении реанимационных мероприятий, кроме случаев с подтвержденной гипогликемией. Стресс, обусловленный болезнью или трав- мой, ведет к повышенному выбросу катехоламинов, что вызывает гипергли- кемию. Гипергликемия может вызвать осмотический диурез, и в некоторых случаях, излишне высокий уровень глюкозы крови может привести к гипе- росмолярной некетонемической коме, что, правда, у детей возникает редко. 106 Важными клиническими симптомами восстановления кровообращения являются восстановление цвета кожи и её температуры, капиллярного напол- нения, частоты, наполнения и напряжения пульса, АД, диуреза. Оценка веса. У детей, находящихся вне больницы, вес часто неизвестен и даже опыт- ный персонал не всегда способен точно определить его. Имеющиеся данные с предварительно рассчитанными дозами для пациентов различных возрастных групп (с ориентировочной оценкой веса) полезны и клинически себя оправда- ли. Вес пациентов, находящихся в стационаре, должен быть известен и дозы препаратов, используемых для оказания неотложной помощи, должны быть предварительно рассчитаны, а способы расчета должны быть внесены в исто- рию болезни. Инфузионные растворы. Использование изотонических кристаллоидных растворов (таких как раствор Рингер-лактата или изотонический раствор натрия хлорида) показано при стартовой терапии шока. Если применение кристаллоидов во время пер- вичной реанимации не эффективно, необходимо использовать коллоидные растворы (такие как желатиноль, растворы гидроэксиэтилкрахмалов, альбу- мин). Использование растворов глюкозы, как уже упоминалось, показано только при подтвержденной гипогликемии. При прочих ситуациях введение растворов глюкозы не рекомендуется, так как они могут быть причиной раз- личных осложнений, вплоть до отека мозга. D (DRUGS, англ. лекарства) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Адреналин Адреналин вводится с целью поддержания адекватного коронарного и церебрального кровотока. Адреналин также способствует переводу мелковол- новой фибрилляции и в некоторых случаях асистолии в крупноволновую фибрилляцию. Инфузия низких доз препарата (менее 0,3 мкг/кг/мин) в основном обла- дает β-адренергическим действием (потенцирует инотропный эффект и уменьшает системное сосудистое сопротивление), в то время как инфузия больших доз препарата (более 0,3 мкг/кг/мин) вызывает вазоконстрикцию, обусловленную α-адренергическим эффектом. В связи с тем, что имеются большие различия в действии препарата у разных пациентов, для достижения желаемого эффекта необходим подбор дозы путем титрования. Использование адреналина предпочтительней допамина у пациентов (особенно у детей) с не- стабильной гемодинамикой и декомпенсированным шоком. Для детей с остановкой сердца (или другим видом нарушения его дея- тельности) в 1992 году Американская ассоциация сердца рекомендовала в ка- честве первоначальной дозы адреналин по 0,01 мг/кг (10 мкг/кг) с разведени- ем в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глю- козы для внутривенного или внутрикостного введения. Для повторного вве- дения рекомендовалось использование высоких доз – до 0,1 мг/кг (100 мкг/кг) – 0,2 мг/кг (200 мкг/кг) каждые 3-5 минут, что объяснялось повышением вы- живаемости и предупреждением необратимых изменений в головном мозге за 107 счет улучшения коронарной и церебральной перфузии с высокой степенью вероятности восстановления спонтанного кровообращения. Так как эти поло- жения в дальнейших исследованиях не подтвердились, в рекомендациях 2005 года первоначальная и последующая дозы адреналина для в/в и в/к введения составляют 0,01 мг/кг (10 мкг/кг). Для эндотрахеального введения адреналин рекомендуется в дозе 0,1 мг/кг. При эндотрахеальном введении адреналин (как и любой другой препа- рат, вводимый эндотрахеально) следует растворить в 3-5 мл физиологическо- го раствора. После инстилляции адреналина необходимо сделать несколько вдохов под положительным давлением. Таблица 13 Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамические эффекты 0,02-0,08 Главным образом β1 и β2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0,1-2,0 β1 и α1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2,0 Главным образом α1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки Атропин вводится с целью блокады влияния блуждающего нерва на сердце и улучшения проведения по системе Гисса-Пуркинье. Атропин является парасимпатолитическим препаратом, который снижает влияние блуждающего нерва на сердце, ускоряя работу синусового узла и предсердных пейсмейкеров, а также скорость проведения через АВ узел. Он может быть эффективен при временном лечении симптоматической бради- кардии, сопровождающейся гипотензией или плохой перфузией, а также он может усиливать проводимость при АВ-блокаде. Атропин также может быть использован для предотвращения брадикардии связанной с интубацией, т.к. она может быть спровоцирована вагальной стимуляцией. Хотя атропин ру- тинно используется в педиатрии при асистолии и брадиаритмии, эти состоя- ния обычно сопровождаются гипоксемией, и поэтому их лечение следует на- чинать с улучшения оксигенации и вентиляции. Атропин следует назначать в дозе, вызывающей ваголитический эффект, обычно по 0,02 мг/кг, с минимальной дозой в 0,1 мг, чтобы не развилась па- радоксальная брадикардия. Максимальные дозы: 0,5 мг - для детей и 1 мг для пациентов юношеского возраста. Если атропин назначается через эндотрахеальную трубку, доза должна быть увеличена в 2-3 раза из-за снижения всасывания. При использо- вании атропина до интубации, он может предупредить брадикардию, вызван- ную гипоксемией. При этом не следует пренебрегать возможностью монито- ринга сатурации О 2 по пульсоксиметрии во время попыток интубации. 108 Натрия бикарбонатобеспечивает работу самой главной буферной системы в организме, которая обеспечивает быструю коррекцию рН через систему выработки неустойчивой угольной кислоты (Н 2 СО 3 ). В комбинации с кислотой бикарбонатный анион освобождает СО 2 , который может быть пол- ностью удален из организма, если вентиляция не нарушена. Следовательно, если дыхания нет, назначение натрия бикарбоната не влияет на рН сыворотки с параллельным повышением в сыворотке бикарбоната и рСО 2 Натрия бикарбонат показан при подтвержденном метаболическом ацидозе во время длительной остановки сердца. Но, очевидно, что назначение натрия бикарбоната может вызвать вредные эффекты. Натрия бикарбонат вызывает внутриклеточный ацидоз, обусловленный быстрой диффузией СО 2 внутрь клетки. Выход Н + ионов из клетки замедляется, приводя к снижению внутри- клеточного рН и к ацидозу цереброспинальной жидкости. Кроме того, натрия бикарбонат влияет на кривую диссоциации О 2 со смещением ее влево, снижая доставку О 2 к тканям. Во время остановки сердца из-за снижения доставки кислорода к тканям возрастает образование молочной кислоты. Назначение натрия бикарбоната не влияет на тканевую гипоксию и на улучшение клинического состояния больного. Следовательно, лечение лактатацидоза должно быть направлено на распознавание и лечение основной причины. Рутинное назначение натрия би- карбоната является спорным, т.к. это не приводит к существенному повыше- нию эффективности дефибриляции или к повышению выживаемости у лабо- раторных животных. Необходимо обеспечение адекватной вентиляции до на- значения натрия бикарбоната, т.к. СО 2 вырабатываемый буферной системой может быть элиминирован и тем самым будет предупрежден парадоксальный респираторный ацидоз. Кальций. Процесс сокращения сердечной мышцы происходит с участием ионов кальция. Остановка сердца влечет за собой тяжелую ишемию, которая действует на гомеостаз кальция; накопление кальция ускоряет развитие арит- мии, и клетка погибает в состоянии ишемии. Благоприятный гемодинамиче- ский эффект кальция у больных при СЛР не является научно подтвержден- ным. И, наоборот, кальций может оказывать пагубное воздействие на ишеми- зированные области миокарда и головного мозга, а вещества, блокирующие кальциевые каналы, повышают порог для фибриляции желудочков в ишеми- зированном сердце. Таблица 14 Гемодинамические эффекты кальция ЧСС Остается без изменений или снижается (парасимпа- тический эффект) Сократимость Возрастает (особенно при гипокальциемии) АД Возрастает ОПСС Увеличивается (может снижаться при гипокальцие- мии) Преднагрузка Незначительные изменения СВ Непостоянный эффект 109 Исследование случаев нарушения деятельности сердца на догоспитальном этапе показало положительное влияние применения кальция у больных с электромеханической диссоциацией и с широким комплексом QRS. Однако, у большинства пациентов получавших кальций, не было выявлено его положи- тельного влияния, по сравнению с пациентами, не получавшими кальций. Это было изучено при СЛР при всех видах нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков или асистолия). Кальций показан при: доказанной гипокальциемии, гиперкалиемии и тяжелой аритмии сердца (кальций может повлиять на аритмию, возникшую на фоне гиперкалиемии, но он не снижает кон- центрацию калия в сыворотке); нарушениях ритма, связанных с передозировкой антагонистов кальция. Для лучшего запоминания способов приготовления растворов для внут- ривенного введения следует пользоваться "правилом 250": развести 1 единицу любого лекарственного препарата в 250 мл 5% глю- козы и вводить со скоростью 15-30 мл/час, что соответствует дозе 1-2 мг/мин. Одна единица: Антиаритмические препараты 1 единица = 1 г лидокаина 1 единица = 1 г новокаинамида* 1 единица = 1 г бретилия** Катехоламины 1 единица = 1 мг изопротеренола 1 единица = 1 мг адреналина Допамин 1 единица = 200 мг допамина E (electrocardiographya) - к пострадавшему подсоединяется электрокар- диомонитор или электрокардиограф для выяснения характера ритма сердца. В настоящее время промышленностью выпускаются электродефибриля- торы со встроенным кардиомонитором, на котором появляется изображение второго (D 2 ) отведения ЭКГ. F (fibrillation, англ. фибрилляция). Самой частой причиной остановки сердца у детей является брадиаритмия, ведущая к асистолии, а фибрилляция желудочков редко встречается в педи- атрической практике и может быть связана с метаболическими расстройства- ми, хирургическим лечением ВПС или со случайной электротравмой. Нали- чие у ребенка фибрилляции желудочков (ФЖ) должно наводить на мысль о возможной гипоксии, ацидозе, гиперкалиемии, гипогликемии и гипокальце- мии. ФЖ наблюдается у детей с отравлениями, включая кокаин, ингаляцию паров клея. Ретроспективное исследование 213 случаев остановки сердца у детей обнаружило ФЖ у 14,5%. Из числа детей с ФЖ, у 52% она была засви- 110 детельствована. Дети с ФЖ имели большие показатели частоты выживаемо- сти, чем дети с асистолией (26% против 2%). Дефибрилляторы. Основная цель дефибрилляции заключается в восстановлении синхро- низации сокращений сердечных волокон, которая была нарушена в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. Существует два типа дефибрилляторов – автоматические (так называе- мые автоматические наружные дефибрилляторы – АНД) и дефибрилляторы, настраиваемые вручную. И те, и другие способны производить электрические разряды в монофазном или двухфазном режимах. Ручные дефибрилляторы, точно регулируемые для производства как слабых электрических импульсов, используемых при реанимации новорожденных, так и более сильных разря- дов, применяемых у детей старшей возрастной группы, должны быть в нали- чии во всех учреждениях здравоохранения. Автоматические дефибрилляторы выпускаются с заданными настройками по всем параметрам, включая и вели- чину разрядов. Размер контактов/электродов для дефибрилляции. Чтобы обеспечить максимальный контакт поверхности электрода со стенкой грудной клетки, необходимо тщательно подобрать размер электрода. Основной принцип подбора размеров электрода заключается в том, что элек- троды должны быть такого размера, чтобы они не соприкасались, но при этом покрывали достаточную площадь грудной стенки ребенка, чтобы снизить трансторакальный импеданс и потерю энергии заряда. Лечебное действие на миокард прямо пропорционально величине энергии, генерируемой дефибри- лятором, и обратно пропорционально трансторакальному сопротивлению. Так как сопротивление снижается при использовании больших электродов, де- фибриляция должна производиться с использованием больших размеров пла- стин, что обеспечивает хороший контакт с грудной стенкой. Для детей в возрасте до 1 года (до 10 кг) подходят «педиатрические лопа- сти» т.е. электроды размером 4-5 см. Для детей старше 1 года (> 10кг) подхо- дят стандартные 8-сантиметровые электроды, при условии, что они соприка- саются друг с другом. Чтобы снизить электрическое сопротивление кожи грудной клетки, не- обходимо обеспечить токопроводящую среду на участке кожи в месте прило- жения электродов. Запрещается смазывать электроды гелем для электрокардиографа или гелем для проведения ультразвуковых исследований, т.к. они обладает низкой электропроводностью и может произойти термическое повреждение кожи в местах наложения электродов. Нельзя также для этих целей использовать пропитанную физиологическим раствором или спиртом марлю. В данном случае эффективны самоприклеивающиеся электроды или применение специ- ального геля. Запрещается проверять работоспособность дефибриллятора при помо- щи разряда и соединенными между собой электродами, т.к. это приводит к повреждению их поверхностей, что может быть причиной ожогов на коже в 111 местах наложения! В большинстве ручных и стационарных портативных дефибрилляторов, которые широко распространены у нас в стране, используется однофазный разряд. Однофазные волны монополярны – ток имеет только одно направле- ние. Рекомендуемый заряд для взрослых в этих дефибрилляторах составляет 200, 300 и 360 Дж, но начинают всегда с наименьшего разряда. Двухфазные волны являются биполярными, в связи с чем, ток проходит че- рез сердце, а потом сразу меняет полярность и вновь проходит через миокард. В результате значения энергии, необходимые для успешной терапии аритмий, в большинстве случаев оказываются намного меньше таковых для однофаз- ной волны. Двухфазные импульсы – эффективнее уже потому, что гораздо реже вызывают нарушение сердечного ритма, чем однофазные импульсы. У детей младше 8 лет двухфазная дефибрилляция пока не применялась, а вот у старших детей эта процедура признана показанной. Однако, требуются даль- нейшие тщательные исследования этой проблемы. Экспериментальные исследования показали, что в педиатрической практике надёжней использовать мощность в 3-4 Дж/кг, чем более низкие или более высокие разряды. Мощность 4 Дж/кг восстанавливает ритм сердца у де- тей эффективнее, вызывая лишь незначительные побочные эффекты. Приме- няя ручной дефибриллятор, используйте мощность 4 Дж/кг (с двухфазной или монофазной формой волны) для начальных и повторных импульсов. В случае, если ручной дефибриллятор не доступен, используйте АНД, однако не забывайте о том, что он может вызвать у детей нарушения ритма. Безопаснее применять АНДы, способные уменьшать выходную мощность и силу тока, они больше подходят для детей в возрасте от 1 до 8 лет (50-75 Дж). Если такой АНД недоступен, в критических ситуациях используют стандарт- ный дефибриллятор и заданные взрослые уровни энергии. У детей, весом бо- лее 25 кг (старше 8 лет), можно использовать обычный АНД и стандартные электроды. В настоящее время нет убедительных данных pro et contra приме- нения автоматических дефибрилляторов у детей до одного года. Положение электродов. Прижмите электроды плотно к обнажённой коже груди в переднебоковом положении, один электрод, разместите ниже правой ключицы, а второй - в левой подмышечной ямке. Если электроды слишком велики, и есть опасность возникновения электрической дуги между ними, один из них следует поместить в верхней части спины – под левой ло- паткой, другой - соответственно спереди на грудной стенке, левее грудины. Такое положение электродов называется переднезадним. Оптимальная сила давления электрода. Чтобы уменьшить межгруд- ное сопротивление во время дефибрилляции, прижимайте электроды с силой 3 кг для детей весом <10 кг, и 5 кг для старших детей. Мощность энергии в педиатрической практике. Достоверных данных о дозировках электричества, обеспечивающих безопасную и, в то же время, эффективную дефибрилляцию на настоящий момент нет. Следует соблюдать меры безопасности: не касаться пострадавшего и металлических частей кровати, на которой находится пострадавший. 112 Таблица 15 Соответствие положений переключателя энергии на дефибриляторах различных марок N дозы Напряжение, В Энергия, Дж 1 3200 25 2 4100 75 3 4900 105 4 5700 145 5 6800 210 |